Neue Spitalfinanzierung und DRG s ab 2012: Herausforderungen für Leistungserbringer und Versicherer

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1 Herbsttagung SVS N/O 26. November 2011, Zürich Neue Spitalfinanzierung und DRG s ab 2012: Herausforderungen für Leistungserbringer und Versicherer Manfred Manser, ex CEO Helsana, Zentralpräsident SVS CH 1 Gliederung 1. Umsetzung neue Spitalfinanzierung (KVG) 2. DRG's und ihre Rahmenbedingungen 3. Herausforderungen für Kantone, Versicherer, Spitäler, Ärzte und Pflege 4. Fazit zum Abschluss 2 1

2 Gliederung 1. Umsetzung neue Spitalfinanzierung (KVG) 3 Reform der Spitalfinanzierung Ab Neue Spitalfinanzierung KVG besteht aus zwei Modulen Dem wettbewerblich orientierten Vergütungsmodul (DRG's) und dem staatlichen Planungsmodul (kantonale Spitalplanungen) Es werden zwei ordnungspolitisch unterschiedliche Steuerungssysteme nebeneinander eingesetzt Konflikte sind vorprogrammiert 4 2

3 Änderung Spitalfinanzierung KVG IST Tagespauschalen Abteilungspauschalen APDRG Defizit-Kostendeckung für Allgemeinpatienten NEU Fallpauschalen SwissDRG-System Leistungsfinanzierung 5 DRG s DRG (Diagnosis Related Groups oder diagnosebezogene Fallgruppen) ist ein international entwickeltes Klassifikations- System von Spitalfällen DRG klassieren alle Hospitalisationen eines somatischen Akutspitals in eine vordefinierte Anzahl von homogenen Gruppen: Primär nach Ressourcenverbrauch (kostenhomogen) Sekundär nach klinischen Gesichtspunkten 6 3

4 Spitalplanung KVG Ziel der Spitalplanung ist in erster Linie eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung des planenden Kantons Kantone werden zur Koordination ihrer Spitalplanungen verpflichtet. Planung muss einheitlichen Planungskriterien des Bundes entsprechen Planung hat auf der Grundlage der Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit zu erfolgen 7 Fazit zu kantonalen Spitalplanungen uneinheitlich strukturerhaltend unternehmensfeindlich kantonsfinanzenorientiert effizienzfeindlich versorgungsfeindlich dem politischen Willen widersprechend Spitallisten kommen tröpfchenweise 8 4

5 Listenspital oder Vertragsspital? Vertragszwang OKP Finanzierung / Kantonsbeitrag OKP Leistungen VVG Listenspital (Öffentliche und Private) Ja Ja 45% bis 55% (Übergangsfrist bis 2017) Ja gemäss ZVB's Vertragsspital (Öffentliche und Private) Nein Referenztarif OKP sofern Vertrag mit Versicherer Nein Nein, ohne Tarifvertrag Versicherer gemäss heutigen ZVB's Ja, mit Tarifvertrag Versicherer gemäss ZVB's Ärzte-Anlass Klinik Pyramide AG - 1. September 2011.ppt 9 Gliederung 2. DRG's und Rahmenbedingungen 10 5

6 DRG-Systeme bringen einen Systemwechsel in der Vergütung Umstieg vom Kostendeckungsprinzip mit leistungsunabhängiger Vergütung und mit intransparentem Leistungsgeschehen auf Vergütung von kalkulierten Preisen mit an der Leistung orientierten Pauschalen und weitreichender Transparenz und Vergleichbarkeit 11 DRG's sind das Eine, es braucht aber auch entsprechende Rahmenbedingungen Die sind auch relevant für die Spitäler, Ärzteschaft und Pflege! 12 6

7 Rahmenbedingungen für DRG's 1/2 Leistungsbezogene Finanzierung der Spitäler "Gelistete" private und öffentliche Spitäler sind von den Kantonen gleichermassen mitzufinanzieren Klare Rollentrennung Kantone: Versicherer: Spitäler: Zulassung Spitäler zulasten OKP Preisverhandlungen und Benchmarking Autonome Entscheide Kantone greifen nur ein, wenn Versorgung gefährdet ist, sie definieren die "Eingreifschwellen" Optimierung Risikoausgleich?? 13 Rahmenbedingen für DRG's 2/2 Sachgerechte Verordnungen zur Umsetzung von EDI /BAG Rechnungslegungsvorschriften Spitäler schweizweit Datenlage / Datenqualität Spitäler Qualitätsstrategie Bund / Kontrolle Qualität Abgeltung Investitionskosten Innovationsmanagement Leistungen OKP Monitoring Kosten / Leistungen Daten für die Rechnungskontrolle / Wirtschaftlichkeitskontrolle Begleitforschung/Wirkungsanalysen zu Spitalfinanzierung / DRG's Neues Vergütungsmodell für Rehabilitation und Psychiatrie??????? 15 7

8 Gliederung 3. Herausforderungen für Versicherer, Spitäler, Ärzte und Pflege 15 Herausforderung Tarifstruktur für stationäre Leistungen Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist (Art. 49, Abs. 2 KVG) SwissDRG AG 16 8

9 Tarifstruktur wurde vom BR am genehmigt Fallpauschalenkatalog 1.0 Anwendungsregeln Berechnungsmethode und Datenerhebung Definitionshandbuch Nationaler Qualitätsvertrag Reglement Kodierrevision Kodierhandbuch Schätzungen über Auswirkungen Tarifstruktur Swiss DRG Einführungsversion Herausforderung Tarife Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart (Art. 43, Abs. 4 KVG) Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46, Abs. 1 KVG) 18 9

10 Fallpauschalen Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital oder einem Geburtshaus vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen (Art. 49 KVG) 19 Vertragsprinzip OKP Leistungsvergütungen sollen, wo gesetzlich keine behördlichen Tarife vorgesehen sind, in Tarifverträgen zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern festgelegt werden Es können Vertragsgemeinschaften gebildet werden Es sind sowohl Verbands- als auch Einzelverträge möglich 20 10

11 Bisheriges Kostenerstattungssystem wird durch Preisverhandlungen ersetzt Tarife (Preise) orientieren sich an den Entschädigungen jener Spitäler, die diese Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49 KVG) Es werden maximal die transparent ausgewiesenen anrechenbaren Kosten der effizienten Leistungserbringung ersetzt (Art. 59c KVV) 21 Preisbildung OKP Finanzierung der Spitäler KVG VVG UVG IV MV SZ stationär ambulant Kanton (mind. 55%) Neue Spitalfinanzierung Kranken- Versicherer (OKP) (mind. 45%) Investitionskosten Universitäre Lehre und Forschung Gemeinwirtschaftliche Leistungen Finanzierung durch Kantone 22 11

12 DRG-System setzt keinen einheitlichen Basispreise voraus Gleicher Preis für gleiche Leistung ist realitätsfremd National oder regional einheitliche Basispreise wären kontraproduktiv für den Wettbewerb Richtwerte als Orientierungsgrösse sind denkbar Wettbewerb soll über Benchmarking geschehen Wettbewerb soll über die Qualität der Leistungen stattfinden Verträge zwischen Spital und Krankenversicherer regeln Preis und Qualität Preise werden auch in Zukunft unterschiedlich sein 23 Stand Preisbildung (Basispreise) Verhandlungen laufen noch Einzelne Vertragsabschlüsse Heisse Diskussionen um Kostenbasis, Abzüge Lehre und Forschung, Benchmark Vorsorgliche Preisfestlegung durch Kantone für KV, UV, MV, IV 24 12

13 Herausforderung Finanzierung Abgeltung der stationären Leistungen werden bei Listenspitälern vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a, Abs. 1 KVG) Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile überweist (Art. 49.a, Abs. 3 KVG) 25 Effekte des Kostenteilers auf die OKP-Prämien Quelle: santésuisse 26 13

14 Herausforderung für Ärzte und Pflege Müssen sich vermehrt mit den ökonomischen Aspekten ihrer Arbeit befassen Müssen mithelfen bei vorgegebener Qualität die Behandlungskette bestmöglichst und kosteneffizient durchzuführen Dürfen Prozessoptimierungen und Umstrukturierungen im Spital nicht verhindern 27 Gliederung 4. Fazit zum Abschluss 28 14

15 Einführung von DRG's: Folgen 29 Was leistet ein gutes und reifes DRG-System Faire Preise Abbildung auch hochkomplexer Leistungen Keine systematische Fehlvergütung bestimmter Fallkonstellationen und damit Versorgungsstrukturen Eine adäquate Abbildung jedes Einzelfalls ist dabei weder möglich noch erforderlich Vermeidung falscher Anreize Keine Unterfinanzierung unverschuldeter Risiken Zeitnahe Integration von Innovationen 30 15

16 Was bringen DRG-Systeme noch mit sich Transparenz über Leistungen/Kosten Verkürzung der Aufenthaltsdauer Mögliche kompensatorische Fallzahlsteigerung Vergleichbarkeit von Leistungserbringern Standardisierung der Behandlungspfade Optimierung der spitalinternen Prozesse Optimierung Qualität Kompetenzzentren Hürden für (Schein) Innovationen 31 DRG-System ist ein lernendes System mit laufender Weiterentwicklung Für Länder, mit einem hoch entwickelten Gesundheitswesen ist die Übernahme der G-DRGs kein Fehler Eigentliche Herausforderung ist nicht die Weiterentwicklung der DRG-Klassifikation, sondern der Ordnungsrahmen für die Spitalfinanzierung und Spitalplanung 32 16

17 Tariflandschaft der Schweiz im akut-somatischen Bereich 2010 AP-DRG und andere Pauschalen wurden ohne Probleme eingeführt! 33 Aber: Ärzte, Pflege und Spitäler kämpfen um den Kuchen Verteilkampf ist im Gange Interessengruppen verbreiten Alarmstimmung Verbreitung von Halbwahrheiten bis zur gezielten Desinformation Medien ziehen willig mit Alle jammern um die Preise hochzutreiben Es geht um's Geld 34 17

18 Aber: Druck auf Spitäler wird weiter steigen Kosten senken Zielkonflikt Qualität halten oder erhöhen Fähigkeit zur Lösung dieses Zielkonfliktes wird künftig massgeblich den Erfolg des Spitals bestimmen! Es geht darum bessere Ergebnisse zu tieferen Kosten zu erbringen 35 Vielen Dank! 18