Gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL): Einführung und offene Fragen

Transkript

1 Gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL): Einführung und offene Fragen Folien-Auszüge aus dem Referat von Willy Oggier, Dr.oec.HSG, Gesundheitsökonom, Küsnacht

2 Aufbau og Gesetzliche Grundlagen Offene Fragen Aspekte für die politische Entscheidungsfindung

3 Gesetzliche Grundlagen

4 Gesetzliche Grundlagen (I) Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. (Art. 49 Abs. 1 KVG)

5 Gesetzliche Grundlagen (II) Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist. Zur Finanzierung der Tätigkeiten kann ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Spitäler haben der Organisation die dazu notwendigen Kosten- und Leistungsdaten abzuliefern. Fehlt eine derartige Organisation, so wird sie vom Bundesrat für die Tarifpartner verpflichtend eingesetzt. Die von der Organisation erarbeiteten Strukturen wie deren Anpassungen werden von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest. (Art. 49 Abs. 2 KVG)

6 Gesetzliche Grundlagen (III) Die Vergütungen nach Absatz 1 dürfen keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere a) die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen b) die Forschung und universitäre Lehre (Art. 49 Abs. 3 KVG)

7 Gesetzliche Grundlagen (IV) Zulassung der Spitäler für stationäre Leistungen in der OKP durch Spitalliste oder Vertrag Liste: öffentliche Hand bezahlt mit, Krankenversicherer hat Vertragszwang Vertrag: Krankenversicherer bezahlt, wenn er Vertrag abschliesst, öffentliche Hand bezahlt nicht (Tarif höchstens wie Listenspital)

8 Gesetzliche Grundlagen (V) In den Pauschalen sind neben den Betriebs- auch die Investitionskosten eingeschlossen. Nach einer Übergangsfrist (ab 2017): Kantone bezahlen mindestens 55 % bei stationären Leistungen von Listenspitälern, Krankenversicherer höchstens 45 %. Grundversicherte dürfen landesweit frei unter allen Spitälern auf den kantonalen Spitallisten wählen, müssen jedoch die Mehrkosten übernehmen, falls ein ausserkantonales Spital höhere Tarife aufweist als die Spitäler des Wohnkantons.

9 Gesetzliche Grundlagen (VI) Die Kantone werden zur Koordination ihrer Spitalplanungen verpflichtet. Ihre Planung muss einheitlichen Planungskriterien des Bundes entsprechen. Für die hochspezialisierte Planung müssen die Kantone eine gemeinsame Planung beschliessen. Werden sie nicht tätig, übernimmt der Bund die Planung.

10 Offene Fragen

11 Grundsätzliches (I) og GWL ist kein abschliessend definierter Begriff. Zwei Elemente sind aber zwingend: Universitäre Lehre und Forschung Regionalpolitische (Versorgungs-) Gründe Das heisst: Nicht-universitäre Lehre ist keine GWL. Forschung ist auch eine GWL, wenn sie nicht an einer Universitätsklinik stattfindet. Darüber hinaus sind die Kantone weitgehend frei, was sie in welchem Umfang als GWL deklarieren wollen.

12 Grundsätzliches (II) og Das Gesetz unterscheidet zwischen: Preise für Leistungen im KVG-Teil Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen Ergo: Bei KVG-Leistungen sollen Gewinne und Verluste zugelassen sein, bei GWL nicht. Je unterschiedlicher die GWL-Ansätze in den Kantonen ausfallen, desto schwieriger wird die Vergleichbarkeit der Spitäler über die Kantonsgrenzen hinaus und umso mehr widersprechen sie der Transparenz- Absicht des Gesetzgebers für den KVG-Teil.

13 Unterschiedliche Konzeptionen Variante «Wettbewerb» So wenig GWL wie möglich, so viel wie nötig GWL werden für klar definierte Leistungen ausgeschrieben und in einem transparenten Submissions- Verfahren zugeschlagen (Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit) Zweistufiges Verfahren à la HSM: Definition des Begriffs zur Stellungnahme Zuschlagserteilung Bei GWL werden Kosten entschädigt (keine Gewinnmöglichkeit). Variante «Staat» So viel GWL wie nötig und möglich GWL werden im Rahmen des ordentlichen Budgetprozesses zugeteilt, ohne Ausschreibung Motto «Wenn Base Rate nicht reicht, finanzieren wir den Rest hoch, schliesslich geht es um die Versorgungssicherheit». Forschungsgelder nur für Universitätsspitäler und andere Staatsinstitutionen wie z.b. Fachhochschulen (Motto «Private können nicht forschen»)

14 Offene Fragen (I) og Welche Versorgung wollen wir den Regionen zukommen lassen? Gleiche oder unterschiedliche? Was heisst gleich? Wie viel Geld steht für die Sicherstellung der Versorgung zur Verfügung? Zentrale Frage: Gemeinwirtschaftliche Leistungen

15 Offene Fragen (II) og Wie kann ein Preis-Leistungs-Vergleich über die Kantonsgrenzen hinaus erfolgen, wenn die Quersubventionierungen durch GWL kantonal sehr unterschiedlich ausfallen? Welche Strukturen sollen gefördert werden? Qualitative und wirtschaftliche im Preis-Leistungs- System? Jene, welche sich im politischen Lobbying am besten durchsetzen?

16 Offene Fragen (III) og Nach welchen Prinzipien sollen diese Struktur- Anpassungen durchgeführt werden? Jeder Kanton macht, was er will. Die GDK als Garant der Versorgungssicherheit setzt die Rahmenbedingungen über die Kantonsgrenzen hinweg, die einzelnen Kantone haben eigene Vorschläge innerhalb der Leitplanken zu formulieren, umzusetzen und zu verantworten. Der Bund steuert die Zulassung zur Spitalliste über höhere Qualitätsanforderungen (minimale Fallzahlen) auf dem Verordnungsweg und löst damit das Problem «strukturerhaltende und verzerrende GWL».

17 Offene Fragen (IV) og Wie können mittel- bis langfristig GWL-Leistungsaufträge erteilt werden, wenn diese jährlich im Budgetprozess genehmigt werden müssen? Wie kann sichergestellt werden, dass GWL nicht dazu missbraucht werden, Ineffizienzen bei den KVG- Leistungen zu kompensieren, den Anpassungsdruck zu lindern und heimlich in ein staatliches Gesundheitssystem hineinzuwachsen?

18 Aspekte für die politische Entscheidungsfindung

19 Weiteres Vorgehen (I) og Einige Hypothesen zum Schluss: GWL stellen Verzerrungen zwischen den Kantonen (und teilweise auch innerhalb der Kantone) dar. Damit werden die Ziele der KVG-Revision (mehr Transparenz, Vergleichbarkeit, Preise für Leistungen) torpediert. Daher ist der Begriff «GWL» abschliessend zu definieren, entweder im Rahmen einer freiwilligen GDK-Vereinbarung oder über den Bundesgesetzgeber. Analoges gilt für den Begriff «regionalpolitische Gründe». Hier sollten nur versorgungs-, aber keine beschäftigungspolitischen Gründe oder fehlender Umsetzungswille massgebend sein.

20 Weiteres Vorgehen (II) og Einige Hypothesen zum Schluss (f.): Die Definitionen «GWL» und «regionalpolitische Gründe» dürfen die Ziele der KVG-Revision nicht torpedieren. H+ Die Spitäler der Schweiz sollte einen eigenen Vorschlag einbringen und das Thema lancieren. Wenn dies nicht geschieht, werden es andere tun (müssen): Privatkliniken, Zentrumsspitäler und/ oder kantonale Finanzdirektoren und direktorinnen.

21 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit