Medienworkshop Erläuterungen rund um SwissDRG

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Judith Morgenstern
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1 Medienworkshop Erläuterungen rund um SwissDRG Beat Knuchel, Leiter Ressort Projekte & Grundlagen santésuisse Projekt: Stand SwissDRG Datum: Folie: 1

2 Inhalt 1. SwissDRG kurz erklärt 2. Preisbildung 3. Rechnungsprüfung / Datenübermittlung / Datenschutz 2

3 1. SwissDRG kurz erklärt Berechnung der Fallpauschale Eine Formel, die (fast) alles besagt Basispreis x Kostengewicht x Anteil = Betrag OKP-Tarif (verhandelt oder festgesetzt) Taxpunktwert Kostenermittlung VKL Tarifstruktur SwissDRG AG Art. 49a KVG Rechung Spital Kosten OKP resp. Kanton Fallpauschale Tarifpartner 3

(verhandelt oder festgesetzt) Taxpunktwert Kostenermittlung VKL Tarifstruktur

4 1. SwissDRG kurz erklärt Pauschalierung vs. Einzelfallgerechtigkeit 4

5 1. SwissDRG Fallgruppierung (Grouper-Software) Download unter 5

6 1. SwissDRG kurz erklärt Konkretes Beispiel B69C (M) Transitorische ischämische... Attacke (TIA) und extrakranielle Gefässverschlüsse mit äusserst schweren CC, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalles oder Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion 1. Stelle = MDC B = MDC01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems Stelle = Basis-DRG = Operative Partition = Andere Partition = Medizinische Part. 4. Stelle = Kennzeichnung des Ressourcenverbrauchs A... höchster Verbrauch B... zweithöchster Verbrauch etc. Im Fallpauschalenkatalog wird die Partition zusätzlich erwähnt. Sie ist jedoch nicht variabel Z... keine Unterteilung 6

chronische Störungen der Hirnfunktion 1. Stelle = MDC B = MDC01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems 2. + 3.

7 2. SwissDRG Preisbildung Weshalb sind Preise umstritten? Die OKP vergütet die Kosten einer wirtschaftlichen und qualitativ guten Erbringung von OKP-Pflichtleistungen Kosten: anrechenbare Betriebskosten und notwendige Anlagenutzungskosten Wirtschaftlichkeit: durch Vergleich Qualität: Nur gute Qualität darf bezahlt werden OKP-Pflichtleistung: Fallpauschale Pflichtleistung 7

OKP-Pflichtleistungen Kosten: anrechenbare Betriebskosten und notwendige Anlagenutzungskosten

8 2. SwissDRG Preisbildung Kostendaten Anr.Fallkosten Kalk. Basispreis Leistungsdaten CMI Tarifvertrag Tarif Abrechnung Tarifanpassung Ausgleich CMI-Monitoring (Bandbreite) Korrekturmassnahmen 8

9 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Krankengeschichte Vertiefte Kontrolle der auffälligen Fälle auf Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Diagnosen Prozeduren Falldaten + Kodierrichtlinien Leistungskomponente Filter Selektionshilfe für Rechnungstriage + Kodierrichtlinien Grouper Formale Rechnungskontrolle (Leistungspflicht, Preisprüfung, etc.) DRG-Fallgruppe Preiskomponente (Kostengewicht) Rechnung 9

Leistungskomponente Filter Selektionshilfe für Rechnungstriage + Kodierrichtlinien Grouper Formale

10 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Krankengeschichte Vertiefte Kontrolle der auffälligen Fälle auf Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Diagnosen Prozeduren Falldaten + Kodierrichtlinien Leistungskomponente Filter Selektionshilfe für Rechnungstriage + Kodierrichtlinien Grouper Formale Rechnungskontrolle (Leistungspflicht, Preisprüfung, etc.) DRG-Fallgruppe Preiskomponente (Kostengewicht) Rechnung 10

11 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Art. 33 ATSG Art. 84 KVG Art. 42 KVG Art. 59 KVV Schweigepflicht für alle Bearbeiten von besonders schützenswerten Daten und Persönlichkeitsprofilen namentlich um Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren Med. Angaben an VA in begründeten Fällen und auf Wunsch des Patienten Daten für Rechnungsstellung Art. 84a KVG Datenbekanntgabe (insbesondere Abs. 5 lit. b) Art. 84b KVG Datenbearbeitungsreglemente Art. 92 KVG Strafrechtliche Folgen 11

beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren Med.

12 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Urteil Bundesverwaltungsgericht C-6570/2007: Bekanntgabe von Patientendaten Diagnose und Eingriff sind geeigneter Ausgangspunkt für Wirtschaftlichkeitsprüfung Systematische Übermittlung an den Versicherer ist gesetzlich zulässig Form: Codierung ist besser als Klartext Übermittlung an Verwaltung/Administration ist die Regel, an VA die Ausnahme 2-Stufentheorie des Datenschützers ist widersprochen Prinzip des geringstmöglichen Eingriffs Nur relevante Angaben Definition der heiklen Diagnosen Patientenrechte und information Regelung über die Aufbewahrung der Daten 12

Klartext Übermittlung an Verwaltung/Administration ist die Regel, an VA die Ausnahme 2-Stufentheorie des Datenschützers ist widersprochen Prinzip des

13 3. Abrechnung und Rechnungsprüfung Die Frage, ob der Krankenversicherer die relevanten, medizinischen Daten für die Rechnungskontrolle erhalten darf, ist geklärt! Ebenso ist geklärt, welche Bedingungen das BVGer an die Datenübermittlung knüpft. 13

die Rechnungskontrolle erhalten darf, ist geklärt!

14 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Mit flankierenden Massnahmen Sicherheit und Vertrauen schaffen Information des Patienten Med. Angaben an VA in begründeten Fällen und auf Wunsch des Patienten Getrennte Rechnungsstellung für Leistungen ausserhalb der OKP Nur abrechnungs- und gruppierungsrelevante Daten (keine systematische Übermittlung der Krankengeschichte) Technisch sichere Datenübermittlung Datenbearbeitungsreglemente und -prozesse der Krankenversicherer Pseudonymisierung bei Datenarchivierung 14

der OKP Nur abrechnungs- und gruppierungsrelevante Daten (keine systematische Übermittlung der Krankengeschichte) Technisch

15 3. Abrechnung und Rechungsprüfung Kodierrevision ist keine Alternative zur Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung FALSCH: Mit der Kodierrevision steht eine vollwertige Alternative zur Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Verfügung. RICHTIG: Die Kodierrevision bringt zeitverzögert Erkenntnisse über die generelle Kodierqualität eines Spitals. Mittels Stichprobe wird eine Aussage über die Gesamtheit der Fälle hergeleitet (Vertrauensintervall). Rückschlüsse / Aussagen auf den Einzelfall sind weder möglich noch sind sie das Ziel der Kodierrevision. Die Kodierrevision dient zur Qualitätssicherung auf Systemebene. Die Einzelrechnungsprüfung verhindert, dass das Kollektiv der Versicherten für nicht gesetzeskonforme Leistungen bezahlen muss. 15

Mittels Stichprobe wird eine Aussage über die Gesamtheit der Fälle hergeleitet (Vertrauensintervall).

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 16

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