Übersicht. Kantonale Leistungen im Sozialversicherungsrecht

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Heinrich Brahms
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1 für kantonale Leistungen in der Sozialversicherung Präsentation zum Vortrag von Prof. Dr. Fragestellung Kann ein Kanton für Leistungen im Sozialversicherungsrecht auf die haftpflichtige Person regressieren? 1

2 Übersicht Kantonale Leistungen im Sozialversicherungsrecht Gesetzliche Grundlagen Regressberechtige Versicherungsträger Zwischenergebnis Kohärente Grundlage für den Regress in der Krankenversicherung? Ergebnis für Krankenversicherung Blick auf IV Blick auf weitere Teile des Sozialversicherungsrechts Blick auf Opferhilferecht Art. 7 OHG eine Auslegungs-Knacknuss Ergebnisse Kantonale Leistungen im Sozialversicherungsrecht Krankenversicherung: Stationäre Behandlung (Heilbehandlung und Pflege im Spital): Art. 25 KVG Beitrag an die Kosten der ambulanten Pflege und der Pflege im Pflegeheim: Art. 25a KVG Invalidenversicherung: Mitfinanzierung der medizinischen Massnahmen (z.b. bei Geburtsgebrechen): Art. 14 bis IVG Ergänzungsleistungen: Mitfinanzierung der jährlichen Ergänzungsleistung und Finanzierung der Krankheits- und Behinderungskosten Exkurs: In der Opferhilfe sind die Leistungen kantonal finanziert 2

7 OHG eine Auslegungs-Knacknuss Ergebnisse Kantonale Leistungen im Sozialversicherungsrecht Krankenversicherung: Stationäre Behandlung (Heilbehandlung und Pflege im Spital): Art.

3 Gesetzliche Grundlagen Welches sind die gesetzlichen Grundlagen für den sozialversicherungsrechtlichen Regress? Art. 72 Art. 75 ATSG Art. 13 Art. 17 ATSG allenfalls: einzelgesetzliche Bestimmungen Regressberechtige Versicherungsträger Fallen die Kantone direkt unter die regressberechtigten Versicherungsträger im Sinne von Art. 72 Abs. 1 ATSG? Art. 72 Abs. 1 ATSG: Gegenüber einem Dritten, der für den Versicherungsfall haftet, tritt der Versicherungsträger im Zeitpunkt des Ereignisses bis auf die Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person und ihrer Hinterlassenen ein. Auslegungsergebnis: Die Kantone gehören (eher) nicht zu den Versicherungsträgern im Sinne von Art. 72 Abs. 1 ATSG 3

4 Zwischenergebnis Weil die Kantone nicht (direkt) unter Art. 72 ATSG fallen, muss sich eine Regressberechtigung aus anderen Bestimmungen ergeben Art. 32 Abs. 1 ATSG: Die Verwaltungs- und Rechtspflegebehörden des Bundes, der Kantone, Bezirke, Kreise und Gemeinden geben den Organen der einzelnen Sozialversicherungen auf schriftliche und begründete Anfrage im Einzelfall kostenlos diejenigen Daten bekannt, die erforderlich sind für: a. die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen; b. die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge; c. die Festsetzung und den Bezug der Beiträge; d. den. Schwierige Auslegung, ob der Kanton unter die Organe der Sozialversicherung fällt. Eher ja aber nicht gerichtlich bestätigt Einzelgesetzliche Bestimmungen zur Regressberechtigung der Kantone Blick auf die Krankenversicherung Art. 79a KVG: Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG gilt sinngemäss für den Wohnkanton für die Beiträge, die er nach den Artikeln 41 und 49a geleistet hat. Inhalt von Art. 79a KVG: Für bestimmte kantonale Leistungen besteht eine Regressberechtigung Nicht erfasst von Art. 79a KVG: Beiträge der Kantone für die ambulante Pflege und die Pflege im Pflegeheim 4

im Einzelfall kostenlos diejenigen Daten bekannt, die erforderlich sind für: a. die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen; b. die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge; c.

5 Kohärente Grundlage für den Regress in der Krankenversicherung? Ausgangspunkt: Art. 79a KVG; klare gesetzliche Grundlage, jedoch eingeschränkt auf die stationäre Behandlung und die hier für die Kantone entstehenden Kosten Art. 82 KVG: In Abweichung von Artikel 33 ATSG geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für: a. die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 41 Absatz 3; b. die Festsetzung der Prämienverbilligung. Bezieht sich auf die Amts- und Verwaltungshilfe (dazu Art. 32 ATSG) Art. 82 KVG: Schwierige Einordnung; weshalb (nur) Bezug auf Art. 41 Abs. 3 KVG? Gesetzgeberisches Versehen? Ergebnis für Krankenversicherung Gesetzliche Grundlage für Regress des Wohnkantons für gesetzliche Leistungen bei stationärer Behandlung Nicht erfasst: Kantonale Beiträge an Pflege ambulant und Pflege im Pflegeheim (Art. 25a Abs. 5 KVG) Unklarheit von Art. 82 KVG muss behoben werden 5

82 KVG: In Abweichung von Artikel 33 ATSG geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für: a.

6 Blick auf IV Ausgangspunkt: Medizinische Massnahmen der IV (für Geburtsgebrechen und Personen bis zur Vollendung des 20. Altersjahres (Art. 12 Art. 14 IVG) Beispiel: Stationäre Behandlung von kongenitalen Paralysen und Paresen Mitfinanzierung durch Kantone vorgesehen: Art. 14 bis IVG Die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Artikel 14 Absätze 1 und 2, die in einem nach Artikel 39 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung zugelassenen Spital erbracht werden, wird zu 80 Prozent durch die Versicherung und zu 20 Prozent durch den Wohnkanton des Versicherten geleistet. Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Blick auf IV Fragestellung analog Krankenversicherung: Gibt es eine gesetzliche Grundlage für Regress des Wohnkantons? ATSG: Nein (Kanton ist nicht Versicherungsträger). IVG: Nein (keine Bestimmung, die analog zu Art. 79a KVG wäre) Ergebnis: Kein Regress für kantonale Mitfinanzierung der stationären Massnahmen 6

14 bis IVG Die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen im Sinne von Artikel 14 Absätze 1 und 2, die in einem nach Artikel 39 des Bundesgesetzes vom 18.

7 Blick auf weitere Teile des Sozialversicherungsrechts Unfallversicherung: Klare Situation: Keine kantonalen Leistungen vorgesehen Ergänzungsleistungen: Klare Situation: Der Regress ist generell ausgeschlossen (Art. 30 ELG) Militärversicherung: Klare Situation: Keine kantonalen Leistungen vorgesehen Blick auf Opferhilferecht Die Leistungen der Opferhilfe werden kantonal finanziert Offensichtlich stellt sich die Regressfrage Bestimmungen des ATSG nicht anwendbar Ausdrückliche Bestimmung im OHG: Art. 7 OHG 1 Hat ein Kanton gestützt auf dieses Gesetz Opferhilfe geleistet, so gehen die Ansprüche für Leistungen gleicher Art, die dem Opfer oder dessen Angehörigen auf Grund der Straftat zustehen, im Umfang der kantonalen Leistungen von der anspruchsberechtigten Person auf den Kanton über. 2 Diese Ansprüche haben Vorrang vor den verbleibenden Ansprüchen der anspruchsberechtigten Person sowie der Rückgriffsansprüche Dritter. 3 Der Kanton verzichtet darauf, seinen Anspruch gegenüber dem Täter oder der Täterin geltend zu machen, wenn dadurch schützenswerte Interessen des Opfers oder seiner Angehörigen oder die Wiedereingliederung des Täters oder der Täterin gefährdet würden. 7

30 ELG) Militärversicherung: Klare Situation: Keine kantonalen Leistungen vorgesehen Blick auf Opferhilferecht Die Leistungen der Opferhilfe werden kantonal finanziert Offensichtlich stellt sich die

8 Art. 7 OHG eine Auslegungs-Knacknuss Zeitpunkt der Subrogation: Leistungserbringung (nicht massgebendes Ereignis) Quotenvorrecht des Kantons ( schier unlösbare Koordinationsfragen so Schlauri) Faktische Bedeutung: Gering Ergebnisse 1. Kantone erbringen im Bereich der sozialversicherungsrechtlichen Sachleistungen an die versicherten Personen teils erhebliche Leistungen. Dies ist insbesondere in der Krankenversicherung der Fall. 2. Es fehlt im Sozialversicherungsrecht an einer einheitlichen Ordnung des Rückgriffs des Kantons für kantonale Leistungen. 3. Eine eingehende Regelung des kantonalen Rückgriffs enthält das Krankenversicherungsrecht. Freilich fällt die Auslegung der entsprechenden Bestimmungen schwer. Insbesondere wirft die Frage Probleme auf, ob gestützt auf eine generelle Anfrage des Kantons an die Krankenversicherer zulässig ist, dem Kanton Mitteilung über Sachverhalte mit Rückgriffsbezügen zu machen. 8

Dies ist insbesondere in der Krankenversicherung der Fall. 2. Es fehlt im Sozialversicherungsrecht an einer einheitlichen Ordnung des Rückgriffs des Kantons für kantonale Leistungen. 3.

9 Ergebnisse 4. In den Sozialversicherungszweigen ausserhalb der Krankenversicherung fehlt es an einer Regelung des kantonalen Rückgriffs. Insbesondere im Bereich der IV wäre angebracht, die Einfügung einer kantonalen Rückgriffsmöglichkeit zu prüfen. 5. Im Bereich der Opferhilfe liegt eine ausdrückliche Regelung des kantonalen Rückgriffs vor. Allerdings ist die Regelung in materieller Hinsicht schwer einzuordnen und weicht insbesondere von den Grundsätzen des sozialversicherungsrechtlichen Rückgriffs ab. Die effektive Umsetzung der opferhilferechtlichen Rückgriffsregelung ist schwierig. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 9

Im Bereich der Opferhilfe liegt eine ausdrückliche Regelung des kantonalen Rückgriffs vor.

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