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3 Memorix AINS

4 Schmerztherapie Thomas Cegla André Gottschalk unter Mitarbeit von Antje Gottschalk und Peter Kaup 48 Abbildungen 31 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. c 2008 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Deutschland Telefon: + 49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Andrea Schnitzler, Innsbruck Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: Hagedorn Kommunikation GmbH, Viernheim Gesetzt aus 3B2 Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg ISBN Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 V Autorenanschriften Dr. med. Thomas Cegla Sankt Josef Zentrum für Orthopädie und Rheumatologie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Bergstraße Wuppertal Priv.-Doz. Dr. med. André Gottschalk Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Knappschaftskrankenhaus Bochum Landendreer Universitätsklinik In der Schornau Bochum Dr. med. Antje Gottschalk Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße Münster Dr. med. Peter Kaup Gemeinschaftspraxis für Gynäkologie Kaup-Etges Eugen-zur-Nieden-Ring Oberhausen

7 VI Vorwort Schmerz ist eine bedeutende Sinneswahrnehmung, die es erlaubt, schädigende Einflüsse wahrzunehmen und zu meiden. Darüber hinaus besteht immer ein Zusammenhang mit emotionaler Verarbeitung. Heftigste und immer wieder auftretende Schmerzen führen zu neurophysiologischen Veränderungen und bewirken die Ausbildung eines krankhaften Schmerzgeschehens. So sind akuter und chronischer Schmerz voneinander zu trennen, wobei die Übergänge fließend sein können. Insbesondere im Bereich der perioperativen Medizin sind Patienten schmerzgefährdet. Schmerzen beeinflussen maßgeblich den Erkrankungsverlauf nach Operationen und können chronifizieren. Eine suffiziente Schmerztherapie in der perioperativen Phase ist ethisch und ökonomisch geboten und für den medizinischen, rehabilitativen Verlauf unabdingbar. Sie bedeutet eine Herausforderung für den behandelnden Arzt, der weiß, dass eine ausreichende perioperative schmerztherapeutische Behandlung für den Patienten ein erhebliches Qualitätsmerkmal der gesamten Krankenhausbehandlung darstellt. Eine Reduzierung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sowie der Intensivverweildauer sind weitere resultierende positive Effekte. Hier bietet dieses Buch für die Praxis Möglichkeiten, akute und chronisch werdende Schmerzen zu verstehen und verschafft einen Überblick über deren Behandlungsmöglichkeiten. Ein besonderer Wert wird insbesondere auch auf die Therapie chronischer Schmerzen gelegt, eine Therapie, die grundsätzlich interdisziplinär, fachgruppen-, aber auch sektorübergreifend gestaltet werden muss. Beim chronischen Schmerz treten Schmerzen des Bewegungsapparates sowie der Kopfschmerz am häufigsten auf. Darüber hinaus sind weitere Schmerzsymptome wie z.b. neuropathische Schmerzen von Bedeutung. Auch hier liefert das vorliegende Buch einen Einstieg in die Therapie chronisch Schmerzkranker Spezielle Schmerztherapie macht geeignete Organisations- und Dokumentationsmaßnahmen notwendig. Diese müssen an die vorliegende Vorsorgungsstruktur angepasst werden. Die von uns dargestellten Beispiele sollen hierzu eine Hilfestellung sein. Allen in der Schmerztherapie tätigen und an der Schmerztherapie interessierten Kolleginnen und Kollegen soll durch das Memorix Schmerztherapie die Möglichkeit einer schnellen umfassenden Information zur Verfügung gestellt werden. Wir wünschen viel Erfüllung, Freude und Erfolg bei der Therapie akuter und chronischer Schmerzen. Wuppertal/Bochum, im Juni 2008 Thomas Cegla André Gottschalk

8 Inhalt VII Inhalt Allgemeines zum Thema Schmerz und Schmerztherapie 1 Thomas Cegla u. André Gottschalk 1 Was ist Schmerz? Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Grundlagen Schmerzentstehung Chronische Schmerzen Schmerzarten Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Mixed Pain Somatoformer Schmerz Schmerzdiagnostik und -dokumentation 11 Thomas Cegla u. André Gottschalk 4 Schmerzdiagnostik Anamnese Untersuchung Algesiometrie Schmerzdokumentation Schmerzfragebögen Schmerztagebücher Dokumentation der Schmerzstärke Stadien der Schmerzchronifizierung Teamkonferenzen Therapieformen 27 Thomas Cegla; Antje Gottschalk; Peter Kaup 7 Medikamentöse Therapie Antje Gottschalk 7.1 Grundlagen WHO-Stufenschema Analgetika Koanalgetika Lokalanästhetika (LA) Lokal- und Regionalanästhesie Therapeutische Lokalanästhesie Regionalanästhesieverfahren... 73

9 VIII Inhalt 8.3 Plexusblockaden Zentrale Blockaden Sympathikusblockaden Stimulationsverfahren Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Neuromodulation Invasive Verfahren Implantation von Pumpen Neurolysen Aktivierende und physikalische Therapie Thomas Cegla u. Peter Kaup 11.1 Physiotherapie Krankengymnastik Ergotherapie Psychologische Schmerztherapie Peter Kaup 12.1 Feedback-Verfahren Entspannungsverfahren Verhaltenstherapie/operante Verfahren Klassische Psychotherapie Ganzheitliche Schmerztherapie Akupunktur Neuraltherapie Akutschmerztherapie 113 André Gottschalk 14 Aktueller Stand der postoperativen Schmerztherapie Rechtliche Grundlagen Postoperativer Schmerzdienst Qualitätskriterien Organisation Tätigkeiten Dokumentation Kosten Multimodale Schmerztherapie Chronifizierung von postoperativen Schmerzen Präventive vs. präemptive Analgesie Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie Thoraxeingriffe mit niedriger oder mittlerer Schmerzintensität Thoraxeingriffe mit zu erwartender hoher Schmerzintensität Spezielle Aspekte der Schmerztherapie nach kardiochirurgischen Eingriffen...142

10 Inhalt IX 21 Schmerztherapie in der Allgemein- und Gefäßchirurgie Höhlen-Eingriffe Große abdominelle Eingriffe Fast-Track-Rehabilitation Laparoskopische Eingriffe Kleine und mittelgroße abdominalchirurgische Eingriffe Gefäßchirurgie Amputationen Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie Eingriffe an der oberen Extremität Eingriffe an der unteren Extremität Eingriffe an der Wirbelsäule Eingriffe am Becken Schmerztherapie in der Neurochirurgie Intrakranielle Eingriffe Operationen an der Wirbelsäule Schmerztherapie in der Gynäkologie und Geburtshilfe Mamma-Chirurgie Abdominelle Operationen Vaginale Eingriffe Geburtshilfe Schmerztherapie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Eingriffe mit geringer Schmerzintensität Eingriffe mit mittlerer und hoher Schmerzintensität Adjuvante Verfahren Schmerztherapie im Kindesalter Aufklärung Schmerzerfassung Durchführung der Schmerztherapie Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten Pharmakodynamische und pharmakokinetische Veränderungen Physiologische Veränderungen im Alter Erhebung der postoperativen Schmerzen Medikamentöse Schmerztherapie Schmerztherapie bei Patienten mit chronischem Opioidgebrauch Definitionen Durchführung der postoperativen Schmerztherapie Schmerztherapie bei ambulanten Eingriffen Bedeutung der postoperativen Schmerztherapie Regionalanästhesie Strategien zur postoperativen Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen...193

11 X Inhalt 30 Schmerztherapie in der präklinischen Notfallmedizin Messung von Schmerzen Pharmakologische Schmerztherapie Einfluss der Akutschmerztherapie auf das Outcome Ist die postoperative Schmerztherapie effektiv? Wie können Nebenwirkungen der Schmerztherapie reduziert werden? Reduziert die postoperative Schmerztherapie die Krankenhausaufenthaltsdauer und die postoperativen Komplikationen? Verhindert die postoperative Schmerztherapie die Chronifizierung von Schmerzen? Hat die postoperative Schmerztherapie einen Einfluss auf die Tumorprogression? Therapie chronischer Schmerzen 205 Thomas Cegla; Peter Kaup 32 Schmerzen des Bewegungsapparates Rückenschmerzen Osteoporose Rheumatisch bedingte Schmerzen Kopf- und Gesichtsschmerz Migräne Kopfschmerzen vom Spannungstyp Cluster-Kopfschmerzen Paroxysmale Hemikranie SUNCT-Syndrom Trigeminusneuralgie Gesichtsschmerz Medikamenteninduzierter Kopfschmerz Neuropathischer Schmerz Herpes zoster Phantomschmerz Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Viszeraler Schmerz Ischämischer Schmerz Pathophysiologie Klinische Symptome Therapie ischämisch bedingter Schmerzen durch Sympathikusblockaden Somatoformer Schmerz Peter Kaup 38 Tumorschmerz Thomas Cegla u. Peter Kaup 38.1 Diagnostik...246

12 Inhalt XI 38.2 Besonderheiten Palliativmedizin Schmerz bei Kindern Thomas Cegla u. Peter Kaup 40 Schmerz im Alter Thomas Cegla u. Peter Kaup 40.1 Medikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapieoptionen Schmerz und Demenz Thomas Cegla u. Peter Kaup 42 Schmerz und Aids Thomas Cegla u. Peter Kaup 43 Schmerz und Schwangerschaft Thomas Cegla u. Peter Kaup Anhang 267 Thomas Cegla u. André Gottschalk 44 Algorithmen Internet-Adressen Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Sachverzeichnis...285

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14 Allgemeines zum Thema Schmerz und Schmerztherapie Thomas Cegla u. André Gottschalk 1 Was ist Schmerz? 3 2 Grundlagen 4 3 Schmerzarten 9

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16 1 Was ist Schmerz? 3 1 Was ist Schmerz? Schmerzen sind für die Funktionsfähigkeit des menschlichen Organismus eine bedeutende Sinneswahrnehmung. Abhängig von Stärke und Dauer behindern sie Heilungsverläufe und können eigenständigen Krankheitswert erlangen. Eine frühzeitige Schmerztherapie ist deshalb notwendig und kann eine Schmerzchronifizierung verhindern. Sind Schmerzen erst chronisch geworden, muss ihre Therapie multimodal sein und aus verschiedenen Therapiebausteinen bestehen. Es müssen interdisziplinäre Behandlungskonzepte mit Beteilung unterschiedlicher medizinischer Fachdisziplinen erstellt werden. Definition: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird (International Association for the Study of Pain 1986). 1.1 Akuter Schmerz Akuter Schmerz ist eine Warnfunktion des Köpers, die es ermöglicht, schädigende Noxen wahrzunehmen und Gewebsschädigungen gering zu halten oder zu vermeiden. 1.2 Chronischer Schmerz Chronisch schmerzkrank sind Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und selbstständigen Krankheitswert erlangt hat. Dies gilt auch für Patienten, bei denen im Rahmen eines inkurablen Grundleidens der Schmerz zum beherrschenden Symptom geworden ist.