Notwendigkeit und Ausführungsmöglichkeiten. orientierte Zusatzversicherungen

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1 4. Symposium des Hamburger Zentrums für Versicherungswirtschaft Notwendigkeit und Ausführungsmöglichkeiten für innovations- orientierte Zusatzversicherungen Bertram Häussler IGES Institut 20. November 2009, Hamburg Universität I G E S I n s t i t ut G m bh w w w. i g es. de Friedrichstraße Berlin Germany

2 Die Ausgangssituation

3 Der medizinische Fortschritt führte bisher nicht zu einer Explosion der Ausgaben 4. Symposium HZV 2009 Seite 3 Hamburg 21. November 2009

4 Rückblende: Die GKV hat Leistungen ausgeschlossen und erstattet manche nur teilweise Verschiedene Leistungsbereiche sind im Lauf der Zeit aus der allgemeinen Erstattung herausgenommen worden und Gegenstand der Selbstzahlung geworden. Erstattung kann auch auf eine Obergrenze begrenzt sein (z.b. Zahnersatz). Durch die Einführung des Festbetragssystems ( 31 Abs. 2) bei Arzneimitteln wurde das Prinzip der Erstattungsobergrenze mit der Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln verbunden: Arzneimittel innerhalb einer FB-Gruppe werden von der GKV als gleichwertig angesehen, es ist dem Hersteller überlassen, den Preis auf FB-Niveau zu senken oder nicht, es ist den Versicherten überlassen, sich für ein Produkt zu entscheiden, das mehr kostet als der Festbetrag. 4. Symposium HZV 2009 Seite 4 Hamburg 21. November 2009

5 Die bisher ungenutzte Option: Erstattungshöchstbeträge für patentgeschützte Arzneimittel außerhalb von Festbeträgen Durch die Einführung der Erstattungshöchstpreise ( 31 Abs. 2a) werden auch patentgeschützte Arzneimittel, die keiner Festbetragsgruppe zuzuordnen sind, in der Höhe der Erstattung begrenzt. Damit kommen auch Produkte in Frage, deren Innovationsgehalt bzw. Fortschritt unbestritten ist, die GKV den geforderten Preis aber für nicht wirtschaftlich bzw. zu hoch erachtet (im Vergleich zu bestehenden therapeutischen Alternativen). Basis dafür ist Kosten-Nutzen-Bewertung durch das IQWiG oder freiwillige Vereinbarung eines Erstattungshöchstpreises zwischen Spitzenverband Bund und dem Hersteller 4. Symposium HZV 2009 Seite 5 Hamburg 21. November 2009

6 Effizienzgrenzenkonzept des IQWiG x Innovation x AM I/3 AM II/3 Nutzen AM I/2 AM II/2 AM I/1 AM II/1 Nettokosten pro Patient 4. Symposium HZV 2009 Seite 6 Hamburg 21. November 2009

7 Die KN-Bewertung nach der Methode des IQWiG KN-Bewertung erfolgt im Vergleich zu bestehenden Therapie- Alternativen (Effizienz-Grenzen) bei gut entwickeltem Angebot in einer Indikation (häufig der Fall): Vergleich mit bereits existierenden Generika, kleinere Zuschläge für bessere Erreichung der Endpunkte (und vielleicht höhere LQ) für Innovatoren in der Regel unattraktiv niedrige Erstattungshöchstpreise bei geringem Angebot in einer Indikation (bei seltenen und schweren Erkrankungen der Fall): Vergleiche eher mit hochpreisigen Alternativen für Innovatoren derzeit noch attraktive Erstattungshöchstpreise zu erzielen, mittel- und langfristig aufgrund des starken Wettbewerbs eher problematisch 4. Symposium HZV 2009 Seite 7 Hamburg 21. November 2009

8 Erstattung und Selbstzahlung in der GKV in zeitlicher Dynamik

9 GKV Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht preiswert / mehr als notwendig Teilweise Erstattung Box A: Volle Erstattung Bewährt aber nicht geprüft, preiswert, essenziell. Box C: Unwirtschaftlich Keine Keine Kostenerstatung Erstattung Box D: Privatsache 4. Symposium HZV 2009 Seite 9 Hamburg 21. November 2009

10 GKV Box A: Bewährt aber nicht geprüft, preiswert, essenziell Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht preiswert Box A: Derzeit die weit überwiegende Bewährt, Mehrzahl der preiswert, Leistungen essenziell und Produkte. Box C: Unwirtschaftlich Box D: Privatsache 4. Symposium HZV 2009 Seite 10 Hamburg 21. November 2009

11 GKV Box D: Privatsache: ( 34): OTC / geringfügige Ges.störungen / Erhöhung LQ im Vordergrund Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht preiswert 1. Arzneimittel 1 Voltaren Schmerzgel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten 2 Tebonin und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Box A: Krankheiten anzuwendenden 3 Sinupret Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden 4 Umckaloabo und hustenlösenden Bewährt, Mittel, Mund- 5 Aspirin und plus Rachentherapeutika, C preiswert, ausgenommen bei Pilzinfektionen, essenziell 6 Gingium HEX Abführmittel, 7 Thomapyrin Classic THO Arzneimittel 8 ACC gegen Reisekrankheit Dolormin JOJ Box C: GeloMyrtol Unwirtschaftlich Box D: Privatsache 4. Symposium HZV 2009 Seite 11 Hamburg 21. November 2009

12 GKV Box C: Unwirtschaftlich: unwirtschaftliche AM / geringer o. umstrittener Nutzen / IGeL / Anlage 10 AMR GBA Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht 1 Sächliche 1. Kurzwirksame Mittel mit Insulinanaloga geringem oder umstrittenem preiswert zur Behandlung des therapeutischen Diabetes Nutzen mellitus Typ 2. Von der Versorgung 2. Clopidogrel sind als ausgeschlossen: Monotherapie 1. Kompressionsstücke für Waden Box und A:... Oberschenkel; Knie- und Knöchelkompressionsstücke 2. Leibbinden (Jeweils (Ausnahme: mit Ausnahmen) bei frisch Bewährt, Operierten, Bauchwandlähmung, Bauchwandbruch und preiswert, bei Stoma-Trägern) essenziell 3. Handgelenkriemen, Handgelenkmanschetten 4. Applikationshilfen für Wärme und Kälte 5. Afterschließbandagen 6. Mundsperrer 7. Penisklemmen 8. Rektophore Box C: 9. Hysterophore (Ausnahme: bei Unwirtschaftlich inoperabelem Gebärmuttervorfall). Box D: Privatsache 4. Symposium HZV 2009 Seite 12 Hamburg 21. November 2009

13 GKV Indikationen Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht preiswert / das Notwendige übersteigend Box B: Zahnersatz / Nicht zuzahlungsbefreite AM mit FB / FB-Arzneimittel über dem Festbetrag / (Noch) nicht ed,:d de Arzneimittel mit Erstattungshöchstbetrag bewährt / nicht preiswert Vorhandenes Therasche Box Alter- A: Bewährt, Therapeuti- HEP / AVP Zugang D Nicht zuzahlungsbefreite preiswert, AM: Zahnersatz: 2,4 Mrd. Euro 1,3 Mrd. Euro essenziell für Zuzahlungen dd ed ' : de pie-angebot nativen groß groß + 55 % geringer reduzierter häufig Generika Anteil (an indiv. Zahlungsfähigkeit hohe gebunden) Aufzahlungen klein gering hoher Anteil freier d 2/3 für patentgeschützte AM ddde häufig patentgeschützte Box Arznei- C: eher gering bzw. Aufzahlungen ddde (für Betroffene) mittel Unwirtschaftlich 1/3 für Alt-Originale selten Box D: Privatsache Volkskrankheiten Seltene und schwere Erkrankungen 4. Symposium HZV 2009 Seite 13 Hamburg 21. November 2009

14 Die Erstattungssituation verändert sich im zeitlichen Verlauf Studie (1,5 Jahre nach Launch publiziert) belegt langfristigen Nutzen Substanz OHNE Langzeit-Ergebnis Substanz MIT Langzeit-Ergebnis Substanz als eingestuft als: Me-Too, Kein Zusatznutzen, Nicht kosteneffektiv. Erstattungshöchstbetrag. Wenige zahlungsfähige Patienten profitieren. Substanz eingestuft als: Anerkannte Innovation, mit Zusatznutzen, kosteneffektiv Patienten müssen nicht aufzahlen. Patienten profitieren ohne Ansehen ihrer Zahlungsfähigkeit. 4. Symposium HZV 2009 Seite 14 Hamburg 21. November 2009

15 Was resultiert daraus? Zeitlicher Graben zwischen Verfügbarkeit und voller Erstattung durch die GKV für eine zunehmende Zahl von Produkten bzw. Leistungen. Spaltung in Zahlungsfähige (Minderheit) und nicht Zahlungsfähige (Mehrheit). Ungleichheit, Ungerechtigkeit? Dämpfung der Innovationsdynamik (insbesondere im Bereich der Volkskrankheiten), weil der Zugang aus eigener Tasche nur für Minderheiten möglich ist. 4. Symposium HZV 2009 Seite 15 Hamburg 21. November 2009

16 Eine Parallele aus einem anderen Markt: Wie der Airbag in die Welt kam Airbag verfügbar DM (nur Fahrer-Airbag) 5 % von DM Airbag seit 10 Jahren verfügbar Airbag NICHT verfügbar (1.800 DM entsprächen 15 % von DM) Airbag ERSTMALIG verfügbar DM (Fahrer + Beifahrer) 6% bzw. 3% von DM 2001 Airbag = Serienausstattung Airbag = Serienausstattung 4. Symposium HZV 2009 Seite 16 Hamburg 21. November 2009

17 Segmente des Gesundheitsmarktes in ihrer zeitlichen Entwicklung B B Box B: (Noch) nicht bewährt / nicht preiswert / Bmehr als notwendig Zukünftig: Antihypertensivum X Krebsmedikament Y? B Box A: Bewährt, A preiswert, nicht geprüft, essenziell A z. B.: IGeL: Hautkrebsscreening Gegenwart C Box C: Unwirtschaftlich D Box D: Privatsache Vielleicht C in Zukunft: Abmagerungsmittel bei Diabetes mellitus Typ II Zukunft 4. Symposium HZV 2009 Seite 17 Hamburg 21. November 2009 D

18 Bedingungen und Möglichkeiten der Gestaltung einer Innovationsversicherung Wie können wir den zeitlichen und sozialen Graben zwischen Marktreife und voller Erstattung durch die GKV beseitigen?

19 Wesentliche Grundlagen für eine Innovationsversicherung Schaden wenig kalkulierbar Leistungsumfang und Schadenshöhe durch Leistungsangebot nicht begrenzt Sinnhaftigkeit nicht immer gegeben (Scharlatanerie etc.) Innovationen ubiquitär, also auch außerhalb des gesundheitlichen Kernbereichs Aufwand nicht vorherzusehen (gigantische Kosten drohen) Versicherungsbedingte Mehr- bzw. Über-Inanspruchnahme (Moral Hazard) Schadenshäufigkeit vom Versicherungsnehmer gestaltbar auch von der GKV auch vom Hersteller 4. Symposium HZV 2009 Seite 19 Hamburg 21. November 2009

20 Schaden kalkulierbar machen Anbindung an GKV-Recht. Explizite Beschränkung auf teilerstattete Leistungen wie z.b. 31 Abs. 2 (Festbetrag unterhalb des AVP) 31 Abs. 2a (Erstattungshöchstbetrag unterhalb des AVP) Keine Anwendung auf andere Bereiche ( 34) (OTC, Lifestyle) Keine zusätzliche KN-Prüfung erforderlich 4. Symposium HZV 2009 Seite 20 Hamburg 21. November 2009

21 Moral Hazard beherrschbar machen Wartezeiten Gesundheitsprüfung Selbstbeteiligung Bonus für Nicht-Inanspruchnahme (Rückerstattung) Leistungsansprüche nach oben begrenzen durch zweckgebundene Sparverträge ( Medical Savings Accounts ) ohne Versicherungsanteil mit Versicherungsanteil 4. Symposium HZV 2009 Seite 21 Hamburg 21. November 2009

22 Elemente der Innovationspolice Monatliche Prämienzahlung in Höhe von ca. 10% des GKV- Beitrags (z.b. 40 Euro); dynamisiert (2% p.a.) Verzinsung (ca. 4%) Früher Eintritt günstig Beitragsfreiheit ab 65 Jahren Möglichkeit zur Auszahlung oder Vererbung (Möglichkeit der staatlichen Förderung) Deckung der Ausgaben bis in Höhe des individuellen Guthabens Wahltarif Katastrophenversicherung (z.b. bei Krebs) Ca. 1/3 der Beitragszahlungen wandert in einen Pool Dann unbegrenzte Deckung der Ausgaben 4. Symposium HZV 2009 Seite 22 Hamburg 21. November 2009

23 Abbildung des Grundmodells (ohne Inanspruchnahme) Guthaben : dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed Symposium HZV 2009 Seite 23 Hamburg 21. November 2009

24 Grundmodell mit Inanspruchnahme AVP 2,20 /T 803 /J AVP /J AVP /J HEP 0,40 /T 146 /J HEP /J HEP /J dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed 30-40: Keine Inanspruchnahme 40-49: Antihypertensivum 62-63: Krebsmedikament 72: Krebsmedikament 4. Symposium HZV 2009 Seite 24 Hamburg 21. November 2009

25 Effekt eines Wahltarifs Katastrophenversicherung ddd ddd ddd ddd dd ddd ed ddd dd ddd ed ddd ' Ohne Mit Inanspruchnahme Inanspruchnahme ' Guthaben : Guthaben : dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed ddd ddd dd ddd ddd ddd dd ddd dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed dd ddd ed ddd dd ddd ed ddd ' ' dd ddd dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed Guthaben : dd ddd Guthaben : dddddddddddddededededddddddddddddededededddddddddddddedededeededededededeeeeeeeeedededededed Ohne Katastrophen- Absicherung Mit Katastrophen- Absicherung 4. Symposium HZV 2009 Seite 25 Hamburg 21. November 2009

26 Alternativen einer Zusatzversicherung Freiwillig als private Versicherung Verbindlich als private Versicherung (mit staatlicher Förderung) Verbindlich mit Sozialausgleich (innerhalb oder außerhalb der GKV) 4. Symposium HZV 2009 Seite 26 Hamburg 21. November 2009

27 Gibt es einen Markt für eine Innovationsversicherung?

28 Airbag Grundsätzliche verfügbar DM (nur Fahrer-Airbag) Zahlungsbereitschaft 5 % von DM für Sicherheit Airbag seit 10 Jahren verfügbar Airbag NICHT verfügbar (1.800 DM entsprächen 15 % von DM) Airbag ERSTMALIG verfügbar DM (Fahrer + Beifahrer) 6% bzw. 3% von DM 2001 Airbag = Serienausstattung Airbag = Serienausstattung 4. Symposium HZV 2009 Seite 28 Hamburg 21. November 2009

29 Bereits heute werden schon erhebliche Ausgaben für Gesundheit aus eigener Tasche bezahlt (2006) 7 Euro/ Monat 4 Euro/ Monat 2 Euro/ Monat 4. Symposium HZV 2009 Seite 29 Hamburg 21. November 2009

30 Private Ausgaben für Innovationen stehen an der Spitze der denkbaren Ausgaben Delphi 2002, Platz 1: Die Krankenkasse dl ddl ddl ddl übernimmt ddl ddl edl die Kosten auch für alle neuen Behandlungsverfahren, die Ihr Arzt für richtig hält. (Innovationsgarantie) edl edl del del ddl ddl del 4. Symposium HZV 2009 Seite 30 Hamburg 21. November 2009

31 Fazit Es wird ein zeitlicher Graben entstehen zwischen der Einführung von Innovationen und deren voller Erstattung durch die GKV. Dieser Graben kann nur von einer zahlungsfähigen Minderheit übersprungen werden. Für die breite Mehrheit kann eine private Innovationsversicherung die Lösung sein. Diese würde mehr Gleichheit beim Zugang zu Innovationen schaffen. Eine Innovationsversicherung ist darstellbar. Es gibt eine Nachfrage dafür. Eine Innovationsversicherung könnte belebend für das Angebot an Innovationen wirken. 4. Symposium HZV 2009 Seite 31 Hamburg 21. November 2009

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