Prävention der nosokomialen Pneumonie. Pneumonie und Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter. Harnwegsinfektionen

Transkript

1 Prävention der nosokomialen Pneumonie Prävention und Kontrolle katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen Abb. 1: Inhalt Abb. 2: Definition nosokomiale Pneumonie Herzlich willkommen zum Lehrmodul zu den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) zu den Themen Prävention der nosokomialen Pneumonie und Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen. Wir werden uns in diesem Modul vor allem mit Risikofaktoren, Präventionsmaßnahmen sowie den empfohlenen Arbeitsweisen in diesen Bereichen auseinander setzen (Abb. 1). Von entscheidender Bedeutung ist neben der Häufigkeit der Pneumonie die mit ihr einhergehende Morbidität und Letalität sowie die verlängerte Krankenhausverweildauer. Unter allen nosokomialen Infektionen ist die Pneumonie am häufigsten mit einem tödlichen Verlauf verbunden. Beginnen wir mit der Pneumonie. Eine Pneumonie ist als nosokomial zu bezeichnen, wenn sie im Krankenhaus erworben wurde (Abb.2 ). Sowohl in den USA als auch in Europa ist die Pneumonie die zweit - bzw. dritthäufigste nosokomiale Infektion insgesamt; bei intensivmedizinisch betreuten Patienten steht sie sogar an der Spitze aller nosokomialen Infektionen. Abb. 3: Risikofaktoren 1

2 Infektionen der Atemwege einschließlich der Virusgrippe sind die zweithäufigste Infektion bei älteren Menschen. Schwer pflegebedürftige Menschen sind nicht nur durch altersbedingte physiologische Veränderungen der respiratorischen Funktion ( das Atmungssystem betreffend ), sondern auch durch andere Grunderkrankungen, Immobilität oder Bewusstseinstrübung in erheblichem Maß gefährdet, eine Pneumonie zu entwickeln (Abb. 3). Besondere Beachtung verdient die Lungentuberkulose, da der Altersgipfel bei den Tuberkuloseerkrankungen in Deutschland in den letzten Jahren oberhalb von 69 Jahren lag. Im Allgemeinen tritt bei Senioren die Tuberkulose in Form einer Reaktivierung einer früher erworbenen Tuberkulose-Infektion auf, aber auch exogene Re-Infektionen sind möglich, da viele Menschen im Alter die in früheren Lebensjahren erworbene Tuberkulinreaktivität ( Immunität ) verlieren. Daher haben in Deutschland Personen, die in ein Altenpflegeheim aufgenommen werden sollen, gemäß 36 (4) IfSG ein ärztliches Zeugnis darüber vorzulegen, dass bei ihnen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose vorhanden sind. Beim Auftreten neuer Tuberkuloseerkrankungen in einer Pflegeeinrichtung müssen notwendige Umgebungsuntersuchungen und Maßnahmen der Prophylaxe und Prävention in Absprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt erfolgen. Die hygienische Händedesinfektion ist nach wie vor die wichtigste Präventivmaßnahme zur Verhütung von Pneumonien (Abb. 4)! Sie finden weitere Informationen hierzu auch im Lehrmodul zur Personalhygiene. Eine hygienische Händedesinfektion ist durchzuführen vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör, vor und nach dem endotrachealen Absaugen, nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret in Kontakt gekommen sind sowie vor jeder Manipulation an Inhalationsgeräten und Verneblern. Beachten Sie, dass eine hygienische Händedesinfektion auch immer dann erfolgen muss, wenn Einmalhandschuhe getragen wurden! Abb. 5: Inhalation Bei der Inhalationstherapie (Abb. 5) muss konsequent aseptisch gearbeitet werden. Das bedeutet zunächst die vollständige Aufbereitung von Inhalationsgeräten und Verneblern nach jedem Gebrauch. Verwenden Sie ausschließlich sterile Flüssigkeiten zur Prävention tiefer Atemwegserkrankungen. Medikamente sollten immer aus Einzelampullen verwendet werden. Achten Sie darauf, vor dem Befüllen eines Verneblers an ein Beatmungssystem das Kondenswasser aus den Beatmungsschläuchen zu entfernen. Alle Anteile des Medikamentenverneblers sind bei Verwendung an einem Patienten/Bewohner täglich zu desinfizieren. Eine Desinfektion ist zudem vor jedem Wechsel zu einem anderen Patienten/Bewohner durchzuführen. Bereiten Sie Sauerstoffbefeuchter ( Schläuche, Wasserbehälter, Gasverteiler und Flowmeter ) an einem Patienten/Bewohner alle 48 Stunden wieder auf. Grundsätzlich sollten Sie bei der Aufbereitung der Geräte die Herstellerangaben berücksichtigen. Abb. 4: die hygienische Händedesinfektion Bei der Versorgung eines Trachealstomas (Abb. 6) muss zwischen frischen und alten Tracheotomien unterschieden werden: 2

3 Bei Patienten und Bewohnern, bei denen im Rahmen eines kürzlich zurückliegenden Krankenhausaufenthaltes ein Tracheostoma neu angelegt wurde und bei denen es noch nicht zur Abheilung der Wunde mit Ausbildung eines Stomakanals ( 2-4 Wochen nach Anlage ) gekommen ist, stellt die Pflege des Tracheostomas dieselben Anforderungen wie eine frische Operationswunde. Tracheostoma ( < 2-4 Wochen nach Anlage ) muss die neue sterile Kanüle unter aseptischen Bedingungen eingesetzt werden. Bei einem Langzeit - Tracheostoma mit Ausbildung eines Stomakanals müssen neu einzusetzende Trachealkanülen nicht steril sein, so dass eine Desinfektion ausreichend ist. Durch eine vorsichtige Handhabung beim Neueinsetzen muss eine Kontamination der aufbereiteten Trachealkanüle durch unbeabsichtigten Kontakt mit potenziell kontaminierten Flächen oder Gegenständen vermieden werden. Bei der Aufbereitung der entfernten Kanüle müssen natürlich auch hier die Herstellerangaben berücksichtigt werden. Abb. 6: Tracheostomapflege Nach Abheilung der Tracheotomiewunde soll die Umgebung des Tracheostomas mehrmals täglich mit einem jeweils frischen Waschlappen, Mullkompressen bzw. handelsüblichen Reinigungstüchern feucht gereinigt werden. Eventuell vorhandene Krusten bzw. Borken werden mit einer Pinzette oder mit einem mit physiologischer Kochsalzlösung getränkten Tuch entfernt. Um eine Schädigung der Haut zu vermeiden, muss das Stoma sicher vor Feuchtigkeit und Schleim geschützt werden. Bei der Säuberung und Versorgung des Tracheostomas muss das Personal Einmalhandschuhe tragen. Für Patienten/Bewohner, die sich selbst versorgen, ist Händewaschen ausreichend. Auch beim Wechsel der Trachealkanüle gilt es aspetische Arbeitsweisen zu beachten (Abb. 7). Sofern es erforderlich ist, sollte der Patient/Bewohner zunächst abhusten oder ggf. abgesaugt werden. Führen Sie eine Händedesinfektion vor und nach dem Einsetzen des Trachealtubus durch. Danach wird die Trachealkanüle mit Einmalhandschuhen entfernt und z.b. in eine Nierenschale abgelegt. Bei einem frischen Abb. 7: Wechsel der Trachealkanüle Das endotracheale Absaugen muss ebenfalls unter aseptischen Bedingungen erfolgen (Abb. 8). Um dies zu erreichen, sollte möglichst zu zweit gearbeitet werden. Dabei ist ein besonders vorsichtiges Vorgehen wichtig, um Kontaminationen und Schleimhautverletzungen zu vermeiden. Es soll nicht routinemäßig in festen Intervallen abgesaugt werden, sondern nur bei einer die Atmung behindernden Sekretansammlung. Da ein Verspritzen von respiratorischem Sekret möglich ist, wird das Tragen eines Mund-Nasenschutzes sowie einer Schutzbrille zum Schutz des Personals empfohlen. Zum endotrachealen Absaugen sind darüber hinaus keimarme Einmalhandschuhe zu tragen. Verwenden Sie stets sterile Absaugkatheter. Dabei muss eine Kontamination des Absaugkatheters vor dem Einführen vermieden werden. Bei der Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems kann der Absaugvorgang mehrfach mit demselben Katheter durchgeführt werden; zur Spülung ist dabei steriles Wasser zu verwenden. 3

4 Beheizte Beatmungsschläuche verhindern weitgehend die Bildung von Kondenswasser, das häufig mit Keimen in hoher Zahl belastet ist und die damit verbundene Gefahr einer Kondenswasseraspiration. Bisher gibt es jedoch keine Studien, die zeigen, dass durch den Einsatz von beheizten Beatmungsschläuchen die Pneumonierate gesenkt werden kann. Ein täglicher Wechsel der Beatmungsschläuche im Vergleich zu einem zweitägigen Wechselintervall ist mit einer höheren Pneumonierate verbunden, so dass in der Vergangenheit ein Wechsel frühestens nach 48 Stunden empfohlen wurde. Dabei ist der Einsatz von beheizten Beatmungsschläuchen nicht zwingend erforderlich. Abb. 8: endotracheales Absaugen Das Absaugsystem ist nach Gebrauch mit Leitungswasser durchzuspülen. Falls innerhalb eines Absaugvorgangs der Absaugkatheter wiederholt in den Tubus eingeführt werden soll, muss die Spülung mit sterilem Wasser erfolgen. Achten Sie darauf, den Absaugschlauch und den Sekretauffangbehälter patienten- bzw. bewohnerbezogen zu verwenden. Hinsichtlich des Beatmungszubehörs, also der Beatmungsfilter und der Beatmungsschläuche, bedenken Sie bitte, dass das Wechselintervall von Beatmungsschläuchen nicht durch die Anwendung von Beatmungsfiltern verlängert werden kann (Abb. 9). Kondenswasser sollte regelmäßig aus den Schläuchen und Wasserfallen entfernt werden. Achten Sie auf das Tragen von Einmalhandschuhen und auf eine strikte Händehygiene! Eine Verlängerung des Wechselintervalls von Beatmungsschläuchen und Kaskadenbefeuchtern von 48 Stunden auf sieben Tage ist auch ohne Einsatz von Beatmungsfiltern möglich. Abschließend zu diesem Thema noch einige Aspekte zur Lagerung des Patienten bzw. Bewohners (Abb. 10): Beatmungsfilter sind jedoch geeignet, die Bildung von Kondenswasser in den Beatmungsschläuchen und damit das Risiko der Aspiration von kontaminiertem Kondenswasser zu minimieren. Abb. 10: Lagerung des Patienten/Bewohners Durch Oberkörperhochlagerung um 30 bis 45 kann einer Aspiration von Mageninhalt entgegengewirkt und damit eine Reduktion der Pneumonierate erzielt werden. Abb. 9: Beatmungszubehör Die Oberkörperhochlagerung ist aber nur dann zu empfehlen wenn keine Kontraindikation dafür vorliegt. 4

5 Schauen wir uns nun den Komplex der Harnwegsinfektionen an (Abb.11): Abb. 11: Harnwegsinfektionen Die Erreger von Harnwegsinfektionen stammen in der Regel aus der körpereigenen Keimflora der Betroffenen selbst (Abb. 12). Aber auch Übertragungen von einem Patienten zu anderen, z.b. über Hände, Gegenstände wie z.b. Urinflaschen, Steckbecken, Sammelgefäße etc. sind möglich und können Ursache von Ausbrüchen sein. Weitere Erregerquellen können sein: die endogene Flora des Gastrointestinaltraktes, des Urogenitaltraktes oder der Perianalregion, aber auch Fehler bei der aseptischen Vorgehensweise z.b. durch kontaminierte Medizinprodukte. Zu den Risikofaktoren einer Harnwegsinfektion (Abb. 13) zählen neben der Dauer der Katheterisierung auch die allgemeine Schwächung des Immunsystems sowie ein fortgeschrittenes Lebensalter von über 50 Jahren. Anatomisch bedingt lassen sich überdurchschnittlich viele weibliche Betroffene ausmachen. Infektionen der Harnwege sind in Pflegeeinrichtungen die häufigsten Infektionen, überwiegend bedingt durch den Einsatz transurethraler Katheter. Zwischen 5 und 10% der in Pflegeheimen versorgten Personen ist katheterisiert; in Einrichtungen mit besonders pflegebedürftigen Personen können die Raten bis zu 50% betragen. Harnableitungen müssen wegen dieses Infektionsrisikos auf das unvermeidliche Minimum reduziert bleiben. Das Legen eines Blasenkatheters ist eine medizinische Indikation und darf nur vom behandelnden Arzt gestellt werden. Auch bei nicht katheterisierten Personen kann es, bedingt durch funktionelle Störungen oder chronische Krankheiten, zu Bakteriurie und damit potenziell zu Harnwegsinfektionen kommen. Abb. 13: Risikofaktoren Anwendungsfehler wie eine Diskonnektion des geschlossenen Harndrainagesystems oder die Missachtung von Hygieneregeln bei der Katheterpflege stellen weitere Risiken dar. Krankheitsbedingte Risiken stehen vor allem im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus oder einer Niereninsuffizienz. Für alle Formen der Harnwegskatheterisierung gilt deshalb (Abb. 14): Abb. 12: Infektionsquellen Erstens dürfen Blasenkatheter nur nach strenger ärztlicher Indikationsstellung unter aseptischen Bedingungen angewendet werden und sind sobald wie möglich zu entfernen. Die durchführenden Personen müssen mit der Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik vertraut sein. 5

6 Zweitens erfordern Manipulationen am geschlossenen Harndrainagesystem ( z.b. Urinabnahme ) eine streng aseptische Handhabung und sollen auf das notwendige Minimum reduziert werden. Sowohl vor als auch nach jeder Manipulation am Blasenverweilkatheter oder Harndrainagesystem ist eine hygienische Händedesinfektion erforderlich. nicht erforderlich. Abb. 15: Anwendung eines Blasenverweilkatheters Beachten Sie die folgenden aseptischen Arbeitsweisen im Umgang mit transurethralen und suprapubischen Kathetern (Abb. 16): Abb. 14: Grundsätze der Harnwegskatheterisierung Führen Sie drittens Spülungen und Instillationen nur bei spezieller urologischer Indikation, aber nicht zur Infektionsprophylaxe durch. Spülungen mit Antiseptika oder Antibiotika sind nicht mehr zeitgemäß. Bei absehbarer länger erforderlicher Drainage von über 5 Tagen sollten viertens unter Beachtung der Kontraindikationen suprapubische Blasenverweilkatheter bevorzugt werden. In Abb. 15 finden Sie medizinisch begründete, aber auch unnötige Beispiele für die Anwendung eines Blasenverweilkatheters: Medizinisch begründet sind etwa akuter Harnverhalt, die Notwendigkeit der Bilanzierung bei schwer kranken Patienten, bei Patienten nach urologischen Operationen, zur Förderung der Wundheilung im Bereich der äußeren Genitale bei Harninkontinenz, nach mehrstündigen Operationen mit hohem Flüssigkeitsumsatz sowie als palliative Therapie am Lebensende auf Wunsch des Patienten. Dagegen sind die Verordnung eines Katheters nur aufgrund einer Harninkontinenz des Patienten und auch eine Verlängerung der Katheterliegedauer, z.b. bei Patienten nach chirurgischen Eingriffen oder nach Abschluss der intensivmedizinischen Überwachung Abb. 16: aseptische Arbeitsweisen im Umgang mit Kathetern Vor und nach jeder Manipulation am Blasenverweilkatheter oder Drainagesystem nehmen Sie eine hygienische Händedesinfektion vor. Beim Legen eines Katheters ist immer nur ein Versuch pro Katheter zulässig! Das bedeutet den Einsatz eines neuen Katheters für jeden weiteren Versuch. Verwenden Sie sterile Handschuhe, steriles Abdeckmaterial (Lochtuch), sterile Tupfer, ggf. eine Pinzette zur aseptischen Katheterinsertion, ein Schleimhautantiseptikum für die Dekontamination 6

7 der Harnröhrenöffnung und ihrer Umgebung und steriles Gleitmittel. Um Schäden an der Harnröhre zu vermeiden passen Sie die Katheterstärke an die Maße der Harnröhrenöffnung an und wählen dabei immer die kleinstmögliche Variante. Füllen Sie den Ballon eines Blasenverweilkatheters mit sterilem destilliertem Wasser nach Herstellerangaben oder bei besonders kleinen Blockvolumina mit einer sterilen 8-10%igen Glycerin-Wasserlösung. Verwenden Sie ausschließlich geschlossene Ableitsysteme, bei denen Sie durchhängende Schlaufen, in denen der Urin länger verweilt, vermeiden. Den Auffangbeutel leeren Sie vor jedem Transport des Patienten und achten dabei auf Spritzschutz und die Verhinderung des Nachtropfens. Den Katheter und den Drainageschlauch sollten Sie grundsätzlich, außer bei spezifischen urologischen Indikationen, nicht diskonnektieren. Ausnahmen können für mobile Patienten beim Wechsel von einem Beinbeutel und/oder Nachtbeutel bestehen. Dabei sind folgende Maßnahmen zur Desinfektion und Asepsis einzuhalten: Die Konnektionsstelle vorher mit einem alkoholischen Präparat zu wisch- oder sprühdesinfizieren, wenn eine Diskonnektion nicht zu vermeiden ist und bei Diskonnektion eine erneute Verbindung von Katheter und Konus des Drainageschlauches nur unter aseptischen Kautelen nach Wisch- oder Sprühdesinfektion mit einem alkoholischen Präparat (z.b. einem Hautdesinfektionsmittel) durchführen. Abb. 17: Pflege des Harnröhrenausgangs und des Katheters Die Reinigung des Genitals erfolgt mit Trinkwasser und Seifenlotion ohne Zusatz antiseptischer Substanzen im Rahmen der normalen täglichen Körperpflege. Ablagerungen des Katheters im Bereich der Urethralöffnung sollen schonend entfernt werden. Eine Abknickung der Harnableitung ist zu vermeiden. Der Auffangbeutel soll frei hängend ohne Bodenkontakt und stets unter Blasenniveau angebracht werden. Ein regelmäßiger Wechsel des Katheters oder Auffangbeutels nach festen Intervallen hat bezüglich der Prävention von Katheter-assoziierten Infektionen keine Vorteile gebracht (Abb. 18). Entleeren Sie den Auffangbeutel rechtzeitig, bevor der Harn mit der Rückflusssperre in Kontakt kommt. Tragen Sie dabei aus Gründen des Personalschutzes keimarme Einmalhandschuhe. Schließlich achten Sie darauf, bei der Harnentsorgung den Ablassstutzen nicht mit dem Auffanggefäß in Kontakt kommen zu lassen. Setzen Sie das Auffanggefäß patientenbezogen ein und kümmern sich nach der Entleerung um eine desinfizierende Reinigung. In Zusammenhang mit der Pflege des Harnröhrenausganges und des Katheters beachten Sie darüber hinaus die folgenden Grundsätze (Abb. 17): Abb. 18: Wechselintervalle Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention empfiehlt daher, den Blasenverweilka- 7

8 theter aus Gründen der Infektionsprävention nicht routinemäßig in festen Intervallen zu wechseln. Bei Infektion, Inkrustation, Obstruktion, Verschmutzung, technischem Defekt des Katheters und des Drainagesystems erfolgt der Wechsel nach individuellen Gesichtspunkten und nach ärztlicher Indikationsstellung. Achten Sie aber darauf, durch eine tägliche Inspektion der Einstichstelle eine Infektion rechtzeitig zu erkennen. In der Regel kann die Punktionsstelle bei lange liegendem Katheter offen gelassen werden oder bedarf lediglich der Bedeckung durch ein kleines Pflaster. Im Falle einer Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion ist der Katheter wenn möglich zu Beginn (bzw. im Verlauf) der antibiotischen Therapie ganz zu entfernen oder zu wechseln. Beim Wechseln eines Blasenverweilkatheters sollten Sie stets das gesamte Harnableitungssystem austauschen. Auf ein Blasentraining vor Entfernung des Katheters ist grundsätzlich zu verzichten! Die Anlage eines suprapubischen Katheters (Abb. 19) ist ein ärztlicher Eingriff. Ein Vorteil des suprapubischen Katheters liegt in der geringen Keimbesiedelung der Bauchhaut im Vergleich zum Harnröhrenausgang. Zwar kommt es bei längerer Liegezeit auch hier zu einer Bakteriurie, jedoch ist das Keimspektrum in der Regel das der Hautflora und nicht - wie beim transurethralen Katheter - das der problembehafteten Perianalflora. Sie haben nun das Ende dieses Moduls zu den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut abgeschlossen. Die Informationen dieses Lehrmoduls basieren auf den Angaben des abgebildeten Bundesgesundheitsblattes. Abb. 19: Vorteile von suprapubischen Kathetern Ein weiterer Vorteil ist u.a. die problemlose Kontrolle der Spontanmiktion und des Restharns. 8