Sonderrundschreiben vom 16. Oktober 2015

Transkript

1 DER VORSTAND Sonderrundschreiben vom 16. Oktober 2015 Zahnmedizinische Behandlung von Asylbewerbern in Berlin Leistungsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Sehr geehrte Frau Kollegin! Sehr geehrter Herr Kollege! Der anhaltende Flüchtlingsstrom stellt derzeit die Bevölkerung in ganz Deutschland vor große Herausforderungen. Allein aus der großen Anzahl der Flüchtlinge ergeben sich zurzeit Versorgungsfragen, die auch die zahnmedizinische Versorgung dieser mitunter stark traumatisierten Menschen betreffen. Die bisher meist gestellten Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung dieser Patienten und die dazugehörigen Antworten haben wir nachfolgend für Sie zusammengestellt: FAQs 1. Personenkreis Bei der Versorgung von Asylsuchenden sind in der Praxis einige Sonderregelungen bezüglich des Leistungsumfanges und der Abrechnung zu beachten. Grundsätzlich muss zunächst unterschieden werden zwischen Asylsuchenden nach: 2 AsylbLG: Diese halten sich bereits mindestens 15 Monate in Deutschland auf und besitzen eine Krankenversicherungskarte, die im vierstelligen Statusfeld an Position Zwei mit dem Versichertenstatus 4 - Besondere Personengruppe - gekennzeichnet ist. 4 AsylbLG: Asylsuchende mit einer Aufenthaltsdauer bis zu 14 Monate. Sie erhalten in Berlin vom Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGeSo) pro Quartal einen Behandlungsschein (sogenannter Grüner Schein ) mit der Kennzeichnung A, der als Grundlage für die Abrechnung der Behandlung dient. Unbegleitete jugendliche Asylsuchende erhalten für die Abrechnung von Leistungen abweichend einen weißen J-Schein, mit dem analog zum Grünen Schein zu verfahren ist, wenn die Zustimmung des amtlichen Vormundes zu Behandlung vorliegt. Asylsuchenden, die noch nicht in einer Erstaufnahmestelle registriert sind und noch keinen Grünen Schein besitzen. Seite 1 von 7 Stand:

2 2. Was sind die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch eines Asylbewerbers auf eine zahnärztliche Behandlung? Ein Leistungsanspruch gemäß 4 AsylbLG besteht nur im Falle von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen. Es wird ein konkreter Hilfebedarf vorausgesetzt. Nach dem Willen des Gesetzgebers ist der Leistungsanspruch eingeschränkt, z. B. PAR, ZE, KFO. Die Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales Berlin hat zudem präzisiert, dass Anspruch auf weitere erforderliche Leistungen ( 6 AsylbLG), insbesondere bei chronischen Krankheiten, medizinisch gebotenen Vorsorgeuntersuchungen sowie Arznei-, Hilfs-, und Heilmitteln besteht. 3. Was ist eine akute Erkrankung? Eine akute Erkrankung wird definiert als eine unvermutet bzw. unvermittelt auftretende Erkrankung. Die akute Phase ist meist nur von kurzer Dauer. 4. Welche zahnärztlichen Leistungen dürfen erbracht werden? Die Zahnärzte dürfen die erforderlichen zahnärztlichen Behandlungsleistungen einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln erbringen. 5. Gibt es einen Leistungskatalog für die erforderlichen Leistungen? Die Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales teilte uns mit Schreiben vom mit: Der Leistungsumfang in der medizinischen Versorgung ist für Grundleistungsempfänger, also in der Regel in den ersten 15. Aufenthaltsmonaten, direkt in den 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes geregelt. In dem Fall besteht ausdrücklich Anspruch auf Leistungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie unter anderem auf medizinisch gebotene Vorsorgeuntersuchungen. Unter den Begriff zahnärztliche Behandlung fallen alle auf zahnärztlich wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhenden Tätigkeiten eines Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten ausreichend und zweckmäßig sind. Darüber hinaus werden sonstige Leistungen gewährt, die zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich sind. Dazu gehört auch die Behandlung chronischer Erkrankungen. Insofern sind hinsichtlich der Behandlung von Zahnerkrankungen keine wesentlichen Abweichungen zum Versorgungsumfang im Rahmen des SGB V gegeben. Lediglich in Bezug auf genehmigungspflichtige Leistungen (PAR, ZE, Kfo) besteht die Einschränkung, dass diese nur gewährt werden, soweit dies aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist. Seite 2 von 7 Stand:

3 Daraus ergeben sich die erforderlichen und damit zulässigen Leistungen in Berlin. Sie sind wie folgt definiert: Konservierend und chirurgische Behandlung (BEMA-Teil 1) Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels (BEMA- Teil 2) Kieferorthopädische Behandlung, Parodontitisbehandlung und Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen (BEMA-Teile 3-5), soweit diese im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar sind. Diese Behandlungen müssen vorab zur Genehmigung beim zuständigen Bezirksamt, Abteilung Soziales und Bürgerdienste, Amt für Soziales, eingereicht werden. Versorgungen mit erforderlichen Arznei- und Verbandsmitteln gemäß 31 SGB V. Die Verordnung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln durch Vertragszahnärzte erfolgt via rosa Rezeptformular (Muster 16). Die Kosten übernehmen die zuständigen Kostenträger. Die Rezeptgebühr entfällt. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente müssen selbst bezahlt werden! Krankenhausbehandlung gemäß 39 SGB V, sofern sie wegen der Art oder Schwere der Krankheit erforderlich ist. Mit Ausnahme von Notfällen ist eine Genehmigung des Kostenträgers einzuholen. Der Leistungskatalog ist also kaum eingeschränkt. Leistungen, die für die Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, darf der Vertragszahnarzt nicht bewirken oder verordnen; der Kostenträger darf sie nicht bewilligen. Wer über eine Krankenversicherungskarte mit Statusergänzung 4 verfügt, ist leistungsrechtlich und verfahrensmäßig analog zu GKV-Mitgliedern zu behandeln. Die Abrechnung erfolgt nach üblichem Verfahren über die elektronische Gesundheitskarte (egk). 6. Sind die Leistungen budgetiert? Nein. 7. Werden die Leistungen bei der Degressionsberechnung berücksichtigt? Nein. 8. Gibt es Verfahren bei den Prüfungsstellen gemäß 106 SGB V? Nein. Die Leistungen für Asylbewerber werden in Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 106 SGB V nicht einbezogen. Seite 3 von 7 Stand:

4 9. Wer entscheidet, was die konkrete erforderliche Behandlung im Einzelfall ist? Das objektive fachliche Urteil ist entscheidend. Dieses wird grundsätzlich von dem behandelnden Zahnarzt abgegeben. 10. Wie ist der Abrechnungsweg für Leistungen anlässlich der Behandlungen für Asylbewerber in Berlin? Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt online über die KZV Berlin und unter zusätzlicher postalischer Übersendung des Originalbehandlungsscheines. Der Behandlungsschein bestätigt die grundsätzliche Anspruchsberechtigung eines Asylbewerbers. 11. Wie errechnet sich die Vergütung? Die Vergütung ergibt sich aus den abgerechneten BEMA-Nummern multipliziert mit dem jeweils mit der AOK Nordost vereinbarten Punktwert für die entsprechenden Leistungsbereiche. Bei der Versorgung mit Zahnersatz gilt der bundeseinheitliche Punktwert. 12. Wo werden die Behandlungsscheine ausgestellt? Beim Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin (LAGeSo) und bei den Bezirksämtern, Abteilung Soziales und Bürgerdienste, Amt für Soziales. Asylbewerber erhalten hier einen Behandlungsausweis bzw. Abrechnungsschein für die vertragszahnärztliche Versorgung, welchen der Leistungsberechtigte dem Zahnarzt vor Beginn der Behandlung aushändigt. Zur Abrechnung reichen Sie den für die vertragszahnärztliche Behandlung ausgestellten Abrechnungsschein (grünes Layout) bei der KZV Berlin ein. Sollten Sie einen Patienten zur Weiterbehandlung an einen Fachzahnarzt beispielsweise an eine MKG-/Oralchirurgie-Praxis - überweisen, heften Sie an die formlose Überweisung eine Kopie des Abrechnungsscheines und händigen diese dem Patienten zur Weitergabe an den Kollegen/die Kollegin aus. Der Originalabrechnungsschein verbleibt bis zur Quartalsabrechnung in Ihrer Praxis und darf dem Patienten auf keinen Fall wieder ausgehändigt werden. In Berlin übernimmt, bis zur möglichen Einführung der egk, die AOK Nordost auftragsweise die Abrechnung der Leistungen für Asylbewerber für das Landesamt für Gesundheit und Soziales (LAGeSo). Kostenträger ist AOK Nordost, Kassen Nr (BKV-Nr.: ) Seite 4 von 7 Stand:

5 Bitte akzeptieren Sie keine Kopien eines Grünen Scheins, wenn es sich nicht um eine Überweisung handelt. Nehmen Sie zur Abrechnung nur die Originale oder von Kollegen ausgestellte Überweisungsscheine an. Nicht zu verwechseln ist der Grüne Schein ( A ) mit den Scheinen für die sogenannten U/J- Fälle. Diese sind über das Sozialamt versichert, ebenfalls befristet und Kostenträger ist ebenfalls die AOK Nordost. Scheine für U/J-Fälle sind weiß mit einem blauen oder gelben Querbalken. Langfristig vom Sozialamt abhängige Personen besitzen eine Gesundheitskarte mit der Statuskennzeichnung 4. Ebenfalls nicht zu verwechseln sind die A -Abrechnungsscheine mit den SVA - Abrechnungsscheinen. Unter SVA sind Nichtdeutsche, aber Bürger der EU über das europäische Sozialversicherungsabkommen versichert. Demzufolge hat so ein Fall nichts mit der Abrechnung von Leistungen für Asylbewerber zu tun. 13. Was geschieht mit dem Behandlungsschein? Der Behandlungsschein ist vom Berechtigten in der Zahnarztpraxis vorzulegen. Auf dem Behandlungsschein sind u. a. der Name des Asylbewerbers, das Geburtsdatum und die Gültigkeitsdauer vermerkt. Der Berechtigungsschein muss von der ausstellenden Behörde gestempelt und unterschrieben sein. 14. Wie lautet die Kassennummer für den grünen Behandlungsschein der AOK Nordost - Asyl? Die BKV-Nummer lautet: (Kassennummer: ) 15. Falls kein Behandlungsschein vorliegt? Sollte der Asylbewerber/die Asylbewerberin keinen Behandlungsschein vorlegen, so kann dieser von ihm/ihr nachgereicht werden. Bis dahin kann nur eine Schmerzbehandlung durchgeführt werden. Es besteht auch die Möglichkeit, den Behandlungsschein direkt beim zuständigen Bezirksamt Abteilung Soziales und Bürgerdienste, Amt für Soziales oder beim Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin (LAGeSo) anzufordern, was aber angesichts der derzeitigen Überlastung eher eine theoretische Möglichkeit darstellt. Seite 5 von 7 Stand:

6 16. Abrechnung im Vertretungsfall Die Abrechnung eines Asylsuchenden als vertretender Zahnarzt kann in Berlin bei geplanten bzw. planbaren Abwesenheiten des erstbehandelnden Zahnarztes (sprich: Urlaub), abweichend vom Verfahren bei gesetzlichen Krankenversicherten, über einen Überweisungsschein erfolgen. Der Asylsuchende muss für den Vertretungsfall in Berlin keinen zweiten Grünen Schein beantragen. 17. Abrechnung noch nicht registrierter Asylbewerber/ohne Grünen Schein Aufgrund der enormen Zugangszahlen in Berlin, verzögert sich in einigen Fällen die Registrierung der Asylsuchenden und damit auch die Ausgabe der grünen Scheine. Sollte ein Patient ohne diesen Behandlungsschein bei Ihnen vorstellig werden, bittet das LAGeSo darum, sich in akuten dringenden Einzelfällen direkt an den Sozialdienst des Landesamtes für Gesundheit und Soziales zu wenden, um einen personenbezogenen Krankenschein zu erhalten. Eine zahnärztliche Behandlung ohne Krankenschein sollte vermieden werden. Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin veröffentlichte im September 2015, dass im ärztlichen Bereich erbrachte Leistungen ohne Krankenschein sowie in Einzelfällen per Rechnung über den einfachen GOÄ-Satz direkt beim LAGeSo - II A eingereicht werden können. Dies ist für den zahnärztlichen Bereich noch nicht geregelt. Die KZV Berlin ist bereits in den Verhandlungen mit der Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales und hofft auf eine Vereinfachung der Abrechnungswege für die Zahnarztpraxis. Sie werden umgehend informiert, sobald ein Ergebnis vorliegt. 18. Abrechnung von Leistungen für Asylbewerber aus Brandenburg oder anderen Bundesländern Legt Ihnen Ihr Patient einen Abrechnungsschein vor, der von einem anderen Landkreis ausgestellt wurde, müssen Sie überprüfen, ob auf dem Schein ein Vermerk vorhanden ist, dass die Behandlung nicht in Berlin erfolgen darf. Sollte dies der Fall sein, empfehlen wir Ihnen das ausstellende Amt zu kontaktieren und sich die Erlaubnis zur Behandlung einzuholen. Bitte notieren Sie sich sämtliche Kontaktdaten des Sachbearbeiters oder lassen sich einen neuen Abrechnungsschein ausstellen. Im Falle einer nicht aufzuschiebenden Notfall- bzw. Schmerzbehandlung erfolgt natürlich eine Klärung nach der notwendigen Behandlung. Sollte es hierbei zu Schwierigkeiten kommen, setzen Sie sich mit der KZV Berlin in Verbindung, damit wir bei der Klärung behilflich sein können. Seite 6 von 7 Stand:

7 19. Verständigungsprobleme Sprachliche Barrieren bei Asylbewerbern müssen gegebenenfalls durch die Inanspruchnahme sprachkundigen Personals, Angehöriger oder Dolmetscher überwunden werden. Die Erstattung der Dolmetscherkosten ist durch den Asylbewerber beim zuständigen Sozialamt (vor der Behandlung) zu beantragen. Die Erstattung ist im Einzelfall möglich, wenn die Hinzuziehung zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich ist oder zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern geboten ist. Wenn die Notwendigkeit besteht, zur Behandlung des Patienten einen Dolmetscher etwa zur Anamnese oder Aufklärung hinzuzuziehen, so muss dies dem Patienten mitgeteilt werden. In der Regel ist (auch) der Asylbewerber vor einer Behandlung in verständlicher Weise - aufzuklären. Ausnahmsweise kann die Aufklärung unterbleiben, wenn sie aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Behandlung aus zahnmedizinischer Sicht unaufschiebbar ist. Für das Erstgespräch finden Sie Anamnesebögen in verschiedenen Sprachen kostenlos unter: (unter Downloads und Links ) Ihre Ansprechpartner erreichen Sie unter der Hotline sowie per unter kch@kzv-berlin.de Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. Jörg-Peter Husemann Dr. Karl-Georg Pochhammer Karsten Geist Seite 7 von 7 Stand: