KESB Region Entlebuch, Wolhusen und Ruswil Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin

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1 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin Angaben zum Mandatsträger zur Mandatsträgerin: Name Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon & adresse Bezug zum Mandanten, zur Mandantin (Verwandtschaft etc.) Angaben zum Mandant / zur Mandantin: Name: Vorname: Geburtsdatum: Adresse Wohnort Strasse: Ort: Telefon und adresse Aktuelle Massnahme: Gründe für die Errichtung der Massnahme:

2 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin Das Erfassen der Stärken und des momentanen Hilfsbedarfs der betroffenen Person erfolgt mit der unterstehenden Tabelle. Bitte in den ersten drei Feldern (selbständig, mit Begleitung, umfassende Hilfe) das Zutreffende bei jeder Aktivität ankreuzen. Die jeweils leere Zeile kann für Ergänzungen im jeweiligen Bereich genutzt werden. selbständig mit Begleitung umfassende Hilfe Bereiche und Aktivitäten Wohnen Hausarbeit erledigen Bemerkungen Kleiderpflege Waren des täglichen Bedarfs beschaffen Mahlzeiten vorbereiten Individuelle Selbstsorge Körperpflege Kleiderwahl (z.b. Witterung, Anlass entsprechend) Kenntnis über ausgewogene Ernährung Gesundheit körperliches Training / Sport Erholung planen Umgang mit Genussmittel (Dosierung)

3 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin selbständig mit Begleitung umfassende Hilfe Bereiche und Aktivitäten Bemerkungen Umgang mit Medikamenten (Dosierung, Einnahmen) Umgang mit Krankheit (Erkennen, Behandeln) Bildung / Erwerbstätigkeit / Tagesstruktur Pünktlichkeit am Arbeitsplatz Teilnahme an Freizeitangeboten (Verein, Kurs) Bewältigung des Weges (Arbeit, Freizeit) Einhalten von Abmachungen Soziales Umfeld / Beziehungsgestaltung Bestehende soziale Kontakte pflegen Zurecht finden in fremden Gruppen Verhandeln mit Bezugspersonen (Familie, Arbeit) Bewältigen und Klärung von Konfliktsituationen

4 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin selbständig mit Begleitung umfassende Hilfe Bereiche und Aktivitäten Administrative Angelegenheiten admin. Kontakt mit Post, Bank, Versicherung etc. Bemerkungen admin. Kontakt mit Behörden und Ämter admin. Kontakt mit Institutionen und Privatpersonen Finanzen budgetgerechter Umgang mit dem eigenen Geld Rechnungen einzahlen (Miete, Krankenkasse etc.) Verwaltung des Einkommens (Lohn, AHV, IV) Verwaltung von Sozialleistungen rechtliche Verfahren Andere Themenbereiche, die noch fehlen

5 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin Gibt es aktuelle/gültige Arztzeugnisse und/oder IV-Entscheide Ja Nein Adresse vom Arzt oder der IV-Stelle Wie ist die Kooperation zwischen der betroffenen Person und der / dem Mandatsträger/in? sehr gut gut geht so eher schwierig sehr schwierig Welches sind weitere wichtige Kooperationspartner (z.b. Spitex, Ärzte, Therapeuten, Therapeutinnen etc.)? Bitte Adresse angeben: Falls keine weiteren Kooperationspartner vorhanden sind, ist es für die betroffene Person möglich Unterstützung auf freiwilliger Basis (wie z.b. Spitex, Therapeuten, Therapeutinnen etc.) zu installieren? Ja Vielleicht Nein Wenn ja, in welchem Themenbereich und in welcher Form? Wie beurteilen Sie die Hilfsbedürftigkeit ihres Mandanten / ihrer Mandantin

6 Zusätzliche Angaben zum ordentlichen Bericht der privaten Mandatsträger / der privaten Mandatsträgerin Bestehen offene Fragen? Ja Nein Wenn ja, welche? Welche Wünsche bestehen? Wünsche der betroffenen Person Wünsche der Mandatsträgerin, des Mandatsträgers Ort, Datum: Unterschrift des Mandatsträgers / der Mandatsträgerin