l den Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) l das Tuberculum minus, l den Sulcus intertubercularis mit der Sehne des langen

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1 56 Obere Extremität Schulter und angrenzende Bereiche Grundsätzlich schwankt die Komplikationsrate bei Schultereingriffen, aufgeteilt nach Eingriffsarten, zwischen 1% und 8%. Boardman u. Cofield (1999) beziffern die neurologische Komplikationsrate für Rotatorenmanschettenrupturen auf 1 2%, bei Instabilitäten auf 1 8% und für die Schultergelenkendoprothetik auf 1 4%. Bei Frakturen des proximalen Humerus liegen die Komplikationsraten am höchsten, im Mittel bei 15%. Am häufigsten waren die Nerven durch Zug oder Druck geschädigt. Direkte Verletzungen waren eher seltener anzutreffen. Die Autoren empfahlen ein Abwarten und eine Elektrodiagnostik 3 6 Wochen postoperativ. Der N. axillaris und der Plexus brachialis sind bei anterioren Schulterluxationen am häufigsten betroffen. Begleitpathologien im Bereich der Rotatorenmanschette mit Rissbildungen werden in bis zu 70% gefunden. Rupturen im Bereich der Rotatorenmanschette und der Bizepssehne erfordern ein differenziertes Vorgehen, welches sich nach dem Funktionsanspruch des Patienten richtet. Rupturen der langen Bizepssehne können nicht mehr am Tuberculum supraglenoidale refixiert werden, sondern nur noch am proximalen Humerus (Abb. 28) oder an der kurzen Bizepssehne. Ausgedehnte Rupturen der Rotatorenmanschette sind teilweise nur mit einem aufwendigen Sehnentransfer zu decken. Diese sind mit den entsprechenden Donormorbiditäten verbunden (Abb. 29). Die neurologische Läsionsrate wird je nach Verletzungsgrad zwischen 2 30% angegeben (Blom u. Dahlback 1970). Topografie der Regio deltoidea Die seitliche Schulterregion erhält ihre Kontur durch den M. deltoideus. Sie wird kranial durch die Klavikula, das Akromion und die Spina scapulae begrenzt. Der breitflächige M. deltoideus umhüllt das Schultergelenk von ventral, lateral und dorsal. Von vorne nach hinten kann man unter dem Muskel tasten: l den Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) und den ventralen Anteil des Lig. coracoacromiale, l das Tuberculum minus, l den Sulcus intertubercularis mit der Sehne des langen Bizepskopfes, l das Tuberculum majus. In der Subkutis der Regio deltoidea verlaufen ventrolateral die Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis. Der Hautast des N. axillaris, der N. cutaneus brachii lateralis superior, tritt am dorsalen Rand des M. deltoideus hervor und versorgt die laterale Seite des Oberarms. Zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major verläuft im Sulcus deltoideopectoralis die V. cephalica in Richtung Trigonum clavipectorale (Mohrenheim-Grube). Sie wird in ihrer Endstrecke vom R. deltoideus der A. thoracoacromialis begleitet. Das Spatium subdeltoideum stellt einen mit lockerem Bindegewebe gefüllten Verschieberaum zwischen M. deltoideus und dem Schultergelenk dar. Er enthält 2 Schleimbeutel, die nicht mit dem Schultergelenk kommunizieren: l Bursa subdeltoidea l Bursa subacromialis Sie stehen in der Regel untereinander in Verbindung und ermöglichen ausgedehnte Verschiebungen zwischen Abb. 28 a, b Ruptur der Sehne des langen Bizepskopfes an der linken Schulter. a Klinisches Blid. b Proximale Refixation der Sehne des langen Bizepskopfes in Schlüssellochtechnik. Es kann auch eine Fixation an der Sehne des kurzen Bizepskopf erfolgen.

2 Schulter 57 Abb. 29a, b Rotatorenmanschettenruptur. a Intraoperativer Situs einer ausgedehnten veralteten Rotatorenmanschettenruptur der rechten Schulter. Die Manschette ist deutlich retrahiert und an den Rändern degenerativ verändert. b Die gleiche Schulter nach transossärer Refixation der Rotatorenmanschette und lückenlosem Verschluss. Nicht immer gelingt die Mobilisation der Manschette so vollständig. Ein zu starker Zug auf den Rändern der Rotatorenmanschette kann zu einer gestörten Durchblutung mit der Gefahr von Rerupturen führen. Bei Verwendung von größeren Mengen Fadenmaterial steigt die Infektgefahr. Häufig erweist sich das arthroskopische Débridement mit subakromialer Dekompression als sinnvolle Alternative zu aufwendigen Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette. Clavicula M. coracobrachialis M. biceps brachii, Caput breve Proc. coracoideus Lig. coracoacromiale Extremitas sternalis M. pectoralis minor Bursa subdeltoidea M. omohyoideus Lig. coracoclaviculare Schnittrand M. deltoideus M. subscapularis A. suprascapularis N. suprascapularis (in der Incisura scapulae) Lig. transversum scapulae superius M. supraspinatus Bursa subacromialis Acromion Lig. acromioclaviculare Scapula, Margo medialis Spina scapulae Abb.30 Topografie der Regio suprascapularis (aus Schüncke, M., E. Schulte, U. Schumacher: Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart: Thieme; 2005).

3 58 Abb. 31 Intraoperatives Bild bei Implantation einer Schulterendoprothese der rechten Schulter. Von besonderer Bedeutung für die Stabilität und Funktion ist die Einstellung einer anatomisch korrekten Retroversion der Prothese. Hierzu existieren neben der klinischen Einstellung Hilfsmittel zur korrekten Rotationsausrichtung der Prothese (s. Retroversionsausrichtungsstäbe). Abb. 32 Bei Humeruskopftrümmerfrakturen besteht das Problem der korrekten Längen- und Rotationsausrichtung der Prothese, da keine echten Landmarken mehr vorhanden sind. Es erfolgt die Orientierung an der gesunden Gegenseite und den intraoperativen Spannungsverhältnissen. Im vorliegenden Fall ist der proximale Humerus in 5 Teile zerfallen. M. deltoideus, M. supraspinatus und dem Schultergelenk während der Exkursionen des Armes. Unter dem Akromion erstreckt sich außerdem das Corpus adiposum subacromiale, das als Druckpolster zwischen Knochen und Rotatorenmanschette bei extremen Bewegungsausschlägen (z. B. Elevation des Armes) dient. Durch die laterale Achsellücke treten der N. axillaris und die A. circumflexa humeri posterior in die Regio subdeltoidea über. Sie verlaufen etwas unterhalb des Recessus axillaris der Schultergelenkkapsel auf dem Collum chirurgicum humeri und verzweigen sich dann im M. deltoideus. Die Arterie anastomosiert mit der A. circumflexa humeri anterior und versorgt den M. deltoideus und die Kapsel des Schultergelenkes (Abb. 30). Schulterendoprothetik Grundsätzlich ergeben sich höhere Komplikationshäufigkeiten bei Prothesenimplantationen aufgrund einer Fraktur des Humerus, im Vergleich zu elektiven Eingriffen, z. B. bei degenerativen Erkrankungen des Glenohumeralgelenkes. Die möglichen Komplikationen sind jedoch ähnlich. Voroperationen, muskuläre Atrophien und eine schlechte Knochenqualität beeinflussen das Resultat der Operation nachteilig (Tab. 32, Abb. 31 u. Abb. 32). Tabelle 32 Komplikationen in der Schulterendoprothetik. Komplikation Häufigkeit Kommentar Luxation, Fehlstellung Ausriss der Tuberkula Gefäß-/Nervenschäden, Plexusschaden Frakturen, z. B. Humerusschaft Infektion Prothesenlockerung Einsteifung, postoperative Bewegungseinschränkung sekundäre Arthrosen Glenoid, AC-Gelenk subjektiv 30%, Wiedemann et al. (2004) von der Knochensubstanz abhängig über 408 Retroversion oder < 08 wird nur schlecht toleriert Tuberculum majus nach dorsokranial führt zu Kraftverlust und Bewegungshindernis insbesondere präoperative Nervenschäden (N. axillaris) vorher dokumentieren langen Prothesenstiel einsetzen Revision, gesamtes Spektrum zwischen lokalem Débridement bis Prothesenausbau; ggf. Spacereinsatz bei Prothesenentfernung Nachbehandlung ist wichtig bei modularen abnehmbaren Köpfen Glenoidrevision einfacher

4 Schulter 59 Schulterluxationen Anteriore Luxationen Anteriore Luxationen zeigen häufig Labrumverletzungen verschiedenen Ausmaßes, teilweise mit knöcherner Beteiligung (Bankart-Läsion). Weiterhin findet sich häufig eine dorsale Hill-Sachs-Delle unterschiedlicher Ausprägung. Zur Stabilisierung einer ventralen Instabilität werden in der Literatur zahlreiche Verfahren beschrieben, die alle unterschiedliche Erfolgsraten hinsichtlich der Stabilität aufweisen. Dabei geht eine Erhöhung der Stabilität häufig mit einer Limitierung der Mobilität einher. Hier ist eine individuelle Abschätzung des Patientenanspruchs erforderlich. Der ventrale Zugang zum Schultergelenk zur Behandlung einer Instabilität erfolgt in Richtung Sulcus deltoidopectoralis. Dort verläuft regelhaft die sehr kräftige V. cephalica. Medial der Vene ist mit weniger Kollateralen zu rechnen, sodass dieser Zugangsweg einfacher ist. Am Unterrand der Subskapularissehne befinden sich die A. u. V. circumflexa humeri anterior und der N. axillaris. Häufig kann man den Nerv deutlich im Gewebe tasten. Während des Einsetzens eines Retraktors ist besonders auf diesen Nerv zu achten (Abb. 33). Medial der Kapsel liegt der N. musculocutaneus, der weiter distal den M. coracobrachialis perforiert und durch Zug oder Druck ebenfalls geschädigt werden kann. Die Anker für die anatomische Refixation des Labrums sollten direkt an der Grenze zwischen dem ventralen Glenoid und der Knorpeloberfläche platziert werden. Bei Manipulationen im ventralen Skapulahalsbereich, wie z. B. bei der Eden-Lange-Hybinette-Operation (Abb. 34), sollte immer die Nähe des Gefäß-Nerven-Bündels medial davon beachtet werden. Die Refixation der Subskapularissehne umfasst eine dosierte Raffung der Sehnen und der Kapsel. Nachbehandlung und Zeit der Ruhigstellung richten sich nach dem Alter des Patienten, dem Grad der Instabilität und der Art der Stabilisierungsoperation. Grundsätzlich beanspruchen jüngere Patienten einen längeren Immobilisierungszeitraum. In der Auswahl finden sich noch weitere arthroskopische oder offene transglenoidale Verankerungsverfahren. Bei der Bestimmung des Bohrkanals ist die Topografie des dorsalen Glenoids von Bedeutung. Waagerechte oder schräg abfallenden Bohr-/Verankerungskanäle treffen die Nähe von A., V. u. N. suprascapularis. Die anatomische Präparation zeigt eine Perforationsstelle dorsal und kraniolateral vom Gefäß-Nerven-Strang (Abb. 35). Komplikationen einer ventralen Luxation sind das Rezidiv sowie neurovaskuläre Beeinträchtigungen mit Läsionen des N. musculocutaneus oder des N. axillaris. Bewegungseinschränkungen treten zumeist als Folge der Stabilisierung auf oder werden durch narbige Adhäsionen hervorgerufen. Posteriore Luxationen Die häufigste Komplikation der hinteren Instabilitäten ist das Übersehen der Luxation, welches zwischen 40 60% der Fälle auftritt. Die hintere Luxation umfasst nur 3% aller Luxationen des Schultergelenkes und ist sowohl klinisch als auch radiologisch schwer nachweisbar. In den a. p. Aufnahmen erkennt man eine Aufhebung des Gelenkspaltes, da der Humeruskopf hinter der Pfanne steht. Verwertbare seitliche Aufnahmen oder Schrägaufnahmen sind nicht zu erhalten, da der Patient den luxierten Arm nicht abspreizen kann. Meist handelt es sich auch um ältere Patienten mit geringer Kooperationsfähigkeit. Die verzögerte Diagnostik der hinteren Instabilität Abb. 33 Anatomisches Präparat mit Darstellung des ventralen Zugangs zur rechten Schulter. Der Hohmann-Retraktor öffnet die ventromediale Kapsel. Direkt darunter liegen der N. axillaris und die A. u. V. circumflexa humeri. Medial davon findet sich das Gefäß-Nerven-Bündel der Fossa axillaris. Abb. 34 Zustand nach Spaneinpflanzung bei einer Eden-Hybinette-Operation. Beachte die Lage des Spans im Vergleich mit der darunter abgebildeten Topografie der ventralen Schulter.

5 60 Abb. 35 a, b a Anatomisches Präparat einer linken Schulter mit der Simulation einer ventrodorsalen Labrumrefixation. Bei einer komplett waagerechten Bohrrichtung ist das dorsale Gefäß-Nerven-Bündel in Reichweite. b Die Abbildung zeigt das gleiche Präparat in der Ansicht von dorsal. Hier zeigt sich die Perforation des Bohrkanals unmittelbar kranial von A., V.u. N suprascapularis. kann zu einer chronischen Luxation führen, die besonders schwer zu behandeln ist (Abb. 36). Teilweise ist die hintere Luxation mit Glenoid- und Humerusfrakturen assoziiert. Komplikationen bei rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen Ständige Weiterentwicklungen hochspezialisierter Instrumentarien und Techniken haben den rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen enorme Fortschritte gebracht. Die Lernkurve diese arthroskopischen Techniken ist jedoch flach. Die Techniken können an Modellen und in Präparationskursen an Leichen sowie Hospitationen erlernt werden. Neben vielen detailtechnischen Komplikationen der arthroskopischen Schulterchirurgie sind die postoperative Schultersteife und Schulterschmerzen ein häufiges und hartnäckiges Problem (Hosseini et al. 2006). Besonders Kalkablagerungen führen zu langwierigen Bewegungseinschränkungen wegen der Abb. 36 Anatomisches Präparat einer hinteren Schulterluxation. Zu beachten ist hier der Druck auf den N. axillaris. Hintere Schulterluxation können insbesondere beim älteren Menschen leicht übersehen werden, da eine a. p. Röntgenaufnahme nur sehr schwer den klinischen Befund erkennen lässt. Reizung der Schmerzrezeptoren durch Kristallisationsprodukte. Meist liegen subakromiale Adhäsionen und Kapselkontrakturen vor. Operativ kommen arthroskopische (Kapselrelease, subakromiale Dekompression) oder offene Verfahren zur Verbesserung der Beweglichkeit infrage. Dabei sollte die anatomische Nähe des N. axillaris beim dorsalen oder ventralen Kapselrelease beachtet werden (Abb. 37). Bei der Schultersteife ist ein individuelles Vorgehen empfehlenswert. Ursachenanalyse (z. B. Infektausschluss) ist dringend zu empfehlen unter Einbeziehung psychischer Faktoren des Patienten. Individuelle Übungsprogramme, die noch unter stationärer Behandlung eingeleitet und kontrolliert werden müssen sowie ein kontrolliertes Schmerztherapieschema sind wichtige Voraussetzungen für einen optimalen Heilungsprozess. Über die Gefahren der Schultermobilisation sollte unbedingt aufgeklärt werden, da durch unsachgemäße Manipulationen der Humerus frakturieren kann. In der Folge ist u. U. eine Osteosynthese erforderlich, die eine erneute Schultersteife nach sich ziehen kann. Außerdem können Gewebe- und Kapselzerreißungen auftreten, die eine arthroskopische Ausleuchtung durch den Austritt von Spülflüssigkeit erschweren (Tab. 33).

6 Schulter 61 Komplikationen bei Humeruskopfosteosynthesen Abb. 37 Anatomisches Präparat einer rechten Schulter von dorsal. Markiert mit der roten Nadel ist das Eintrittsportal für den dorsalen arthroskopischen Standardzugang. Der M. deltoideus ist abpräpariert und nach lateral geklappt. Der dorsale Standardzugang liegt etwa 1 cm kaudal und 1 cm medial zu der hinteren Akromionecke (oberer Pfeil). Die Stichrichtung des Trokars zeigt nach ventral auf den Processus coracoideus. Etwa 2 Querfinger kaudal des dorsalen Portals verläuft der N. axillaris und die A. u. V. circumflexa humeri posterior (Pfeil). Proximale Humeruskopffrakturen stellen die dritthäufigste Fraktur des älteren Menschen dar. Sekundäre Faktoren wie schlechte Knochenqualität (Osteoporose) führen zu einer hohen sekundären Frakturdislokationsrate zwischen 16 50%. Sie weisen eine große Zahl von Folgeoperationen auf (bis 32%, Speck et al. 1996). Die Gesamtkomplikationsraten variieren zwischen 14 70% (Bartsch u. Echtermeyer 2003, Fankhauser et al. 2005). Zahlreiche Implantate stehen zur Verfügung mit jeweils implantatspezifischen Problemen. In den letzten Jahren wurden vermehrt winkelstabile Platten- und Nagelosteosynthesen durchgeführt. Winkelstabile Implantate wurden mit dem Ziel einer solideren Implantatverankerung bei schlechter Knochensubstanz entwickelt. Neben allgemeinen Komplikationen wie Infektionen, Hämatomen, Apoplex und Lungenembolie fanden sich nach Kettler et al. (2007) auch nervale Störungen des Plexus brachialis und algodystrophe Reaktionen (CRPS). Intraoperativ und sekundär postoperativ können ernsthafte Komplikationen auftreten. Sie werden in Tab. 34 zusammengefasst. Insbesondere Schraubenfehllagen mit einer Perforation der Knorpelschicht können im Glenohumeralgelenk zu sekundären Knorpelschäden führen. Die Einsatzmöglichkeiten sowie die Vor- und Nachteile von Plattenosteosynthese und Marknagelung wer- Tabelle 33 Komplikationen bei rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen. Komplikation Management Häufigkeit, Literatur Blutungen Schwellung limitierter Raum, limitierte Sicht Fadenanker: Fehllage, Ausriss, Überstand Fadenverlust, Hardware-Probleme Fadenrisse, Knotenlockerung, Fadengewirr Instrumentenbruch, Nadelbruch Sehnenriss Fehleinschätzung anatomischer Strukturen, Rissgröße Radiofrequenz, Koagulation, ggf. Spüldruck erhöhen oder Blutdruck senken Spülungsdruck halten, Operationszeit limitieren, ggf. abschwellende Maßnahmen subakromiale Dekompression, Traktion, Lage der Arbeitszugänge Setzinstrumente, Probebohrung, Hülsen rissfestes Material, bunte Fäden, Klemmmarkierung Spezialinstrumente, gehärtete Nadeln, Instrumente nicht verkanten Stichrichtung beachten, Weichteilbrücke groß genug gute Sicht, Tastbefund häufig Agneskirchner et al. (2006) häufig Lo u. Burkhart (2005) häufig selten postoperative Schultersteife Nachbehandlung wichtig, Schmerzmedikation häufig Hosseini et al. (2006)

7 62 Tabelle 34 Spezifische Komplikationen von Platten- und Nagelosteosynthesen am Humeruskopf. Komplikationen Intraoperativ Häufigkeit (%) bei Plattenosteosynthese (196 Patienten prospektiv, Kettler et al. 2007) Häufigkeit (%) bei Nagelosteosynthese (119 Patienten, 44 nachuntersucht, prospektiv, Mittlmeier et al. 2007) Implantatfehllagen Schraubenfehllagen Plattenfehllage Fehlstellungen, ungenügende Reposition 8 Postoperativ Implantatdislokation, Plattenbruch Frakturverschiebung Schraubendislokation Humeruskopfteil/Komplettnekrose Frühsinterungen 5 25 (Schrauben, Backing out Schraubenbremse einsetzen) 9 6 Schultersteife 17 Infektionen 7 Pseudoarthrose Weichteilkomplikationen Rotatorenmanschette, Bizepssehne durch ventrale Fixationsschraube 12 den kontrovers diskutiert. Der Operateur sollte hier nach eigenen Erfahrungen und individuellen Patientenkriterien sowie dem Frakturtyp entscheiden. Marknagelungen proximaler Humerusfrakturen sind mit ähnlichen Komplikationen vergesellschaftet wie Plattenosteosynthesen. Die anatomische Eintrittstelle liegt je nach Nagelkonzept an verschiedenen Stellen im Humeruskopfbereich. Ein gerades Nageldesign fordert einen zentralen Eintrittspunkt in der Kopfkalotte, proximal gekrümmte Nägel haben den Eintrittspunkt zwischen Kopfund Tuberculum-majus-Fragment. Der Nageleintritt erfordert die Dissektion des M. deltoideus und des M. supraspinatus. Es existieren lange Nagelversionen, mit denen bifokale Frakturen auch im Schaftbereich mitversorgt werden können. Bei der Platzierung distaler Verankerungsschrauben sollte man unbedingt den variablen Verlauf des N. radialis beachten. Eine retrograde Nagelverwendung erfordert die umgekehrte Lokalisation der Verriegelungsschraubenlöcher. Proximal kann der N. axillaris gefährdet sein, distal der N. radialis. Blum u. Rommens (2002) zeigten in anatomischen Studien, dass der dorsoventrale Bolzen bei der retrograden Marknagelung in unmittelbarer Nähe zum Axillarisstamm liegt. Die Autoren empfehlen lediglich eine Inzision der Haut. Danach wird der darunter liegende Muskel vorsichtig bis auf den Knochen gespreizt und beim Bohren des Verriegelungslochs retrahiert. Der dorsoventrale Bolzen sollte beim retrograden Verfahren nur bei proximal sehr weit auslaufenden Frakturen eingesetzt werden. Die lateromedial eingebrachten Bolzen liegen ausreichend weit vom N. axillaris entfernt. Auch Prince et al. (2004) verglichen das Einbringen von 4 Humerusnägeln in einer Studie an Leichen. Dabei fand sich bei einer schräg von lateral nach medial platzierten Verriegelungsschraube eines kurzen proximalen Humerusnagels eine Gefährdung des Hauptstammes des N. axillaris. Über spezielle Komplikationen berichten Beickert et al. (2007) in Form von avaskulären Nekrosen (25%), Nagel- und Schraubenimpingement (4,5%), Fragmentdislokation (1,5%), tiefe Infektionen sowie Schraubenlockerung in Einzelfällen. Bei der Humerusnagelung findet sich häufiger ein backing out der Verriegelungsschrauben. Daher bietet sich als weitere Versorgungsmöglichkeit bei der Humeruskopfnekrose die Humerusprothese an.