Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie

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1 Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie Bearbeitet von Nikolaus Wülker, Torsten Kluba, Stefan Rehart, Patrik Reize, Bernd Roetman, Maximilian Rudert 1. Auflage Taschenbuch. 52 S. Paperback ISBN Format (B x L): 12,7 x 19 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Orthopädie- und Unfallchirurgie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 23 WirbelsäuleundBrustkorb.2.7 Kaudasyndrom Beim Kaudasyndrom liegt eine Kompression/Läsion der kaudal des Conus terminals durch den Rückenmarkskanal ziehenden lumbalen und sakralen Nervenwurzeln (Cauda equina) vor. Entsprechend sind zusätzlich zu den für das Konussyndrom typischen Ausfällen (Reithosenanästhesie, Miktions-, Defäkations- und Sexualfunktionsstörungen) dermatombezogene Sensiblitätsstörungen und schlaffe Paresen beider Beine vorhanden. Die häufigste Ursache eines Kaudasyndroms ist ein medialer Bandscheibenvorfall. Bei Verdacht auf ein akutes Kaudasyndrom ist unverzüglich die bildgebende Diagnostik zur Abklärung des Spinalkanals (MRT) einzuleiten. Ziel ist die schnellstmögliche operative Druckentlastung..3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule.3.1 Allgemeine Charakteristika Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind als normale Alterungsvorgänge anzusehen und bei nahezu allen Menschen jenseits des 50. Lebensjahres radiologisch nachweisbar. Klinische Bedeutung gewinnen diese Veränderungen erst dann, wenn sie verfrüht auftreten, besonders ausgeprägt und schmerzhaft sind oder mit Beeinträchtigung von Sensibilität und Motorik einhergehen. Häufig korreliert das Ausmaß der Beschwerden nicht mit dem Grad der radiologisch darstellbaren degenerativen Veränderungen. Morphologische Charakteristika. Alle Bestandteile des Bewegungssegments (Bandscheibe, Wirbelkörper, Facettengelenke, Bänder und Muskulatur) können degenerativ verändert sein und Beschwerden verursachen. Die Verschleißerscheinungen sind in den stärker belasteten und gut beweglichen Wirbelsäulenabschnitten also im Bereich der Lenden- und Halswirbelsäule vermehrt zu finden. Das bradytrophe, nichtvaskularisierte Gewebe der Bandscheibe gibt unter Druckbelastung Flüssigkeit ab, die Bandscheibenhöhe verringert sich. In liegender Position kann dagegen Flüssigkeit von der Bandscheibe aufgenommen und die Pufferwirkung wiederhergestellt werden. Ab dem 3. Dezennium nimmt die Wasserbindungsfähigkeit des Gallertkerns ab, im Faserring können sich Risse bilden (Gefahr des Bandscheibenvorfalls, s. u.). Die isolierte Höhenminderung der Bandscheibe ohne Veränderung an den Wirbelkörpern wird als Chondrose bezeichnet (Abb..7). Mit der Abnahme der Bandscheibenhöhe verstärkt sich der Druck auf die hinteren Elemente der Wirbelsäule, insbesondere auf die kleinen Wirbelgelenke. Deswegen entwickelt sich parallel zur Chondrose häufig ein Verschleiß der Facettengelenke (Spondylarthrose). Knöcherne Reaktionen auf den Bandscheibenverschleiß finden sich auch an den

3 .3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule 235 Wirbelkörpern: die Grund- und Deckplatten sklerosieren verstärkt (Osteochondrose), ferner bilden sich knöcherne Ausziehungen, Randzacken und -wülste (letzteres bezeichnet man auch als Spondylose) (Abb..7). Die abgehenden Nervenwurzeln werden durch die knöchernen Anbauten an den Wirbelgelenken und die Randzackenbildungen u. U. eingeengt. Es bildet sich eine foraminale Enge oder Rezessusstenose aus. Klinische Charakteristika. Die radiologischen Veränderungen korrelieren nicht eng mit der klinischen Beschwerdesymptomatik. Am häufigsten sind banale Kreuzschmerzen mit unkomplizierten Verläufen und guter Prognose. Bei der Mehrheit dieser Patienten bleibt trotz Diagnostik die genaue Ursache der Kreuzschmerzen unklar; ein übermäßiger Einsatz von apparativen Untersuchungsmethoden ist in diesen Fällen zu vermeiden, um den Patienten nicht zu verunsichern und damit das Beschwerdebild zu verfestigen. Hiervon abzugrenzen sind Patienten mit klinischen Hinweisen auf Komplikationen (s. u.) und damit einem erhöhten Risiko. Abb..7 Schematische Darstellung der Wirbelsäulendegeneration. Bei der Chondrose liegt ausschließlich ein Höhenverlust der Bandscheibe vor. Bei der Osteochondrose tritt zusätzlich eine knöcherne Reaktion der benachbarten Wirbelkörpergrund- und -deckplatten auf. Ausziehungen an den Wirbelkörperkanten charakterisieren die Spondylose. Die Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (Facetten) wird als Spondylarthrose bezeichnet.

4 236 WirbelsäuleundBrustkorb Abb..8 Typischer radiologischer Befund bei Osteochondrose und Spondylose monosegmental HWK 6/7. Abb..9 Verschiedene Schweregrade der Bandscheibendegeneration. a Bei der Protrusion kommt es zur Vorwölbung des noch im intradiskalen Raum befindlichen Gallertkerns. b Beim Bandscheibenprolaps oder -vorfall ist der Faserring zerrissen und der Nucleus pulposus tritt aus dem intradiskalen Raum durch den Faserring aus. c Bei einem sequestrierten Vorfall besteht keine Verbindung mehr zwischen Nucleus pulposus und dem durch den Riss ausgetretenen Vorfall.

5 .3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule Komplikationen bei Wirbelsäulendegeneration Durch die Degeneration des Faserrings kann Nukleus-Material austreten (Abb..9), man spricht von einem Bandscheibenvorfall. Die klinische Symptomatik ist abhängig von der Höhe (lumbal, zervikal) und der Richtung des Gewebeaustritts. Besonders bedeutsam sind Bandscheibenvorfälle nach dorsal und dorso-lateral in Richtung des Duralsacks und der abgehenden Nervenwurzeln. Eine weitere Folge der Wirbelsäulendegeneration ist die durch den knöchernen Umbau von Wirbelkörpern und -gelenken bedingte Spinalkanalstenose. Begleitend kann es auch zu Deformierungen der Wirbelsäule kommen Lumbaler Bandscheibenvorfall Am häufigsten sind Bandscheibenvorfälle in den untersten beiden Etagen der Lendenwirbelsäule, LWK/5 und LWK5/SWK1, lokalisiert. Diagnostik. Klinischer Befund. Die Patienten klagen über Schmerzen, die vom Rücken aus in das Versorgungsgebiet einer (oder mehrerer) Nervenwurzeln ausstrahlen (Lumboischialgie). Die Beschwerden sind meist einseitig und werden je nach Lage des Bandscheibenvorfalls im Bein oder im Rücken stärker empfunden. Typischerweise werden die Schmerzen durch eine Drucksteigerung im Spinalkanal verstärkt. Eine Überprüfung ist mit dem Valsalva-Test und der Hustenprovokation möglich bei diesen Manövern werden die periduralen Venenplexus vermehrt mit Blut gefüllt und die Einengung der neuralen Strukturen nimmt zu. Patienten mit einem akuten Bandscheibenvorfall weisen häufig schmerzbedingt eine skoliotische Fehlhaltung auf (Abb..10). Begleitende dermatombezogene Sensibilitätsstörungen sowie Reflexasymmetrien weisen auf eine Kompression von Nervenwurzel(n) hin. Bei anhaltender Kompression können Kraftminderungen einzelner Kennmuskeln hinzukommen (= Muskeln, die überwiegend von einer Nervenwurzel versorgt werden). Die Valleix-Druckpunkte im Verlauf des N. ischiadicus an der Rückseite des Oberschenkels sind schmerzhaft und Ausdruck der Nervenreizung L5 oder S1. Bei Irritation der Wurzel L ist die forcierte passive Hüftgelenksextension in Bauchlage besonders schmerzhaft (Femoralisdehnungsschmerz). Die häufigsten Wurzelreizsyndrome der Lendenwirbelsäule sind in Abb..11 zusammengestellt.

6 238 WirbelsäuleundBrustkorb a b Abb..10 Schmerzbedingte skoliotische Fehlhaltung bei Bandscheibenvorfall. a Klinischer Aspekt. b Radiologischer Aspekt. Bildgebende Diagnostik. Die apparative Diagnostik beginnt mit nativen Röntgenaufnahmen im Stehen in 2 Ebenen. Protrusion und Prolaps sind nicht röntgendicht, d. h. sie sind auf der Röntgenaufnahme nicht zu sehen. Über die Stellung der Wirbelkörper zueinander und eine mögliche Höhenminderung des Bandscheibenfaches sind jedoch indirekt Hinweise auf einen Bandscheibenvorfall zu erhalten. Darüber hinaus ist es möglich, andere Erkrankungen wie Tumoren, Frakturen und fortgeschrittene Entzündungen als Schmerzursache auszuschließen. In Abgrenzung zur Skoliose sind im Röntgenbild die Dornfortsätze mittig zwischen den Wirbelbögen angeordnet und es fehlt die skoliosetypische Rotation (s. Abb..10b). Die Spinalkanaldiagnostik und Darstellung eines Bandscheibenvorfalls sind mit Computertomographie, Kernspintomographie und Myelographie möglich. Die größte Bedeutung hat heutzutage die MRT (Abb..12), da sie nichtinvasiv und strahlenfrei ist sowie die beste Weichteildarstellung liefert.

7 .3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule 239 Abb..11 Nervenwurzelsyndrome L, L5 und S1. Dargestellt sind die betroffenen Dermatome sowie die Kennmuskeln der Nervenwurzeln L, L5 und S1. Bei Wurzelkompression L3 oder L ist eine Abschwächung oder ein Ausfall des Patellarsehnenreflexes (PSR) zu beobachten. Eine Wurzelkompression L5 kann einen fehlenden Tibialis-posterior-Reflex und eine Wurzelkompression S1 einen fehlenden Achillessehnenreflex (ASR) bedingen. a b Abb..12 MRT-Befunde bei Bandscheibenvorfall im LWS-Bereich. a Sagittalschnitt: Ausgedehnter, nach kaudal dislozierter Bandscheibenvorfall LWK /5 (Pfeil), Bandscheibenprotrusion LWK5/SWK1. b Axiale Darstellung des Bandscheibenvorfalls LWK /5 im MRT. Die komprimierende Wirkung auf den Duralsack ist deutlich zu sehen.

8 20 WirbelsäuleundBrustkorb Therapie. Konservative Therapie. Die meisten Patienten mit einem Bandscheibenvorfall werden zunächst konservativ behandelt. Wichtiger Bestandteil der Therapie von Bandscheibenvorfällen ist die Lagerung der Patienten, die eine Entlastung der Wirbelsäule bewirken sollte. So kommt es im Stufenbett zu Entlordosierung der Wirbelsäule, die häufig eine Druckentlastung des bedrängten Nervs erzielt. Physikalische Maßnahmen wie Wärmeanwendungen und Massagen entspannen die Muskulatur, die schmerzreflektorisch bedingt häufig einen erhöhten Tonus hat. Eine Extensionsbehandlung im Schlingentisch kann zu einer Aufdehnung des Bandscheibenfaches und nachhaltigen Schmerzlinderung führen. Ein wichtiger Pfeiler der konservativen Behandlung ist darüber hinaus die medikamentöse Therapie. Neben Nichtopioidanalgetika (nichtsteroidale Antiphlogistika, Metamizol) und Opioiden werden Muskelrelaxanzien vom Benzodiazepintyp eingesetzt. Unter krankengymnastischer Anleitung ist eine zügige Mobilisierung der Patienten anzustreben. Wirbelsäulennahe Infiltrationen unter Bildwandler-Kontrolle mit Lokalanästhetika (z. B. Bupivacain) und Cortison (Abb..13) führen zu einer akuten Schmerzlinderung und werden bei gutem Ansprechen wiederholt. Abb..13 Möglichkeiten der wirbelsäulennahen Infiltrationen. a Facettengelenksinfiltration; b epiperineurale Injektion; c intrathekale Applikation.

9 .3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule 21 Operative Therapie. Eine relative Operationsindikation ist gegeben, wenn die Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie über mehrere Wochen persistieren. Eine absolute OP-Indikation besteht bei einer Cauda-equina- Lähmung mit Blasen-/Mastdarm-Funktionsstörungen, einer Reithosenanästhesie und akut aufgetretenen, funktionell relevanten Lähmungen der Fußund Zehenheber oder -senker sowie des Kniestreckers. Der Eingriff erfolgt mit dem Ziel, bei minimaler Traumatisierung den Bandscheibenvorfall zu entfernen und die knöchernen Strukturen weitestgehend intakt zu lassen. Zum Einsatz kommen spezielle Spreizersysteme (an einem Rahmen befestigte Haken, die die Schlüssellochinzisionen bis in die Tiefe offen halten, um Lichteinfall und Einblick des Operateurs zu ermöglichen), Lupenbrille oder Operationsmikroskop. Abb..1 Pseudolisthese nach Nukleotomie. Die seitliche Darstellung der Lendenwirbelsäule weist die Bandscheibenhöhenminderung LWK /5 mit dem Gleitvorgang (Pseudolisthese) nach.

10 22 WirbelsäuleundBrustkorb Prognose. Bei korrekter Indikationsstellung und OP-Technik sind gute bis sehr gute Ergebnisse in 80 % der Fälle zu erwarten. Im weiteren postoperativen Verlauf können allerdings zwei wesentliche Komplikationen eintreten: Periduralfibrose. Vernarbungen im Bereich der abgehenden Nervenwurzel und des Duralschlauchs führen zur so genannten Periduralfibrose, die das Beschwerdebild perpetuieren kann (Postnukleotomie-Syndrom). Pseudolisthese. Da die Bandscheibe sowohl durch den Vorfall selbst als auch durch die Nukleotomie an Turgor verliert, kann es in der Folgezeit zur zunehmenden Auslockerung des Bewegungssegmentes und nachfolgend zu einer pathologischen Überbeweglichkeit kommen. Mögliche Folge ist ein degeneratives Wirbelgleiten, die Pseudolisthese, die ebenfalls persistierende Rückenschmerzen verursachen kann (Abb..1). Die Schmerzen werden in diesem Fall insbesondere durch Drehbewegungen sowie endgradige Flexions-/Extensionsmanöver provoziert. Eine Stabilisierung des Bewegungsseg- a b Abb..15 Operative Stabilisierung bei Pseudolisthese. Das verschlissene und hypermobile Wirbelsegment LWK5/SWK1 wurde mit einem Pedikelschrauben-/Stabsystem stabilisiert. Die Bandscheibe wurde ausgeräumt und körpereigenes Knochenmaterial in den Raum zwischen Grund- und Deckplatte der angrenzenden Wirbelkörper zusätzlich zu dem stabilitätserhöhenden Titankörbchen eingebracht. a Anterioposteriore Ansicht. b Seitliche Ansicht.

11 .3 Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule 23 mentes mit einer externen Orthese (Mieder, Korsett) kann hier zu einer Schmerzlinderung führen. Ziel der operativen Behandlung ist entsprechend die dauerhafte interne Stabilisierung des Gleitsegments durch das Verwachsen des körpereigenen Knochens (Abb..15). Eine Versteifung eines Wirbelsäulensegments wird als Spondylodese bezeichnet Zervikaler Bandscheibenvorfall Beschwerden aufgrund von Bandscheibenprotrusionen bzw. -vorfällen sind an der Halswirbelsäule im Vergleich zur Lendenwirbelsäule rund 100-mal seltener. Ätiopathogenese. Die klinisch relevantesten Wurzelsymptome C6, C7 und C8 sind in Abb..16 zusammengefasst. Wie an der Lendenwirbelsäule kann es durch den Verschleiß der Bandscheibe zur Auslockerung und Gefügestörung mit Gleitvorgängen kommen. Durch die Nähe zu vegetativen Nerven sowie durch die Nachbarschaft zu den Aa. vertebrales kann das klinische Bild vielseitig sein. Wie an der Lendenwirbelsäule sind die am weitesten kaudal gelegenen Bandscheiben (HWK 5/6 und HWK 6/7) am häufigsten betroffen. Durch Irritationen der abgehenden Spinalwurzeln können typische Armschmerzen (Brachialgien), dermatombezogene Taubheitsgefühle und Dysästhesien sowie event. wurzelspezifische Reflexabschwächungen und Muskellähmungen auftreten. Vegetative Symptome sind durch Reizung des Grenzstrangs, der entlang der Wirbelkörper verläuft, zu erklären und können sich als vasomotorische Störungen mit Schwindel, Seitendifferenz der Hauttemperatur, Kopfschmerzen, Ohrensausen und Visusstörungen äußern. Therapie. Das therapeutische Vorgehen entspricht den oben beim lumbalen Bandscheibenvorfall genannten Prinzipien (s. S. 20). Im Gegensatz zur LWS erfolgt eine operative Entfernung des Bandscheibenvorfalls an der HWS von ventral und wird in der Regel mit einer Fusion des betroffenen Segmentes verbunden. Zunehmend werden zum Bewegungserhalt auch künstliche Bandscheibenprothesen an der HWS implantiert.

12 2 WirbelsäuleundBrustkorb Abb..16 Nervenwurzelsyndrome C6, C7 und C8. Darstellung der Dermatome, Kennmuskeln und Reflexausfälle.