7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften

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1 7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften 7 a Pflegeberatung (1) Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben ab dem 1. Januar 2009 Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungsoder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung). Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere, 1. den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellungen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung systematisch zu erfassen und zu analysieren, 2. einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen, 3. auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken, 4. die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie 5. bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren. Der Versorgungsplan beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen nach Satz 2 Nr. 3, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben. Soweit Leistungen nach sonstigen bundesoder landesrechtlichen Vorschriften erforderlich sind, sind die zuständigen Leistungsträger frühzeitig mit dem Ziel der Abstimmung einzubeziehen. Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen, insbesondere den gemeinsamen Servicestellen nach 23 des Neunten Buches, ist sicherzustellen. Ihnen obliegende Aufgaben der Pflegeberatung können die Pflegekassen ganz oder teilweise auf Dritte übertragen; 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt. Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach diesem Buch gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Vor dem 1. Januar 2009 kann Pflegeberatung gewährt werden, wenn und soweit eine Pflegekasse eine entsprechende Struktur aufgebaut hat. Es ist sicherzustellen, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach 92 c Pflegeberatung im Sinne dieser Vorschrift in Anspruch genommen werden kann und die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet ist. (2) Auf Wunsch erfolgt die Pflegeberatung unter Einbeziehung von Dritten, insbesondere Angehörigen und Lebenspartnern, und in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt. Ein Versicherter kann einen Leistungsantrag nach diesem oder dem Fünften Buch auch gegenüber dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin stellen. Der Antrag ist unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln, die den Leistungsbe- 116 Schiffer-Werneburg

2 Pflegeberatung 7 a scheid unverzüglich dem Antragsteller und zeitgleich dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin zuleitet. (3) Die Anzahl von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen ist so zu bemessen, dass die Aufgaben nach Absatz 1 im Interesse der Hilfesuchenden zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können. Die Pflegekassen setzen für die persönliche Beratung und Betreuung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen entsprechend qualifiziertes Personal ein, insbesondere Pflegefachkräfte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation. Zur erforderlichen Anzahl und Qualifikation von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen gibt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis zum 31. August 2008 Empfehlungen ab. Die Qualifikationsanforderungen nach Satz 2 müssen spätestens zum 30. Juni 2011 erfüllt sein. (4) Die Pflegekassen im Land haben Pflegeberater und Pflegeberaterinnen zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den Pflegestützpunkten nach Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereitzustellen und hierüber einheitlich und gemeinsam Vereinbarungen bis zum 31. Oktober 2008 zu treffen. Die Pflegekassen können diese Aufgabe auf die Landesverbände der Pflegekassen übertragen. Kommt eine Einigung bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, haben die Landesverbände der Pflegekassen innerhalb eines Monats zu entscheiden; 81 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen von der Möglichkeit der Beauftragung nach Maßgabe der 88 bis 92 des Zehnten Buches Gebrauch machen. Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet. (5) Zur Durchführung der Pflegeberatung können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen für die bei ihnen versicherten Personen nutzen. Dies setzt eine vertragliche Vereinbarung mit den Pflegekassen über Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme sowie über die Vergütung der hierfür je Fall entstehenden Aufwendungen voraus. Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, untereinander Vereinbarungen über eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen. (6) Pflegeberater und Pflegeberaterinnen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere 1. nach Landesrecht für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen, 2. Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, 3. Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach 77, 4. Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie 5. Agenturen für Arbeit und Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, Schiffer-Werneburg 117

3 7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften dürfen Sozialdaten für Zwecke der Pflegeberatung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist. (7) Über die Erfahrungen mit der Pflegeberatung legt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2011 einen unter wissenschaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht vor. Er kann hierzu Mittel nach 8 Abs. 3 einsetzen. I. Allgemeines Geltende Fassung... 1 Regelungsinhalt... 2 Zur Entstehung... 3 Materialien... 4 II. Erläuterungen Normzweck... 5 Unabhängigkeit der Pflegeberatung... 6 Abgrenzung zur Aufklärung und Beratung nach Anspruchsberechtigter Personenkreis... 9 Zuständigkeit Leistungsumfang/Aufgabe der Pflegeberatung (Abs. 1 Satz 1) Mindestumfang der Pflegeberatung (Satz 2) Hilfebedarfsfeststellung (Nr. 1) Versorgungsplan (Nr. 2 und Satz 3) Durchführung des Versorgungsplans (Nr. 3) Überwachung der Einhaltung und Überarbeitung des Versorgungsplans (Nr. 4) Auswertung und Dokumentation (Nr. 5) Weitere Anforderungen an den Versorgungsplan (Satz 3) Kooperation mit dem Leistungsberechtigten (Satz 4) Kooperation mit anderen Leistungsträgern (Satz 5) Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen (Satz 6) Übertragung der Pflegeberatung auf Dritte (Satz 7) Besonderheiten der Anspruchsberechtigung (Sätze 8 und 9) Kooperation mit den Pflegestützpunkten (Satz 10) Verfahrenskriterien (Abs. 2) Einbeziehung Dritter (Satz 1 Hs 1) Beratungsort (Satz 1 Hs 2) Antragstellung (Sätze 2 und 3 Hs 1) Leistungsbescheid (Satz 3 Hs 2) Pflegeberaterinnen und Pflegeberater/Anzahl (Abs. 3 Satz 1) Qualifikation (Satz 2) Zusatzqualifikation (Satz 3) Sicherstellung der Pflegeberatung in den Pflegestützpunkten (Abs. 4) Vereinbarungen zur Sicherstellung der Pflegeberatung in den Pflegestützpunkten (Satz 1) Zuständigkeiten der Landesverbände (Sätze 2 und 3) Beauftragung (Satz 4) Kostenverteilung (Satz 5) Pflegeberatung privater Pflichtversicherer (Abs. 5) Private Pflege-Pflichtversicherung (Satz 1) Vereinbarungen mit den gesetzlichen Pflegekassen (Sätze 1u. 2) Vereinbarungen mit anderen privaten Pflichtversicherern (Satz 3) Datenschutz (Abs. 6) Evaluation Schrifttum I. Allgemeines Geltende Fassung: Die Vorschrift ist gem. Art. 17 Abs. 1 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwickungsgesetz) vom (BGBl. I S. 874) am in Kraft getreten. 118 Schiffer-Werneburg

4 Pflegeberatung 7 a Regelungsinhalt: Die Vorschrift formuliert einen einklagbaren, individuellen Rechtsanspruch auf umfassende Beratung und Hilfestellung (Pflegeberatung) für alle Personen, die Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten oder die Leistungen beantragt und erkennbar einen Hilfe- und Beratungsbedarf haben. Der Pflegeberatung soll zukünftig eine zentrale Rolle im Versorgungsmanagement im Einzelfall zukommen. Die Leistungsberechtigten sind nicht verpflichtet Pflegeberatung in Anspruch zu nehmen, sondern können darauf auch verzichten; die Inanspruchnahme ist also freiwillig. Die Pflegeberatung im Sinne von 7 a ist als individuelles Fall- bzw Case-Management angelegt, das über die allgemeinen Aufklärungs- und Beratungspflichten der Pflegekassen nach 7 hinausgeht (s. Rn 8). Sie richtet sich direkt an die Leistungsberechtigten und nicht zu aller erst an die Angehörigen und Ehegatten oder Lebenspartner, die aber auf Wunsch einbezogen werden können (Abs. 2 Satz 1). Zu den Aufgaben der Pflegeberatung gehören nicht nur die Erfassung und Analyse des Hilfebedarfs unter Berücksichtigung der Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (Abs. 1 Nr. 1), sondern auch die Erstellung eines individuellen Versorgungsplans (Abs. 1 Nr. 2), die Unterstützung bei der Durchführung des Versorgungsplans (Abs. 1 Nr. 3), die Überwachung und Anpassung des Versorgungsplans (Abs. 1 Nr. 4) und bei komplexen Hilfebedarfen die Auswertung und Dokumentation des Hilfeprozesses (Abs. 1 Nr. 5). Mit der Pflegeberatung soll den Anspruchsberechtigten eine individuelle Begleitung zur Verfügung gestellt werden, um ihnen bei der Inanspruchnahme und der Koordinierung der notwendigen Leistungen aus den unterschiedlichen Leistungssystemen zb für gesundheitsfördernde, kurative, rehabilitative, sonstige medizinische, pflegerische und soziale Hilfe- und Unterstützungsangebote zu helfen. Die Pflegeberatung ist weiter befugt (Abs. 2), Anträge für alle Leistungsträger des Fünften und Elften Buches des Sozialgesetzbuches entgegenzunehmen und kann auf Wunsch in dem Wohnumfeld des Leistungsberechtigten erfolgen. Die entgegengenommen Anträge sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Damit die Pflegeberatung die ihr zugewiesenen Aufgaben erfüllen kann, sind die Pflegekassen verpflichtet, so viele Pflegeberaterinnen und -berater vorzuhalten, dass die Aufgabe zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können (Abs. 3). Zur erforderlichen Qualifikation und Anzahl der Pflegeberaterinnen und -berater soll der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis zum eine Empfehlung abgeben. Als Berufsausbildung der Beraterinnen und Berater wird eine Ausbildung als Pflegefachkraft, Sozialversicherungsfachangestellte oder -fachangestellter oder als Sozialarbeiterin oder -arbeiter gesetzlich vorgeschrieben, die durch eine Zusatzqualifikation zu ergänzen ist. Die Qualifikationsanforderungen müssen bis spätestens zum erfüllt sein. Die Pflegekassen im Land sind darüber hinaus verpflichtet, eine ausreichende Anzahl von Pflegeberaterinnen und -beratern in den Pflegestützpunkten zur Verfügung zu stellen und darüber Vereinbarungen zu treffen (Abs. 4). Sie können die Aufgaben zur Durchführung der Pflegeberatung in den Pflegestützpunkten auch auf andere Leistungsträger oder deren Verbände nach Maßgabe des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch übertragen. Die Kosten der Pflegeberatung werden je zur Hälfte aus dem Leistungshaushalt und der Verwaltungskostenpauschale der Pflegekassen gedeckt. Davon unberührt bleibt die Möglichkeit der Aufgabenübertragung auf Dritte nach Absatz 1 (s. dazu Rn 24). Zur Pflegeberatung sollen alle gesetzlichen Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchfüh- 2 Schiffer-Werneburg 119

5 7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften 3 ren, verpflichtet sein (Abs. 5). Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen oder auch nur die privaten Versicherungsunternehmen können zur Durchführung der Pflegeberatung zusammenarbeiten und Vereinbarungen schließen. Aufgrund der komplexen Aufgabe, die die Pflegeberatung erfüllen soll, ist eine Regelung zur Datenerhebung getroffen worden (Abs. 6). Zur Erhebung von Sozialdaten im Zusammenhang mit der Pflegeberatung sind neben den Pflegeberaterinnen und -beratern insbesondere die Leistungsträger für die örtliche Altenhilfe und Hilfe zur Pflege, die Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, die Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach 77, die Mitglieder von Selbsthilfegruppen und ehrenamtlich tätige Personen oder Organisationen sowie die Agenturen für Arbeit und die Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende befugt. Um die Wirksamkeit der Pflegeberatung zu prüfen, wurde dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen aufgegeben, dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum einen unter wissenschaftlicher Begleitung erstellten Bericht vorzulegen, die durch Mittel aus dem Ausgleichsfonds nach 8 Abs. 3 finanziert werden können (Abs. 7). Zur Entstehung: Die Vorschrift wurde mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz PfWG) eingeführt. Bereits im Referentenentwurf des PfWG mit Stand vom war die Einführung eines individuellen Fallmanagements unter der Überschrift Pflegebegleitung vorgesehen. Der RegE vom (BT-Drucks. 16/7439) sah erstmals eine Pflegeberatung in der jetzt vorliegenden Form vor und bildet die Grundlage für den verabschiedeten Gesetzestext. Nach der Stellungnahme des Bundesrats und den Anhörungen im Gesundheitsausschuss des Bundestages wurden insbesondere folgende Änderungen aufgenommen: 1. Die Pflegeberatung soll nur noch auf die Genehmigung der erforderlichen Maßnahmen zur Durchführung des Versorgungsplans durch die jeweiligen Leistungsträger hinwirken und sie nicht mehr veranlassen können (Abs. 1 Satz 2 Nr. 3). 2. Die notwendigen Bestandteile des Versorgungsplans wurden näher spezifiziert (Abs. 1 Satz 3). 3. Die Einbeziehung der Pflegeberatung in die Pflegestützpunkte wurde festgelegt (Abs. 1 Satz 7). 4. Die Zuständigkeit der Pflegeberatung für die Entgegennahme von Leistungsanträgen nach dem Fünften oder Elften Buch des Sozialgesetzbuches und das weitere Verfahren wurden abweichend zum Regierungsentwurf ergänzt, der ursprünglich die Veranlassung der Leistungen anderer Leistungsträger durch die Pflegeberatung vorsah (Abs. 2 Sätze 2 u. 3). 5. Die Palette der denkbaren notwendigen fachlichen Qualifikationen der Pflegeberatung wurde um die des Sozialarbeiters ergänzt (Abs. 3 Satz 2). 6. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wurde verpflichtet, bis zum abweichend zum RegE nur noch Empfehlungen und keine Richtlinien zur erforderlichen Anzahl und Qualifikation der Pflegeberaterinnen und -berater abzugeben (Abs. 3 Satz 3). Außerdem wurde die Erfüllung der Qualifikationsanforderungen auf den Zeitpunkt spätestens bis zum festgelegt (Abs. 3 Satz 4). 7. Die Pflegekassen im Land können zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den Pflegestützpunkten die Pflegeberatung nach 120 Schiffer-Werneburg

6 Pflegeberatung 7 a Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereitstellen (Abs. 4 Satz 1). Auf die ursprünglich im RegE vorgesehene Verpflichtung wurde nach der Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestages verzichtet. 8. Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch die Pflegeberatung von der Möglichkeit der Beauftragung Gebrauch machen, müssen es aber nicht mehr, wie es noch im RegE vorgesehen war (Abs. 4 Satz 4). Gesetzesmaterialien: Der RegE vom ist abgedruckt in BT-Drucks. 16/7439. Die Empfehlungen des Bundesrates finden sich in der BR-Drucks. 718/07. Die letztendlich verabschiedete Fassung des Gesetzentwurfs auf der Grundlage des RegE einschließlich der vom Ausschuss für Gesundheit des Bundestages beschlossenen Änderungsanträge vom sind nebst Begründung in BT-Drucks. 16/8525 aufgeführt. II. Erläuterungen Normzweck: Ziel der Vorschrift ist die Einführung eines individuellen Fallmanagements in der Pflege. Der Gesetzgeber reagiert mit der Einführung der Pflegeberatung auf die Empfehlungen der Arbeitsgruppe I des Runden Tisches zur Pflege. Zukünftig soll nicht nur der nach 7 zu erfüllende Aufklärungs- und Beratungsbedarf Leistungsberechtigter und ihrer Angehöriger gedeckt werden sondern auch Hilfe und Unterstützung bei der Inanspruchnahme und Koordination von Unterstützungsangeboten für die Leistungsberechtigten zur Verfügung gestellt werden (zur Abgrenzung zwischen der Beratung nach 7 und der Pflegeberatung nach 7 a s. Rn 8.) Die Pflegeberatung soll laut Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 16/7439 S. 45) als Sachwalter der Interessen der Betroffenen fungieren und den konkreten Hilfebedarf im Einzelfall feststellen, bei der Klärung sozialrechtlicher Ansprüche helfen und die Abstimmung zwischen den beteiligten Stellen koordinieren. Mit allen an der Versorgung beteiligten Stellen soll ein auf die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnittenes Unterstützungsangebot entwickelt und dessen Inanspruchnahme begleitet werden. Die Pflegeberatung ist ferner für die Überprüfung und Anpassung des Unterstützungsangebotes verantwortlich, um auch nach der Leistungsbewilligung eine angemessene Begleitung sicherzustellen und Anpassungen vorzunehmen. Ferner soll sie auch Leistungsanträge der Berechtigten für Leistungen nach dem Fünften und Elften Buch Sozialgesetzbuch entgegennehmen, unverzüglich weiterleiten und neben dem Leistungsberechtigten den dann erfolgenden Leistungsbescheid zugeleitet bekommen, um zu gewährleisten, dass sie als individuelles Fallmanagement rechtzeitig alle notwendigen Informationen erhält. Die Pflegeberatung soll dagegen nicht die sogenannte Alltagsbegleitung ersetzen, die im Zusammenhang mit der hauswirtschaftlichen Versorgung und sozialen Betreuung im Rahmen der Pflegesachleistung nach 36 erbracht wird (BT-Drucks. 16/7439 S. 46). Ebenfalls kann und soll die Pflegeberatung in der Regel nicht die Leistungsentscheidungen treffen, sondern lediglich auf die erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinwirken. Mit der Einführung des Pflegeberatung wird gleichzeitig eine Feststellung zur teilweise kontrovers diskutierten Erforderlichkeit der Unabhängigkeit eines individuellen Fallmanagements getroffen. Die Unabhängigkeit des Fallmanagements soll aus Sicht seiner Befürworter sicherstellen, dass es im Rahmen der gesetzlichen Schiffer-Werneburg 121

7 7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften Vorgaben den Interessen des Leistungsberechtigten folgt. Da Kosten- und Leistungsträger sowie Leistungserbringer ggf eigene Interessen haben könnten, die nicht mit den Interessen des Leistungsberechtigten identisch sein müssen, soll eine fremden Interessen folgende Einflussnahme auf den Leistungsberechtigten ausgeschlossen sein. Der Gesetzgeber hat dazu für die Pflegeberatung in Abs. 1 Satz 10 Hs 2 geregelt, dass die Unabhängigkeit der Beratung sicherzustellen ist. Dass im ersten Teil derselben Vorschrift auch geregelt ist, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach 92 c Pflegeberatung isv 7 a in Anspruch genommen werden kann, ist nicht etwa so zu verstehen, nur in Pflegestützpunkten müsse die Unabhängigkeit der Pflegeberatung sichergestellt sein. Das ergibt sich sowohl aus dem Wortlaut des 7 a Abs. 1 Satz 10, nach dem zwei Dinge sicherzustellen sind ( und ), als auch aus der Überlegung, dass sonst eine willkürliche Ungleichbehandlung (also ein Verstoß gegen Art. 3 GG) vorliegen würde, weil eine unterschiedliche Behandlung der Pflegebedürftigen nicht aus der für sie zufälligen Entscheidung der zuständigen obersten Landesbehörde folgen darf, einen Pflegestützpunkt einzurichten oder nicht. Eine entsprechende Sicht findet sich auch in der allgemeinen Begründung des RegE zu 7 a (BT-Drucks. 16/7439, S. 46), wonach die Pflegeberatung unabhängig wahrzunehmen sei, was aber bereits aus 14 SGB I folge. Dem gesetzgeberischen Anspruch nach hat die Pflegeberatung also unabhängig im Sinne des Leistungsberechtigten zu erfolgen. Andererseits wird die Pflegeberatung bei den Pflegekassen einem Kostenträger angesiedelt, wie insbesondere durch Abs. 1 Satz 7 und die Ausgestaltung der Pflegeberatung als Leistungsanspruch gegen die Pflegeversicherung ohne Verpflichtung zur Leistungserbringung durch Dritte deutlich wird. Zudem wird die Ansiedlung der Pflegeberatung bei den Pflegekassen mit dem Hinweis auf das dadurch erreichte Zusammenfallen mit der Entscheidungsbefugnis über die Kernleistung bei Pflegebedürftigkeit, dh mit der Koordinierungsfunktion begründet, was von den Unabhängigkeitsbefürwortern gerade abgelehnt wird. Des Weiteren wird zur Begründung der Unabhängigkeit auf die bereits bestehende Verpflichtung der Pflegekassen zur Beratung nach 14 SGB I hingewiesen, die eine Unabhängigkeit im hier in Frage stehenden Sinn aber nicht vorsieht. Die vom Gesetzgeber von der Pflegeberatung geforderte Unabhängigkeit meint folglich nicht die in den Fachgremien diskutierte Unabhängigkeit der Pflegeberatung von den Kostenträgern, sondern nur eine unabhängige Pflegeberatung durch die Mitarbeiter der Kostenträger. Die Lösung des zwischen den Kosteninteressen der Pflegekassen und den Leistungsinteressen der Leistungsberechtigten bestehenden Interessenkonflikts erfolgt also nicht durch den Gesetzgeber selbst sondern wird auf die einzelnen Pflegeberaterinnen und -berater übertragen, die im Zweifel in einem Anstellungs- oder Vergütungsverhältnis zur Pflegekasse stehen. Inwieweit der Interessenkonflikt reduziert werden kann, etwa indem die Pflegekassen entweder die Pflegeberaterinnen und -berater nicht zur Entscheidung über die Leistungen der Pflegekassen berufen oder die Pflegeberatung nach Abs. 1 Satz 7 auf Dritte übertragen, bleibt abzuwarten (s. auch Lachwitz RdL 2008, 51, 55). Um die Unabhängigkeit der Pflegeberatung im Sinne eines effektiven Case-Managements zu gestalten, wird teilweise auch überlegt, verbindliche Regeln für die Pflegeberatung zwischen den Akteuren der Pflegestützpunkte (s. 92) zu vereinbaren. Das soll auch die Auswahl von Beraterinnen und Beratern betreffen, die durch ihre Qualifikation und Professionalität Unabhängigkeit gewährleisten können sollten (vgl Kuhlmey/Schaeffer 2008). 122 Schiffer-Werneburg

8 Pflegeberatung 7 a Ziel der Vorschrift ist es ferner, die individuelle Beratung mit sich ggf entwickelnden Infrastrukturen für eine verbesserte Zusammenarbeit der Kostenträger zu verbinden. Es wurde vom Gesetzgeber nicht nur der Anspruch auf individuelles Fallmanagement in das Gesetz aufgenommen. Zudem wurde die Möglichkeit geschaffen, dass die Pflege- und Krankenkassen auf Wunsch der Bundesländer Pflegestützpunkte zur Entwicklung einer vernetzten Infrastruktur errichten und die Pflegeberatung dort einzubeziehen ist ( 92 c). Damit wurde auf die in der Fachwelt in allen Sozialleistungsbereichen geführten Diskussionen reagiert, dass die Zusammenarbeit unterschiedlicher Kostenträger und die Koordination der einzelnen Leistungen im Interesse der Leistungsberechtigten verbesserungsbedürftig ist. Während bisher in den unterschiedlichen Büchern des Sozialgesetzbuches in einzelnen Vorschriften in der Regel allgemein gehaltene oder fallbezogene Aufforderungen zur Zusammenarbeit an die Kostenträger enthalten sind, wird mit der Pflegeberatung vom Gesetzgeber erstmals (von 7 abgesehen, s. dazu Rn 8) der Versuch gestartet, dem Auftrag zur Zusammenarbeit verschiedener Kostenträger und der Vernetzung bestehender Leistungsangebote durch die Verbindung mit einem individuellen Beratungsanspruch und der damit verbundenen Möglichkeit zur individuellen Steuerung der Hilfen durch die Pflegeberatung mehr Geltung zu verschaffen. Damit soll gleichzeitig den Interessen des Leistungsberechtigten wie der Kostenträger Rechnung getragen werden. Der Leistungsberechtigte erhält das Angebot einer kompetenten Beratung und Unterstützung für eine umfassende nämlich über die Pflegeleistungen hinausgehende Versorgung. Die Pflegeberatung bekommt Einblick in die individuelle Situation des Leistungsberechtigten und kann auf die Ausgestaltung und Zusammenstellung der notwendigen Leistungen Einfluss nehmen. Abgrenzung zur Aufklärung und Beratung nach 7: Der Aufklärungs- und Beratungsanspruch nach 7 ist mit dem Anspruch auf Pflegeberatung nach 7 a nicht identisch. Beide Vorschriften haben nur partiell deckungsgleiche bzw sich überschneidende Regelungsbereiche. Der Anspruch auf Pflegeberatung nach 7 a ist ein individueller Leistungsanspruch des Leistungsberechtigten auf ein über den Bereich der Pflege hinausgehendes Fallmanagement. Die Pflegeberatung übernimmt für den Leistungsberechtigten die Aufgabe, die Hilfebedarfe über die Feststellungen des MDK hinaus zu erfassen und auf dieser Grundlage einen Versorgungsplan aufzustellen sowie auf seine Durchführung hinzuwirken. Voraussetzung für das Fallmanagement ist eine umfassende Beratung und Aufklärung des Leistungsberechtigten über mögliche Rechte und Pflichten und Hilfe bei der Antragstellung auf mögliche Leistungen. Darüber hinaus begleitet die Pflegeberatung die Umsetzung der letztlich in den Versorgungsplan aufgenommenen Leistungen und überwacht die Sicherstellung der notwendigen Versorgung. Der Fokus der Unterstützung liegt dabei nicht nur im Bereich der Pflege. Erfasst werden auch alle anderen Lebens- und Sozialleistungsbereiche, die für den Leistungsberechtigten zu einer objektiven oder subjektiven Verbesserung seiner Lebenssituation führen können (vgl auch Rn 12). Der Aufklärungs- und Beratungsanspruch nach 7 kann von dem Leistungsberechtigten wie seinen Angehörigen wahrgenommen werden. Er richtet sich auf eine umfassende Aufklärung und Beratung hinsichtlich aller möglicher Sozialleistungen und möglicher Leistungsangebote ( 7 Abs. 2 Satz 1 s. dort Rn 9). In dieser Beratung werden aber keine individuellen Versorgungspläne erarbeitet und 7 8 Schiffer-Werneburg 123

9 7 a Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften 9 deren Einhaltung und Praktikabilität überwacht. Der Anspruch nach 7 ist vielmehr ein umfassender und auf den Einzelfall bezogener Informationsanspruch, der den Leistungsberechtigten und seinen Angehörigen die Umsetzung der daraus gezogenen Schlüsse überlässt. Dass laut 7 Abs. 3 Satz 2 der Pflegebedürftige gleichzeitig mit der Übermittlung der Vergleichsliste (unverzüglich nach Eingang seines Antrags auf Pflegeleistungen) über die unentgeltliche Pflegeberatung isv 7 a zu informieren ist (s. 7 Rn 9), weist zusätzlich auf den unterschiedlichen Charakter beider Beratungen hin. Anspruchsberechtigter Personenkreis: Die Anspruchsberechtigung besteht gem. Abs. 1 Satz 9 erst ab dem Vorher können die Pflegekassen eine Pflegeberatung anbieten, wenn sie bereits über entsprechende Strukturen verfügen. Bis zum steht die Bewilligung der Pflegeberatung damit hinsichtlich des ob und des wie im Ermessen der Pflegekasse. Ab dem ist die Pflegekasse auf Antrag des berechtigten Personenkreises zur Pflegeberatung verpflichtet. Die Inanspruchnahme der Pflegeberatung ist freiwillig. Sie ist von der Antragstellung des Leistungsberechtigten abhängig. Der Leistungsberechtigte hat ebenfalls die Möglichkeit, seinen Antrag jederzeit zurückzuziehen. Mit Antragsrücknahme endet das Fallmanagement durch die Pflegeberatung. Anspruchsberechtigt sind gem. Abs. 1 Satz 1 zunächst alle Leistungsbezieher, die Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch erhalten. Anspruchsinhaber sind demnach alle, die die Leistungsvoraussetzungen nach 33 ohne Einschränkungen erfüllen und pflegebedürftig im Sinne der 14 und 15 sind. Anspruchsberechtigt sind über den Kreis der Leistungsbezieher hinaus diejenigen, die einen Antrag auf Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch gestellt haben, und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht (Abs. 1 Satz 8). Ob ein Antrag auf Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch gestellt wurde, lässt sich in der Praxis in der Regel gut feststellen. Unerheblich ist für die Anspruchsberechtigung, ob dem Leistungsantrag auch zu entsprechen ist. Des weiteren muss erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf bestehen. In der Gesetzesbegründung werden keine konkreten Anforderungen an den erkennbaren Hilfeund Beratungsbedarf formuliert. Es wird lediglich auf die Abgrenzungsfunktion hingewiesen, dass die Pflegeberatung zwar zu Beginn der Pflege zur Verfügung stehen, aber nicht missbräuchlich in Anspruch genommen werden können soll (BT-Drucks. 16/7439 S. 47). Erkennbarer Hilfe- und Beratungsbedarf wird deshalb immer dann anzunehmen sein, wenn Antragsteller bei verständiger Würdigung ihres Einzelfalls Unterstützung bei der Bewältigung ihres Alltags oder der Organisation der für sie erforderlichen Hilfestellung benötigen (Hilfebedarf) und Orientierung über die Mittel und Wege zur Zielerreichung des von den Ratsuchenden bestimmten oder mit ihm zusammen zu identifizierenden Ziels erforderlich ist (s. 7 Rn 9). Diese Voraussetzungen werden zb dann erfüllt sein, wenn dem Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung der Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung vorausgeht und die Versorgung nach Beendigung des Aufenthalts nicht gesichert ist. Ist den Leistungsberechtigten ein gesetzlicher Betreuer zur Seite gestellt, kann auch der Betreuer den Anspruch im Namen des Leistungsberechtigten geltend machen. Nicht anspruchsberechtigt sind dagegen die Angehörigen oder die Ehegatten und Lebenspartner. Da die Anspruchsberechtigung ausdrücklich von dem Leistungsbezug bzw der Antragstellung abhängig gemacht wurde, haben alle diejenigen 124 Schiffer-Werneburg

10 Pflegeberatung 7 a keinen eigenen Rechtsanspruch auf Pflegeberatung, die nicht unmittelbar betroffene Versicherungsnehmer sind. Die Einschränkung des anspruchsberechtigten Personenkreises zb gegenüber 7 ist grundsätzlich systemkonform, da es sich bei 7 a um einen Individualanspruch aus dem Versicherungsverhältnis und nicht um eine allgemein den Pflegekassen übertragene Aufklärungs- und Beratungspflicht handelt. Angehörige und Lebenspartner können aber als Dritte im näheren sozialen Umfeld in die Pflegeberatung einbezogen werden, wenn der Leistungsberechtigte dies wünscht (Abs. 2 Satz 1). Die Zugehörigkeit zum anspruchsberechtigten Personenkreis ist neben der Antragstellung die einzige Voraussetzung für den Zugang zur Pflegeberatung. Weitere Kriterien müssen nicht erfüllt sein. Zuständigkeit: Der Anspruch auf Pflegeberatung ist ein individueller, einklagbarer Leistungsanspruch. Er richtet sich, wie bei allen anderen Leistungsansprüchen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch, gegen die Pflegekasse. Nach der sich aus der Gesetzesbegründung ergebenden Auffassung des Gesetzgebers richtet dieser Anspruch sich auch gegen das private Versicherungsunternehmen, bei dem der Leistungsberechtigte versichert ist. Der Leistungsanspruch von Versicherungsnehmern privater Pflege-Pflichtversicherer ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Gesetz, weil sich der zu garantierende Leistungsumfang nur auf die Leistungen nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches bezieht ( 23 Abs. 1 Satz 2). Ggf ist der Versicherungsvertrag entsprechend nachzubessern, um dem Versicherungsnehmer auch den vom Gesetzgeber gewollten Anspruch auf Pflegeberatung einzuräumen. Die Pflegekassen oder privaten Pflege-Pflichtversicherer entscheiden darüber, ob der Antragsteller zu dem berechtigten Personenkreis gehört. Dazu gehört auch die Entscheidung, ob ein erkennbarer Hilfe- und Beratungsbedarf vorliegt. Über die Bewilligung von Pflegeberatung sollen nach hier vertretener Auffassung die Pflegeberaterinnen und -berater in der Regel nicht selbst entscheiden. Zwar ist es rechtlich zulässig, dass die Pflegeberatung als Vertretung der jeweiligen Pflegekasse gegenüber dem Leistungsberechtigten auftritt und organisatorisch zur Entscheidung über die Leistungsbewilligung der Pflegekasse berufen wird. Es dürfte aber der in Abs. 1 Satz 7 normierten Unabhängigkeit der Pflegeberatung abträglich sein, wenn die Entscheidungskompetenz der Pflegekasse als Versicherungsgeber über Leistungsansprüche mit der Beratungsfunktion verbunden wird (s. Rn 7). Es könnte für die Pflegeberaterinnen und -berater schwierig werden, wenn sie auf der einen Seite die Unabhängigkeit der Beratung und auf der anderen Seite die Rolle des Kostenträgers mit Budgetverantwortung wahrnehmen sollen. Leistungsumfang/Aufgabe der Pflegeberatung (Abs. 1 Satz 1): Der Anspruch auf Pflegeberatung umfasst die individuelle Beratung und Hilfestellung durch eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater bei der Inanspruchnahme von bundesoder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Nach dem Gesetzeswortlaut handelt es sich dabei um einen umfassenden Beratungsanspruch, der durch die in Absatz 1 Satz 2 folgende Auflistung näher beschrieben wird. Wesentlicher Bestandteil der Leistung ist die Erstellung eines Versorgungsplans als Ergebnis der Beratung und Grundlage der weiteren Hilfestellung (näheres s. Rn 15, 16). Der Leistungsumfang der Pflegeberatung wird allgemein in Satz 1 beschrieben. Unter Beratung ist generell die erschöpfende Orientierung über Mittel und Wege zur Erreichung eines Schiffer-Werneburg 125