Inhaltsübersicht. Beratungseinsätze nach 37 SGB XI. Normen. 37 Abs. 3 bis 8 SGB XI. Kurzinfo

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1 Beratungseinsätze nach 37 SGB XI Normen 37 Abs. 3 bis 8 SGB XI Kurzinfo Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Inanspruchnahme ist bei ausgewählten Leistungen des SGB XI verbindlich und der Turnus bestimmt sich nach der Pflegestufe bzw. seit dem nach den Pflegegraden Information Inhaltsübersicht 1. Beratungseinsätze seit dem Allgemeines 1.2 Beratungseinsätze 1.3 Nachweis und Vergütung des Beratungseinsatzes Beratungseinsätze bei Bezug von Pflegegeld Beratungseinsätze bei Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag 2. Richtlinien 3. Beratungseinsätze bis zum Beratungseinsätze 3.2 Beratungseinsatz bei Inanspruchnahme von niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen 1. Beratungseinsätze seit dem Allgemeines Seit dem bestimmt sich der Turnus nicht mehr nach den Pflegestufen, sondern nach den Pflegegraden. 1.2 Beratungseinsätze Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, haben je nach Pflegegrad einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz durch eine Vertrags-Pflegeeinrichtung, eine von der Pflegekasse beauftragte? jedoch von ihr nicht beschäftigte - Pflegefachkraft oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz abzurufen. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen. Die Beratungsbesuche können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern i.s.d. 7a SGB XI, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgeführt werden. Die Beratungsbesuche durch Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern i.s.d. 7a SGB XI sind nicht zu vergüten. Das ergibt sich aus der Tatsache, dass diese Tätigkeiten bereits über die Pflegekassen finanziert werden. Die Inanspruchnahme der Beratungseinsätze ist für diesen Personenkreis nicht verpflichtend. Dies gilt gleichfalls für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die Pflegesachleistungen nach 36 SGB XI in Anspruch nehmen aok-business.de - PRO Online,

2 Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5, die Angebote zur Unterstützung im Alltag i.r.d. Kombinationsleistung (Umwandlung des Sachleistungsanspruchs nach 45a Abs. 4 SGB XI ) nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung abzurufen. Insbesondere bei Pflegebedürftigen, die keine Pflegesachleistungen über einen ambulanten Pflegedienst abrufen, sollen die häuslich Pflegenden auch in diesem Fall regelmäßig Hilfestellungen und praktische pflegefachliche Unterstützung durch die Beratungseinsätze zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege erhalten. Pflegebedürftige, die den in 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden, haben je nach Grad ihrer Pflegebedürftigkeit einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz nachzuweisen. Pflegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können ein anteiliges Pflegegeld nach 37 SGB XI beziehen. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen. Die Beratung ist an den jeweiligen individuellen Pflege- und Betreuungsbedarfen auszurichten. Daher soll sie je nach dem Bedarf der Pflegebedürftigen Hinweise zu Problemlagen im Zusammenhang mit körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten geben. Die Probleme der täglichen Pflege sollen erörtert und den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartnern bzw. Pflegepersonen konkrete Vorschläge unterbreitet werden. Die Beratungsbesuche sollen auch Kenntnis über weitergehende Beratungs- und Schulungsmöglichkeiten vermitteln. Es soll aktiv auf die Möglichkeit der unentgeltlichen Inanspruchnahme von Pflegekursen, auch in der eigenen Häuslichkeit, hingewiesen werden. Mit dem Pflegestärkungsgesetz III zum sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsangebote des für sie zuständigen Pflegestützpunktes hinzuweisen. Der Hinweis soll eine engere Verzahnung mit den Angeboten der Pflegestützpunkte für Pflegebedürftige und Pflegepersonen erzielen, um im Bedarfsfall auch außerhalb der turnusmäßigen Beratungseinsätze Hilfeleistungen und Beratung zu beschaffen. Die Vertrags-Pflegeeinrichtung, die beauftragte Pflegefachkraft oder die anerkannte Beratungsstelle rechnen die Kosten des Beratungseinsatzes direkt mit der Pflegekasse ab. Dies gilt auch für Beratungseinsätze bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 sowie für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistungen nach 36 SGB XI in Anspruch nehmen. Das Gesetz sieht eine Vergütung für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 und 3 bis zu 23,00 EUR und in den Pflegegraden 4 und 5 bis zu 33,00 EUR vor. Diese Regelung gilt entsprechend für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistung nach 36 SGB XI beziehen und den Beratungseinsatz nicht verpflichtend in Anspruch nehmen. Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können bis zu 23,00 EUR vergütet werden. 1.3 Nachweis und Vergütung des Beratungseinsatzes Beratungseinsätze bei Bezug von Pflegegeld Die Inanspruchnahme der verpflichtenden Beratungseinsätze ist gegenüber der Pflegekasse nachzuweisen. Sofern Pflegeberater eine qualifizierte Beratung im vorgenannten Sinne halb- bzw. vierteljährlich in der häuslichen Umgebung durchgeführt haben, gilt die Beratung als durchgeführt und der Nachweis als erbracht. Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 und 3 in halbjährlichen und von Pflegebedürftigen der Pflegerade 4 und 5 in vierteljährlichen Abständen nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht des Pflegebedürftigen jeweils für die Zeit vom bis und vom bis bzw. vom bis , vom bis , vom bis und vom bis Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nicht nach, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 % anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Kommt es während der veranlassten Pflegegeldkürzung zur Nachweisführung, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der aok-business.de - PRO Online,

3 Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen. Wird der Nachweis trotz erfolgter Pflegegeldkürzung auch im zweiten 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum nicht erbracht, handelt es sich um einen "Wiederholungsfall". Dies hat zur Folge, dass die Pflegegeldzahlung zu beenden ist Beratungseinsätze bei Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nicht nach, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag ebenfalls angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall nicht vorzunehmen. Als angemessen ist eine Kürzung des Erstattungsbetrages von 50 % anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Die fehlende Nachweisführung des Beratungseinsatzes ist bereits bei der Ermittlung der Höhe des tatsächlichen Anspruchs auf anteiliges Pflegegeld zu berücksichtigen. Das heißt, die Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag werden in gekürzter Form für die Ermittlung des Sachleistungsanteils angesetzt. Sofern ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wurde, erfolgt die Verrechnung des zu viel gezahlten Pflegegeldes mit den gekürzten Angeboten zur Unterstützung im Alltag. Das vorstehend beschriebene Verfahren wird nur in Gang gesetzt, wenn der Pflegebedürftige bis zu 40 % des in 36 Abs. 3 SGB XI genannten Leistungsbetrages regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Von einer Regelmäßigkeit kann dann ausgegangen werden, wenn ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 2 und 3 mindestens in vier Monaten im Kalenderhalbjahr Angebote zur Unterstützung in Anspruch genommen hat; ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 4 und 5 mindestens in zwei Monaten im Kalendervierteljahr. Erfolgt eine geringere Inanspruchnahme im Kalenderhalbjahr (nur in drei Monaten oder noch weniger) bzw. im Kalendervierteljahr (nur in einem Monat) kann nicht von einer Regelmäßigkeit ausgegangen werden. In diesen Fällen ist ein Pflegesachleistungsbezieher ( 36 SGB XI ) oder ein Kombinationsleistungsbezieher ( 38 SGB XI ) nicht an die Durchführung des Beratungseinsatzes zu erinnern oder eine eventuelle Kürzung des Erstattungsbetrages vorzunehmen. Verwendet ein Pflegegeldbezieher regelmäßig bis zu 40 % der Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung, wird er aufgrund der Konstruktion der gesetzlichen Regelungen zu 45a Abs. 4 SGB XI zu einem Kombinationsleistungsbezieher. Wird ein Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, erfolgt eine Kürzung des Erstattungsbetrages für die Angebote zur Unterstützung im Alltag. Dies zieht keine Kürzung des Pflegegeldes nach sich. Von der Kürzung und dem Wegfall der Erstattung sind die Ansprüche auf die Leistungsbeträge nach 45b Abs. 1 SGB XI i.h.v. 125,00 EUR sowie der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nicht betroffen. 2. Richtlinien Die Vertragsparteien haben bis zum Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche zu beschließen. 3. Beratungseinsätze bis zum Beratungseinsätze Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, je nach dem Grad ihrer Pflegestufe einmal halbjährlich (Pflegestufe I und II) bzw. vierteljährlich (Pflegestufe III) einen Pflegeeinsatz durch eine Vertragspflegeeinrichtung, eine von der Pflegekasse beauftragte? jedoch keine von ihr beschäftigte? Pflegefachkraft oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz abzurufen. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung und ihre pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen benötigen oftmals weitergehende Hilfestellung und Beratung um den mit hohen physischen und psychischen Belastungen verbundenen Pflegealltag bewältigen zu können. Deshalb sind aok-business.de - PRO Online,

4 Pflegebedürftige, die zum anspruchsberechtigten Personenkreis nach 45a SGB XI zählen, berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der vorstehenden genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. Personen, die zwar zum vorher genannten Personenkreis zählen, aber noch nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, können halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen. Die Inanspruchnahme der Beratungseinsätze ist für diesen Personenkreis nicht verpflichtend; dies gilt auch, wenn von diesem Personenkreis Pflegegeld nach 123 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI bezogen wird. Diese Pflegeeinsätze dienen der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und Beratung der häuslich Pflegenden. Wenn es erforderlich ist, Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation zu empfehlen. Bei Versicherten mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, stehen die Verbesserungen der Versorgungs- und Lebensqualität sowie die Unterstützung der Angehörigen bei der Bewältigung der häuslichen und familiären Situation im Vordergrund. Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu tragen. Seit dem Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes zum belaufen sich die Kosten für die Pflegestufen I und II auf bis zu 22,00 EUR und in Pflegestufe III auf bis zu 32,00 EUR. Für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, gelten die Vergütungsregelungen der Pflegestufe I und II. Die Inanspruchnahme der verpflichtenden Beratungseinsätze ist gegenüber der Pflegekasse nachzuweisen. Sofern Pflegeberater eine qualifizierte Beratung im vorgenannten Sinne halb- bzw. vierteljährlich in der häuslichen Umgebung durchgeführt haben, gilt die Beratung als durchgeführt und der Nachweis als erbracht. Weist der Pflegebedürftige den Pflegeeinsatz nicht nach oder erteilt er dem Pflegedienst nicht sein Einverständnis zur Mitteilung an die zuständige Pflegekasse, ist das Pflegegeld ggf. unter Berücksichtigung des 123 Abs. 3 und 4 SGB XI angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Pflegegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können ein anteiliges Pflegegeld nach 37 SGB XI beziehen. Diese müssen wir alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen. 3.2 Beratungseinsatz bei Inanspruchnahme von niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen Pflegebedürftige, die niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen im Rahmen der neu geschaffenen Kombinationsleistungen seit dem nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung i.s.d. 37 Abs. 3 SGB XI abzurufen. Insbesondere bei Pflegebedürftigen, die keine Pflegesachleistungen über einen ambulanten Pflegedienst abrufen, sollen die häuslich Pflegenden auch in diesem Fall regelmäßig Hilfestellungen und praktische pflegefachliche Unterstützung durch die Beratungseinsätze zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege erhalten. Pflegebedürftige, die den in 36 Abs. 3 und 4 SGB XI und 123 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe für die Erstattung von Aufwendungen für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwenden, haben je nach Grad ihrer Pflegestufe einmal halbjährlich (Pflegestufe I und II) bzw. vierteljährlich (Pflegestufe III) einen Beratungseinsatz nachzuweisen. Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nicht nach, ist die Erstattung der Aufwendungen für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall nicht vorzunehmen. Als angemessen ist eine Kürzung des Erstattungsbetrages von 50 % anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Die fehlende Nachweisführung des Beratungseinsatzes ist bereits bei der Ermittlung der Höhe des tatsächlichen Anspruchs auf anteiliges Pflegegeld zu berücksichtigen. Das heißt, die Aufwendungen für die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden in gekürzter Form für die Ermittlung des Sachleistungsanteils angesetzt. Sofern ein anteiliges Pflegegeld auszahlt wurde, erfolgt die Verrechnung des zu viel gezahlten Pflegegeldes mit den gekürzten niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Von der Kürzung und dem Wegfall der Erstattung aok-business.de - PRO Online,

5 sind die Ansprüche i.h.v. 104,00 EUR und 208,00 EUR sowie der Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld nicht betroffen aok-business.de - PRO Online,