A n t r a g. 1. Antragsteller (Schadensadresse; bei Flurschäden: Betriebssitz): 2. Ehegatte; Lebenspartner/in:

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1 A n t r a g auf Gewährung einer Beihilfe aus öffentlichen Mitteln zur Förderung der Behebung der erlittenen Katastrophenschäden ( Allgemeine Richtlinie zur Förderung der Behebung von Katstrophenschäden, konsolidierte Fassung gem. Beschluss der Burgenländischen Landesregierung vom ) An das Amt der Bgld. Landesregierung Abteilung 4 Ländliche Entwicklung Europaplatz Eisenstadt Eingangsstempel der Förderabwicklungsstelle Verwaltungsbezirk Gemeinde und Ortsteil des Katastrophenscdens 1. Antragsteller (Scdensadresse; bei Flurschäden: Betriebssitz): Familienname, Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Telefon-Nr. Beruf und Nebenberuf IBAN BIC Bei baulichen Schäden: Scdensadresse ist gleich Hauptwohnsitz: ja nein Falls nein: Hauptwohnsitz: PLZ: Ort: Straße Nr. 2. Ehegatte; Lebenspartner/in: Familienname, Vorname Geburtsdatum Beruf und Nebenberuf

2 3. Unterltsberechtigte Kinder, für die Familienbeihilfe bezogen wird: Name Geburtsdatum Name Geburtsdatum 4. Landwirtscftlicher Besitz des Antragstellers und seines Ehegatten (letzter EHW-Bescheid ist anzuschließen): Ackerland und Wiesen Weingärten Eigentumsfläche Gartenbau und Obst Wald Sonstiges Summe Ackerland und Wiesen - Verpachtung Sonstiges Summe Ackerland und Wiesen Hektarsatz + Zupachtung Sonstiges Hektarsatz Summe = Selbstbewirtscftete Gesamtfläche 5. Einkünfte des Antragstellers und seines Ehegatten (bei den Punkten 5.1, 5.2 und 5.3 bitte die Gesamtsumme anführen) 5.1. Gewerbe und andere selbständige Beschäftigung (letzten Umsatzsteuerbescheid unbedingt beischließen) Art des Betriebes bzw. der unselbständigen Beschäftigung Jahresumsatz laut letztem Umsatzsteuerbescheid 5.2. Unselbständig erwerbstätig, Pension, Rente,... (letzten Lohnzettel bzw. Einkommensquelle beischließen) Code 210 Jahresbruttobezug am Lohnzettel "L 16", minus Code 215 ergibt Letztes Monatseinkommen 5.3. Sonstige Einkünfte (aus Kapitalvermögen, Vermietung, Verpachtung,... Art: Jahreseinkommen:

3 6. Angaben über die Katastrophe: 6.1. Art: (Hochwasser, Sturm, Erdrutsch, Vermurung,...) 6.2. Tag (allgemeine Angaben wie Frühjahr oder Juli sind unzureichend; bei Rutschungen ist das Datum des auslösenden Unwetters anzugeben) 7. Angaben über die Schäden: Kulturschäden Für die Erfassung der Flurschäden ist das Formular Anng A Kulturschäden zu verwenden Wenn Schäden an mehrjährigen Pflanzenbeständen eingetreten sind, die eine Rekultivierung erforderlich machen, geben sie bitte die Feldstücksnummer des Annges A Kulturschäden an: Feld Ursache des Scdens Notwendige Kosten der Prüfungsergebnis der stück (z.b: große Erdabschwemmungen, Rekultivierungsarbeiten Rekultivierung Scdenskommission Nr. Schotteranlandung) (z.b. Wiesenaussaat) Summe: 7.2. Sanierungsfähige Bodenschäden (wenn keine Schäden an Pflanzen aufgetreten sind): Art der Kulturfläche Ried Grst.Nr. Scdensursache Beschreibung Vorauss. Kosten der Scdensbehebung 7.3. Bauschäden Art des Objektes (z.b. Wohnus, Geschäft, Privatbrücke...) Scdensursache Beschreibung Vorauss. Kosten der Scdensbehebung

4 7.4. Sonstige Schäden: Art des Objektes (z.b.möbel, Maschinen, Futtermittel...) Scdensursache Beschreibung Vorauss. Kosten der Scdensbehebung 8. Welche der von Ihnen genannten Objekte sind gegen den Scden versichert? Objekt Versicherungsanstalt Versicherungssumme bereits zugesprochen/erlten 9. Bereits erltene Hilfen:,-- Name des Spenders: 10. Verpflichtungserklärung: Ich erkläre, die Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu ben und nehme zur Kenntnis, dass unwahre Angaben strafrechtliche Verfolgung und den Verlust finanzieller Hilfe nach sich ziehen. Alle Umstände, durch die der Scden beseitigt oder vermindert wird (z.b. Wiedererlangung einer in Verlust geratenen Sache, Ersatzleistungen durch Spenden,...) werde ich dem Amt der Bgld. Landesregierung unverzüglich melden. Ferner erkläre ich, dass wegen des erlittenen Scdens die Gefahr meines (unseres) Existenzverlustes (bei juristischen Personen die Gefahr der dauernden Unerfüllbarkeit der satzungsgemäßen Aufgaben) besteht, falls mir (uns) eine finanzielle Hilfe aus öffentlichen Mitteln nicht gewährt wird. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Die Richtigkeit der gemachten Angaben in den Punkten 1 bis 6 sowie die baubehördliche Bewilligung des geschädigten Objektes (bei Bauschäden) wird bestätigt: Ort, Datum Unterschrift des Bürgermeisters: Bei Rückfragen Tel: 02682/

5 Ergänzung zum Antrag auf Gewährung einer Beihilfe aus öffentlichen Mitteln zur Förderung der Behebung der erlittenen Katastrophenschäden ( Allgemeine Richtlinie zur Förderung der Behebung von Katstrophenschäden, konsolidierte Fassung gem. Beschluss der Burgenländischen Landesregierung vom ) Ausbezahlung - Teilbetrag: o Ich nehme bei einer Scdensschätzung des Amtes der Burgenländischen Landesregierung, Abteilung 4, von über EURO ,- eine Teilzahlung / Akonto bis zu 2.000,- in Anspruch, und erkläre mich zur aliquoten oder vollständigen Rückzahlung des vorgenannten Betrages bereit, für den Fall, dass meine Versicherung eine höhere maximale Entschädigung leistet, sodass die Gewährung einer Beihilfe aus öffentlichen Mitteln zur Förderung der Behebung von erlittenen Katstrophenschäden sich merklich reduziert oder festgestellt wird, dass die Voraussetzungen für eine Förderung im Sinne der Allgemeinen Richtlinie zur Förderung der Behebung von Katstrophenschäden, konsolidierte Fassung gem. Beschluss der Burgenländischen Landesregierung vom nicht vorliegen. o Ich nehme eine Teilzahlung / Akonto bis zu 2.000,- nicht in Anspruch. Ich bin damit einverstanden, dass das Land Burgenland im Rahmen der Förderabwicklung mit meinem zuständigen Versicherungsunternehmen, zwecks Vermeidung einer Überkompensation, die geschätzte Versicherungsleistung austauscht. Ich nehme zur Kenntnis, dass die erhobenen Daten, zur Erfüllung des durch das Förderansuchen begründete (vor-)vertragliche Schuldverhältnis verarbeitet werden. Der Zweck der Verarbeitung ist die Bearbeitung und Abwicklung des Antrags für Gewährung einer Beihilfe aus öffentlichen Mitteln zur Förderung der Behebung der erlittenen Katastrophenschäden gemäß der Allgemeinen Richtlinie zur Förderung der Behebung von Katstrophenschäden, konsolidierte Fassung gem. Beschluss der Burgenländischen Landesregierung vom Weiters nehme ich zur Kenntnis, dass die personenbezogenen Daten zwecks Förderabwicklung auch an das Bundesministerium für Finanzen, dem Rechnungshof und anderen mit der Erfassung von Katastrophenschäden befassten Dienststellen des Landes Burgenland und den Hilfsorganisationen zur Koordinierung allfälliger Unterstützungsmaßnahmen weitergeleitet werden... Datum.. Unterschrift Antragsteller

6 Anng A - Kulturschäden Von Geschädigtem auszufüllen Feldstück Nr. gem. MFA PLZ Scdens-Ort Grst-Nr. Kultur Ges-Fläche betroffene Fläche in % Scden auf betroffener Fläche von Gutachter auszufüllen Scdfläche Lt. Gutachter % Scden auf Scdfläche