Anmeldeunterlagen zur Bootsführerscheinprüfung Erfassungsbogen zum Ausfüllen der Dokumente von Seite 2 6

Transkript

1 Anmeldeunterlagen zur Bootsführerscheinprüfung Erfassungsbogen zum Ausfüllen der Dokumente von Seite 2 6 Diese Seite muss vollständig ausgefüllt werden, damit alle weiteren Formulare automatisch gefüllt werden können. Anschließend bitte alle Seiten ausdrucken, fehlende Daten manuell eintragen und auf den jeweiligen Dokumenten die fehlenden Unterschriften leisten. Vorname Straße PLZ Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit 1 Staatsangehörigkeit 2 Landesverband Bezirk Ortsgruppe Telefon Bitte alle geforderten Unterlagen zusammen in einer Klarsichthülle abgeben. Wenn Kopien gefordert werden, ist das Original zur Prüfung mitbringen! Karteikarte für Bootsführer Nachweise für den DLRG-Bootsführerschein A (Binnen) Ärztliches Zeugnis gem. Vordruck (Original, beidseitig bedruckt) 1 Passbild (mit Vor- und Nachnamen auf der Rückseite) Kopie ATN Fahrstundennachweis Kopie Fachausbildung WRD incl. ggf. erforderlichem Verlängerungsnachweis Kopie ATN Teilnahmebescheinigung Vorbereitungslehrgang DLRG-Bootsführerschein A Wenn Umschreibung in Sportbootführerschein Binnen gewünscht, zusätzlich: Antrag Umschreibung Sportbootführerschein Binnen 1 weiteres Passbild (mit Vor- und Nachnamen auf der Rückseite) Kopie Personalausweis oder Kopie Reisepass mit Meldebescheinigung Kopie KFZ-Führerschein oder Führungszeugnis Wenn Ausstellung als DLRG Bootsführerschein A/B gewünscht, zusätzlich: Kopie Sportbootführerschein See V 2016/2017.pdf

2 Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft e. V. Karteikarte für Bootsführer Registriernummer: (Wird durch Außenstelle Boot vergeben) Angaben zur Person Vorname Straße PLZ Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Landesverband Erklärung des Prüfungsanwärters: Ich erkenne durch meine Unterschrift die Prüfungsordnung der DLRG nebst Ausführungsbestimmungen und die Bootsdienstanweisung an. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zur Registrierung und späteren Recherche (z.b. bei Verlust etc.) DLRG-intern gespeichert werden. Datum (Unterschrift) Dem LV haben folgende Unterlagen vorgelegen: Gültiger Mitgliedsausweis Ärztliches Zeugnis Teilnahme am Vorbereitungslehrgang Geleistete Bootsfahrstunden Wachdienst/Bootsdienst seit Prüfungsort Prüfungsdatum Sehhilfe Fachausbildung Wasserrettungsdienst vom Düsseldorf Ja Nein letztmalig am:

3 Nachweise für den DLRG-Bootsführerschein A (Binnen) Diese Seite wird durch den LV Nordrhein ausgefüllt: Vorname Nachweis Datum Bemerkung Unterschrift Ortsgruppe Bezirk Nachweis Datum Siegel der Gliederung Funktion Unterschrift Fahrstundennachweis (mind. 15 Stunden in den letzten 2 Jahren) Nachweis Fachausbildung WRD Stunden: Bestätigung der mitgliedschaftführenden Gliederung: Mitgliedschaft Beitrag für das Prüfungsjahr bezahlt Befürwortung zur Prüfung Nachweis der Teilnahme am Wasserrettungsdienst und Bootsdienst über min. 2 Jahre (nachgewiesen in den Dienstbüchern der folgenden DLRG-Stationen: Jahr: Stationsname: Bescheinigung der erfolgreichen Teilnahme an einem Vorbereitungslehrgang für den DLRG- Bootsführerschein A Karteikarte DLRG- Bootsführer Ärztliche Untersuchung (nicht älter als 1 Jahr zum Prüfungstag) Passbild DLRG Passbild DMYV Antrag Umschreibung DMYV Kopie Personalusweis oder Kopie Reisepass mit amtl. Meldebestätigung Kopie KFZ-Führerschein oder amtl. Führungszeugnis

4 ÄRZTLICHES ZEUGNIS FÜR SPORTBOOTFÜHRERSCHEINBEWERBER Der/die durch Reisepass oder Personalausweis ausgewiesene Vorname: : geboren am: in: wurde heute auf die Tauglichkeit zur Führung eines Sportbootes auf den See-/Binnenschifffahrtsstraßen untersucht. I. SEHVERMÖGEN 1. Sehschärfe Die Sehschärfe muss mit oder ohne Sehhilfe mindestens noch 0,7 auf dem einen und 0,5 auf dem anderen Auge betragen. Dabei muss auch das Auge mit der geringeren Sehschärfe ohne Korrektur noch ein ausreichendes Orientierungsvermögen besitzen. Als Sehhilfe sind auch Kontaktlinsen oder Haftschalen zugelassen. Die Untersuchung der Sehschärfe muss nach DIN und ein- und beidäugig erfolgen. Ist die beidäugige Sehschärfe besser als die jedes Einzelauges, kann die beidäugige Sehschärfe als die des Auges mit der besseren Sehschärfe angesetzt werden. Die Sehschärfe ist ohne Sehhilfe ausreichend nicht ausreichend. Die Sehschärfe ist mit Sehhilfe ausreichend nicht ausreichend. Die Sehschärfe beträgt ohne Sehhilfe oder mit Sehhilfe auf dem einen Auge noch genau 0,7 und auf dem anderen genau 0,5. (Ist ein Wert oder sind beide Werte gleich oder höher, ist die Sehschärfe ausreichend.) Ausnahmen Erreicht die Sehschärfe vorstehende Werte nicht, sind folgende Mindestanforderungen zu erfüllen, die von einem Arzt für Augenheilkunde bescheinigt werden müssen: Die Sehschärfe eines Auges muss mit oder ohne Sehhilfe mindestens 1,0 betragen. Die camprimetrische Untersuchung des Auges mit der besseren Sehschärfe muss freie Gesichtsfeldaußengrenzen und darf keine pathologischen Skotome ergeben und das Auge mit der besseren Sehschärfe darf keine fortschreitende Augenerkrankung haben. Die Mindestanforderungen zu den Ausnahmen sind erfüllt. Eine Sehhilfe ist erforderlich nicht erforderlich. Die Mindestanforderungen zu den Ausnahmen sind nicht erfüllt, weil 2. Farbunterscheidungsvermögen Das Farbunterscheidungsvermögen ist als ausreichend anzusehen, wenn der Bewerber den Farnsworth Panel D 15 Test oder einen anerkannten Farbtafeltest besteht. In Zweifelsfällen muss die Prüfung mit dem Anomaloskop oder ein anderer anerkannter gleichwertiger Test durchgeführt werden. Ergibt diese Untersuchung keine Farbentüchtigkeit (normale Trichromasie mit einem Anomalquotienten zwischen 0,7 und 1,4), ist nur eine Grünschwäche (Deuteranomalie mit einem Anomalquotienten zwischen 1,4 und 6,0) zulässig. Anerkannte Farbtafeltests sind: a) Ishihara nach den Tafeln 12 bis 14, b) Stilling/Velhagen, c) Boström, d) HRR (Ergebnis mindestens leicht ), e) TMC (Ergebnis mindestens second degree ), f) Holmer-Wright B (Ergebnis höchstens 8 Fehler bei small ). Das Farbunterscheidungsvermögen ist ausreichend nicht ausreichend, der Anomalquotient beträgt,. (Angabe nur, wenn Zweifel am Farbunterscheidungsvermögen bestehen.) II. HÖRVERMÖGEN Das erforderliche Hörvermögen ist vorhanden, wenn Sprache mit oder ohne Hörhilfe in gewöhnlicher Lautstärke in 3 m Entfernung mit dem jeweils dem Untersucher zugewandten Ohr und in 5 m Entfernung mit beiden Ohren zugleich verstanden wird. Das Hörvermögen ist ohne Hörhilfe ausreichend nicht ausreichend. Das Hörvermögen ist mit Hörhilfe ausreichend nicht ausreichend. - bitte wenden -

5 Ausnahmen Werden vorstehende Mindestanforderungen für das Hörvermögen nicht erreicht, muss auf dem besseren Ohr mit oder ohne Hörhilfe mindestens Umgangssprache in gewöhnlicher Lautstärke aus 5 m Entfernung verstanden werden. Bei Bewerbern mit beschränktem Hörvermögen ist das ausreichende Hörvermögen von einem Arzt für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde zu bescheinigen. Das Hörvermögen ist ausreichend, wenn der Mittelwert der Hörverluste an beiden Ohren bei den Frequenzen 500 Hz, 1000 Hz und 2000 Hz den Wert von 40 db nicht überschreitet. Die Ausnahmeanforderung ist ohne Hörhilfe erfüllt nicht erfüllt. Die Ausnahmeanforderung ist mit Hörhilfe erfüllt nicht erfüllt. III. SONSTIGE, DIE TAUGLICHKEIT BEEINTRÄCHTIGENDE BEFUNDE Auch das Vorhandensein sonstiger körperlicher Mängel oder Krankheiten (Beispiele vgl. unten *) können die Tauglichkeit zum Führen eines Sportbootes einschränken oder ausschließen. Anzeichen für solche Krankheiten oder körperlichen Mängel liegen nicht vor. Es sind folgende Anzeichen bzw. Krankheiten/körperliche Mängel feststellbar: Der/die Untersuchte ist zum Führen eines Sportbootes uneingeschränkt geeignet eingeschränkt geeignet nicht geeignet Bei eingeschränkter Eignung kommt/en aus ärztlicher Sicht folgende Auflage/n in Betracht: (Ort, Datum) (Stempel mit Anschrift und Unterschrift des Arztes) * KÖRPERLICHE UND GEISTIGE MÄNGEL Anzeichen für Krankheiten oder körperliche Mängel, die den Bewerber als Schiffsführer ungeeignet erscheinen lassen, können sein: - Anfallsleiden jeglicher Ursache - Krankheiten jeglicher Ursache, die mit Bewusstseins- und/oder Gleichgewichtsstörungen einhergehen - Erkrankungen oder Schäden des zentralen Nervensystems mit wesentlichen Funktionsstörungen, insbesondere organische Krankheiten des Gehirns oder des Rückenmarks und deren Folgezustände, funktionelle Störungen nach Schädel- oder Hirnverletzungen, Hirndurchblutungsstörungen - Störungen oder erhebliche Beeinträchtigungen der zentralnervösen Belastbarkeit und/oder der Vigilanz - Gemüts- und/oder Geisteskrankheiten, auch außerhalb eines akuten Schubes - Diabetes mellitus mit nicht regulierbaren, erheblichen Schwankungen der Blutzuckerwerte - erhebliche Störung der Drüsen mit innerer Sekretion, insbesondere der Schilddrüse, der Epithelkörperchen oder der Nebennieren - schwere Erkrankungen der blutbildenden Systeme - Bronchialasthma mit Anfällen - Erkrankungen und/oder Veränderungen des Herzens und/oder des Kreislaufes mit Einschränkungen der Leistungs- bzw. Regulationsfähigkeit, Blutdruckveränderungen stärkeren Grades, Zustand nach Herzinfarkt mit erheblicher Reinfarktgefährdung - Neigung zu Gallen- oder Nierenkoliken - Gliedmaßenmissbildungen sowie Teilverlust von Gliedmaßen mit Beeinträchtigung der Greiffähigkeit und/oder der Standbzw. Gangsicherheit - Erkrankungen bzw. Unfallfolgen, die zu erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit, Verlust oder Herabsetzung der groben Kraft eines für die Durchführung der Tätigkeit wichtigen Gliedes führen - Chronischer Alkoholmissbrauch bzw. Alkoholkrankheit, Betäubungsmittelsucht und/oder andere Suchtformen.

6 Antrag auf Ausstellung eines Sportbootführerscheines-Binnen gemäß 8 SportbootFüV-Binnen in der Fassung vom 22. März 1989 An den Deutschen Motoryachtverband e. V. Führerscheinstelle Vinckeufer Duisburg Bitte in Blockschrift ausfüllen und per Post zusenden! Hiermit beantrage ich die Erteilung einer Fahrerlaubnis ohne Prüfung gemäß 8 SportbootFüV-Binnen. : Geburtsdatum: Geburtsland: PLZ u. Wohnort: Vorname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Straße, Nr.: Telefonisch erreichbar (tagsüber): Ich bin nicht im Besitz eines amtlichen Sportbootführerscheines-Binnen. Mir ist bekannt, dass bei wissentlich falschen Angaben die Fahrerlaubnis von der Wasser- und Schifffahrtsdirektion Mitte entzogen werden kann. Für die Bearbeitung meines Antrags habe ich beigefügt: 1. Einen gemäß 3 Abs. 2 und 3, 4 SportbootFüV-Binnen zur Ausstellung eines Sportbootführerscheines-Binnen berechtigenden Befähigungsnachweis im Original oder als beglaubigte Kopie. Ausnahme: Befähigungsnachweise der DDR zum Führen von Sportbooten und der Berliner Motorbootführerschein müssen im Original vorliegen. 2. Ein Lichtbild in Zivil im Format 35 x 45 mm (nicht älter als 6 Monate). Das Bild ist auf der Rückseite mit meinem n versehen. 3. Beidseitige Kopie des Personalausweises oder Kopie des Reisepasses mit Meldebestätigung. Hinweis: bei Kopien des neuen Personalausweises (seit dem ) ist die 6-stellige Card Access Number (CAN-Nummer) auf der Vorderseite unten rechts zu schwärzen. 4. Beidseitige Kopie des KfZ-Führerscheins Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Für Rückfragen: DMYV Führerscheinstelle Tel.: