CAISSON. 23. Jg. Dezember 2008 Nr. 4 Mitteilungen der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin

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1 CAISSON 23. Jg. Dezember 2008 Nr. 4 Mitteilungen der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin O 2 und Tauchunfall Kopfschmerz und HBO Taucherarzt- und Druckkammer-Listen aus D, A und CH

2 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Legende zum Titelbild: Das Titelbild zeigt Dr. med. Michael Zoller, Teilnehmer eines GTÜM-Taucherarzt-Kurses ('Diving physician course IIa' mit Anerkennung von ECHM und EDTC, in einer Helmtaucherausrüstung 'Kirby Morgan Superlite 27' am im Hallenbad Garmisch-Partenkirchen. Die praktische Einführung in professionelle Tauchausrüstungen (Vollgesichtsmaske, Helm, Oberflächenversorgung mit Intercom etc.) ist Bestandteil dieser Kurse Foto: W. Welslau Tauchmedizinische Versorgung im Indischen Ozean: ResortDoc Touristen mit Kindern, Vorerkrankungen oder im fortgeschrittenen Alter entscheiden sich zunehmend für eine Urlaubsregion mit einer adäquaten medizinischen Versorgung. Daher bieten inzwischen etwas abseits gelegene 4-5-Sterne-Hotels ihren Gästen eine medizinische Erstwelt-Versorgung auf originelle Weise an. Und so verbrachten bereits einige Tauchmediziner aus D, A und CH ein Praktikum auf einer Hotelinsel und sicherten damit auch die 24-h-Bereitschaft einer im Medical Center vorhandenen Druckkammer. H Liedtke & A Fichtner Das breite Aufgaben-Spektrum (s. Abb. 1) reicht von sonnen- oder alkoholbedingten 'Urlaubsbeeinträchtigungen' über reisemedizinische, internistische und chirurgische Probleme (Abszesse, Frakturen) bis hin zu fortgeschrittenen Krankheitsstadien aus der Allgemeinmedizin. Zur umfangreich vertretenen Tauchmedizin gehören Tauchuntersuchungen, Taucherotitis, zum Teil schwere Tauchunfälle (Abb. 2) aber auch die Reanimation am Strand. Abb. 2: Durchschnittlich einmal pro Aufenthalt ereignet sich ein Tauchunfall, der oft mittels Druckkammertherapie behandelt werden muss dort über Nacht eine Druckkammertherapie eingeleitet, die bereits nach 30 min eine deutliche Besserung ergab (Abb. 3). Am Therapie-Ende war der Patient beschwerdefrei. Die Nachuntersuchung in Deutschland offenbarte als vermutliche Ursache einen bis dahin unbekannten, großen Vorhofseptumdefekt. Nach komplikationslosem Schirmverschluss ist der Patient heute bei bester Gesundheit. Er taucht allerdings nicht mehr. Die engagierten 'Urlaubsärzte' freuten sich über das Feedback: 'Ich möchte mich noch einmal herzlich bei Ihnen bedanken, dass Sie mir das Leben gerettet haben.' Abb. 1: Die tägliche Sprechstunde für allgemeinmedizinische Probleme und die notfallmedizinische Bereitschaft können den 'Urlaub' der Urlaubsärzte sogar bereichern Konkretes Beispiel: Während eines dekompressionsfreien Aufstieges hustete ein ansonsten gesunder Taucher. In der Folge entwickelte sich eine massive arterielle Gasembolie, die an der Oberfläche asymmetrische Parästhesien und in allen Extremitäten eine zunehmende motorische Schwäche auslöste. Orale Flüssigkeitssubstitution und intermittierende O 2 -Gabe führten zu keiner Besserung. Nach einem 3 h-speedboat-transfer in ein Medical Center wurde Abb. 3: ResortDoc ist eine non-profit Organisation, die tauchmedizinische Versorgung kombiniert mit Notfallund Allgemeinmedizin nach deutschem Standard hauptsächlich in den Indischen Ozean vermittelt Dr. H Liedtke & Dr. A Fichtner Tauchmedizin@DrFichtner.info 2

3 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Editorial Sehr geehrte Leserinnen und Leser, sehr geehrte Mitglieder der GTÜM! BOOT 2009 Die GTÜM ist auch 2009 wieder dabei, wenn eines der weltweit größten Tauchertreffen stattfindet. Auf dem gemeinsamen Messestand von GTÜM und DAN Europe stehen Vorstandsmitglieder der GTÜM den Messebesuchern täglich für Information und Beratung zur Verfügung. Damit ist die GTÜM im 3. Jahr als offizieller Mitaussteller auf dem Stand von Divers Alert Network (DAN Europe) vertreten. Sie finden uns vom 17. bis 25. Januar 2009 in Halle 3, Stand A 87 (Gang A, zwischen den beiden Toren zur Halle 4). Besuchen Sie uns! 'BOOT-CAISSON' Vor zwei Jahren wurde die CAISSON-Ausgabe 4/06 erstmals mit einer Auflage von gedruckt und die meisten Exemplare auf der BOOT 2007 an die Messebesucher verteilt. Wegen des positiven Echos verteilten wir den CAISSON (4/07) auch auf der BOOT Mit diesem CAISSON, den wir auf der BOOT-Messe 2009 verteilen werden, sind wir zu Serientätern geworden. Neben GTÜM-Mitgliedern und interessierten Ärzten wollen wir damit wieder einmal Taucher und Tauchlehrer ansprechen. Als medizinische Fachgesellschaft wollen wir sie so für die Wichtigkeit tauchmedizinischer Themen sensibilisieren. Wir freuen uns, dass die beiden Schwestergesellschaften der GTÜM in Österreich (Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, ÖGTH) und der Schweiz (Swiss Undersea and Hyperbaric Medical Society, SUHMS) wiederum unser Angebot angenommen haben, ihre Taucherarztlisten im BOOT-CAISSON zu veröffentlichen. Neben den Mitgliedern der ÖGTH erreicht diese Ausgabe auch wieder die SUHMS-Mitglieder. Geschäftsstelle Die Geschäftsstelle der GTÜM ist neu besetzt. Unsere langjährige Sekretärin Frau Gabriele Erhard ist nicht mehr für uns tätig. Im Namen des Vorstandes und der GTÜM- Mitglieder möchte ich mich an dieser Stelle noch einmal ganz herzlich für ihre engagierte Tätigkeit für die GTÜM in unserer Geschäftsstelle bedanken und ihr unsere besten Wünsche Dunja Hausmann übermitteln! Ihre Nachfolgerin ist bereits seit Anfang Oktober 'im Amt'. Frau Dunja Hausmann ist die neue Anlaufstelle für Anfragen an die GTÜM. Wir heißen sie herzlich willkommen und wünschen ihr einen guten Start! Die Geschäftsstelle ist wie bisher erreichbar: per unter gtuem@gtuem.org und per Fax unter +49-(0) Telefonisch wird die Geschäftsstelle unter der alten Nummer: +49-(0) künftig an zwei Wochentagen erreichbar sein: dienstags 9-12 h und freitags h. Arthur-Bornstein-Workshop Am 28. März 2009 findet nach 1998 und 2001 zum 3. Mal in Hamburg der Arthur-Bornstein-Workshop statt. Wer weiß, dass Arthur Bornstein der Druckluftarzt beim Bau des ersten Elbtunnels vor 100 Jahren war, kann sich denken, dass das Thema 'Arbeiten im Überdruck' heißen wird. Die Veranstaltung wird durch die Beteiligung internationaler Experten besondere Aufmerksamkeit finden. Näheres zum Programm des Workshops finden Sie in diesem CAISSON, Seite 55. Sie sind herzlich eingeladen! Im Rahmen des Arthur-Bornstein-Workshops findet eine außerordentliche Mitgliederversammlung der GTÜM statt. Die offizielle Einladung finden Sie in diesem Caisson auf Seite 53! GTÜM Weiterbildungs-Richtlinien Die Richtlinien von 2002 wurden nach der ersten Revision von 2004 nun nochmals überarbeitet (s. S. 33). Es wurden dabei im Wesentlichen redaktionelle Änderungen vorgenommen. Die Durchnummerierung der Diplomstufen (bisher I, II, III, IV) wurde an die sich international etablierte Stufung angepasst (I, IIa, IIb, III), um Missverständnisse bei der internationalen Anerkennung zu vermeiden. Das früher bereits vorhandene Diplom 'Leitender Druckkammerarzt' wurde wieder eingeführt (IIc). Aufgrund der deutlich gestiegenen und weiter steigenden Anforderungen an die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin bei gleichzeitigem Auslaufen der Fachkunde Rettungsdienst wird diese Voraussetzung für das Taucherarzt-Diplom (IIa) nicht mehr gefordert. Außerdem wird die Teilnahme an GTÜM-Kongressen künftig mit 16 Weiterbildungs- Punkten angerechnet (bisher 12 Punkte). Die aktu- 3

4 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 ellen Richtlinien stehen zum Herunterladen auf zur Verfügung. Taucherarzt-Liste In diesem CAISSON finden Sie einen aktuellen Ausdruck der auf häufig abgefragten 'Taucherarzt-Liste' (s. S. 57). In dieser Liste sind ausschließlich Ärzte mit GTÜM-Diplom aufgeführt. Ärzte mit seit 2003 ausgestelltem Diplom müssen sich regelmäßig fortbilden, um ihr Diplom zu erhalten. Inhaber von 'Alt-Diplomen' (nach der alten Weiterbildungsordnung) erhielten ihr Diplom ohne zeitliche Beschränkung. Gemäß Vorstandsbeschluss werden ab August 2011 (drei Jahre nach Beschluss der neuen Regelung) in der Taucherarzt-Liste nur Taucherärzte gelistet, die eine anerkannte Fortbildung in den letzten drei Jahren absolviert haben. Der Hinweis auf ein 'altes' Diplom kann schon vorher entfallen, wenn eine entsprechende Fortbildung nachgewiesen wurde. Alle Alt-Diplom-Inhaber wurden entsprechend informiert. Eine Liste der von der GTÜM anerkannten Fortbildungs-Veranstaltungen finden Sie auf (s. auch S. 56). Online-Literaturdatenbank Die Literatur-Datenbank der GTÜM, die bislang als regelmäßig aktualisierte CD-Version bestellt werden konnte, steht nun (endlich ) auf online zur Verfügung. Zugriff haben allerdings nur Mitglieder von GTÜM und EUBS. GTÜM-Mitglieder erhalten ihr persönliches Passwort mit der nächsten Jahresrechnung, EUBS-Mitglieder erhalten es auf Anfrage per über die EUBS-Geschäftsstelle. Schauen Sie einfach mal hinein! Sie finden zur Tauch- und Hyperbarmedizin alles, was Sie auch über Medline oder Embase finden. Zusätzlich aber vieles, was sonst nicht öffentlich zugänglich ist: z.b. Caisson-Artikel und EUBS-Proceedings-Beiträge. Und zwar alles im Volltext(!), der jeweils als PDF mit dem Datenbank-Eintrag verlinkt ist. Zusätzlich können alle Datenbank- Einträge incl. Abstract exportiert werden und z.b. in eigene Literatur-Datenbanken integriert werden (medline-kompatibles Format). Checkliste Tauchtauglichkeit Last not least: GTÜM und ÖGTH haben ihre Empfehlungen zur Tauchtauglichkeit für Deutschland und Österreich grundlegend überarbeitet. In einer wirklich ziemlich großen Anstrengung, auch unter Mitwirkung von Experten der Schweizer SUHMS, wurden alle Kapitel der Tauchtauglichkeit komplett neu geschrieben. Eine Durchsicht der Liste der Autoren und Reviewer zeigt den Umfang der Arbeit, die hier ehrenamtlich und honorarfrei für die Fachgesellschaften geleistet wurde. Im Gegensatz zum Vorläufer der neuen Empfehlungen, dem blauen 'Manual Tauchtauglichkeit', werden diese Empfehlungen nicht im Selbstverlag herausgegeben. Im Gentner-Verlag haben wir den geeigneten Partner gefunden, um die Empfehlungen als 'Checkliste Tauchtauglichkeit' ohne finanzielles Risiko für GTÜM und ÖGTH veröffentlichen und verbreiten zu können. Viel Spaß mit diesem CAISSON! Ihr Wilhelm Welslau Liebe Leser, haben Sie keine Angst vor der ausufernden Kommunikations- Technik. Die benötigen Sie nicht, wenn Sie uns Ihre Beiträge oder Leserbriefe zusenden wollen. Die Gelbe Post funktioniert fehlerfrei. Die Redaktion 4

5 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Tauchen Der besondere Fall Wie hätten Sie entschieden? Akuter Myokardinfarkt und zentrale arterielle Gasembolie bei einem Drucklufttauchgang TR Siekmann, M Hein, UP Siekmann Zusammenfassung Ein 58 Jahre alter erfahrener Taucher erlitt bei einem Drucklufttauchgang in einem Binnensee einen tödlichen Tauchunfall. Ursächlich war ein akuter Vorderwandinfarkt unter Wasser mit nachfolgendem Hirninfarkt durch eine zentrale arterielle Gasembolie während des Notaufstiegs. Als Vorerkrankungen finden sich eine hochgradige koronare Herzerkrankung bei allgemeiner Arteriosklerose und ein Lungenemphysem. Der Unfallverlauf wird dargestellt sowie Befunde und durchgeführte Therapie diskutiert. Fallbericht Ein 58-jähriger, erfahrener Taucher mit gültiger Tauchtauglichkeitsbescheinigung führte im Sommer in einem Binnensee einen Drucklufttauchgang durch. Die Tauchzeit betrug 20 min, die maximale Tauchtiefe 30 m. Gegen Ende des Tauchgangs gab der Taucher auf etwa 20 m Tiefe seinen Begleitern zu verstehen, dass er Luftnot oder eine Beklemmung beim Atmen verspüre. Danach tauchte er kontrolliert auf, wobei nach Angaben der Begleiter lediglich die letzen 9 m zügiger zurückgelegt wurden (Tauchprofil Abb. 1). Der Taucher erreichte Abb. 1: Tauchgangsprofil des verwendeten Computers noch ohne fremde Hilfe das Ufer, brach dort jedoch bewusstlos zusammen und wurde unverzüglich von Laien wiederbelebt. Ein zufällig anwesender Arzt übernahm die Behandlung. Zu diesem Zeitpunkt hatte der Patient Schnappatmung und weite Pupillen. TR Siekmann, M Hein, UP Siekmann CAISSON 2008, 23(4):5-9 Der eintreffende Notarzt intubierte den Patienten und verlegte ihn nach primär erfolgreicher Reanimation in das nächstgelegene Krankenhaus. Hier wurde aufgrund erhöhter Laborparameter bei unauffälligem EKG die Diagnose eines UP Siekmann Nicht-ST-Hebungsinfarktes des Herzens (NSTEMI) gestellt. Aufgrund zunehmender kardialer Instabilität mit progredienter Dilatation des rechten Herzens in der Sonokardiografie und bei fraglichen Streckkrämpfen wurde Kontakt mit einem Druckkammerarzt aufgenommen, der die sofortige Verlegung zu der nächsten Universitätsklinik mit Anbindung an eine Druckkammeranlage einleitete. Unter hohen Katecholamindosen wurde der Patient mit Blutdruckwerten um 70 mmhg systolisch verlegt. Nach Eintreffen in der Universitätsklinik wurde unverzüglich eine Feinschicht-Computertomografie (CT) der Lunge, aufgrund der kardialen Instabilität in Rückenlage, durchgeführt. Es zeigten sich beidseits apikale, überwiegend subpleural gelegene Emphysemblasen sowie beidseits dorsobasal Dystelektasen, Infiltrationen und Pleuraergüsse (Abb. 2-4). Im CT des Kopfes (CCT) war ein großer frischer Anteriorteilinfarkt links abgrenzbar (Abb. 5), eine Luftembolie jedoch weder im CCT noch im CT nachzuweisen. Ebenso fand sich kein Hinweis auf einen Pneumothorax oder ein Mediastinalemphysem. Zwischenzeitlich gelang es, Kontakt zu den Angehörigen aufzunehmen die berichteten, dass der Patient sehr gut belastbar und vollkommen beschwerdefrei gewesen sei. Vor einigen Jahren sei er allerdings an einem infrarenalen Bauchaortenaneurysma operiert worden und habe dabei eine Y-Prothese und Bypässe der Schlagadern beider Beine erhalten. Bei seinen beiden letzten Tauchgängen in den Wochen vorher habe er schwer Luft bekommen. An Medikamenten habe er nur Clopidogrel eingenommen. Er habe niemals Rhythmusstörungen, Angina-Pectoris-Beschwerden, Schlaganfälle, Schwindelsymptomatiken oder ähnliches gehabt, welche auf ein kardiovaskuläres oder zerebrales Geschehen hingewiesen hätten. 5

6 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Abb. 2: Apikale, subpleurale und disseminierte Emphysemblasen Abb. 5: CCT am Unfalltag: großer frischer Anteriorteilinfarkt links Dreigefäß-Herzkrankheit (KHK) mit operativem Interventionsbedarf (Abb. 6). Im einzelnen waren eine Hauptstammstenose und danach eine Abgangsstenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA) sowie eine filiforme Abgangsstenose des Ramus circumflexus (RCX) zu erkennen. Das rechte Herzkranzgefäß (RCA) wies ebenfalls eine komplexe hochgradige Stenose auf. Abb. 3: Koronarer Schnitt: apikale, subpleurale und disseminierte Emphysemblasen, Bulla infraaortal 6 Abb. 4: Bulla in Höhe der Pulmonalgefäße, dorsobasal Dystelektasen, Infiltrationen und Pleuraergüsse Abb. 6: Koronarangiografie am Unfalltag: hochgradige Stenosen (links oben, links mitte) Aufgrund der zunehmenden kardialen Instabilität, die die kontinuierliche Gabe von 30 μg/min Noradrenalin und der gleichen Menge Adrenalin erforderten, wurde entschieden, vor der Druckkammerbehandlung eine Koronarangiografie durchzuführen, um den Patienten gegebenenfalls direkt mit Stents der Herzkranzgefässe versorgen zu können. Es zeigte sich eine höchstgradige koronare Im Verlauf der Angiografie wurde der Patient kreislaufmäßig so instabil, dass eine intraaortale Ballonpumpe (IABP: Gegenpulsation) eingesetzt werden musste*. *(Anm.: Die Pumpleistung des Herzens wird mechanisch unterstützt, indem ein mit Helium aufblasbarer Ballon in den oberen Abschnitt der Brustaorta eingelegt wird. Dieser bläst sich in der frühen Diastole auf und verbessert

7 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Tab. 1: Maximalwerte nach Krankenhausaufnahme Bezeichnung Maximalwerte Grenzwerte NT-proBNP [ng/l] 978 <125 CK (37 C) [U/l] 5509 <174 CK-MB [μg/l] 344,8 6,7 Troponin T [μg/l] 3,39 <0,03 Thrombozyten [G/l] TPZ (Quick) [%] INR [Ratio] 1,84 APTT (PTT) [s] Fibrinogen [g/l] 1,7 2,0-4,5 Antithrombin III [%] D-Dimere [μg/l] >9000 <500 damit die Durchblutung der Herzkranzgefäße zu ungunsten der unteren Körperhälfte) Das Gerät ist nicht druckkammertauglich, so dass somit die geplante HBO-Behandlung nicht mehr durchgeführt werden konnte. Eine Operation der Herzkranzgefäße war zu dem Zeitpunkt ausgeschlossen bzw. musste auf einen späteren Zeitpunkt vertagt werden. Dieser Entscheidung lag zugrunde, dass aufgrund der schwersten Schädigung der Herzmuskulatur mit sehr hohen Laborwerten (Tab.1) mit einem extremen operativen Risiko zu rechnen war. Zusätzlich musste befürchtet werden, dass durch die erforderliche Vollheparinisierung zum Anschluss an die Herz- Lungen-Maschine bei dem bestehenden Hirninfarkt eine Einblutung möglich werden könnte. Laborchemisch zeigte sich zusätzlich eine Verbrauchskoagulopathie (Disseminierte intravasale Koagulopathie, DIC), die der intravasalen Gasblasenlast zugeschrieben werden kann, sich aber durch entsprechende therapeutische Maßnahmen sicher in den Griff bekommen ließ. In der Folge entwickelte der Patient eine Sepsis bei Verdacht auf Aspirationspneumonie sowie ein akutes Nierenversagen, welches den Einsatz der kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration (CVVH) erforderte. Der Patient verstarb trotz intensiver Therapie aufgrund des schweren myokardialen Schadens am dritten Tag nach dem Unfall. Meinung der Autoren Betrachtet man diesen Tauchgang mit fatalem Ausgang unter Berücksichtigung aller vorliegenden Fakten, so stellt sich vor allem die Frage nach der Vermeidbarkeit. Nach Eintritt des Unfallgeschehens wurde korrekt nach der Leitlinie Tauchunfall der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM e.v.) [1] vorgegangen; hierzu gehörte zunächst die Laien- Reanimation, dann die notärztliche Behandlung, Intubation, Beatmung mit reinem Sauerstoff und schnellstmögliche Verlegung in das nächste Krankenhaus. Es wurde Kontakt mit einem Taucherarzt aufgenommen und der Patient mit dem Hubschrauber in eine Klinik mit einsatzbereiter Druckkammer und Beatmungsmöglichkeit verlegt. Die nächste Entscheidung war es, primär eine Druckkammerbehandlung durchzuführen oder, wie geschehen, die weitere Diagnostik und Therapie der kardialen Problematik anzugehen. Es wäre denkbar gewesen, dass der diagnostizierte Herzinfarkt aufgrund einer koronaren Luftembolie bei einem Barotrauma der Lunge entstanden sein könnte. Eine kardiopulmonale Manifestationen als Symptom eines Tauchunfalls ist selten, aber durchaus möglich [2,3]. Gegen diese Möglichkeit sprach jedoch die Fremdanamnese. Die von dem Taucher berichteten Atemprobleme bei den letzten Tauchgängen weisen darauf hin, dass hier bereits eine kardiale Symptomatik vorgelegen haben muss. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit legt nahe, dass möglicherweise auch weitere Gefäße arteriosklerotisch verändert waren. Zusätzlich klagte der Taucher bereits über Beschwerden, als er sich noch in einer Tauchgangsphase befand, in der keine wesentliche Gasvolumenänderung durch das Auftauchen zu erwarten war. Es ist daher mit hoher Sicherheit anzunehmen, dass der Nicht-ST- Hebungsinfarkt bereits zu Beginn der Auftauchphase entstand und anschließend zu dem Notaufstieg führte. Unterstützt wird diese These durch die bestehende hochgradige Dreigefäß-Erkrankung, mit der alleine die aufgetretene Symptomatik unter Wasser zu erklären ist. Eine höhergradige Gewebesättigung mit nachfolgender Dekompressionserkrankung (DCI: Decompression-Illness) scheidet aufgrund der Computerdaten aus. Die klassische Ursache der vermuteten zerebralen arteriellen Gasembolie (CAGE: cerebral arteriel gas embolism) ist das pulmonale Barotrauma (PBT), wobei die Auftauchgeschwindigkeit für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens wesentlich zu sein scheint [4]. Bei der Beurteilung der Vermeidbarkeit kommt der in regelmäßigen Abständen durchzuführenden Tauchtauglichkeits- Untersuchung ein hoher Stellenwert zu. Nähere Angaben hierzu waren nicht zu erhalten; sie sind für die folgenden prinzipiellen Überlegungen allerdings auch unwesentlich. 7

8 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Die periphere arterielle Verschlusskrankheit mit Y- Prothese nach Operation eines Bauchaortenaneurysmas und Gefäßprothesen beider Beine stellt primär keine generelle Kontraindikation für das Tauchen dar, insbesondere deshalb nicht, weil der Taucher nach der Operation vollständig beschwerdefrei war. Nach den gültigen Empfehlungen besteht auch bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) im Stadium IIa nach Fontaine mit einer Gehstrecke von mehr als 300 m keine absolute Einschränkung der Tauchtauglichkeit, wenn die Leistungstests normal sind [5]. Allerdings ist bei der Koinzidenz von pavk und KHK das Risiko für einen letalen Myokardinfarkt verdoppelt [6]. Bei unauffälliger Lungenfunktion, Klinik und Bildgebung ohne höhergradige Strukturveränderungen ist eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit einzelnen Emphysemblasen keine Kontraindikation für eine Tauchtauglichkeit. Trotzdem ist die Tauchtauglichkeit bezüglich Lungenerkrankungen und anatomischen Varianten kritisch und kompromisslos zu beurteilen. Der wirkliche Nachweis von Veränderungen, die ein Barotrauma hervorrufen können, ist sehr schwierig, wobei validierte Risikowerte fehlen [7]. Es wird kontrovers diskutiert, ob die Volumen- oder Druckbelastung oder die Kombination aus beidem für das Entstehen parenchymatöser Läsionen ursächlich ist. Eine kleine forcierte Vitalkapazität (FVC) scheint als einziger Faktor mit dem Risiko eine Lungenschädigung beim Tauchen zu korrelieren [8], nicht jedoch die Atemwegsobstruktion. Auch bei klinisch nachgewiesener arterieller Gasembolie sind die ursächlichen pulmonalen Läsionen mit bildgebenden Verfahren oft nur schwer abzugrenzen [9-12] und wenn überhaupt nur in einem Feinschicht-CT zu beurteilen [13]. In dem vorliegenden Fall sind in dem interessierenden, retrokardialen und paravertebralen Gebiet durch die Infiltrationen, Dystelektasen und Ergüsse mögliche Läsionen mit Gefäßeröffnungen ebenfalls nicht sicher nachweisbar; ein Feinschicht-CT in Bauchlage war jedoch aufgrund der kardialen Instabilität nicht durchzuführen. Bei einer arteriellen Gasembolie wäre diese jedoch auch deshalb nicht unbedingt mit bildgebenden Verfahren nachweisbar gewesen, weil der Patient zwischenzeitlich mechanisch reanimiert wurde, also Gasblasen mit dem Blutstrom transportiert wurden. Diese Gasblasenlast kann, wenn auch selten beobachtet, zu Aktivierungen der Thrombozyten und des Gerinnungssystems führen [14-18]. Fazit Aus dem beschriebenen Unfall ist abzuleiten, dass generell bei Verdacht auf einen pathologischen Gefäßbefund der Abklärung der kardialen Situation ein besonderer Stellenwert zukommt. Hier sind sowohl die Fragen nach der myokardialen Leistungsfähigkeit als auch der Ischämietoleranz essentiell. Außer einer KHK sollten auch relevante Stenosen der zerebralen Gefäße ausgeschlossen werden. Auch bei langjährigen erfahrenen Tauchern können bisher unbekannte Strukturveränderungen des Lungenparenchyms vorhanden sein, die eine Tauchtauglichkeit zumindest einschränken. Hier sollte die Indikation zur weiterführenden Diagnostik großzügig gestellt werden. Literatur 1. Internet, oder 2. Bennett & Elliott, ed. Brubakk AO, Neuman, TS 5th ed., Physiology and Medicine of Diving, Saunders, ISBN , 2003;p Gempp E, Boussuges A, Poyet R, Blatteau JE. Acute coronary event revealed by diving-related pulmonary edema. Ann Cardiol Angiol (Paris) 2008; [Epub ahead of print] 4. Williamson J. Arterial gas embolism from pulmonary barotrauma: What happens in the lung? SPUMS J 1988;18: Wendling J, Ehm O, Ehrsam R, Knessl P, Nussberger P. Tauchtauglichkeit Manual 2. Aufl. 2001; ISBN Hrsg.: GTÜM, SGUHM, ÖGTH; p Federman DG, Kravetz JD, Bravata DM, Kirsner RS. Peripheral arterial disease. A marker of morbidity and mortalità. Postgrad Med 2006;119(2): Wendling J, Ehm O, Ehrsam R, Knessl P, Nussberger P. Tauchtauglichkeit Manual 2. Aufl. 2001; ISBN Hrsg.: GTÜM, SGUHM, ÖGTH; pp Benton PJ, Francis TJR, Pethybridge RJ. Spirometric indices on the risk of pulmonary barotrauma in submarine escape training. UBR 1999;26: Plattner T, Thali MJ, Yen K, Sonnenschein M, Stoupis C, et al. Virtopsy-postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) in a fatal scuba diving incident. J Forensic Sci 2003 Nov;48(6): Moon RE, Massey EW, Debatin JF, et al. Radiographic imaging in neurological decompression illness. Undersea Biomed Res 1992;19(suppl): Reuter M, Tetzlaff K, Hutzelmann A, et al. MR imaging of the central nervous system in diving related decompression illness. Acta Radiol 1997;38: Warren LP, Djang WT, Moon RE, et al. Neuroimaging of scuba diving injuries to the CNS. Am J Roentgenol 1988;151: Toklu AS, Kiyan E, Aktas S, Cimsit M. Should computed chest tomography be recommended in the medical certification of professional divers? A report of three cases with pulmonary air cysts. Occup Environ Med 2003 Aug;60(8): Philp RB, Goedy CW. Platelets as an etiological factor in experimental decompression sickness. J Occup Med 1969;11: Philp RB, Schacham P, Gowdy CW. Involvement of platelets and microthrombi in experimental decompression sickness: Similarities with disseminated intravascular coagulation. Aerospace Med 1971;42:

9 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON 16. Hallenbeck JM, Bove AA, Moquin RB, et al. Accelerated coagulation of whole blood and cell-free plasma by bubbling in vitro. Aerospace Med 1973;44: Petroianu G, Jatzko A, Heil P, Toomes M, et al. Soluble fibrin monomer (SFM) measurement during massive venous air embolism (VAE) in mini-pigs. Undersea Hyperb Med 1997;24(suppl): Philp RB, Inwood MJ, Warren BA. Interactions between gas bubbles and components of the blood: Implications in decompression sickness. Aerospace Med 1972;43: Korrespondenzadresse TR Siekmann 1, M Hein 2, UP Siekmann 1,2 1 HBO-Zentrum Euregio Aachen Kackertstrasse Aachen 2 Klinik für Anästhesie Universitätsklinikum der RWTH Aachen Pauwelsstr Aachen Sauerstoffsysteme für den Tauchunfall T Piepho 1, K Tetzlaff 2, CM Muth 3 1 Klinik für Anästhesiologie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2 Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Sportmedizin, Universitätsklinikum Tübingen; Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Nieß 3 Sektion Spezielle Anästhesie, Universitätsklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm Einleitung Nach einem Tauchunfall wird die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff in möglichst hoher inspiratorischer Konzentration empfohlen (s. Leitlinie Tauchunfall Seite 28). Neben einer adäquaten Flüssigkeitssubstitution ist Sauerstoff bisher das einzige Medikament, für das eine spezifische Wirkung bei der Behandlung des Tauchunfalles belegt ist. Eine Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff, z.b. über eine Nasenbrille, ist bei einem Tauchunfall völlig unzureichend. Nach dem Prinzip 'so schnell wie möglich, so hoch konzentriert wie möglich, so lange wie möglich' sollte die Gabe von normobarem Sauerstoff bei einem Tauchunfall erfolgen. Wirkung von normobarem Sauerstoff Mit der sofortigen O 2 -Gabe nach einem Tauchunfall soll vor allem eine Verkleinerung der Gasblasen erreicht werden. Dazu muss ein möglichst hoher Diffusionsgradient für das in den Blasen befindliche Inertgas aufgebaut werden. Da bei den meisten Tauchgängen Druckluft als Atemgas verwendet wird, bestehen die Blasen in diesen Fällen aus Stickstoff. Das gilt auch für jene Gasblasen, die sich als Folge eines pulmonalen Barotraumas in der arteriellen Strombahn gebildet haben. Diese bestehen zwar initial noch aus Luft, der O 2 -Anteil der Blasen kann jedoch verstoffwechselt werden. Ziel der O 2 -Gabe ist eine rasche Stickstoffelimination bei gleichzeitiger Reduzierung der durch die Blasen hervorgerufenen Hypoxie. Hierbei kommen die Fick'schen Diffusionsgesetze zur Anwendung. T Piepho, K Tetzlaff, CM Muth CAISSON 2008, 23(4):9-12 Durch die Gabe von normobarem Sauerstoff mit einer inspiratorischen O 2 - Fraktion (FiO 2 ) nahe 1,0 wird zunächst der alveoläre Stickstoffanteil aus der Lunge gespült und ein hoher alveolärer O 2 -Partialdruck erreicht. Entsprechend dem hohen alveolo-kapillären O 2 -Gradienten kommt es zur physikalischen Aufsättigung des Blutes mit einer Erhöhung des Anteils des physikalisch gelösten Sauerstoffs um den Faktor 7 bis 8. Zudem wird bei der Inspiration Stickstoff nicht erneut aufgenommen, bei der Exspiration jedoch abgegeben. Hierdurch wird die Stickstoffelimination verbessert. Dieser Effekt entsteht im Wesentlichen dadurch, dass sich während der O 2 -Atmung kaum noch Stickstoff in der Lunge befindet. Das hierdurch entstehende sehr große Konzentrationsgefälle zwischen dem mit Stickstoff übersättigten Blut und den Alveolen führt im Vergleich zur Atmung von nur mit Sauerstoff angereicherter Luft zu einer wesentlich beschleunigten Abatmung von Stickstoff. In der Folge entsteht ebenfalls ein größeres Konzentrationsgefälle zwischen den Stickstoff-übersättigten Geweben und dem Blut, das nach der Lungenpassage nur noch wenig Stickstoff enthält. Stickstoff-übersättigte Gewebe werden somit schneller entsättigt. Durch die physikalische Aufsättigung des Blutes mit Sauerstoff werden im Bereich der Blase gleichzeitig zwei entgegengerichtete Diffusionsgradienten aufgebaut. Es entsteht ein O 2 -Gradient in die Blase und gleichzeitig ein Diffusionsgefälle für Stickstoff aus der Blase in Richtung Blut. In der Folge kommt es zunächst zur Diffusion von Sauerstoff in die Blase, was initial 9

10 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 sogar zu einer Vergrößerung der Gasblase führen kann, aber gleichzeitig auch zur Abdiffusion des Stickstoffs. Da bei Fortführung der O 2 -Atmung der hohe O 2 -Anteil vor der Gasblase aufrecht erhalten bleibt und Stickstoff kontinuierlich abgegeben wird, kommt es wegen der O 2 -Verarmung hinter der Gasblase gleichzeitig zu einer O 2 -Abdiffusion in diesen Bereich. Hierdurch wird die Größe der Blase reduziert oder die Blase unter günstigen Umständen sogar aufgelöst. Auch die einzige zur Verfügung stehende weiterführende Therapieoption, die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff in einer Therapiedruckkammer, nutzt genau diesen Effekt: bei 2,8 bar und bei einer Atmung von 100 % Sauerstoff kommt es zu einer noch stärkeren physikalischen Aufsättigung des Blutes mit Sauerstoff, so dass die beschriebenen Diffusionsgradienten und die Abdiffusion von Stickstoff verstärkt sind. Durch die rasche O 2 -Gabe mit einer möglichst hohen FiO 2 kann es daher zu einem Rückgang der Symptomatik bei einem Tauchunfall kommen. Zudem ist erfahrungsgemäß die Effektivität der weiterführenden Therapiemaßnahmen bei jenen Tauchern verbessert, die initial mit normobarem Sauerstoff behandelt wurden. Auch das Intervall bis zum Zusammenschluss mehrerer kleiner Blasen zu einer großen Blase kann verlängert und die Gefahr einer schweren Symptomatik reduziert werden. Unterschiedliche Sauerstoffsysteme Zur Tauchunfallbehandlung sind nicht alle erhältlichen O 2 -Systeme geeignet. Gelegentlich ist schon bauartbedingt eine hohe inspiratorische O 2 -Konzentration nicht möglich. Dies betrifft vor allem fest eingestellte Druckminderer mit einer niedrigen Flussrate des ausströmenden Gases. Hier liegt der maximale Gasfluss bei ca. 5 l/min, was zur Behandlung des Tauchunfalles unzureichend ist. Auch Systemkomponenten, die bauartbedingt undicht sind, sind zur Behandlung eines Tauchunfalls nicht geeignet. Hierzu zählen O 2 -Sonden und Inhalationsmasken, die lediglich der O 2 -Anreicherung dienen. Obwohl diese in der Notfallmedizin weit verbreitet sind und bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt werden, ist die inspiratorische O 2 -Konzentration, auch bei hohem Gasfluss, zur Behandlung des Tauchunfalles zu gering. Ebenso ungeeignet sind Systeme, bei denen der Sauerstoff durch eine chemische Reaktion bereitgestellt wird. Demandsysteme Demandsysteme funktionieren prinzipiell wie ein beim Tauchen benutzter Atemregler, was sie vor allem für Taucher leicht handhabbar macht. Sie sind kompakt gebaut, schnell einsatzbereit und ermöglichen eine O 2 -Abgabe mit einer FiO 2 von 1,0. Die Abdichtung erfolgt idealerweise über dichtsitzende Gesichtsmasken. Auch zur Masken-Beutel- Beatmung können die Demandsysteme eingesetzt Abb. 1: Beatmungsbeutel mit Demandsystem (System EMS) (Bild: Fa. EMS GmbH, Möhrendorf, DE) werden (Abb. 1). Für einige Systeme sind statt Gesichtsmasken auch Mundstücke lieferbar, die denen eines Schnorchels oder Atemreglers ähneln. Diese Mundstücke sind den Masken im Hinblick auf Dichtigkeit mindestens ebenbürtig, nach manchen Untersuchungen sogar überlegen. Allerdings soll die O 2 -Atmung über ein Mundstück von Probanden nicht so lange toleriert werden, wie die Atmung aus der Maske. Ursächlich hierfür ist eine starke Belastung der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur, die zu starken Verspannungen und Schmerzen führen kann. In der Regel sind Demandsysteme auch an einen Beatmungsbeutel konnektierbar. Somit kann auch bei Personen mit Atemstillstand eine FiO 2 von 1,0 erzielt werden. Zu beachten ist jedoch, dass die Anschlüsse keiner Norm unterliegen und daher die Demandsysteme nicht beliebig mit Beatmungsbeuteln kombinierbar sind. Masken-Beutel System Beatmungsbeutel mit Gesichtsmaske können grundsätzlich auch als Atembeutel bei erhaltener Spontanatmung genutzt werden. Allerdings kann ohne Zusatzausrüstung, z.b. einem Reservoir-System, keine hohe inspiratorische O 2 -Konzentration erreicht werden. Im Handel ist eine Vielzahl unterschiedlicher Beatmungsbeutel verfügbar, die sich häufig nur im Detail unterscheiden. Große Unterschiede ergeben sich beim Reservoir-Konzept. Hier werden zwei grundsätzlich unterschiedliche Systeme von den Herstellern angeboten: Faltenbalgreservoirs und Beutelreservoirs. Diese Reservoirs dienen der O 2 -Anreicherung im Beutel. Wird der Beatmungsbeutel entleert, füllt sich in dieser Zeit der Reservoirbeutel, die anschließende Füllung des Atembeutels erfolgt aus dem Reservoir. So ausgerüstet sollten grundsätzlich annähernd 100 % Sauerstoff in der Einatemluft zu erreichen sein. Dies ist jedoch bei den Faltenbalgreservoir-Systemen nicht reproduzierbar. 10

11 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Nach den Ergebnissen einer Studie zur Effektivität von Faltenbalgreservoirs waren vor allem bei hohen Atemminutenvolumina keine maximalen O 2 -Konzentrationen erreicht worden. Je nach Ausführung des Faltenbalgreservoirs ergaben sich sogar paradoxe Effekte. Ein solcher paradoxer Effekt zeigte sich bei der Verwendung eines Reservoirs mit dem 'Söhngen-Beutel'. Neben einer deutlichen Behinderung bei der Beatmung nahm die inspiratorische O 2 -Konzentration ab. Dies wird dadurch erklärt, dass dem offenen Reservoir kontinuierlich Raumluft beigemischt wird, wobei Sauerstoff nicht mehr direkt in die Kompressionseinheit gelangt, sondern lediglich in das Faltenbalgreservoir. Dieses Reservoir wird inzwischen nicht mehr vertrieben. Allerdings finden sich diese Systeme manchmal noch in selten genutzten Erste-Hilfe-Koffern. Eine weitere Variante bei der O 2 -Zufuhr bietet der 'Weinmann-Beutel' (Abb. 2). Hier wird die O 2 -Zufuhr über einen im Faltenbalg gelegenen PVC- Schlauch ermöglicht, ein Reservoireffekt ist bei niedrigen Atemminutenvolumina messbar. Bei hohen Atemminutenvolumina zeigt sich auch beim 'Weinmann-Beutel' ein negativer Effekt, da auch hier durch die Beimischung von Raumluft die inspiratorische O 2 -Konzentration sinkt. Abb. 2: Beatmungsbeutel mit Faltenbalgreservoir (Combibag, Weinmann GmbH + Co. KG, Hamburg, DE) Beutelreservoirs bieten im Gegensatz hierzu bei hohem O 2 -Fluss eine FiO 2 -Konzentration von nahe 1,0. Allerdings sind in der Regel zwischen Beatmungsbeutel und Reservoir Ventile angebracht, die es ermöglichen, dass auch bei unzureichender Füllung des Reservoirs eine adäquate Füllung des Beatmungsbeutels erreicht wird (Abb. 3). Abb. 3: Beatmungsbeutel mit Beutelreservoir (hier: Laerdal Beatmungbeutel, Laerdal Medical GmbH, Puchheim, DE). Unten ist das Ventil als Schemazeichnung eingefügt. In dem Zwischenventil befinden sich zwei Flatterventile, die bei ausreichender Reservoirfüllung gegen das Kunststoffgehäuse gedrückt werden und so gegen die Umgebungsluft abdichten. Bei unzureichender Füllung öffnen die Flatterventile und lassen das Einströmen von Umgebungsluft zu Patienten wird, im Gegensatz zu den oben beschriebenen Systemen, aufgefangen, durch eine Atemkalkpatrone zur CO 2 -Absorption geleitet und bei geringem Frischgasfluss in einem Reservoirbeutel wieder zur Verfügung gestellt. Ein in Deutschland unter Tauchern weit verbreitetes System ist das Kreislaufsystem der Fa. Wenoll (Abb. 4). Hierbei handelt es sich um ein transportables O 2 -Kreislaufgerät für den Notfall. Das Gerät besteht aus einem Kombinationsdruckminderer, der mit einem Demandsystem kombiniert oder mit verschiedenen (auch sehr niedrigen) Flussraten eingestellt werden kann, und dem eigentlichen Wenoll-System. Dieses besteht aus einer Atemkalkpatrone und einem Atemschlauchsystem, in dem über verschiedene Ventilmechanismen die Atemluft zwischen Lunge, Reservoirbeutel und Kalkpatrone zirkuliert (Abb. 5). Zu Therapiebeginn muss dieses System gespült werden, da sich im Kreisteil noch Stickstoff befindet. Um eine solche 'Spülung' zu erreichen, arbeitet das System nicht im komplett geschlossenen Kreislauf, sondern ist durch ein Überdruckventil ein Eine FiO 2 nahe 1,0 wird bei einem O 2 -Fluss von 15 l/min und ausreichender Reservoirfüllung erreicht. Bei geringerem O 2 -Fluss oder inadäquater Reservoirfüllung kann die FiO 2 entsprechend der jeweiligen Gegebenheit auf bis zu 0,21 sinken. Sauerstoffkreislaufsysteme Zu den technisch aufwändigeren O 2 -Systemen gehören die Kreislaufsysteme. Das Ausatemgas des Abb. 4: O 2 -Kreislaufsystem (Bild: Fa. EMS GmbH, Möhrendorf, DE) 11

12 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Anzeige Abb. 5: Funktionsweise O 2 -Kreislaufsystem (Bild: Fa. EMS GmbH, Möhrendorf, DE) halbgeschlossenes System mit geringer Leckagerate. Bauartbedingt ermöglicht ein solches System über einen langen Zeitraum die Gabe von 100 % Sauerstoff. Aufgrund des Aufbaus ist es jedoch nicht sofort einsatzbereit. Zudem ist die Anwendung nicht so einfach, wie bei den Demandsystemen, so dass die Wahrscheinlichkeit von Anwender-bedingten Fehlern größer ist. Die Ursache liegt in der höheren Komplexität des Systems und der dadurch bedingten theoretisch erhöhten Gefahr der Fehlerquellen. Insgesamt sind die Kreislaufsysteme meist problemlos anwendbar und in der Praxis gut einsetzbar. Weitere Versorgung des Tauchers Die, neben der O 2 -Therapie, am Notfallort durchzuführenden Maßnahmen orientieren sich in der Regel am Beschwerdebild. So steht die Sicherung und Kontrolle der Vitalfunktionen an vorderster Stelle. Im Anschluss sollte ein möglichst schonender Transport des Patienten in eine entsprechende Zielklinik erfolgen. Dabei sollte die bereits begonnene Therapie mit normobarem Sauerstoff möglichst nicht unterbrochen werden. Bei unzureichendem O 2 -Vorrat sollte die inspiratorische O 2 - Konzentration nicht reduziert werden. Stattdessen wird empfohlen, die Therapiezeit zu verkürzen. Weiterführend sollte die Therapie in einer entsprechenden Druckkammer (hyperbare Oxygenierung, HBO) fortgesetzt werden. Literatur bei den Autoren Korrespondenzadresse Dr. med. Tim Piepho Klinik für Anästhesiologie Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstr Mainz Telefon: Fax: Tim.Piepho@gmx.de 12

13 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Systeme zur Sauerstoff-Atmung bei Tauchunfällen R Prohaska Die 'Krankenhaus-TV-Serien'-Frage Warum ist die Sauerstoff-Maske, die wir aus dem Fernsehen kennen, eigentlich nicht für Tauchunfälle geeignet? Die Antwort ist einfach. Die Fernseh- Patienten mit z.b. eingeschränkter Atmung oder Durchblutung müssen den Blut-Sauerstoffgehalt maximal ausnutzen, um die Gewebeversorgung zu erhalten. Eine Anhebung der inspiratorischen Sauerstoff-Konzentration auf z.b % reicht hier aus, um ggf. bestehende Versorgungs-Engpässe zu verringern. Der verunfallte Taucher hat neben der Sauerstoff- Versorgung des Gewebes noch ein ganz anderes Problem: Er muss stickstoffhaltige Gasblasen daran hindern, zu wachsen oder neu zu entstehen. Wenn er den in Blut und Gewebe gelösten Stickstoff schnellstmöglich entfernt, steht dieser für das Blasenwachstum nicht mehr zur Verfügung. Je größer das Konzentrationsgefälle für Stickstoff zwischen Blut und Lunge ist (also je weniger Stickstoff in der Lunge ist), umso schneller wird der Stickstoff abgeatmet. Je höher also die eingeatmete Sauerstoff-Konzentration, um so schneller ist der Stickstoff draußen! Die (traurige) Realität Nach intensiver Aufklärungsarbeit in den letzten beiden Jahrzehnten (!) sollte dieser Artikel eigentlich nicht mehr notwendig sein. Die seit 2002 in D, A und CH verbreitete 'Leitlinie Tauchunfall' sollte ihr Übriges dazu beigetragen haben, dass jedem Verantwortlichen für die Beschaffung einer Erste-Hilfe-Ausrüstung für Tauchunfälle die folgende Problematik klar ist: Der Blick in viele Taucher-Notfallkoffer und sogar in 'Schulungsmaterial'(!) zeigt leider, dass hier offenbar noch sehr lange absolutes Basiswissen vermittelt werden muss! Jeder Taucher sollte verstehen, dass die Atmung von 100 % Sauerstoff nach heutigem Wissensstand das mit Abstand Wichtigste ist, was bei Tauchunfall zu tun ist. Wenn eine Flasche mit 100 % Sauerstoff vorhanden ist und der Druckminderer 100 % Sauerstoff abgibt, dann heißt das noch lange nicht, dass der Taucher auch 100 % Sauerstoff einatmet! Die Sauerstoff-Atmung darf auch nicht als 'teures Gut' für sicher diagnostizierte, schwere Fälle zurück gehalten werden. Sauerstoff soll vielmehr bei jedem begründeten Verdacht freizügig und schnellstmöglich appliziert werden. Je schneller die Sauerstoffgabe erfolgt und je höher die applizierte Sauerstoff-Konzentration, umso geringer sind die Folgeschäden und umso weniger Druckkammer-Behandlungen werden ggf. erforderlich. Abb. 1: Tauchunfall-Übung bei Schlechtwetter auf Tauch-Dhoni (v.l.n.r.: Dres. U. Thommen, R. Prohaska, B. Kretschmar, C. Köster) Foto: Welslau Zur Erreichung einer höchstmöglichen Sauerstoff- Konzentration ist die Verabreichung über ein geeignetes System entscheidend. Wer hier spart, um für Verein, Schule oder Tauchbasis z.b. noch einen AED-Defibrillator oder etwas anderes 'tolles' kaufen zu können, der spart am falschen Ende. Es gibt sicher eine lange Liste von Dingen, die für eine Tauchgruppe 'nice to have' sind. Eine vernünftige Sauerstoff-Ausrüstung gehört nicht dazu, die gehört zur Basisausrüstung! 13

14 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Die verschiedenen Systeme NICHT geeignet! GEEIGNET! Abb. 2: Constant Flow-Druckminderer mit einfacher Sauerstoffmaske (kein Reservoir-Beutel, keine Ausatem-Ventile). Foto: Prohaska Inspiratorische Sauerstoff-Konzentration ca % Sauerstoff Durch den fehlenden Reservoir-Beutel und die fehlenden Ausatem-Ventile wird immer viel 'Nebenluft' eingeatmet! Abb. 4: Druckminderer mit 'Demand'-Ventil (=Atemregler) und dicht sitzender Sauerstoffmaske. Foto: Prohaska Inspiratorische Sauerstoffkonzentration ca % Sauerstoff Gemäß Leitlinie Tauchunfall eines der beiden möglichst einzusetzenden System. Alternativ kann auch ein 'Sauerstoff-reiner' Lungenautomat mit einem Druckminderer mit passendem Hochdruck-Anschluss verwendet werden. Dann muss aber eine Nasenklammer vorhanden sein! BEDINGT geeignet! GEEIGNET! Abb. 3: Constant Flow-Druckminderer mit 'high concentration' Sauerstoffmaske (mit Reservoir- Beutel und Ausatem-Ventilen). Foto: Prohaska Inspiratorische Sauerstoff-Konzentration ca % Sauerstoff Lt. Leitlinie Tauchunfall schlechtestes akzeptiertes System. Nur anzuwenden, wenn keines der unten genannten Systeme verfügbar ist. Flow mindestens(!) 15 l/min., besser 25 l/min. Beide(!) Ausatem-Ventile müssen vorhanden sein. Die Maske muss möglichst dicht sein (Bartträger!). Abb. 5: Constant Flow-Druckminderer mit Kreislaufsystem (mit CO 2 -Absorber und Atembeutel) und dicht sitzender Sauerstoffmaske. Foto: Prohaska Inspiratorische Sauerstoffkonzentration ca % Sauerstoff Gemäß Leitlinie Tauchunfall eines der beiden möglichst einzusetzenden System. 14

15 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON Constant Flow-Systeme: genau hinsehen! Systeme zur Sauerstoff-BEatmung Abb. 6: Wenn keines der beiden 'guten' Systeme (Demandventil oder Kreislaufsystem) vorhanden ist, sondern nur ein 'Constant flow'-system, so sollte man sich den Maskentyp sehr genau ansehen (s. Abb. 6). Die Maske im Bildvordergrund rechts ist nicht geeignet, da sie weder über einen Reservoir-Beutel noch über Ausatem-Ventile verfügt. Nur die Maske im Bildhintergrund ermöglicht eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration von bis zu 70 % (bei Nicht-Bartträgern ) Abb. 7: Entscheidend für eine möglichst hochprozentige inspiratorische Sauerstoffkonzentration ist: a) ein möglichst dichter Sitz der Maske und b) die korrekte Einstellung der Flow-Rate. Die Flow-Rate sollte mindestens 15 l/min betragen (s. Abb. 7). Besser sind Druckminderer mit einer Lieferleistung bis 25 l/min Sie können selbst einfach feststellen, ob die Lieferleistung des Druckminderers ausreichend ist: Stellen Sie die gewählte Flow-Rate ein, füllen Sie den Reservoir-Beutel, setzen Sie die Maske möglichst dicht auf und atmen Sie ruhig weiter. Die Flow-Rate ist ausreichend, wenn der Reservoir- Beutel nie vollständig kollabiert. Falls der Beutel bei der Inspiration kollabiert, so atmet man während weiterer Inspiration über die bestehenden Masken- Undichtigkeiten Luft mit 21 % Sauerstoff ein Wichtig: Die kleinen grünen Ausatem-Ventile bei Einmal-Produkten wie den abgebildeten Masken (s. Abb. 7) gehen schnell verloren. Wenn nur eines dieser Ventile fehlt, so liegt die Sauerstoff-Konzentration sofort deutlich unter dem sonst praktisch erreichbaren Maximalwert von ca. 70 %. Abb. 8: Die Notwendigkeit einer BEatmung stellt bei Tauchunfällen eine Ausnahme dar! Statistiken sprechen größenordnungsmäßig von z.b. 3 % der Tauchunfälle. Aufgrund der vermutet hohen Dunkelziffer nicht berichteter leichterer Tauchunfälle liegt die wahre Zahl wahrscheinlich deutlich darunter Mit einem Druckminderer mit Demand-Ventil und dicht sitzender Sauerstoffmaske (Abb. 4) kann auch eine BEatmung mit hoher Sauerstoff-Konzentration durchgeführt werden. Die erhältlichen Demand-Ventile verfügen über einen Anschluss, der auf 'viele' Beatmungsbeutel passt. Richtig konnektiert, saugt der Beatmungsbeutel über das Demand-Ventil immer 100 % Sauerstoff an. Die Möglichkeit der BEatmung hat man natürlich nicht, wenn man die evtl. preiswertere Alternative mit einem Sauerstoff-reinen Lungenautomaten wählt! Tauchbasen und Safariboote In Zeiten von Nitrox als Standard-Angebot auf vielen Auslandsbasen und Safaribooten findet man schon fast regelhaft große (50 l / 200 bar) Sauerstoffflaschen vor. Wie oben dargestellt, ist damit aber nicht alles in Ordnung. Am besten lässt man sich das Sauerstoff-System zeigen. Leider kommt es zu oft vor, dass nur ein Constant flow-druckminderer mit einfacher Sauerstoffmaske (Abb. 2) vorhanden ist. Man sollte dann die Verantwortlichen über diesen Mangel aufklären und vielleicht etwas konservativer tauchen! Wer sich bestmöglich absichern will, kann sein eigenes 'gutes' Sauerstoff-System mitnehmen. Da Sauerstoff oft vor Ort verfügbar ist, ist der Flugtransport kein Problem. Man sollte sich dann aber vorher informieren, welche Anschluss-Norm die verfügbaren Sauerstoffflaschen haben und sich einen passenden Adapter besorgen. Achtung: In manchen Urlaubsländern sind verschiedene Anschluss-Normen für Sauerstoffflaschen 'zulässig' ( zumindest aber zu finden!). Korrespondenzadresse Dr. Roswitha Prohaska Seeböckgasse 17, A-1160 Wien, praesident@oegth.at 15

16 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Tauchen mit Querschnittslähmung M Prümer Tauchen trotz Behinderung, wie soll das gehen? Grade für Menschen mit körperlicher oder geistiger Behinderung ist Tauchen eine unglaubliche Erfahrung. Die IAHD International Association for Handicap Divers ist eine Vereinigung, die sich die Förderung, Entwicklung und Durchführung von Tauchkursen für behinderte Menschen zum Ziel gesetzt hat. Weltweit gibt es inzwischen tausende IAHD- Tauchlehrer und behinderte Taucher. Die Anzahl nimmt ständig zu. Die IAHD wurde 1993 in Amerika gegründet und hat heute ihren Hauptsitz in den Niederlanden. Viele Länder haben mittlerweile eigene Ansprechpartner, wobei die IAHD-Deutschland auch für Österreich, die Türkei und die Schweiz zuständig ist. In Deutschland gibt es seit einiger Zeit sogenannte Quality Centres, die sich neben der Tauchausbildung für Behinderte auch um Messepräsentationen, Equipment-Entwicklung und Tauchlehrerausbildung kümmern. Durch regelmäßige Updates wird nach den neuesten Standards eine qualitativ hohe Ausbildung für Behinderte gesichert. Neben den bestehenden Quality Centres in Mecklenburg- Vorpommern (DiveCenter Rostock), Schleswig- Holstein (Physio-Fitness Point), Sauerland (Tauchschule Sorpesee), Hessen (Fuldas Tauchertreff) und Region Niederrhein (Tauchschule Happy Dive) wird ein weiteres in München aufgebaut. Die IAHD-Deutschland ist stets bemüht, behindertengerechte Tauchbasen im Ausland und in Deutschland zu testen und zu verbessern. Die IAHD-Deutschland ist zusätzlich als Fachschaft im Deutschen Rollstuhl-Sportverband tätig und Ansprechpartner für Tauchanfragen. Seit einigen Monaten können Physiotherapeuten eine zusätzliche Ausbildung machen, mit welcher mit Schwerstbehinderten eine Therapie unter tauchähnlichen Bedingungen durchgeführt werden kann. Der 'Freedom Therapist' eignet sich vor allem für Therapeuten, die in neurologischen Kliniken arbeiten und die Möglichkeit haben, ein Bewegungsbad zu nutzen. Für die IAHD ist es wichtig, dass bei Tauchlehrerausbildungen mindestens ein Betroffener anwesend ist, um eine effiziente Ausbildung zu gewährleisten. Für Betroffene hat die IAHD eigene Standards entwickelt, die sich in drei Levels unterteilen, in denen die Leistungsanforderung der jeweiligen Behinderung angepasst wird. Für Betroffene ist es oft schwierig, eine Tauchtauglichkeit zu erlangen. Aus diesem Grund informiert die IAHD-Deutschland regelmäßig bei Taucherarzt-Seminaren über die Möglichkeit einer angepassten Tauchtauglichkeit Voraussetzung Neben einer bescheinigten Tauchtauglichkeit, gegebenenfalls auch einer eingeschränkten, ist eine eigenständige Atmung die einzige Voraussetzung für einen entspannten Tauchgang. Natürlich sollten, wie bei jedem anderen Taucher, keine Verletzungen vorliegen. Veränderungen und Vorteile unter Wasser Atmung: Aufgrund segmentaler Ausfälle der Atemhilfsmuskulatur ist die Atemmechanik bei

17 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON einer hohen Querschnittlähmung mitbetroffen. Das Atemmuster verlagert sich nach sternal und sterno-kostal, wodurch nur eine flache Atmung möglich ist. Sekretmobilisation und ein aktiver Abtransport gestalten sich sehr schwierig. Erst mit Innervation der Bauchmuskeln (Th12) und der Interkostalmuskeln (Th1) verbessern sich die Voraussetzungen für eine physiologische Atemmechanik. Die exspiratorische Muskulatur ist schneller betroffen, d.h. bei einem tieferen Querschnitt, als die inspiratorische. Unter Wasser kann die inspiratorische Muskulatur durch den erhöhten Wasserdruck trainiert und gleichzeitig die Exspiration unterstützt werden. Daraus folgt eine pulmonale Leistungssteigerung. Des Weiteren kann sich eine Spastik auch auf die Bauchmuskeln auswirken, wodurch die Atmung noch zusätzlich eingeschränkt wird. Beim Tauchen wird diese Muskulatur entspannt und die Atmung erleichtert. Frank P. mit Vollgesichtsmaske Muskeltonus: Der Auftrieb im Wasser sorgt für eine Detonisierung der dynamischen Muskulatur. Im Gegensatz zur Bewegungsbadtherapie kann beim Tauchen durch eine liegende Position auch die Rumpfmuskulatur entspannt werden. Durch den gleichzeitigen hydrostatischen Druck werden die Propriozeptoren, v.a. Muskelspindel und Golgi- Sehnenorgan, physiologisch gereizt. Automatisierte Bewegungen sind Bewegungen, die irgendwann einmal erlernt wurden, ständig wiederkehren und immer reproduzierbar sind. Schwimmen und Fahrrad fahren verlernt man nicht. In der heutigen Zeit lernt fast jedes Kind schwimmen, und wir können deshalb auch hier von einer Art automatisierter Bewegung sprechen. Inkomplette Tetraplegiker, die normalerweise ihre Arme nicht vollständig bewegen können, sind unter Wasser bestrebt, Schwimmbewegungen durchzuführen. Bei manchen wäre wahrscheinlich nur eine Aktivität im entsprechenden Hirnareal messbar, bei anderen jedoch werden die Bewegungen sichtbar. In beiden Fällen kann dieses Phänomen für Kraftund Koordinationsverbesserungen genutzt werden. Am Anfang werden verschiedene Arm- und Beinbewegungen mit und gegen den Wasserwiderstand durchgeführt. Hierdurch kann sowohl die intermuskuläre als auch die intramuskuläre Koordination verbessert werden. Anschließend können verschiedene Spiele gezielt eingesetzt werden, zum Beispiel werfen und fangen einer Wasserfrisbee. Haltung: Aufgrund der dauerhaft sitzenden Position bekommen Rollstuhlfahrer oft nach Jahren Haltungsschäden, wenn nicht regelmäßig trainiert wird. Durch gezielte Bewegungen und Übungen unter Wasser können Haltungsschäden vorgebeugt und physiologische postural sets erlernt werden. Fazilitationen und gezielt eingesetzte Propriozeption durch einen Therapeuten unterstützen zusätzlich die statisch arbeitende Muskulatur. Ausbildung Betroffene: Wie bei jeder Tauchausbildung müssen auch hier die Taucher bestimmte Standards erfüllen, um einen Tauchschein zu bekommen. Der Unterschied zu anderen Verbänden besteht jedoch darin, dass die Leistungsanforderungen auf die jeweilige Behinderung angepasst sind. Die IAHD kennt 3 Level. Vor der Zertifizierung als Taucher steht für alle Teilnehmer die Erfüllung der 'körperlichen Leistungsanforderungen', wonach die Stufe ihrer Zertifizierung bestimmt wird. Diese ist abhängig von der Fähigkeit des Einzelnen, sich selbst und seinem Tauchpartner in einer Problemsituation zu helfen. Seit 2007 ist die IAHD der erste Behindertentauchverband, der EUF und CEN/ISO zertifiziert ist. Level 1 ist somit äquivalent zu allen OWD-Tauchscheinen und allen anderen Grundtauchscheinen. Tauchlehrer: Es ist schwierig, Behinderungen zu simulieren. Aus diesem Grund muss bei jeder Ausbildung ein Betroffener dabei sein. Die Tauchlehrer müssen die von der IAHD festgelegten Ausbildungsrichtlinien genau befolgen, um den Teilnehmer eine sichere und effiziente Ausbildung zu ermöglichen. Freedom Therapist Seit einigen Monaten gibt es auch eine spezielle Ausbildung für Physiotherapeuten. Hierbei sollen Therapeuten, die mit behinderten Menschen arbeiten, lernen mit ihren Patienten Tauchen als Therapie einzusetzen. Es handelt sich jedoch nicht um das Tauchen im herkömmlichen Sinne, sondern um eine andere Art der Wassergewöhnung. Während der normalen Wassertherapie im 17

18 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Rahmen einer Rehabilitation sind die Patienten bemüht, den Kopf über Wasser zu halten. Die Erfahrung der Schwerelosigkeit wird somit minimiert. Beim Tauchen kann sich der Betroffene einfach nur auf die Therapie konzentrieren und Spastiken können reduziert werden. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, verschiedene Gasgemische zu nutzen, was die Therapie zusätzlich unterstützt. Veranstaltungen Seit einigen Jahren präsentiert sich die IAHD- Deutschland regelmäßig auf der Rehacare-Messe und der BOOT in Düsseldorf, um das Behindertentauchen zu fördern. Für viele Veranstaltungen wird sogar ein Tauchcontainer für die Präsentation organisiert. Im September 2006 wurde die IAHD zur BG-Tour in die BG-Unfallklinik Duisburg eingeladen, um im hauseigenen Schwimmbad das Behindertentauchen zu ermöglichen. Seitdem findet dort einmal im Monat ein Schnuppertauchen für Behinderte statt. Fazit Der Tauchsport eignet sich hervorragend für eine Integration von behinderten Menschen. Beide Seiten können viel von einander lernen und sich Ich bin Katharina, 16 Jahre alt und habe seit meiner Geburt eine spastische Diplegie. Leider gibt es für mich nicht viele sportliche Freizeitbeschäftigungen, die mir Spaß machen. Führungstechnik, Rollifahrer Olaf Winkler (IAHD-Mitglied) viel geben. Bei kaum einem Anfänger strahlen die Augen nach einem Tauchgang so wie bei einem Betroffenen. Die neuerlebte Schwerelosigkeit, die wiedergewonnene Selbständigkeit und das Gefühl, einen Sport mit 'Gesunden' ausüben zu können, gibt vielen Betroffenen ein neues Lebensgefühl. Außerdem besteht hier die Möglichkeit, Familienurlaube wieder neu zu gestalten. Weitere Informationen können bei der Verfasserin erfragt oder auf der Internetseite nachgelesen werden. Korrespondenzadresse Miriam@iahd.de Durch Zufall erfuhr ich vom Tag der offenen Tür der BG-Unfallklinik Duisburg im September 2006 und fuhr mit meinen Eltern dort hin. Zuerst probierte ich 'Golfspielen' aus. Nach einem Rundgang durch die Klinik kamen wir zum Schwimmbad, wo eine Tauchvorführung war. Ich stellte mich an den Beckenrand und schaute erst mal skeptisch zu. Rolli-Olli kam dann auf mich zu und erzählte mir ein bißchen übers Tauchen, und ich bekam immer mehr Gefallen daran. Beim nächsten Tauchtreff war ich dann auch dabei und sollte mit ins Wasser, ich muss gestehen, ich hatte ein ziemlich komisches Gefühl und auch ein bißchen Angst, weil ich Wasser eigentlich lieber unter mir habe als über mir... Aber dann lief alles super, und es ist einfach ein unbeschreibliches Gefühl, einmal schwerelos zu sein! Ich war nachher total entspannt und locker konnte viel besser laufen. Für mich war es einfach genial, und es stand fest, dass ich wiederkommen werde. Mittlerweile gehe ich jeden Monat zum Tauchen in die BGU und freue mich jedes Mal nicht nur aufs Tauchen, sondern auch auf das super nette Team!! 18

19 23. Jg./2008/Nr. 4 CAISSON HBO Hyper- or normobaric oxygen therapy to treat migraine and cluster headache pain Cochrane Review A Schnabel 1, M Bennet 2, F Schuster 3, N Roewer 3, P Kranke 3 1 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Münster 2 Diving and Hyperbaric Medicine, Prince of Wales Hospital, Randwick, Australien 3 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg With kind permission of Springer Science and Business Media / Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media Background. The aim of this systematic review was to assess the benefits and harms of supplemental oxygen (HBOT/NBOT) for treating and preventing migraine and cluster headaches. Material and methods. All randomized trials comparing the effect of supplemental oxygen on migraine or cluster headache with those that exclude supplemental oxygen were included in this review. The systematic search included all relevant sources according to the paradigms of the Cochrane Collaboration. Data were analyzed with RevMan 4.2. Results. Nine trials involving 201 participants satisfied the inclusion criteria. HBOT was effective in relieving an acute migraine and seemed to be sufficient in the treatment of an acute cluster attack. NBOT was effective in terminating acute cluster headache compared to sham treatment, but not in comparison to sublingual ergotamine. There was no evidence for any prophylactic effects. Serious adverse effects were not noted in the trials investigated. Conclusions. There is some evidence that HBOT is effective for termination of acute migraine. NBOT was similarly effective in cluster headache, however with sparse data. Because of costs and poor availability HBOT cannot be regarded as a routine therapy. Further indications in the case of treatment failure using standard therapy need to be defined based on data of future clinical trials. Keywords: Migraine; Cluster headache; Hyperbaric oxygen therapy (HBOT); Normobaric oxygen therapy (NBOT); Meta-analysis Hintergrund und Fragestellung. Ziel dieser systematischen Übersichtsarbeit war die Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit der normo- (NBOT) bzw. hyperbaren Sauerstofftherapie (HBOT) bei Patienten mit Migräne- und Clusterkopfschmerz. Material und Methoden. Die Literatursuche konzentrierte sich auf randomisierte Studien gemäß den Empfehlungen der Cochrane-Collaboration. Die Analyse erfolgte mithilfe des Programms RevMan 4.2. Ergebnisse. Neun Studien mit insgesamt 201 Patienten wurden eingeschlossen. Fünf Studien verglichen die HBOT gegenüber einer Kontrolle bei Migräne, während je 2 Studien die Wirkung der HBOT bzw. der NBOT bei Clusterkopfschmerz untersuchten. Die zusammenfassende Analyse zeigte einen positiven Effekt der HBOT in der Akutbehandlung der Migräne. Ferner war für die Terminierung der Schmerzsymptomatik bei Clusterkopfschmerz nach HBOT ein positiver Trend zu verzeichnen. NBOT war effektiv in der Akuttherapie von Clusterkopfschmerz gegenüber der Sham-Behandlung in einer Untersuchung, aber nicht gegenüber Ergotamin sublingual in einer weiteren Studie. Eine prophylaktische Wirkung war nicht nachweisbar. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Schlussfolgerungen. Es bestätigte sich die Hypothese, dass die HBOT eine akute Migräne bzw. die NBOT einen akuten Clusterkopfschmerz terminiert. Unter Aufwand-Nutzen-Überlegungen sind für die HBOT bei Migräne weitere Studien zur Patientenselektion erforderlich. Die NBOT wird - obgleich schlecht dokumentiert - wohl weiterhin als Standardtherapie bei Clusterkopfschmerz gelten. Schlüsselwörter: Migräne; Clusterkopfschmerz; Hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT); Normobare Sauerstofftherapie (NBOT); Metaanalyse A Schnabel, M Bennet, F Schuster, N Roewer, P Kranke Der Schmerz 2008;22: DOI /s CAISSON 2008, 23(4):

20 CAISSON 23. Jg./2008/Nr. 4 Hyper- bzw. normobare Sauerstofftherapie zur Behandlung von Migräne und Clusterkopfschmerzen Hintergrund und Fragestellung Zu den häufigsten akuten, primären Kopfschmerzarten zählen die Migräne und der Clusterkopfschmerz. Beide führen in der Regel zu schweren Beeinträchtigungen der Lebensqualität bei den betroffenen Patienten und zeichnen sich neben dem Schmerz durch eine Vielzahl weiterer Symptome aus [11]. Die Migräne tritt in Verbindung mit vegetativen Begleiterscheinungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Lichtscheu, Lärm- und Geruchsempfindlichkeit, auf. Der Clusterkopfschmerz ist definiert als ein attackenartig auftretender, streng einseitiger, meist periorbitaler Schmerz, der in Form von 'Clusterperioden' abläuft und mit weiteren autonomen Symptomen, wie Rhinorrhö oder Lakrimation, assoziiert ist [24]. Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung Gegenwärtig leiden etwa 6-7 % der Männer und % der Frauen unter Migräne, während ca. 0,2 % der Bevölkerung von Clusterkopfschmerz betroffen sind [20]. Die volkswirtschaftlichen und gesundheitsökonomischen Folgen schwerer Migräne werden durch Behinderung in den Alltagsverrichtungen, die bis zur Arbeitsunfähigkeit führen können, hervorgerufen. Schätzungen zufolge verursacht der entstehende Produktivitätsausfall bei den amerikanischen Arbeitgebern Kosten zwischen 5,6 und 17,2 Mrd. $/Jahr [17]. Momentaner Forschungsstand Schon vor vielen Jahren wurden erste klinische Erfolge der Anwendung von Sauerstoff, der bei normalem Umgebungsdruck in einer hohen Dosierung appliziert wurde (Normobaric Oxygen Therapy, NBOT), veröffentlicht [13]. Der zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismus wurde in der sauerstoffbedingten Vasokonstriktion peripherer zerebraler Widerstandsgefäße angesiedelt [14]. Dieser Zusammenhang führte zu der Vermutung, dass durch eine hyperbare Sauerstofftherapie (Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT) der therapeutische Effekt noch weiter zu steigern wäre, was insbesondere bei der Behandlung medikamentös resistenter Kopfschmerzen von Interesse sein könnte. Die HBOT besteht in der Applikation von 100 % Sauerstoff bei einem Umgebungsluftdruck über dem Atmosphärendruck (1.0 atmosphere absolute, 1,0 ATA). Der Patient inhaliert den Sauerstoff in einer druckdichten Kammer, wobei der Druck entsprechend einem standardisierten Protokoll erhöht wird. Es ist dadurch möglich, einen bis zu 20-fach höheren Sauerstoffgesamtgehalt im Blut und damit auch einen größeren Sauerstoffanteil im Gewebe zu erzielen [16]. Außerdem werden weitere therapeutische Effekte der HBOT in der Wirkung als Serotoninagonist und Modulator der Substanz P vermutet [5, 6]. Allerdings verursacht der hohe physikalische Druck infolge des oxidativen Stresses die Bildung freier Sauerstoffradikale, so dass schädigende Effekte der HBOT nicht gänzlich auszuschließen sind [23]. In dieser quantitativen, systematischen Übersichtsarbeit nach den Empfehlungen der Cochrane Collaboration wurde deshalb die Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit der NBOT bzw. HBOT im Rahmen der akuten und prophylaktischen Behandlung von Patienten mit Migräne und Clusterkopfschmerz untersucht. Studiendesign und Untersuchungsmethoden In der Analyse wurden alle randomisierten Studien berücksichtigt, die die Wirksamkeit von HBOT bzw. NBOT bei Patienten mit Migräne (mit oder ohne Aura) oder Clusterkopfschmerz untersuchten. Die Daten aller Studienteilnehmer sollten unabhängig von deren Alter und Geschlecht berücksichtigt werden. Die Klassifikation der Kopfschmerzen erfolgte entsprechend der Definitionen der International Headache Society (IHS) [11]. Alle Studien, die entweder die NBOT mit der HBOT, einer spezifischen Kontrolltherapie oder keiner Behandlung in ihrer Wirksamkeit verglichen, sollten eingeschlossen werden. Als Vergleichsgruppe wurden alle standardisierten Therapieregimes zum akuten und prophylaktischen Management auch Kombinationstherapien anerkannt. Definition relevanter Studienendpunkte Als Endpunkte wurden die nachfolgenden klinischen Ergebnisse aus den publizierten Studien extrahiert und für die Analyse berücksichtigt. Primäre Endpunkte Behandlung bei akuter Schmerzsymptomatik Anteil der Patienten mit kompletter Remission bzw. fast vollständiger Schmerzreduktion an 2 Messzeitpunkten (Migräne nach ca. 1 bzw. 2 h; Clusterkopfschmerz nach ca. 15 bzw. 30 min); Anteil der Patienten mit deutlicher Schmerzreduktion an 2 Messzeitpunkten, d. h. von moderater Schmerz/schwerer Schmerz zu leichter Schmerz/kein Schmerz (Migräne nach ca.1 bzw. 2h; Clusterkopfschmerz nach ca. 15 bzw. 30 min); Anteil der Patienten, der über 24 h schmerzfrei blieb. 20