ANWENDUNGSHINWEISE FÜR DIE BBF-MUSTERDOKUMENTATION 2014, ABGELEITET AUS DEM BUNDESPROJEKT ZUR EFFIZIENZSTEIGE- RUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION

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1 ANWENDUNGSHINWEISE FÜR DIE BBF-MUSTERDOKUMENTATION 2014, ABGELEITET AUS DEM BUNDESPROJEKT ZUR EFFIZIENZSTEIGE- RUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION 1

2 Sehr geehrte Interessierte und Nutzerinnen/Nutzer dieser Formulare! Im Projekt Praktische Anwendung des Strukturmodells Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege vom September 2013 bis Januar 2014 wurden keine Formulare zur Pflegedokumentation entwickelt. Vielmehr wurde die Anwendung des Strukturmodells Pflegedokumentation getestet. Wir berichteten im BBF-Infobrief Juli September 2014, den Sie auf unseren Internetseiten und herunterladen können. Ein Ergebnis des Modellprojektes war, dass Pflegeeinrichtungen Probleme hatten, die eigene Dokumentation auf das Strukturmodell hin zu verändern und anzupassen. Aus unserer Sicht lässt sich nahezu jede Pflegedokumentation vereinfachen/verkürzen auch EDV-gestützte. Deswegen die Bitte an Sie, zuerst diesen Weg zu prüfen, bevor Sie neue Formblätter einführen. Die vorliegenden Formblätter entwickelten wir für interessierte Einrichtungen aus den Inhalten des Modellprojektes und auf dem Hintergrund unserer langjährigen Erfahrung mit Verschlankung/Vereinfachung von Pflegedokumentationssystemen. Die Formblätter und diesen Arbeitshinweis stellen wir Ihnen kostenlos als Serviceleistung zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei um die BBF-Variante handelt. Unsere Informationssammlung ist aus urheberrechtlichen und inhaltlichen Gründen an die Strukturierte Informationssammlung SIS aus dem Modellprojekt nur angelehnt. Änderungen unserer Vorschläge und Vorgehensweisen sind entsprechend neuer Veröffentlichungen seitens des Bundesministeriums für Gesundheit und der aktuellen Fachdiskussion jederzeit möglich. 2

3 Zu Ihrer Übersicht Unsere BBF-Musterdokumentation analog des Modellprojektes enthält folgende Formulare: 1. Informationssammlung 2. Maßnahmenplan 3. Medikamentenblatt 4. Nachweis Behandlungspflege 5. Pflegebericht Alle Formulare sind Word-Dokumente, die Sie für Ihre Bedarfe anpassen können. Zum Grundverständnis analog des WHO-Pflegeprozesses 3

4 1. Die BBF-INFORMATIONSSAMMLUNG heißt im Modellprojekt SIS - Strukturierte Informationssammlung. Sie ersetzt Ihre bisherige Anamnese und Biografie. Nur in spezialisierten Einrichtungen sollte entsprechend des jeweiligen Konzeptes ein extra Biografiebogen geführt werden. Die Informationssammlung setzt in dieser Musterdokumentation mit der Anamnese bzw. dem Erstgespräch ein und wird fortlaufend verwendet. Das bedeutet, dass diese immer wieder überarbeitet, aktualisiert und ergänzt wird. Um die Nachvollziehbarkeit sicherzustellen, haben Sie rechtlich gesichert drei Möglichkeiten: a. Sie schreiben die Informationen im PC, drucken Sie aus, unterschreiben das ausgedruckte Blatt mit Datum und Handzeichen. Ein vorheriges Blatt wird in einer Altakte archiviert. b. Sie füllen das Formular handschriftlich aus (in dem Fall sollten Sie im Vordruck die Zeilengröße entsprechend vergrößern). Die Eintragungen und Ergänzungen werden grundsätzlich mit Datum und Handzeichen bestätigt. Sie verwenden Formularblätter fortlaufend und kennzeichnen Sie mit der fortlaufenden Nummer von 1- x. c. Sie tragen handschriftlich mit Bleistift auf dem Formular ein. Das Formular wird nach dem Eintrag kopiert. Die Kopie wird mit Datum und Unterschrift bestätigt und ist damit das eigentliche Dokument. Dieses wird in der Begleitakte des Betroffenen abgeheftet. Ergänzungen und Änderungen werden im Formular mit Bleistift und Radiergummi vorgenommen. Danach erfolgt wieder eine Kopie, Datum, Unterschrift und abheften. Dieser Ablauf bedeutet, dass die EVALUATION ebenfalls in der Informationssammlung erfolgt! Es wird hier kein extra Formular verwendet. Es erfolgt lediglich im Pflegebericht ein Eintrag, dass eine Evaluation durchgeführt wurde. 2. Der MAßNAHMENPLAN ersetzt in Kombination mit der INFORMATIONS- SAMMLUNG die Pflegeplanung. Hier schreiben Sie am Ablauf orientiert die Maßnahmen auf. Achten Sie darauf, dass Sie nicht zu kleinteilig werden. Im Vordergrund stehen die Prophylaxen und Behandlungen sowie Wünsche, Gewohnheiten etc. des Pflegebedürftigen. 4

5 3. Das MEDIKAMENTENBLATT enthält alle verordneten Dauer- und Bedarfsmedikamente. 4. Der DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS muss nur noch für die Behandlungspflege (Arztverordnung) geführt werden. Alle Routineaufgaben im MAßNAHMEN- PLAN müssen nicht mehr als Einzelnachweis geführt werden. Entscheidend ist, die Abweichungen von der Routine zu erfassen. 5. Der PFLEGEBERICHT wird wie gehabt geführt, wobei hier die Abweichungen vom MAßNAHMENPLAN zu dokumentieren sind. 6. Ggf. brauchen Sie noch ein Beobachtungsprotokoll. Hierzu können Sie das Formular Pflegebericht abwandeln. Zur Umsetzung 1. Verwenden Sie Ihr STAMMBLATT weiter. 2. Die INFORMATIONSSAMMLUNG Die BBF-Informationssammlung ist in Anlehnung an die SIS-Vorlage des Modellprojektes gestaltet. Wir haben uns abweichend vom Modellprojekt für den Weg der integrierten Risikoerfassung und bewertung mit PFLAC entschieden, da wir dies für einfacher und sinnvoller halten. Benennen Sie, ob Beratung erforderlich ist. Bei der Überarbeitung der Informationssammlung tragen Sie den jeweils aktuellen Stand ein, z. B. das Ergebnis einer Beratung. Zum Formblatt im Einzelnen: X Eingangsfrage: Hier soll der/die Betroffene seine Sichtweise beschreiben, die Sie so wortgetreu wie möglich dokumentieren. Was ist sein/ihr Problem? Worin hat er/sie Unterstützungsbedarf? Was würde er/sie sofort verändern, wenn er/sie es selbst könnte? Welche Informationen würden helfen? Wie ist die Sichtweise pflegender Angehöriger/Personen? Gibt es hier Unterschiede? 5

6 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Welchen Eindruck haben Sie als Pflegefachkraft über die Fähigkeit des/der Betroffenen, sich zeitlich, örtlich, persönlich zu orientieren und zu interagieren. Kann er/sie Gefahren und Risiken erkennen? Bestehen fordernde Verhaltensweisen? Sind biografische Aspekte hier zu berücksichtigen und wenn ja, welche? Ergeben sich gesundheitliche Risiken aufgrund eingeschränkter kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten wie z.b. im Bereich Ernährung, Bewegung, Sturz, Dekubitus, Wundmanagement, Kontinenz? Beschreiben Sie diese im Freitext und bewerten Sie mit Hilfe von PFLAC, ob Risiken vorliegen oder nicht. 2. Bereich Mobilität und Beweglichkeit: Analog des in der Erprobung befindlichen Nationalen Expertenstandards (NES) Bewegung erhalten und fördern schätzen Sie hier die Bewegungsfähigkeiten und einschränkungen ein. Dazu gehören auch Umgebungsfaktoren, emotionale oder psychische Einschränkungen, Sturz-ereignisse oder Bewegungseinschränkungen in der jüngeren Vergangenheit, ggf. sonstige biografische Hinweise. Auch erforderliche Hilfe durch pflegende Bezugspersonen sollten Sie hier benennen. Achten Sie auf die Auswirkungen hinsichtlich NES Dekubitusprophylaxe und NES Sturzgefahr. Beachten Sie bei Anzeichen von Mangel-/Unterernährung oder Dehydratation die Auswirkungen auf die Mobilität und Beweglichkeit. Schreiben Sie Ihre Erkenntnisse im Freitext und bewerten Sie gleich, ob Risiken in Bezug auf die genannten NES vorliegen oder nicht. Nutzen Sie PFLAC für die differenzierte Einschätzung. 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: Leiten Sie fachlich aus den medizinischen Diagnosen ab, ob und welche Einschränkungen und Belastungen sich für den/die Betroffene/n daraus ergeben. Die psychische Situation des/der Betroffenen ist mit einzubeziehen. Beispielsweise könnte bei einem Betroffenen mit Zustand nach Apoplex hier in dieser Rubrik die Rückzugstendenz oder die Auswirkungen auf die Familie beschrieben werden. Das Krankheitserleben des Betroffenen ist hier maßgeblich. 4. Selbstversorgung: Inwieweit kann der/die Betroffene sich selbst im Alltag versorgen? Hier stehen vor allem die Alltagsaktivitäten wie Körperpflege, Kleidung, Ernährung, Ausscheidung im Vordergrund. Auch hier bitte wieder die gesundheitlichen Risiken mit beachten und bewerten. 6

7 5. Leben in sozialen Beziehungen: Inwieweit kann der/die Betroffene Aktivitäten im Umfeld selbst gestalten? Welche Risiken ergeben sich aus den Einschränkungen? In den stationären Einrichtungen sollten Sie hier auch notieren, welche Hobbys und Interessen der/die Betroffene hat. Nur im ambulanten Bereich: 6. Haushaltsführung: Inwieweit hat der/die Betroffene Unterstützungsbedarf im Haushalt? Wir empfehlen Ihnen, sich außerdem mit den NBA Neuen Begutachtungskriterien zu beschäftigen, die die bisherigen Kategorien zur Einstufung in die Pflegeversicherung voraussichtlich ab 2017 ablösen. Sie sind fachliche Grundlage der hier genannten Kategorien und inhaltlich bei der Erarbeitung einer Informationssammlung hilfreich. 3. Der MAßNAHMENPLAN Abgleitet aus der Informationssammlung tragen Sie hier in der jeweiligen Rubrik die für die Betreuung und das Pflegehandeln wesentlichen Wünsche, Gewohnheiten, Bedürfnisse und Rituale des/der Betroffenen sowie vereinbarte Maßnahmen zur Minimierung von pflegerischen Risiken. Ihr Maßnahmenplan sollte so geschrieben sein, dass eine erfahrene Pflegekraft danach die Pflege durchführen kann. Er sollte kurz, knapp, präzise und nicht zu kleinteilig werden. Als Zielgröße gilt nicht mehr als zwei Seiten insgesamt! In der ambulanten Pflege können Sie sich hier auch an den vereinbarten Leistungskomplexen orientieren. 1. Kognitive und Kommunikative Bedarfe: Gerade bei demenziell Erkrankten ist hier zu benennen, wie derjenige angesprochen werden soll, auf welche Schlüsselwörter/-sätze er/sie reagiert etc.. Ob dementiell verändert oder nicht bei jedem Betroffenen können Sie hier notieren, was u.u. aus der pflegebezogenen Biografie bei der Versorgung und Betreuung zu beachten ist. 2. Bereich Mobilität und Beweglichkeit: Minimierung des Sturz- und Dekubitusrisikos sowie Förderung der Mobilität dies sollten die ersten Aspekte sein, die bei diesem Punkt zu beachten sind. Wir empfehlen aber, diese in einen ablauflogischen Zusammenhang zu bringen. Wenn Sie zum Beispiel schreiben: Über die rechte Seite mit Hilfe auf die Bettkante setzen, etwas trinken lassen, feste Schuhe anziehen und dann am Rollator zum Bad begleiten., dann fördern Sie die Beweglich- 7

8 keit (Drehbewegung, aufsetzen, sitzen, stehen, gehen), minimieren die Sturzgefahr (feste Schuhe, Rollator, Begleitung) und die Dekubitusgefahr (keine Scherkräfte beim Aufsetzen, Aktivität und Mobilität) sowie Dehydratationsgefahr (Getränk reichen). Hier notieren Sie bei Bedarf auch Lagerungshinweise (Art, Hilfsmittel, Intervalle) bzw. Positionswechsel. 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: Hierbei geht es vor allem um Information, Beratung, Anleitung, dabei aber um wiederkehrende oder länger andauernde Aktionen. Einmalige Aktionen würden nur im Pflegebericht oder ggf. in einem Beratungsprotokoll erscheinen. Beispiel: MS-Erkrankte, die unter erheblichen Schmerzen leidet und mit Anleitung verschiedene, nichtmedikamentöse Strategien zur Schmerzreduktion ausprobieren möchte. Hier könnten auch Trainingsmaßnahmen beschrieben sein, die z.b. von Ergotherapeuten durchgeführt werden (z. B. Waschtraining ). 4. Selbstversorgung: Bei pragmatischer Herangehensweise können Sie hier z.b. die Körperpflege darstellen, was der Betroffene kann und kurz den Hilfebedarf einfügen. Beispiel: Zahnbürste vorbereiten, putzt Gebiss selbst. Keine Romane schreiben über seine/ihre Ressourcen. Der Maßnahmenplan ist ein mit dem/der Betroffenen abgestimmter HANDLUNGSPLAN für die Pflegekraft. 5. Leben in sozialen Beziehungen: In der ambulanten Pflege wäre hier z:b. die Information wichtig, dass die Medikamente durch die PFK gerichtet, aber durch die Ehefrau gereicht werden. Oder das im Rahmen der Betreuung der Besuch auf dem Friedhof und die Erinnerungsarbeit über die frühen Ehejahre wichtig sind. 6. Ambulante Pflege: Haushaltsführung: Sie sollten hier möglichst auf die Leistungskomplexe eingehen, z.b. Dienstag und Freitag Einkaufshilfe, Kühlschrank kontrollieren. Lebensmittel einsortieren, Sichtreinigung Bad/Küche, Montag Unterhaltsreinigung aller Räume plus Grundreinigung nach aktueller Vereinbarung. Mit dem Maßnahmenplan decken Sie alle Bereiche ab: Pflege, Behandlungspflege (ausgenommen Medikamente), Betreuung, Hauswirtschaft. 8

9 4. MEDIKAMENTENBLATT Allseits bekannt. Wir haben es hier nur der Vollständigkeit halber mit aufgenommen, da der Nachweis der Behandlungspflege, und damit auch der verordneten und verabreichten Medikamente, laut juristischen Gutachten im Abschlussbericht zum Modellprojekt eine besondere Bedeutung hat (vgl. Abschlussbericht, Anlage 6, S. 2). 5. Der DURCHFÜHRUNGSNACHWEIS Er gilt nur noch für die Behandlungspflege! Sie weisen hier nach, dass die Behandlungspflege gemäß Maßnahmenplan durchgeführt wurde. Dazu müssen Sie allerdings alle behandlungspflegerischen Maßnahmen im Durchführungsnachweis noch einmal benennen, z.b. Wundversorgung (bitte nicht noch einmal die Art der Wundversorgung benennen, diese steht im Maßnahmenplan), Medikamentengabe früh, mittags, abends, Insulingabe morgens, abends etc. 6. Der PFLEGEBERICHT Pflegebericht = Verlaufsbericht. Er ist das Kernstück im Hinblick auf die aktuelle Situation. Arztanweisungen, Abweichungen vom Maßnahmenplan, Ergebnis von Beratungen etc. Wir empfehlen, dass Sie mit Textmarker oder ggf. zwei drei Farben arbeiten: Arztanweisungen, kritische Situationen, alle anderen Einträge. 7. Und wie war das jetzt noch einmal mit der Evaluation? Aktualisieren Sie Ihre Informationssammlung bei Ihren Routineüberprüfungen der Pflegedokumentation und bei aktuellen Veränderungen. Beachten Sie dabei vor allem auch, ob sich die Risiken verändern. Ausblick Prinzipiell ist auch eine Variante denkbar, dass die Informationssammlung nur einmalig zur erheben und den weiteren Pflegeprozess nur noch über Maßnahmenplan und Pflegebericht abzubilden. Aber dies ist die Fortsetzung dieser Story. 9