Verbindliche Anmeldung zum kommunalen Betreuungsangebot im Rahmen der Erweiterten Verlässlichen Grundschule

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1 Hiermit melde ich mein Kind: (Vorname, Name) (Klasse) (Geburtsdatum) Verbindlich für das Schuljahr in der Erweiterten Verlässlichen Grundschule an. Eine Kündigung ist immer nur Halbjährlich möglich. (Mo. Do. 7:00 Uhr 17:00 Uhr mit Hausaufgabenbetreuung/Fr. 7:00 Uhr 14:00 Uhr ohne Hausaufgabenbetreuung) Bitte ankreuzen! 5 Tage/ Woche (80 / Monat) 4 Tage/ Woche (70 / Monat) 3 Tage/ Woche (60 / Monat) 2 Tage/ Woche (50 / Monat) 1 Tag / Woche (40 / Monat) Für das Mittagessen berechnen wir pro Essen 3,50. Bei Buchung von 5 Tagen/Woche Erweiterte Verlässliche Grundschule ist die ganze Ferienbetreuung enthalten. Sind weniger Tage innerhalb der Erweiterten Verlässlichen Grundschule gebucht, wird pro nicht gebuchten Tag ein Zuschlag von 6,00 berechnet. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Gemeinde Straßberg, Zahlungen ( Erweiterte Verlässliche Grundschule sowie Ferienbetreuungen und Beiträge für das Mittagessen) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Straßberg auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bank: IBAN: BIC: Name und Anschrift des Erziehungsberechtigten: Name, Vorname: Straße: PLZ, rt: Telefon: Datum, Unterschrift: _ Seite 1 von 7

2 Information zur Datenerhebung der Gemeinde Straßberg (Datenschutzinformation) Verantwortlicher nach Art. 4 Nr. 7 DSGV: Bürgermeister Markus Zeiser Behördlicher Datenschutzbeauftragter: Garry rtel, Kontaktdaten: Telefon (07434) , ortel@strassberg.de Die personenbezogenen Daten auf dem Anmeldeformular werden zum Zweck der Durchführung der Erweiterten Verlässlichen Grundschule erhoben und verarbeitet. Die Daten werden ab sofort gespeichert und nach Ablauf von sechs Monaten nach der letzten Betreuung gelöscht. Neben der erforderlichen Datenverarbeitung bei der Gemeinde Straßberg werden die personenbezogenen Daten ausschließlich der durchführenden Institution dem Haus Nazareth - weitergegeben. Sie haben als betroffene Person das Recht von der Gemeindeverwaltung Straßberg Auskunft über: - die Verarbeitung personenbezogener Daten (Art. 15 DSGV), - die Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16 DSGV), - die Löschung der Daten (Art. 17 DSGV) und - die Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGV) zu verlangen, sofern die rechtlichen Voraussetzungen dafür vorliegen. Sie können verlangen die bereitgestellten personenbezogenen Daten gem. Art. 20 DSGV zu erhalten oder zu übermitteln. Sie können nach Art. 21 DSGV Widerspruch einlegen. Die Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit widerrufen. Unbeschadet anderer Rechtsbehelfe können Sie sich beim Landesbeauftragten für den Datenschutz und Informationsfreiheit, Postfach , Stuttgart, poststelle@lfdi.bwl.de beschweren. Sie sind nicht verpflichtet, die zum oben genannten Zweck erforderlichen personenbezogenen Daten bereitzustellen. Sind Sie damit nicht einverstanden, kann eine Anmeldung aber nicht entgegengenommen werden und das Kind kann dann nicht an der Erweiterten Verlässlichen Grundschule teilnehmen. Seite 2 von 7

3 Notfallformular Bitte vollständig ausfüllen! Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Geburtsort: Adresse: Ich bin unter dieser Telefonnummer (auch in Notfällen) zu erreichen (Festnetz und Handynummer, wenn vorhanden): Mein Kind hat eine vollständige Tetanus Impfung Ja Nein Datum: (Bitte aus dem Impfbuch entnehmen) Mein Kind hat folgende Allergien oder reagiert auf folgende Stoffe Allergisch: Gluten haltiges Getreide Schalenfrüchte / Nüsse Krebstiere Sellerie Eier Senf Fisch Sesamsamen Erdnüsse Schwefeldioxid Sojabohnen Lupinen Milch / Laktose Weichtiere Sonstiges: Mein Kind leidet unter folgender Krankheit: Mein Kind muss folgende Medikamente regelmäßig einnehmen: Dosierung: Name und Anschrift des Hausarztes: Wichtig! Bitte vergessen Sie nicht bei der Anmeldung eine Kopie des Impfausweises und der Versicherungskarte der Krankenkasse vorzulegen. Seite 3 von 7

4 Von meinem Kind dürfen Fotos gemacht werden: Ja Nein (Diese werden evtl. für das Amtsblatt, Zeitung, Homepage sowie andere Formen der öffentlichen Präsentation genutzt) Mein Kind darf alleine nachhause laufen: Ja Nein Ja, nach Absprache Wer darf mein Kind abholen? (Namen): Falls neue Allergien oder eine Veränderung anderer Daten (Bsp. Telefonnummer) bei Ihrem Kind auftreten sind Sie verpflichtet, uns diese umgehend schriftlich oder telefonisch mitzuteilen. Die Unterlagen werden von den Mitarbeitern des Haus Nazareths und der Gemeinde Straßberg aufbewahrt und hinterlegt. Die Aufsichtspflicht erlischt, wenn meine Tochter/mein Sohn den Anordnungen zuwiderhandelt. Sollte meine Tochter/mein Sohn durch ihr/sein Verhalten die Betreuung stark gefährden, so ist die Aufsichtsperson ermächtigt, meine Tochter/ meinen Sohn auf meine Kosten heimzuschicken. Die Entscheidung über eine solche Maßnahme liegt ausschließlich bei der Aufsichtsperson, sie ist mir jedoch vorab mitzuteilen. Mir ist bewusst. dass der Veranstalter keine Haftung für Schäden an Gegenständen (z. B. Kleidung) sowie deren Verlust übernehmen kann. Wir empfehlen eine Kopie der Anmeldung für Ihre Unterlagen anzufertigen. Wichtig: Alle Kinder die das Betreuungsangebot vor der ersten Schulstunde nutzen, müssen morgens bis 7.40 Uhr in der Betreuung sein. Bei einem Krankheitsfall o.ä. haben Sie die Möglichkeit bis 8.15 Uhr ihr Kind von dem Mittagessen abzumelden unter 07434/ Später ist nicht möglich! Alle Abweichungen (z.b. nicht erscheinen durch Krankheit) sind uns schriftlich oder telefonisch mitzuteilen unter: SSA/VGS: 07434/ ( evtl.8.45 Uhr und evtl.11.15/12.00 bis Uhr EVGS: 07434/ (evtl / bis bzw. freitags bis Uhr) Bei uns können Kinder nicht für den Unterricht Krankgemeldet werden, sondern nur für die Betreuung. rt, Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Seite 4 von 7

5 Name des Kindes: Diese Seite (Seite 5 von 7) bitte aufbewahren und ausgefüllt dem Betreuungspersonal abgeben, wenn die Unterrichtszeiten feststehen und somit auch die Betreuungszeiten auszufüllen sind. Aufgrund unterschiedlicher Arbeitszeiten kann es vorkommen, dass mein Kind die VGS morgens nicht regelmäßig besucht. Aus diesem Grund wird morgens kein Anruf benötigt: Ja, ich benötige keinen Anruf Nein, ich benötige einen Anruf Bitte kreuzen Sie an, wann Ihr Kind die Verlässliche Grundschule (diese ist immer nur bei den gebuchten enthalten) und Erweiterte Verlässliche Grundschule besucht: Morgens vor dem Unterricht (7.00 Uhr bis 8.00 oder 8.45 Uhr) Zeit M DI MI D FR Nach dem Unterricht (11.10 Uhr oder bis Uhr) Ihr Kind isst an folgenden Mittagen Zeit M DI MI D FR Nur bis Uhr M DI MI D FR (Es werden 3,40 pro Mittagessen Berechnet) Seite 5 von 7

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