Medical Scapes-Spezifikation zum Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 von DIVI und DGAI. Produkt- und Leistungsinformationen

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1 Medical Scapes-Spezifikation zum Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 von DIVI und DGAI Produkt- und Leistungsinformationen Kontakt Medical Scapes GmbH & Co. KG Königsallee 14 D Düsseldorf Fon +49-(0) Fax +49-(0) Mail Web Stand: , v1.0 Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010

2 Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 von DIVI und DGAI Erste übergreifend anwendbare technische Spezifikation Medical Scapes bietet für die Dokumentation der Intensivtherapie mit dem Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 von DIVI und DGAI die erste technische Spezifikation an, die unabhängig von Herstellern, Produkten, Techniken und Verfahren übergreifend anwendbar ist. Sie bildet als standardisierter Bauplan und Referenz die Anforderungen ab, die bei der praktischen Umsetzung des Kerndatensatzes Intensivmedizin 2010 in den Krankenhäusern erfüllt werden müssen. Hintergrund Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) haben neue fachliche Vorgaben für die Dokumentation auf Intensivstationen erarbeitet, in ihren Präsidien verabschiedet und im November 2010 als DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 publiziert [1, 2]. Die Anwendung dieses Kerndatensatzes wird allen Intensivstationen empfohlen. Abbildung 1: Grundlagen der Medical Scapes-Spezifikation zum DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 [1, 2] Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 2 von 12

3 Über 2 Millionen Patienten werden in Deutschland jährlich auf Intensivstationen behandelt. Für sie werden Befund- und Leistungsdaten dokumentiert, um den Schweregrad ihrer Erkrankung, den erforderlichen Behandlungsumfang und den Erfolg der Intensivtherapie zu ermitteln. Diese Daten sind Grundlagen für die klinische Versorgung, die Steuerung und auch die Abrechnung des Krankenhauses. Der DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 ist kürzer als seine Vorgänger: Intensivpatienten werden einmal bei Aufnahme auf die Intensivstation eingestuft. Danach müssen bis zur Verlegung täglich nur noch ausgewählte Befunde und Leistungen erfasst werden. Diese Arbeit leisten vor allem Ärzte und Pflegende, die dafür maßgeschneiderte Dokumentationswerkzeuge benötigen. Je nach Betriebsorganisation müssen aber auch Dokumentationsassistenten, Medizincontroller und Verwaltungsmitarbeiter dazu beitragen, dass zwischen Aufnahme und Entlassung der betroffenen Patienten keine Befund- und Leistungsdaten verlorengehen, die für den Kerndatensatz Intensivmedizin bedeutsam sind. Der konkrete Ablauf der Dokumentation des Kerndatensatzes Intensivmedizin muss frühzeitig geplant und strukturiert umgesetzt werden. Besonders wichtig ist es dabei, dass Möglichkeiten zur Arbeitserleichterung und zum Bürokratieabbau genutzt werden - wie z.b. die Integration der Datenerfassung in bereits bestehende Abläufe oder die Automatisierung, bei der wichtige Berechnungen von den Mitarbeitern nicht mehr im Kopf durchgeführt werden müssen, sondern aus den erfassten Daten automatisiert erfolgen. Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 3 von 12

4 Wie wurden die Vorgaben zum DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 aufbereitet? Inhalte und Abläufe der Dokumentation wurden zur Entlastung der Mitarbeiter vereinfacht, flexibel strukturiert, zur Automatisierung vorbereitet und ergonomisch gestaltet. Medical Scapes hat die Vorgaben von DIVI und DGAI so aufbereitet, dass Krankenhäuser alle erforderlichen Informationen zur intensivmedizinischen Versorgung mit möglichst geringem Aufwand vollständig, zeitnah und korrekt erfassen können. Dabei standen folgende Ziele im Vordergrund: 1. Überführung der DIVI- und DGAI-Vorgaben in ein konsistentes Datenmodell, 2. Orientierung der Datenerfassung am klinischen Ablauf, 3. hohe Flexibilität für den Anwender, 4. Minimierung des Dokumentationsaufwands, 5. ergonomische Arbeitsmittel, 6. standardisierte Spezifikation des Datenmodells, 7. Nutzung langjährig bewährter Spezifikationsverfahren, 8. Vermeidung von Zusatzdokumentationen durch Datenintegration und Automatisierung, z.b. für SAPS 3, PIM2, SAPS II, TISS 10, PELOD oder intensivmedizinische Komplexpauschalen für Erwachsene und Kinder nach OPS-Katalog Strukturdaten Krankenhaus Intensivstation Patientendaten Fall ITS-Aufenthalt Tag Automatisierte Berechnung Scores und Punktwerte Ermittlung OPS-Kode 8-980* bzw. 8-98d* Abbildung 2: Medical Scapes-Aufbereitung: Elemente des Datenmodells Kerndatensatz Intensivmedizin Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 4 von 12

5 Technische Spezifikation zum DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 Die Spezifikation enthält eine Datenbank und eine technische Dokumentation. Die technische Beschreibung erfolgt im bewährten standardisierten Verfahren, das seit 2001 von der BQS in der externen stationären Qualitätssicherung etabliert wurde und vom AQUA-Institut weitergeführt wird ( Diese technische Spezifikation für die Dokumentation nach dem Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 ist unabhängig von Herstellern, Produkten, Techniken und Verfahren. Medical Scapes bietet sie seit Anfang Dezember 2010 an. Medical Scapes hat die Vorgaben der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) für den Kerndatensatz Intensivmedizin aufbereitet und in einem standardisierten Bauplan - der technischen Spezifikation - abgebildet. Dokumentationsanforderungen Basisdaten Befunddaten Leistungsdaten Rechenregeln Information 1 Information 2 Information 3 Standardisierter Bauplan Technische Spezifikation Inhalte (Fragen, Antwortoptionen) Datenfeldbeschreibungen Erfassungsformate Prüfregeln Ableitungsregeln Ärzte Pflegende Krankenhäuser Service Releases Produktehersteller IT-Systeme KIS Weiterentwicklung Änderungen Dokumentationssysteme Spezifikations- Datenbank Technische Dokumentation Abbildung 3: Medical Scapes-Spezifikation für den DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010: Grundlagen, Umsetzung, Weiterentwicklung Die technische Spezifikation enthält Rechenregeln für die Ermittlung von Score- Punktwerten für intensivmedizinische Scores wie z.b. SAPS 3, PIM2, PELOD oder zur Ermittlung von Punktwerten für SAPS II, TISS 10 und die intensivmedizinische Komplexpauschalen für Erwachsene und Kinder nach OPS-Katalog Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 5 von 12

6 Technische Struktur der Medical Scapes-Spezifikationen Alle erforderlichen technischen Informationen werden dazu in dem bewährten standardisierten Spezifikationsverfahren aufbereitet, das die BQS bereits seit 2001 in der externen stationären Qualitätssicherung etabliert hat und das vom AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH seit 2010 weitergeführt wird. Die technische Struktur baut auf den Spezifikationen auf, die im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gem. 137a SGB V im Gesundheitswesen publiziert werden. 1 Dieser Standard (kurz: QS-Spezifikationen ) wird bereits von vielen Softwareherstellern umgesetzt. Definition Feldgruppen Definition Plausibilitätsregeln und Fehlertexte Definition Datenfelder und Rechenregeln Abbildung 4: Medical Scapes-Spezifikationen: Inhalte der Spezifikations-Datenbank zum DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 (Ausschnitt) 1 Spezifikationen für QS-Software 14.0, publiziert vom AQUA-Institut am : Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 6 von 12

7 Zusätzlich enthalten die Medical Scapes-Spezifikationen die folgenden konzeptionellen Änderungen, die die Anwender auf Seiten der Leistungserbringer - also Krankenhäuser, Arztpraxen und Rehabilitationskliniken sowie ihre Mitarbeiter- bei ihren Dokumentationen unterstützen: Umfassende Definition der Erfassungslogik über Feldgruppen, die als technische Basis für Plausibilitätsprüfungen und kontextabhängige Dokumentationstrigger dienen. Straffung bzw. Elimination redundanter Strukturen der QS-Spezifikationen (Beispiel: Externe Kataloge wie OPS oder ICD10 sind in den Tabellen Schluessel und SchluesselWert integriert.). Zusammenführung der Anforderungen an Dokumentation und Dokumentationsauslösung in einer Spezifikationsdatenbank. Einführung von Feldern für die automatisierte Berechnung wichtiger Informationen (z.b. Ableitung von Score-Punktwerten oder Leistungsziffern) inkl. vollständiger Definition der Berechnungsvorschriften. Fokussierung auf die Primärdokumentation beim Leistungserbringer: Die Anonymisierungs- und Pseudonymisierungsvorschriften der QS-Spezifikationen werden für die Primärdokumentation nicht benötigt. Diese Vorschriften sind daher kein primärer Bestandteil der Medical Scapes-Spezifikationen. Bei Bedarf z.b. bei Nutzung der Daten aus dem Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 für Register-Projekte oder Benchmarking-Projekte - werden Vorgaben für den Datenexport gesondert zur Verfügung gestellt. Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 7 von 12

8 Nutzen der Medical Scapes-Spezifikationen Die Medical Scapes-Spezifikation zum Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 vermindert den Aufwand von Entwicklern und Anwendern. Sie erspart ihnen, die umfangreichen Dokumentationsinhalte des Kerndatensatzes und das komplexe intensivmedizinische Scoring-Regelwerk jeweils selbst aufzubereiten, zu strukturieren und in technische Vorschriften zu überführen. Sie können stattdessen auf einen fertigen standardisierten Bauplan für die Umsetzung der Kerndatensatz-Dokumentation zurückgreifen: Entwicklern erleichtert dieser technische Bauplan, die Datenerfassung nach dem Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 in ihre Produkte einzubinden. Anwender unterstützt er dabei, die Kerndatensatz-Erfassung in ihre Betriebsabläufe in der Intensivmedizin, ihre Dokumentation auf der Intensivstation und ihre Informationssysteme einzufügen. Technische Spezifikation Inhalte (Fragen, Antwortoptionen) Datenfeldbeschreibungen Erfassungsformate Prüfregeln, Ableitungsregeln Spezifikations-Datenbank Datenerfassung Berechnung Technische Dokumentation Strukturen und Abläufe Umsetzungsanforderungen Produktentwicklung Produktintegration Entwickler Umsetzung Betriebsorganisation Klinische Abläufe Betriebsorganisation klinische Abläufe Anwender Abbildung 5: Medical Scapes-Spezifikationen: Nutzen für Entwickler und Anwender Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 8 von 12

9 Nutzen für Anwender Die Medical Scapes-Spezifikation für den DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 hilft Anwendern in Krankenhäusern und Intensivstationen, ihre Betriebsorganisation und ihre klinischen Abläufe sowie die dabei erforderlichen Informationsflüsse möglichst gut aufeinander abzustimmen. Damit wird ihnen die Planung und Umsetzung von Informationsprozessen in ihrer Betriebsorganisation und ihren klinischen Abläufen erleichtert. ist Grundlage für die Planung, Entwicklung und Umsetzung von Verfahren, die die datengestützte Führung und Steuerung in der Intensivmedizin ermöglichen. dient als Grundlage bei der Auswahl und Nutzung von Dokumentationsmitteln (Softwareprodukte, Formulare etc.), die im Informationssystem für die Intensivmedizin eines Krankenhauses zum Einsatz kommen sollen, insbesondere bei der o o o Erstellung eines Pflichtenheftes bei Ausschreibungen, Gestaltung von Verträgen mit Herstellern von Dokumentationssystemen und Softwareanbietern, Abnahme von Produkten und Dienstleistungen, die auf Grundlage der Spezifikation beauftragt wurden. Nutzen für Hersteller und Entwickler Mit Hilfe der Medical Scapes-Spezifikation für den DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 implementieren Hersteller von Dokumentationsmitteln und Anwendungssoftware ihre Produkte. Damit unterstützen sie die Anwender dabei, standardisierte Daten vollständig, zeitnah und korrekt zu erfassen: Hersteller von Dokumentationsmitteln können die Spezifikationsvorgaben in standardisierten Datenmodellen, Datensätzen, Dokumentationsauslösern und Dokumentationsabläufen 2 für die Entwicklung ihrer Produkte nutzen. Sie können auf dieser Grundlage die Voraussetzungen für die Übernahme von nicht-elektronisch erhobenen Daten in elektronische Systeme schaffen. Softwarehersteller können zusätzlich die Spezifikationsvorgaben für Eingabemasken, Layout, Feldgruppenlogik und Plausibilitätsprüfungen nutzen. Sie können aufgrund einer verlässlichen Datenbankstruktur für ihre Produkte einen standardisierten und automatisierten Produktionsprozess etablieren, der aufwandsarme jährliche Aktualisierung der Dokumentationsanforderungen erlaubt. 2 z.b. befundabhängiger Trigger für den Umfang der Leistungsdokumentation Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v1.0 9 von 12

10 Welche Leistungen erbringt Medical Scapes? Die Medical Scapes GmbH & Co. KG überführt Wissen in Werkzeuge, die den Informationsaustausch in der Gesundheitsversorgung erleichtern, Risiken vermindern und die Wirtschaftlichkeit erhöhen. Ein Schwerpunkt von Medical Scapes ist die Aufbereitung von Dokumentationsinhalten in Datenmodellen und Datensätzen, die auf die Bedürfnisse der Anwender und ihre Arbeitsumgebung abgestimmt werden. Wissen Expertenwissen Literatur Gesetze Verträge Leitlinien Standards Regelwerke Kataloge Entwicklung Bogen Entwicklung Software Produktentwicklung Produktintegration Entwickler Analyse Inhalte Strukturierung Inhalte Ergonomie Ablauf Definition Vorgaben IT-Integration Umsetzung Koordination Aktualisierung Prozess- Planung Betriebsorganisation Klinische Abläufe Betriebsorganisation klinische Abläufe Anwender Aufbereitung Inhalte Strukturierung Ablauf Standardisierung Konsistenzprüfung Training Schulung Prozess- Integration Abbildung 6: Medical-Scapes-Leistungsschwerpunkt: Entlastung von Anwendern und Entwicklern durch Aufbereitung von Dokumentationsinhalten Die Ergebnisse werden bewusst nicht in eigenen Softwareprodukten, sondern in standardisierten technischen Beschreibungen, den sogenannten Spezifikationen, zusammengefasst. Das Spezifikationswissen zum DIVI-DGAI-Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 wird Anwendern in den Krankenhäusern und Herstellern von Dokumentationsmitteln und Software in einem Lizenzverfahren bereitgestellt. Damit werden Planung, Entwicklung und Betrieb von papiergestützten, elektronischen oder kombinierten Informationssystemen erleichtert. Medical Scapes unterstützt Anwender und Hersteller außerdem mit Beratungsleistungen sowie mit Entwicklungs- und Serviceleistungen zur Weiterentwicklung und Pflege der Spezifikation. Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v von 12

11 Wissen Expertenwissen Literatur Gesetze Verträge Leitlinien Standards Regelwerke Kataloge Beratung Rahmenbedingungen Informationsmanagement Daten- und Prozessintegration Training Beratungsvertrag Technische Spezifikationen Inhalte (Fragen, Antwortoptionen) Datenfeldbeschreibungen Erfassungsformate Prüfregeln, Ableitungsregeln Lizenzvertrag Entwicklung + Service Entwicklungsleistungen Jährliche Aktualisierung Service Releases Anfrage- u. Fehlermanagement Entwicklungsvertrag Servicevertrag Produktentwicklung Produktintegration Entwickler Versorgung Betriebsorganisation Klinische Abläufe Betriebsorganisation klinische Abläufe Anwender Abbildung 7: Medical-Scapes-Leistungsangebot für Anwender und Entwickler: Beratungsleistungen, Lizenzierung von Spezifikationswissen, Entwicklungs- und Serviceleistungen Medical Scapes trägt dazu bei, Inhalte, Abläufe und Technik in der Gesundheitsversorgung aufeinander abzustimmen. Denn auch bei der Dokumentation in der Intensivmedizin soll für alle erforderlichen Informationen gelten: Nur einmal erfassen, aber mehrfach nutzen! Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v von 12

12 Literatur 1. Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 der DIVI und DGAI DIVI 2010 (1): Kerndatensatz Intensivmedizin 2010 der DIVI und DGAI Anästh Intensivmed 2010 (51): S801-S808 Medical Scapes GmbH & Co. KG 2010 v von 12