Bericht Hebammengutachten zu Geburtsschäden. Dr. med. Anna Niemeyer Dipl. Psych. Sonja Holzäpfel Berlin

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1 Bericht Hebammengutachten zu Geburtsschäden Dr. med. Anna Niemeyer Dipl. Psych. Sonja Holzäpfel Berlin

2 Ursachen von Geburtsschäden bei von freiberuflich tätigen Hebammen betreuten Geburten März 2017 bis April 2018 Beauftragt durch das Bundesministerium für Gesundheit

3 Ziele Erkenntnisse zur künftigen Fehlervermeidung Untersuchung der näheren Umstände beim Auftreten von Fehlern Identifizierung von Risikofaktoren

4 Methodisches Vorgehen Expertengespräche mit Versicherungen und Fallanalysen n= 10 Literaturrecherche Open Space Workshop 37 TN Rechtsgutachten Experteninterviews n= 12 Onlinebefragung 950 TN Themenmarkplatz beim deutschen Perinatal Kongress 225 TN

5 Dr. med. Anna Niemeyer Projektleitung, Ärztliche Leitung BQS Dipl. Psych. Sonja Holzäpfel klin. Risikomanagerin, H&N- Projektmanagement (GBR) das Team Patricia Gruber Hebamme BSc, Sachverständige und CRM- Simulator-Instruktorin Dr. med. Wolf Lütje Chefarzt - Klinik f. Gynäkologie u. Geburtshilfe AGUB II, Präsident DGPFG Prof. Dr. Christiane Schwarz Hebamme, Lehrstuhl Hebammenwissenschaft, Universität zu Lübeck Dr. Max Middendorf Fachanwalt für Medizinrecht / Ärztliches Haftpflichtrecht und Risk-Management Dipl.-Psych. Eva Lampmann, BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit

6 Top 10 der erlebten Begleitumstände Koop. Hierarchieebenen Nullipara 50% 40% 30% Unnötige Interventionen Keine Risikofaktoren 20% 10% 0% Überlastung Risikofaktoren Mutter Komm zwischen Berufsgruppen Team Hierarchische Strukturen Ärzte und Ärztinnen Aktuelle Befundrisiken Hebammen Unzureichende Kommunikation Quelle: Onlinebefragung

7 Grundsätzliche Risiken Zu wenig Personal 4,58 Zu wenig Erfahrung und Wissen Fehlinterpretation der Befunde Unklare Abläufe Nebenwirkungen Medikamente 4,01 3,88 3,84 3,57 Sonstige 3,2 Lückenhaftes postpartales Monit. Lückenhaftes intrapar. Monit. 2,63 2, Quelle: Onlinebefragung, n = 950, Bedeutung in Mittelwerten

8 Second Victims Erfahrung mit vermuteten oder tatsächlichen Geburtsschäden Beruf Nein Ja, einmal Ja, mehrmals Gesamt Arzt/Ärztin 5 (5.9%) 10 (11.8%) 70 (82.4%) 85 (100%) Hebamme 130 (16.1%) 180 (22.3%) 496 (61.5%) 806 (100%) davon freiberufliche 109 (19.3%) 134 (23.7%) 54.4 (57.0%) 565 (100%) Hebammen: Sonstige 2 (13.3%) 3 (20.0%) 10 (66.7%) 15 (100%) Insgesamt 137 (15.1%) 193 (21.3%) 576 (63.6%) 906 (100 %) Quelle: Onlinebefragung, n = 950

9 Second Victims Hilfsangebote Gespräche mit den Kollegen 80% 70% Hotline Traumahotline 60% 50% 40% 30% 20% Seelsorgerische Beratung 10% 0% Keine Professionelle Aufarbeitung Freistellung vom Dienst Juristische Beratung Psychologische Betreuung Supervision Angeboten Wünschenswert Quelle: Onlinebefragung, n = 950

10 Lösungsansätze Dokumen tations Standard Gemeinsame Ausbildungsmodule Fallbesprechung geregelte Kooperation Nachbesprechung bei jedem Fall Sichere Geburtshilfe Fortbildungspflicht Fehlermeldesystem / CIRS Strukturierte Übergabe Standards & Leitlinien Interprofessionelle Notfallschulungen Quelle: Open-Space Workshop, n = 37

11 Empfehlungen des Gutachtenteams Förderung evidenzbasierter Geburtshilfe Sicherstellung kontinuierlicher Betreuungsmodelle Interprofessioneller Wissensaufund ausbau Entwicklung einer konstruktiven Fehlerkultur Sicherstellung effektiver Kommunikation Optimierung des Schnittstellenmanagements Standardisierte, zielführende Dokumentation Systematische Erfassung und Analyse von Schadensfällen Standards für Datenerhebung und Gutachtenerstellung in Haftungsfällen Transparente Qualitätssicherung bei Perinatal und Neonataldaten

12 ... außerdem Etablierung von nationaler systematischer Gesundheitsforschung und berichterstattung im Bereich Mutter Kind Gesundheit

13 Vielen Dank! Hebammengutachten BMG Dr. Anna Niemeyer Hamburg