Anmeldebogen für Heimaufenthalt Seite 1 von 4

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1 Anmeldebogen für Heimaufenthalt Seite 1 von 4 Mein Zuhause Zollstraße GmbH Aumunder Feldstraße Bremen Persönliche Angaben der Bewohnerin/des Bewohners ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand Konfession Vollständige Adresse vor Heimeinzug Angaben und Fragen zu Pflegekassen und Pflegegrad Name und Anschrift der Pflegekasse Versicherten-Nummer der Antragstellerin/ des Antragstellers Welcher Pflegegrad liegt vor? Wenn kein Pflegegrad vorliegt wurde ein Pflegegrad beantragt? Liegt eine Beihilfeberechtigung vor?, am Besteht für die Antragstellerin/den Antragsteller eine Befreiung von Rezeptgebühren?, gültig ab Ist ein Schwerbehindertenausweis vorhanden?

2 Anmeldebogen für Heimaufenthalt Seite 2 von 4 Heimaufenthalt in Kurzeit- oder Langzeitpflege? Kurzeitpflege ab bis voraussichtlich Langzeitpflege ab Angaben zur gewünschten Unterbringung Einzelzimmer Telefonanschluss vom Haus gewünscht? Wäsche-Service (bei Langzeitpflege) gewünscht? Kleidungsstücke, die chemisch gereinigt werden müssen, werden gesondert in Rechnung gestellt. Heimkostenfinanzierung Die Finanzierung wird sichergestellt als Selbstzahler- aus Rente aus Beamtenversorgung aus Kriegsopferfürsorge - Aktuelle Rentenbescheide sind beizufügen - durch Heimhilfe/Sozialamt Zust. Sozialamt Zahlung von Dritten etc. Antrag beim Sozialamt gestellt am Bestätigung des Sozialamtes liegt vor Aktenzeichen Zahlung der Heimkosten per Lastschrifteinzug Bitte füllen Sie beigelegtes Lastschriftmandat aus Rechnungsempfänger Rechnungsanschrift

3 Anmeldebogen für Heimaufenthalt Seite 3 von 4 Angaben zu den Angehörigen 1. Verwandtschaftsverhältnis E - Mail - Adresse Komplette Anschrift des Angehörigen Mobil (Notfallnummer) Notfallkontakt Tag & Nacht 2. Verwandtschaftsverhältnis E - Mail - Adresse Komplette Anschrift des Angehörigen Mobil (Notfallnummer) Notfallkontakt Tag & Nacht 3. Verwandtschaftsverhältnis E - Mail - Adresse Komplette Anschrift des Angehörigen Mobil (Notfallnummer) Notfallkontakt Tag & Nacht Name und Anschrift des Beerdigungsinstituts, das im Todesfall zuständig ist?

4 Anmeldebogen für Heimaufenthalt Seite 4 von 4 Angaben zur Betreuung Besteht eine Vorsorgevollmacht? -Bitte Kopie beifügen- Bevollmächtigter Angehöriger Besteht eine Betreuung? Wenn ja, sind folgende Angaben erforderlich Name des Betreuers Anschrift (Straße, Ort, Postleitzahl) Amtsgericht Aktenzeichen Art der Betreuung Aufenthaltsbestimmung Gesundheitsfürsorge Vermögenssorge Andere Angaben zum Hausarzt Name Anschrift (Straße, Ort, Postleitzahl) Besteht eine Privathaftpflicht-Versicherung? Wenn ja, ist ein entsprechender Nachweis vorzulegen Liegt eine Patientenverfügung vor? Ein Ärztliches Zeugnis bezüglich Lungentuberkulose liegt vor, gemäß 36 Abs. 4 IfSG, und darf nicht älter als 4 Wochen sein. -Vorlage erforderlich!- beantragt Hiermit erkläre ich, dass die Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die vorgenannten Daten zur Vorbereitung der Aufnahme und zur Ausfertigung des Heimvertrages elektronisch gespeichert und weiterbearbeitet werden. Die Anmeldung gilt bis zum Abschluss des Heimvertrages als unverbindlich. Unterschrift des Antragsstellers/Angehöriger/Betreuer

5 SEPA-Lastschriftmandat Seite 1 von 1 Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Mein Zuhause Zollstraße GmbH, Aumunder Feldstr 2, Bremen Gläubiger-Identifikationsnummer DE 04 ZZZ SEPA-Lastschriftmandat für Bewohner (Name/) Name der Einrichtung Mein Zuhause Zollstraße GmbH Mandatsreferent (bitte nicht ausfüllen) Kontoinhaber (Name/) Straße / Hausnummer Postleitzahl Wohnort Kreditinstitut/Bank BIC IBAN Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Senioreneinrichtung Mein Zuhause Zollstraße GmbH, Zahlungen (Heimkosten) von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von Senioreneinrichtung Mein Zuhause Zollstraße GmbH auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die Vorankündigungsfrist beträgt 3 Werktage. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages Verlangen. Es gelten die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort Unterschrift des Kontoinhabers / des Bevollmächtigten Hinweis: Wir werden Ihnen das Fälligkeitsdatum sowie die Höhe des einzuziehenden Betrages in unseren Rechnungen bekanntgeben.

6 Einverständniserklärungen Seite 1 von 1 Name der Bewohnerin/des Bewohners Persönliche Postsendungen Wie sollen wir mit eingehender Post verfahren bitte wählen Sie: Direkt an den Bewohner aushändigen. Post soll in der Verwaltung hinterlegt werden. Wir werden dieses Postfach regelmäßig (alle 14 Tage) leeren. Post soll portopflichtig an meine Angehörigen weitergeleitet werden. Hinweis für Sie: Hierfür ist die Einrichtung eines Taschengeld-Kontos erforderlich. Name und Postanschrift des Empfängers der weitergeleiteten Post Fotografien Ich bin damit einverstanden, dass die Pflegekräfte eventuelle Hautdefekte für die Wunddokumentation fotografieren. Die Fotos werden ausgedruckt und in meine Pflegeakte abgelegt. Die angefertigten Fotos unterliegen dem Datenschutz. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von Veranstaltungen oder Gruppenangeboten, auf denen ich zu erkennen bin, an die Zentralverwaltung weitergegeben werden. Die Aufnahmen werden ausschließlich zum Zweck der Öffentlichkeitsarbeit in Flyern, Anzeigen und Prospekten, auf unserer Homepage sowie ggf. bei Facebook und in Mitteilungen wie z.b. dem Unternehmensmagazin verwendet werden Wichtiger Hinweis für Sie: Die Fotos werden nicht an Dritte weitergegeben! Entsorgung von Medikamenten Ich bin damit einverstanden, dass abgesetzte Medikamente ordnungsgemäß über die Vertrags Apotheke entsorgt werden. Unterschrift Bewohner/Angehöriger/Betreuer

7 Einverständniserklärung für die Konsultierung eine Facharztes Seite 1 von 1 Name und Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass ein Facharzt zur weiteren / zusätzlichen Behandlung einer spezifischen Erkrankung hinzugezogen werden darf. Dies gilt gleichbedeutend auch für die Anforderung eines entsprechenden Überweisungsscheines. Ich erkläre mich ausdrücklich NICHT damit einverstanden, sondern möchte meine Zustimmung fallspezifisch erklären. Unterschrift Bewohner/Angehöriger/Betreuer

8 Erklärung des Bewohners über die Versorgung mit Medikamenten Vereinbarung Seite 1 von 1 Stempel der betreffenden Pflegeinrichtung Persönliche Angaben der Bewohnerin/des Bewohners Geburtsdatum Gebührenbefreiung? Geburtsort Krankenkasse -Bitte Beleg beifügen- Rechnungsadresse (wenn abweichend von Heimadresse) Rechnungsadresse (Straße, PLZ, Wohnort) Sollen die Rechnungen durch unsere Verwaltung beglichen werden? -Voraussetzung ist ein ausreichendes Guthaben auf den TGK- Mit dieser Apotheke hat das o.a. Heim den gem. 12a Apothekengesetz (ApoG) vorgeschrieben Versorgungs-Vertrag abgeschlossen. Hiermit beauftrage ich die im Folgenden aufgeführten Apotheke damit, mir meine Medikamente und apothekenpflichtigen Medizinprodukte gemäß Verordnung bzw. frei- und apothekenpflichtige Medikamente zu liefern. Falls es mir oder einer mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Heim bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen. Als Serviceleistung bietet die Apotheke die patientenindividuelle Verblisterung der Arzneimittel an. Ich bin damit einverstanden, dass die Apotheke zu diesem Zwecke das Arzneimittelguthaben des o.g. Bewohners verwaltet und dokumentiert. Ich bin darüber informiert, dass sich durch die Verblisterung die Haftung des Arzneimittelherstellers zum Teil auf die beliefernde Apotheke verlagert. Name, Anschrift und Inhaber der Apotheke Apotheke am Blink, Twischlehe 15, Bremerhaven Mir ist bekannt, dass ich das freie Wahlrecht meiner versorgenden Apotheke habe und die Vereinbarung jederzeit widerrufen kann. Unterschrift Bewohner/Angehöriger/Betreuer