1) Was genau ist eine Mutter-/Vater-Kind Kur? Eine Mutter-/Vater-Kind Kur ist eine Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme nach 24 und 41 SGB V.

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1 Allgemeine Informationen rund um die Mutter-Kind-Kur 1) Was genau ist eine Mutter-/Vater-Kind Kur? Eine Mutter-/Vater-Kind Kur ist eine Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme nach 24 und 41 SGB V. Wer kann Sie beantragen? Jedes Elternteil mit mindestens einem Kind (bis max. 12 Jahre) Schwangere mit einem ungeborenen Kind Großeltern, Pflegekinder, Adoptivkinder 2) Welche Indikationen können für eine Mutter-/Vater-Kind-Kur vorliegen? auf jeden Fall ein Erschöpfungszustand, resultierend aus dem Familienkontext körperliche und seelische Störungen psychische und somatische Störungen und Erkrankungen beim Elternteil. bei Risikofaktoren in der Mutter-/Vater-Kind Beziehung bei Risikofaktoren aus dem Familienkontext 3) Über Indikationen informieren Sie sich bitte auf unserer Homepage 4) Wie beantrage ich eine Mutter-/Vater-Kind-Kur? Von Ihnen benötigen wir lediglich das ausführlich ausgefüllte Reservierungsformular und das Formular ergänzende Anmerkungen, sowie die von Ihrem Haus-/Facharzt vollständig ausgefüllten Atteste. Notwendig ist in jedem Fall eine entsprechende Attestierung durch den behandelnden Arzt Den Rest übernehmen wir. Die Formulare erhalten Sie selbstverständlich von uns. 5) Welche Kosten entstehen? Die Kosten für die Maßnahme übernimmt im Falle einer Zustimmung Ihre Krankenkasse. Der Eigenanteil (10,- Euro pro Kurtag/ pro Erwachsener) muss von Ihnen selbst getragen werden. Ausnahme: Sie sind von der gesetzlichen Zuzahlungspflicht befreit 6) Und die Fahrt-und Gepäckkosten? Die Fahrtkosten (Bahnfahrt 2ter Klasse) werden von der Krankenkasse übernommen. Ihre Zuzahlung bei einer VORSORGE Maßnahme beträgt 10% der Fahrtkosten, mindestens jedoch 5, höchstens 10. Bei Fahrten zur einer REHABILITATIONS-Maßnahme entstehen keine Kosten. Ihr Gepäck können Sie im Vorfeld per Hermes/DHL versenden. Die Kosten liegen bei Ihnen.

2 7) Bei Privatversicherten sind die Voraussetzungen etwas anders: Sie sind Beihilfe berechtigt, dann übernimmt die Beihilfe einen Anteil der Kosten Sie haben die Leistungen in Ihrer privaten Krankenversicherung mit abgeschlossen, dann übernimmt Ihre private Versicherung eine Teil der Kosten sollte keiner der beiden Faktoren zutreffen, können Sie als Selbstzahler eintreten 8) Und Arbeitslose oder Sozialhilfeempfänger? Für Mütter/Väter, die über das Sozialamt oder das Arbeitsamt versichert sind, beantragen auch über die Krankenkasse die Kur. 9) Wie oft kann ich eine Mutter-/Vater-Kind Kur beantragen? Alle 4 Jahre. In Ausnahmefällen kann eine Vorsorge-oder Rehabilitationsleistung vor Ablauf der 4 Jahre beantragt werden. In diesem Fall benötigen Sie die entsprechende Bescheinigung Ihres Arztes. 10) Was ist im Falle einer Berufstätigkeit? Nach 10 Bundesurlaubsgesetz dürfen Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation nicht auf den Urlaub angerechnet werden. Für die Dauer der Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung steht Ihnen die Lohnfortzahlung Ihres Arbeitgebers zu. Laut Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) haben Sie Anspruch auf Fortzahlung Ihres Einkommens für die Dauer von 6 Wochen. Sie müssen für Ihre Kur keinen Urlaub beantragen. 11) Was ist mit schulpflichtigen Kindern? Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen finden das ganze Jahr statt. Kinder erhalten in unseren Kliniken Hausaufgabenbetreuung (außerhalb der Ferienzeiten). Wir stellen Ihnen eine Schulbescheinigung aus. 12) Wie lange dauert die Mutter-/Vater-Kind Kur? In der Regel 3 Wochen. Über eine eventuelle Verlängerung bei medizinischer Notwendigkeit entscheidet vor Ort der behandelnde Arzt.

3 Bitte senden Sie nachfolgende Einverständniserklärung zusammen mit den Unterlagen (Reservierungsformular, Formular ergänzende Anmerkungen, Atteste) an uns zurück Einverständniserklärung Name Vorname Ich bin mit der Bearbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten und der meines/r Kindes/r einverstanden. Dies gilt unter der Voraussetzung, dass die Daten zur Vorbereitung und Durchführung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation innerhalb der Klinik, sowie zur Abrechnung notwendiger Leistungen benötigt werden. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass alle von mir zur Verfügung gestellten Informationen an die zuständigen und somit beteiligten Institutionen/Personen weitergeleitet/zur Verfügung gestellt werden. Mir ist bekannt, dass pro erwachsene Person der gesetzliche Eigenanteil in Höhe von 10,00 pro Kalendertag, für die medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung, von mir vor Ort in der Klinik zu entrichten ist. (Ausnahmeregelung: Zuzahlungsbefreiung) Ich bin ebenfalls darüber informiert oder mir ist bekannt, dass eine verspätete Anreise, vorzeitige Abreise oder Unterbrechung der Kurmaßnahme aus privaten Gründen nicht möglich ist. Unterschrift Erziehungsberechtigter Patient Datum, Ort Hiermit bevollmächtige ich die Kur + Reha GmbH in meinem Namen den Antrag zu stellen. Ich erkläre mich einverstanden, dass die Krankenkasse der Kur + Reha GmbH gegenüber jederzeit Auskunft über den Status des Antrages geben kann. Unterschrift Erziehungsberechtigter Patient Datum, Ort Dieser Einverständniserklärung kann ich jederzeit schriftlich widersprechen.

4 Eggstraße Freiburg bitte nicht ausfüllen K: V: B: Reservierung meiner/unserer Mutter-/Vater-Kind-Kur in der Kur + Reha GmbH Personalien Kurteilnehmer/in Versicherungsstatus: Name: Vorname: selbstversichert familienversichert Straße: PLZ: Ort: Geb.-Datum: Telefon: berufstätig als: wöchentliche Arbeitszeit: Familienstand: Krankenkasse: Versichertennummer: Versicherung: Straße: PLZ: Ort: Telefon: (Pflichtangaben sonst keine Antragsstellung möglich) ledig verh. gesch. getr. verw. Sollten die Kinder bei einer anderen Krankenkasse als bei der des Hauptteilnehmers versichert sein, so müssen die Personalien des Hauptversicherten der Kinder angegeben werden. Versicherungsstatus: (nur angeben, wenn die Krankenkasse der Kinder sich von der des Antragstellers unterscheidet) Vorname und Name des Versicherten: Krankenkasse: Versichertennummer: Versicherung: Straße: PLZ: Ort: Telefon: (Pflichtangaben sonst keine Antragsstellung möglich) Seite 1 von 3 Reservierungsbogen

5 Kind 1 Name: Vorname: Geb. Datum: Kind 2 Name: Vorname: Geb. Datum: selbstversichert familienversichert selbstversichert familienversichert Versichertennummer: Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Versichertennummer: Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Kind 3 Name: Vorname: Geb. Datum: Kind 4 Name: Vorname: Geb. Datum: selbstversichert familienversichert selbstversichert familienversichert Versichertennummer: Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Versichertennummer: Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Die Angaben zu Ihrer Versichertennummer sowie zu Ihrer Versicherung finden Sie auf der Vorderseite Ihrer Versichertenkarte. Beide Nummern benötigen wir für alle Personen Sonst können wir den Antrag nicht stellen. Optional: Patient als Selbstzahler (nach Rücksprache) Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Familienverhältnis: Ehemann/Vater Vater Lebensgefährte Tante/Onkel Oma/Opa Seite 2 von 3 Reservierungsbogen

6 1) Wen können wir im Krankheitsfall (während der Kur) benachrichtigen? Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Tel: 2) Wurden in den letzten 4 Jahren bereits Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? nein ja Art (Vorsorge/Rehabilitation): Von / bis: 3) Haben Sie besondere Wünsche an die Einrichtung? (notwendiges Gitterbett, Allergien, Diäten) 4) Gerne versuchen wir Ihren gewünschten Anreistermin zu berücksichtigen Allerdings können wir Ihren Wunschtermin nicht garantieren, evetuell erhalten Sie einen anderen Termin Wunschtermin: 5) Hier haben Sie die Möglichkeit Ihre gewünschte Einrichtung anzugeben Bei Mehrfachangabe versehen Sie bitte Ihre favorisierte Klinik mit der Ziffer 1 und die anderen in fortlaufender Zahlenfolge. Sollte die mit der Ziffer 1 versehene Einrichtung belegt sein, oder aus unserer Sicht nicht ihren Indikationen entsprechen, wählen wir in von Ihnen genannter Reihenfolge die nächste Klinik. Wahl Ziffer Klinik Ort Lage Schwerpunkt Borkum Borkum Nordsee Waldfrieden Buckow Märkische Schweiz Schwabenland Dürmentingen Schwäbische Alb Feldberg Feldberg Schwarzwald Saarwald Nohfelden Saarland Zorge Zorge Harz Kandertal Malsburg Schwarzwald Rehabilitation / Rentenversicherung Gerne beraten wir Sie auch in Bezug auf unsere Schwerpunktkuren und Selbstzahler Angebote. Bitte sprechen Sie uns an, wenn Sie weitere Infos benötigen. Wir helfen Ihnen gerne weiter Datum Unterschrift Patient/in Wichtig: Bitte beachten Sie die Rückgabefrist. Diese erhalten Sie in wenigen Tagen Datenschutzhinweis: Die personenbezogenen Daten werden unter Beachtung der maßgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben. Ihre Kenntnis ist zur Durchführung der Kur (Vorbereitung mit Finanzierung, Information an Arzt usw.) erforderlich Kur + Reha GmbH, Freiburg Seite 3 von 3 Reservierungsbogen

7 Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße Gesamtzahl der Kinder davon im Haushalt lebend Geburtsdaten der Kinder: PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer: Meine letzte Vorsorge- / Rehabilitationsmaßnahme war noch nie vor... Jahren, Art der Maßnahme Lebenssituation: ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Schwangerschaft ja nein Berufliche Situation: Berufstätig als... mit... Std. in der Woche Mutter und Hausfrau Elternzeit bis... arbeitslos seit Gesundheitliche Situation: Gesundheitsstörungen: seit Ich leide an / unter Wochen Monaten Jahren Niedergeschlagenheit Bitte erläutern Sie die Auswirkungen der angekreuzten Gesundheitsstörungen in Ihrem Alltag (Pflichtangabe) Kopfschmerzen Lustlosigkeit ständiger Müdigkeit starker Erschöpfung Stimmungsschwankungen Gereiztheit Schlafstörungen Essstörungen Unruhe und Angstgefühl Konzentrationsstörungen Vergesslichkeit Magen-Darm-Problemen Rückenbeschwerden Sonstigen Schmerzen

8 Selbstauskunftsbogen Seite 2 von 6 Sonstige gesundheitliche Beschwerden und Erkrankungen in den letzten 12 Monaten (welche, wie oft, wie stark unabhängig davon, ob ärztlich behandelt oder nicht) 3. Welche Probleme ergeben sich im Alltag (Erläuterungen zu den angekreuzten Problemen bitte auf Beiblatt Pflichtangabe) Ich fühle mich in der Lage meine alltägliche Probleme zu lösen / Entscheidungen zu treffen meinen Tagesablauf zu planen und durchzuführen mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen ausreichend auf meine Gesundheit zu achten regelmäßig für mich / meine Kinder Mahlzeiten zuzubereiten den Haushalt zu erledigen Familienmitgliedern zu helfen Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu Kind(ern) Partner Eltern und Geschwistern Freunden und Bekannten Ich fühle mich belastet durch Probleme am Arbeitsplatz (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen finanzielle Sorgen / Schulden voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht

9 Selbstauskunftsbogen Seite 3 von 6 Trifft... zu Ich habe ausreichend Zeit für mich (Ruhe / Entspannung) Ich habe ausreichend Zeit für meine Hobbies / Freizeitaktivitäten Ich fühle mich in meiner Rolle als Mutter anerkannt und gewürdigt Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder oft überfordert voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht 4. Belastende Kontextfaktoren (person- und umweltbezogen): pflegebedürftige Angehörige Tod eines nahen Angehörigen chronische Krankheit von Angehörigen Suchtproblematik von Familienangehörigen Erziehungsschwierigkeiten entwicklungsverzögerte/s / behinderte/s Kind/er beengte Wohnverhältnisse ständiger Zeitdruck Bewegungsmangel und Fehlhaltung Fehlernährung Unter- / Übergewicht RaucherIn Probleme mit Alkohol- / Medikamentenkonsum Mangelnde Unterstützung und Anerkennung nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft Partner- / Eheprobleme akute Trennungsphase starke Belastung durch gesundheitliche / verhaltensbedingte Probleme der Kinder Erläuterungen (Pflichtangabe)

10 Selbstauskunftsbogen Seite 4 von 6 5. Bisherige Maßnahmen am Wohnort Name und Anschrift des Hausarztes Hausärztliche Behandlung, seit wann und warum Fachärztliche Behandlung, seit wann und warum Folgende Facharztberichte / andere Berichte lege ich bei Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente ein (unabhängig, ob ärztlich verordnet oder nicht auch naturheilkundliche / homöopatische Präparate) Ärztlich verordnete Maßnahmen Erläuterungen (Pflichtangabe) Krankenhausaufenthalt Krankengymnastik Massagen Rückenschule Psychotherapie Sonstiges Privat / auf eigene Kosten durchgeführte Maßnahmen Gymnastik andere sportliche Betätigung Sauna / Schwimmen naturheilkundliche / homöopathische Behandlung Selbsthilfegruppe Ehe- /Paarberatung Erziehungsberatung Selbstauskunftsbogen Seite 5 von 6

11 Mutter-Kind-Turnen Nutzung von Kinderbetreuungsangeboten (KiTa, Hort,...) Sonstiges Gründe, warum bisher keine weiteren Maßnahmen durchgeführt werden konnten (z. B. bei großer Entfernung zu Hilfsangeboten / Therapiemöglichkeiten, schlechter Verkehrsanbindung, Probleme der Kinderbetreuung usw.) 6. Vorsorge- / Rehabilitationsziele aus Sicht der Mutter / des Vaters Folgendes möchte ich in der stationären Maßnahme für mich erreichen Folgendes möchte ich in der stationären Maßnahme für meine Kinder erreichen Wünsche bezüglich der Einrichtung kleine Einrichtung christlich orientiertes Haus Aufnahme ausschließlich von Frauen besondere Therapieangebote... Sonstiges... Erklärung Es ist mein ausdrücklicher Wunsch, dass diese Daten der Müttergenesungs-Beratungsstelle, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie der Vorsorge- / Rehabilitationseinrichtung im Rahmen des Antragsverfahrens zugänglich gemacht werden Ort, Datum Unterschrift AntragstellerIn Selbstauskunftsbogen Seite 6 von 6

12 8. Ergänzende Anmerkungen / Erläuterungen zu Punkt 3.

13 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname der Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Verordnung von Medizinischer Vorsorge für Mütter / Väter* nach 24 SGB V * die im Folgenden verwendete weibliche Sprachform bzw. der Begriff Mutter schließt die entsprechende männliche Sprachform bzw. den Begriff Vater automatisch mit ein I. Sozialanamnese ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Besteht eine Schwangerschaft? Berufliche Situation: ja nein Berufstätig als... mit... Std. in der Woche besonders belastende / unregelmäßige Arbeitszeit (Schichtdienst, Nachtdienst usw.) Mutter und Hausfrau Elternzeit bis... arbeitslos seit... II. Klinische Anamnese Beschwerden der Versicherten (seit wann?) und Verlauf III. Vorsorgerelevante und weitere Diagnosen IV. Vorsorgebedürftigkeit (med. Befunderhebung) ggf. aktuelle Befundberichte beifügen nach ICD 10 A. Vorsorgerelevante Gesundheitsstörungen B. Für die Bewältigung des Alltags relevante Schwierigkeiten in folgenden Bereichen (z. B. in den Bereichen häusliches Leben, soziale Aktivitäten, interpersonelle Beziehungen, Arbeit und Beschäftigung, Gesundheitsverhalten, Umgang mit psychischen Anforderungen, Erholung und Freizeit) Seite 1 von 3

14 C. Vorsorgerelevante positiv / negativ wirkende Kontextfaktoren (soweit noch nicht aufgeführt z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege eines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen, berufliches Umfeld, Suchtproblematik von Familienangehörigen, Erziehungsschwierigkeiten, Familienmitglieder mit Behinderung, finanzielle Sorgen) D. Risikofaktoren Nikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel Drogenmissbrauch / Medikamentenmissbrauch Sonstiges V. Maßnahmen und Verlauf der Krankenbehandlung A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche) B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten) C. Heilmittel (physiotherapeutische / physikalische Anwendungen, Ergotherapie u. ä.) D. Andere Maßnahmen auch privat / auf eigene Kosten (Psychotherapie, Gesundheitsschulungen, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten, heilpraktische / homöopathische Behandlung, sportliche Aktivitäten usw.) VI. Vorsorgefähigkeit Die Patientin verfügt über eine ausreichende physische und psychische Belastbarkeit Die Patientin verfügt über die erforderliche Mobilität VII. Vorsorgeziele Die Patientin verfügt über eine ausreichende Motivation Die Patientin ist motivierbar A. Ziele aus Sicht des Arztes im Hinblick auf alltagsrelevante Schwierigkeiten (siehe IV B), Gesundheitsstörungen (siehe IV A) und negative Kontextfaktoren (siehe IV C) B. Zielvereinbarung mit der Patientin Seite 2 von 3

15 VIII. Vorsorgeprognose Es besteht eine positive Vorsorgeprognose hinsichtlich der Gesundheitsstörungen Kontextfaktoren Alltagsrelevanten Schwierigkeiten Ziele aus Sicht der Patientin IX. Sonstige Angaben A. Besondere Anforderungen an die Vorsorgeeinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, besondere Diät- / Ernährungsformen, allergiegerecht, kleine Einrichtung usw.) B. Ist aufgrund gravierender Störungen ein Angebot zur Unterstützung der Mutter-Kind-Interaktion erforderlich? ja nein Begründung / Erläuterung: C. Im Falle einer Beantragung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren: Eine vorzeitige Durchführung ist dringend medizinisch notwendig Begründung / Erläuterung: D. Eine zeitweilige Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist notwendig Begründung / Erläuterung: E. Die Maßnahme soll durchgeführt werden als Mütter-Maßnahme Mutter-Kind-Maßnahme Stempel Arzt / Ärztin Hinweis für die Ärztin / den Arzt: Für die Angaben ist die EBM berechnungsfähig. Hinweis für die MGW-Beratungsstelle: Vor Weitergabe des Attestes an Dritte ist die schriftliche Einwilligung der Patientin erforderlich. MGW-Beratungsstelle Stempel Beratungsstelle Seite 3 von 3

16 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname der Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Verordnung von Medizinischer Rehabilitation für Mütter / Väter* nach 41 SGB V * die im Folgenden verwendete weibliche Sprachform bzw. der Begriff Mutter schließt die entsprechende männliche Sprachform bzw. den Begriff Vater automatisch mit ein I. Sozialanamnese ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Besteht eine Schwangerschaft? Berufliche Situation: ja nein Berufstätig als... mit... Std. in der Woche besonders belastende / unregelmäßige Arbeitszeit (Schichtdienst, Nachtdienst usw.) Mutter und Hausfrau Elternzeit bis... arbeitslos seit... II. Klinische Anamnese Beschwerden der Versicherten (seit wann?) und Verlauf III. Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen IV. Rehabilitationsbedürftigkeit (med. Befunderhebung) ggf. aktuelle Befundberichte beifügen Liegt eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vor? ja nein nach ICD 10 A. Rehabilitationsrelevante Schädigungen B. Alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und / oder Teilhabe (z. B. in den Bereichen häusliches Leben, soziale Aktivitäten, interpersonelle Beziehungen, Arbeit und Beschäftigung, Gesundheitsverhalten, Umgang mit psychischen Anforderungen, Erholung und Freizeit) Seite 1 von 3

17 C. Rehabilitationsrelevante positiv / negativ wirkende Kontextfaktoren (soweit noch nicht aufgeführt z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege eines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen, berufliches Umfeld, Suchtproblematik von Familienangehörigen, Erziehungsschwierigkeiten, Familienmitglieder mit Behinderung, finanzielle Sorgen) D. Risikofaktoren Nikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel Drogenmissbrauch / Medikamentenmissbrauch Sonstiges V. Maßnahmen und Verlauf der Krankenbehandlung A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche) B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten) C. Heilmittel (physiotherapeutische / physikalische Anwendungen, Ergotherapie u. ä.) D. Andere Maßnahmen auch privat / auf eigene Kosten (Psychotherapie, Gesundheitsschulungen, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten, heilpraktische / homöopathische Behandlung, sportliche Betätigung usw.) VI. Rehabilitationsfähigkeit Die Patientin verfügt über eine ausreichende physische Die Patientin verfügt über eine ausreichende Moti- und psychische Belastbarkeit vation Die Patientin verfügt über die erforderliche Mobilität Die Patientin ist motivierbar VII. Rehabilitationsziele A. Ziele aus Sicht des Arztes vor allem im Hinblick auf alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und / oder Teilhabe (siehe IV B), ferner auf Schädigungen (siehe IV A) und negative Kontextfaktoren (siehe IV C) B. Zielvereinbarung mit der Patientin Seite 2 von 3

18 VIII. Rehabilitationsprognose Es besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der Schädigungen Kontextfaktoren Aktivitäten und Teilhabe Ziele aus Sicht der Patientin IX. Sonstige Angaben A. Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, besondere Diät- / Ernährungsformen, allergiegerecht, kleine Einrichtung usw.) B. Ist aufgrund gravierender Störungen ein Angebot zur Unterstützung der Mutter-Kind-Interaktion erforderlich? ja nein Begründung / Erläuterung: C. Im Falle einer Beantragung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren: Eine vorzeitige Durchführung ist dringend medizinisch notwendig Begründung / Erläuterung: D. Eine zeitweilige Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist notwendig Begründung / Erläuterung: E. Die Maßnahme soll durchgeführt werden als Mütter-Maßnahme Mutter-Kind-Maßnahme Stempel Arzt / Ärztin Hinweis für die Ärztin / den Arzt: Für die Angaben ist die EBM berechnungsfähig Hinweis für die MGW-Beratungsstelle: Vor Weitergabe des Attestes an Dritte ist die schriftliche Einwilligung der Patientin erforderlich MGW-Beratungsstelle Stempel Beratungsstelle Seite 3 von 3

19 Vor- und Zuname des Kindes: Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Kur in einer vom Deutschen Müttergenesungswerk anerkannten Einrichtung Bitte stellen Sie für jedes Kind ein gesondertes Attest aus. Anschrift: ist seit dem in meiner Behandlung. Krankenkasse: O familienversichert bei O rentenversichert Name der Mutter: geboren am: O ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht Erfolg versprechend/ nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, O weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V ), O um ihre Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SGB V ), O weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter Psychosoziale Situation ist unbedingt erforderlich) O Kurdauer 3 Wochen O Kurdauer 4 Wochen O Schwerpunktkur, ja und zwar Anamnese: Medizinische Diagnose (bitte fügen Sie aktuelle Spezialbefunde bei und geben Sie ggf. Gegenindikationen an): Hauptdiagnose: Nebendiagnose: Blutdruck: Gewicht: Körpergröße: Behinderung: O nein O ja, und zwar: Ist eine Begleitperson erforderlich: O nein Anfallsleiden: O nein O ja, und zwar: Bisherige Therapie: (verordnete Medikamente, physikalische Behandlung, evtl. Dauermedikation) Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung: (z.b. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät u.a.) Psychosoziale Situation: Eggstrasse Freiburg Telefon / Telefax / Stempel der Beratungsstelle Datum, Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes Hinweis für die Ärztin/ den Arzt: Für die Angaben ist die Nr EBM berechnungsfähig. Hinweis für die Beratungs - und Vermittlungsstelle für Müttergenesungskuren: Vor Weitergabe des Attestes an Dritte ist die schriftliche Einwilligung der Patientin erforderlich.

20 Unsere&Empfehlung&für&SIE& & & & & 20JahreErfahrung & & & & & & & & SiehabendienotwendigenAttestefüreineAntragsstellungbeiderKur+RehaGmbHvon unserhalten.gutundrichtigausgefüllteunterlagenermöglicheneinenreibungslosenablauf beiderantragsstellung. 1) WennSiedieAttestebeiIhrem/rArzt/Ärztinausfüllenlassen,vereinbarenSie unbedingteinengemeinsamenterminmitihm/ihr. 2) PrüfenSiegemeinsamindemGespräch,obbeiIhnenzumTeileinigederaufBlatt2 genanntenmütterspezifischenfaktorenvorliegen. 3) PrüfenSiegemeinsammitIhremArzt,obbeiIhneneineDistanzierung&vom&sozialen& Umfelderforderlichist.EinenotwendigeDistanzierungsprichtfüreinenstationären Aufenthalt.OhnenotwendigeDistanzierungkönnenSiedieTherapieninderRegel auchambulantdurchführen. & & &

21 Mütterspezifische&Grundlagen& MütterstehenoftvielfältigenRollenanforderungengegenüber,denensieaufgrund dervielzahlnichtgerechtwerdenkönnen: derfamilienbetrieb, DoppelbelastungBeruf/Haushalt dierollealsehefrau, dierollealsmutterund eventuellepflegevonangehörigen, unddasallesunterdemdruckdergesellschaftlichenveränderungsprozessestellt eineenormeherausforderungfürmütterdar. DennsicheinerzunehmendenVerunsicherungderArbeitsmarktsituation,der UmstrukturierungindenBetriebenoderdemWandelderFamilienstrukturen anzupassen,kollidiertnichtseltenmitdernotwendigkeiteinesstabilenund verbindlichenfamilienmanagementsunderziehung. IndiesemSpannungsfeldvonAnforderungenundBelastungenmangelteseinfachan EntlastungundRegeneration.DieFolgesindBefindlichkeitsstörungenund Krankheitssymptome,diedenAlltagerheblichbeeinträchtigen. WennSiesichindiesembeschriebenenRollenkonfliktbefindenundaufgrunddessen sichbeiihneneinigederinfolgegenanntenindikationeneingestellthaben,sollten SiediesfürdieBeantragungeinerMutter[Kind[Maßnahmeklarherausstellen: multiplepsychischebelastungen sozialebeeinträchtigungen Überlastungs[undGratifikationskrisen schwerererschöpfungszustand multiplepsychosomatischebefindlichkeitsstörung Burn[out[Syndrom somatischeundpsychischeerkrankungen/beschwerden EinschränkungbeiderBewältigunghäuslicher/beruflicheAktivitäten StörungenderkindlichenEntwicklungundGesundheit StörungenderMutter[Kind[Interaktion StörungendesFamiliensystems SollteeineGefährdung&der&Erwerbstätigkeit&vorliegen,dieArbeitsehrbelastendist,oder ZielderMaßnahmeseinsoll,dieErwerbsfähigkeitwiederherzustellen,sowendenSiesich bittevordemarztbesuchtelefonischanuns.wirberatensiediesbezüglichgerne. Bitte&sprechen&Sie&diese&Empfehlung&genau&mit&Ihrem&Arzt&durch&

22 Meine&Checkliste&für&den&Antrag& Einverständniserklärung:& HabeichanDatumundbeideUnterschriftengedacht? & &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Nur&mit&diesem&ausgefülltem&Bogen&dürfen&wir&den&Antrag&für&Sie&stellen&& Reservierung:& HabeichalleDatenundWünscheangegeben? &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Antragstellung&nur&mit&vollständigen&Angaben&möglich&& Ergänzende&Angaben&zur&Mutterrolle: DatumundUnterschriftvermerkt? Ärztliches&Attest&Mutter:& BittenureinAttestverwenden(AttestzurRehabilitationoderVorsorge) IstdieHauptdiagnosemütterspezifisch?(SiehePunkt2beiallgemeinenFragen) DieEntlastungundDistanzierungvomsozialenUmfeldmussgegebensein. DieInteraktionzwischenMutterundKindmussempfohlenwerden. Ganz&Wichtig:&Stempel,&Datum&und&Unterschrift&des&Arztes & Ärztliches&Attest&Kind:& JedesKind,auchgesundeBegleitkinderbenötigeneinAttest,sieheSeite1desAnschreibens BitteMaßnahmenartankreuzen( 24SGBV, 41SGBVodernur Begleitung ). &&&&&&&&Ganz&Wichtig:&Stempel,&Datum&und&Unterschrift&des&Arztes&