wir bedanken uns, dass Sie sich unsere Antragsformulare heruntergeladen und ausgedruckt haben.

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1 Eggstr Freiburg im Breisgau Liebe Interessentin, lieber Interessent, wir bedanken uns, dass Sie sich unsere Antragsformulare heruntergeladen und ausgedruckt haben. Das war der erste Schritt in Richtung Gesundheit! Um Ihnen die Antragstellung bei Ihrer Kasse so einfach wie möglich zu gestalten, benötigen wir von Ihnen die ausgefüllten Formulare. Den Rest übernehmen wir für Sie. Bitte melden Sie sich bei Bedarf vor dem Ausfüllen der Unterlagen bei unseren Fachberaterinnen: Die Telefonnummern sind oder ! Die notwendigen Unterlagen finden Sie in diesem Dokument. Einverständniserklärung Anmeldeformular (S. 1 bis 3) Selbstauskunftsbogen (S. 1 bis 6) inklusive Ergänzende Anmerkungen ärztliche Atteste für das/die Kind(er) ärztliches Attest für Mütter/Väter Medizinische Vorsorge 24 SGB V ärztliches Attest für Mütter/Väter Medizinische Rehabilitation 41 SGB V Wichtig ist: Erst nach Vorlage aller Unterlagen können wir für Sie den Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Die Bearbeitungsdauer bei Ihrer Krankenkasse beträgt in der Regel 3 bis 6 Wochen. Und hier eine kurze Erläuterung zu den Formularen: Die ärztlichen Atteste der Mutter die ärztlichen Atteste des gesunden Begleitkindes die ärztlichen Atteste des therapiebedürftigen Kindes Hausarzt/Facharzt Hausarzt der Mutter Kinderarzt/ Facharzt -1-

2 Eggstr Freiburg im Breisgau Wichtig, damit Ihr Antrag ein Erfolg wird: Auch für gesunde Begleitkinder benötigen wir zur Antragsstellung ein ausgefülltes Attest. Nur korrekt und vollständig ausgefüllte Atteste führen zu einer möglichen Kostenzusage. Nur dann kann die Krankenkasse entsprechend Ihre Situation einschätzen und würdigen. Bitte wenden Sie sich vor dem Arztbesuch noch einmal telefonisch an unser Beratungsteam, damit gewährleistet ist, dass Ihr Arzt die richtigen Atteste (Vorsorge oder Reha) ausfüllt. Anmeldungsformular: Bitte vergessen Sie nicht die Daten der Krankenkasse einzutragen. Ergänzende Anmerkungen: Sehr wichtig zur Einschätzung Ihrer derzeitigen Situation! Einverständniserklärung: Nur mit Ihrer Unterschrift erhalten wir Auskunft von Ihrer Krankenkasse zur Antragstellung. Wenn Sie und Ihr Arzt alle Unterlagen ausgefüllt haben, senden Sie uns diese komplett an unsere Anschrift nach Freiburg: Kur + Reha GmbH Eggstr Freiburg im Breisgau Natürlich stehen wir Ihnen auch gerne persönlich mit unserer gesamten Unterstützung und Erfahrung zur Verfügung. Bitte rufen Sie uns in jedem Fall vor Ihrem Arztbesuch an. Sie erreichen uns Mo Fr: 08:00 19:00 Uhr unter der Rufnummer: oder kostenfreien telefonischen Servicenummer: oder kostenlosen Fax Servicenummer: per info@kur.org Mit freundlichen Grüßen Kur + Reha GmbH P.S.: Alle Informationen, die wir von Ihnen erhalten, unterliegen dem Datenschutz und werden selbstverständlich vertraulich behandelt. -2-

3 Eggstr Freiburg im Breisgau Infos und Tipps zu Ihrem Antrag die häufigsten Fragen und Antworten 1) Was genau ist eine Mutter-/Vater-Kind Kur? Eine Mutter-/Vater-Kind Kur ist eine Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme nach 24 und 41 SGB V. 2) Wer kann sie beantragen? Jedes Elternteil mit mindestens einem Kind (bis max. 12 Jahre)! Schwangere mit einem ungeborenen Kind! Großeltern als Erziehungsberechtigte 3) Welche Indikationen können für eine Mutter-/Vater-Kind-Kur vorliegen? Auf jeden Fall ein Erschöpfungszustand, resultierend aus dem Familienkontext. Körperliche und seelische Störungen. Psychische und somatische Störungen und Erkrankungen beim Elternteil. Risikofaktoren in der Mutter-/Vater-Kind Beziehung. Risikofaktoren aus dem Familienkontext. 4) Über mögliche Indikationen informieren Sie sich bitte auf unserer Website 5) Wie beantrage ich eine Mutter-/Vater-Kind-Kur? Von Ihnen benötigen wir lediglich das ausführlich ausgefüllte Anmeldeformular und das Formular Ergänzende Anmerkungen, sowie die von Ihrem Haus-/Facharzt vollständig ausgefüllten Atteste. Notwendig ist in jedem Fall eine entsprechende Attestierung durch den behandelnden Arzt. 6) Welche Kosten entstehen? Die Kosten für die Maßnahme übernimmt im Falle einer Zustimmung Ihre Krankenkasse. Der Eigenanteil (10,- Euro pro Kurtag/ pro Erwachsener) muss von Ihnen selbst getragen werden. Ausnahme: Sie sind von der gesetzlichen Zuzahlungspflicht befreit! 7) Und die Fahrt-und Gepäckkosten? Die Fahrtkosten (Bahnfahrt 2. Klasse) werden von der Krankenkasse übernommen. Ihre Zuzahlung bei einer VORSORGE Maßnahme beträgt 10 % der Fahrtkosten, mindestens jedoch 5, höchstens 10. Bei Fahrten zur einer REHABILITATIONS-Maßnahme entstehen keine Kosten. Ihr Gepäck können Sie im Vorfeld per Hermes/DHL versenden. Die Kosten liegen bei Ihnen. 8) Bei Privatversicherten sind die Voraussetzungen etwas anders: Sie sind Beihilfe berechtigt, dann übernimmt die Beihilfe einen Anteil der Kosten. Sie haben die Leistungen in Ihrer privaten Krankenversicherung mit abgeschlossen, dann übernimmt Ihre private Versicherung einen Teil der Kosten. Sollte keiner der beiden Faktoren zutreffen, können Sie als Selbstzahler(in) eintreten. -3-

4 9) Sind Sie Hartz IV oder Sozialhilfeempfänger? Mütter/Väter, die über das Sozialamt oder das Arbeitsamt versichert sind, beantragen Ihre Kur ebenfalls über die Krankenkasse. 10) Wie oft kann ich eine Mutter-/Vater-Kind Kur beantragen? Alle 4 Jahre. In Ausnahmefällen kann eine Vorsorge-oder Rehabilitationsleistung vor Ablauf der 4 Jahre beantragt werden. In diesem Fall benötigen Sie die entsprechende Bescheinigung Ihres Arztes. 11) Was ist im Falle einer Berufstätigkeit? Nach 10 Bundesurlaubsgesetz dürfen Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation nicht auf den Urlaub angerechnet werden. Für die Dauer der Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung steht Ihnen die Lohnfortzahlung Ihres Arbeitgebers zu. Laut Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) haben Sie Anspruch auf Fortzahlung Ihres Einkommens für die Dauer von 6 Wochen. Sie müssen für Ihre Kur keinen Urlaub beantragen. 12) Was ist mit schulpflichtigen Kindern? Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen finden das ganze Jahr statt. Kinder erhalten in unseren Kliniken Hausaufgabenbetreuung (außerhalb der Ferienzeiten). Wir stellen Ihnen eine Schulbescheinigung aus. 13) Wie lange dauert die Mutter-/Vater-Kind Kur? In der Regel 3 Wochen. Über eine eventuelle Verlängerung bei medizinischer Notwendigkeit entscheidet vor Ort der behandelnde Arzt. -4-

5 Einverständniserklärung Bitte senden Sie nachfolgende Einverständniserklärung zusammen mit den Unterlagen (Anmeldeformular inkl. Formular Ergänzende Anmerkungen, Atteste) an uns zurück. Name Vorname Ich bin mit der Bearbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten und der meines/r Kindes/r einverstanden. Dies gilt unter der Voraussetzung, dass die Daten zur Vorbereitung und Durchführung der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation innerhalb der Klinik, sowie zur Abrechnung notwendiger Leistungen benötigt werden. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass alle von mir zur Verfügung gestellten Informationen an die zuständigen und somit beteiligten Institutionen/Personen weitergeleitet/zur Verfügung gestellt werden. Mir ist bekannt, dass pro erwachsene Person der gesetzliche Eigenanteil in Höhe von 10,00 pro Kalendertag, für die medizinische Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung, von mir vor Ort in der Klinik zu entrichten ist. (Ausnahmeregelung: Zuzahlungsbefreiung) Ich bin ebenfalls darüber informiert oder mir ist bekannt, dass eine verspätete Anreise, vorzeitige Abreise oder Unterbrechung der Kurmaßnahme aus privaten Gründen nicht möglich ist. Unterschrift Ort, Datum Hiermit bevollmächtige ich die Kur + Reha GmbH in meinem Namen den Antrag zu stellen. Ich erkläre mich einverstanden, dass die Krankenkasse der Kur + Reha GmbH gegenüber jederzeit Auskunft über den Status des Antrages geben kann. Unterschrift Ort, Datum Dieser Einverständniserklärung kann ich jederzeit schriftlich widersprechen.

6 Bitte nicht ausfüllen: Eggstraße Freiburg Klinik: Anreise: Abreise: Anmeldung zu einer Mutter-/Vater-Kind-Kur in der Kur + Reha GmbH Personalien Erwachsener Versicherungsstatus Name: selbstversichert familienversichert Vorname: Straße: PLZ: Ort: Geb.-Datum: Name Krankenkasse: Versicherung: (9stellige Zahl) Versichertennummer: Anschrift Ihrer Krankenkasse Straße: Telefon: PLZ: Ort: berufstätig als: Wöchentliche Arbeitszeit: Telefon: Familienstand: ledig verh.gesch. getr. verw. (Pflichtangaben sonst keine Antragsstellung möglich) Sollten die Kinder bei einer anderen Krankenkasse als bei der des Hauptteilnehmers versichert sein, so müssen die Personalien des Hauptversicherten der Kinder hier angegeben werden. Versicherungsstatus: (bitte nur angeben, wenn die Krankenkasse der Kinder sich von der des Antragstellers unterscheidet) Vorname und Name des Erwachsenen Versicherten: Name der Krankenkasse: Versicherung-Nr. (9stellig): Versichertennummer: Straße: PLZ: Ort: Telefon: Seite 1 von 3 zur Anmeldung

7 Kind 1: Kind 2: Vorname: Geb. Datum: selbstversichert familienversichert Versichertennummer: selbstversichert familienversichert Name Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Kind 3: Kind 4: Vorname: Geb. Datum: selbstversichert familienversichert Versichertennummer: selbstversichert familienversichert Name Versicherung: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Name: Straße: PLZ: Ort: Adresse Krankenkasse Hauptteilnehmer Andere Adresse Krankenkasse Die Angaben zu Ihrer Versichertennummer sowie zu Ihrer Versicherung finden Sie auf der Vorderseite Ihrer Versichertenkarte. Beide Nummern benötigen wir für alle Personen! Sonst können wir den Antrag nicht stellen. Optional: Patient als Selbstzahler (nach Rücksprache) Name: Vorname Straße: PLZ: Ort: Familienverhältnis: Ehemann/Vater Vater Lebensgefährte Tante/Onkel Oma/Opa Seite 2 von 3 zur Anmeldung

8 1) Wen können wir im Krankheitsfall (während der Kur) benachrichtigen? Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Tel: 2) Wurden in den letzten 4 Jahren bereits Vorsorge-/Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? nein ja Art (Vorsorge/Rehabilitation): Von / bis: 3) Haben Sie besondere Wünsche an die Einrichtung? (notwendiges Gitterbett, Allergien, Diäten) Datum Unterschrift Datenschutzhinweis: Die personenbezogenen Daten werden unter Beachtung der maßgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben. Ihre Kenntnis ist zur Durchführung der Kur (Vorbereitung mit Finanzierung, Information an Arzt usw.) erforderlich. Seite 3 von 3 zur Anmeldung

9 Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße Gesamtzahl der Kinder davon im Haushalt lebend Geburtsdaten der Kinder: PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer: Meine letzte Vorsorge- / Rehabilitationsmaßnahme war noch nie vor... Jahren, Art der Maßnahme Lebenssituation: ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Schwangerschaft ja nein Berufliche Situation: Berufstätig als... mit... Std. in der Woche Mutter und Hausfrau Elternzeit bis... arbeitslos seit Gesundheitliche Situation: Gesundheitsstörungen: seit Ich leide an / unter Wochen Monaten Jahren Niedergeschlagenheit Bitte erläutern Sie die Auswirkungen der angekreuzten Gesundheitsstörungen in Ihrem Alltag (Pflichtangabe) Kopfschmerzen Lustlosigkeit ständiger Müdigkeit starker Erschöpfung Stimmungsschwankungen Gereiztheit Schlafstörungen Essstörungen Unruhe und Angstgefühl Konzentrationsstörungen Vergesslichkeit Magen-Darm-Problemen Rückenbeschwerden Sonstigen Schmerzen

10 Selbstauskunftsbogen Seite 2 von 6 Sonstige gesundheitliche Beschwerden und Erkrankungen in den letzten 12 Monaten (welche, wie oft, wie stark unabhängig davon, ob ärztlich behandelt oder nicht) 3. Welche Probleme ergeben sich im Alltag (Erläuterungen zu den angekreuzten Problemen bitte auf Beiblatt Pflichtangabe) Ich fühle mich in der Lage meine alltägliche Probleme zu lösen / Entscheidungen zu treffen meinen Tagesablauf zu planen und durchzuführen mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen ausreichend auf meine Gesundheit zu achten regelmäßig für mich / meine Kinder Mahlzeiten zuzubereiten den Haushalt zu erledigen Familienmitgliedern zu helfen Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu Kind(ern) Partner Eltern und Geschwistern Freunden und Bekannten Ich fühle mich belastet durch Probleme am Arbeitsplatz (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen finanzielle Sorgen / Schulden voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht

11 Selbstauskunftsbogen Seite 3 von 6 Trifft... zu Ich habe ausreichend Zeit für mich (Ruhe / Entspannung) Ich habe ausreichend Zeit für meine Hobbies / Freizeitaktivitäten Ich fühle mich in meiner Rolle als Mutter anerkannt und gewürdigt Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder oft überfordert voll und ganz meistens teils, teils selten gar nicht 4. Belastende Kontextfaktoren (person- und umweltbezogen): pflegebedürftige Angehörige Tod eines nahen Angehörigen chronische Krankheit von Angehörigen Suchtproblematik von Familienangehörigen Erziehungsschwierigkeiten entwicklungsverzögerte/s / behinderte/s Kind/er beengte Wohnverhältnisse ständiger Zeitdruck Bewegungsmangel und Fehlhaltung Fehlernährung Unter- / Übergewicht RaucherIn Probleme mit Alkohol- / Medikamentenkonsum Mangelnde Unterstützung und Anerkennung nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft Partner- / Eheprobleme akute Trennungsphase starke Belastung durch gesundheitliche / verhaltensbedingte Probleme der Kinder Erläuterungen (Pflichtangabe)

12 Selbstauskunftsbogen Seite 4 von 6 5. Bisherige Maßnahmen am Wohnort Name und Anschrift des Hausarztes Hausärztliche Behandlung, seit wann und warum Fachärztliche Behandlung, seit wann und warum Folgende Facharztberichte / andere Berichte lege ich bei Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente ein (unabhängig, ob ärztlich verordnet oder nicht auch naturheilkundliche / homöopathische Präparate) Ärztlich verordnete Maßnahmen Erläuterungen (Pflichtangabe) Krankenhausaufenthalt Krankengymnastik Massagen Rückenschule Psychotherapie Sonstiges Privat / auf eigene Kosten durchgeführte Maßnahmen Gymnastik andere sportliche Betätigung Sauna / Schwimmen naturheilkundliche / homöopathische Behandlung Selbsthilfegruppe Ehe- /Paarberatung Erziehungsberatung

13 Selbstauskunftsbogen Seite 5 von 6 Mutter-Kind-Turnen Nutzung von Kinderbetreuungsangeboten (KiTa, Hort,...) Sonstiges Gründe, warum bisher keine weiteren Maßnahmen durchgeführt werden konnten (z. B. bei großer Entfernung zu Hilfsangeboten / Therapiemöglichkeiten, schlechter Verkehrsanbindung, Probleme der Kinderbetreuung usw.) 6. Vorsorge- / Rehabilitationsziele aus Sicht der Mutter / des Vaters Folgendes möchte ich in der stationären Maßnahme für mich erreichen Folgendes möchte ich in der stationären Maßnahme für meine Kinder erreichen Wünsche bezüglich der Einrichtung Aufnahme ausschließlich von Frauen besondere Therapieangebote... Erklärung Es ist mein ausdrücklicher Wunsch, dass diese Daten der Müttergenesungs-Beratungsstelle, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie der Vorsorge- / Rehabilitationseinrichtung im Rahmen des Antragsverfahrens bei Bedarf zugänglich gemacht werden. Ort, Datum Unterschrift Vor- und Nachname

14 Selbstauskunftsbogen Seite 6 von 6 8. Ergänzende Anmerkungen / Erläuterungen zu Punkt 3. Ort, Datum Unterschrift

15 Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Kur in einer vom Deutschen Müttergenesungswerk anerkannten Einrichtung Bitte stellen Sie für jedes Kind ein gesondertes Attest aus. Vor- und Zuname des Kindes: geboren am: Anschrift: ist seit dem in meiner Behandlung. Krankenkasse: O familienversichert bei O rentenversichert Name der Mutter: geboren am: O ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht Erfolg versprechend/ nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, O weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V ), O um ihre Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SGB V ), O weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter Psychosoziale Situation ist unbedingt erforderlich) O Kurdauer 3 Wochen O Kurdauer 4 Wochen O Schwerpunktkur, ja und zwar Anamnese: Medizinische Diagnose (bitte fügen Sie aktuelle Spezialbefunde bei und geben Sie ggf. Gegenindikationen an): Hauptdiagnose: Nebendiagnose: Blutdruck: Gewicht: Körpergröße: Behinderung: O nein O ja, und zwar: Ist eine Begleitperson erforderlich: O nein Anfallsleiden: O nein O ja, und zwar: Bisherige Therapie: (verordnete Medikamente, physikalische Behandlung, evtl. Dauermedikation) Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung: (z.b. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät u.a.) Psychosoziale Situation: Eggstraße Freiburg Telefon / Telefax / Stempel der Beratungsstelle Datum, Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes

16 Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Kur in einer vom Deutschen Müttergenesungswerk anerkannten Einrichtung Bitte stellen Sie für jedes Kind ein gesondertes Attest aus. Vor- und Zuname des Kindes: geboren am: Anschrift: ist seit dem in meiner Behandlung. Krankenkasse: O familienversichert bei O rentenversichert Name der Mutter: geboren am: O ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht Erfolg versprechend/ nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, O weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V ), O um ihre Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SGB V ), O weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter Psychosoziale Situation ist unbedingt erforderlich) O Kurdauer 3 Wochen O Kurdauer 4 Wochen O Schwerpunktkur, ja und zwar Anamnese: Medizinische Diagnose (bitte fügen Sie aktuelle Spezialbefunde bei und geben Sie ggf. Gegenindikationen an): Hauptdiagnose: Nebendiagnose: Blutdruck: Gewicht: Körpergröße: Behinderung: O nein O ja, und zwar: Ist eine Begleitperson erforderlich: O nein Anfallsleiden: O nein O ja, und zwar: Bisherige Therapie: (verordnete Medikamente, physikalische Behandlung, evtl. Dauermedikation) Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung: (z.b. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät u.a.) Psychosoziale Situation: Eggstraße Freiburg Telefon / Telefax / Stempel der Beratungsstelle Datum, Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes

17 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname der Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Verordnung von Medizinischer Vorsorge für Mütter / Väter 24 SGB V * die im Folgenden verwendete weibliche Sprachform bzw. der Begriff Mutter schließt die entsprechende männliche Sprachform bzw. den Begriff Vater automatisch mit ein I. Sozialanamnese ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Berufliche Situation: Berufstätig als: Mit Std. in der Woche besonders belastende / unregelmäßige Arbeitszeit (Schichtdienst, Nachtdienst usw.) Mutter und Hausfrau Elternzeit bis arbeitslos seit II. Klinische Anamnese Beschwerden der Versicherten (seit wann) und Verlauf III. Vorsorgerelevante und weitere Diagnosen Nach ICD 10 IV. Vorsorgebedürftigkeit (Med. Befunderhebung) ggf. aktuelle Befundberichte beifügen A. Vorsorgerelevante Gesundheitsstörungen B. Für die Bewältigung des Alltags relevante Schwierigkeiten in folgenden Bereichen (z. B. in den Bereichen häusliches Leben, soziale Aktivitäten, interpersonelle Beziehungen, Arbeit und Beschäftigung, Gesundheitsverhalten, Umgang mit psychischen Anforderungen, Erholung und Freizeit) Seite 1 von 3

18 C. Vorsorgerelevante positiv / negativ wirkende Kontextfaktoren (soweit noch nicht aufgeführt z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege eines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen, berufliches Umfeld, Suchtproblematik von Familienangehörigen, Erziehungsschwierigkeiten, Familienmitglieder mit Behinderung, finanzielle Sorgen) D. Risikofaktoren Nikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel Drogenmissbrauch / Medikamentenmissbruach V. Maßnahmen und Verlauf der Krankenbehandlung Sonstiges: A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche) B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten) C. Heilmittel (physiotherapeutische / physikalische Anwendungen, Ergotherapie u. ä.) D. Andere Maßnahmen auch privat / auf eigene Kosten (Psychotherapie, Gesundheitsschulungen, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten, heilpraktische / homöopathische Behandlung, sportliche Aktivitäten usw.) VI. Vorsorgefähigkeit Die Patientin verfügt über eine ausreichende Motivation physische und psychische Belastbarkeit Die Patientin verfügt über die erforderliche Mobilität Die Patientin verfügt über eine ausreichende Motivation Die Patientin ist motivierbar VII. Vorsorgeziele A. Ziele aus Sicht des Arztes im Hinblick auf alltagsrelevante Schwierigkeiten (siehe IV B), Gesundheitsstörungen (siehe IV A) und negative Kontextfaktoren (siehe IV C) B. Zielvereinbarung mit der Patientin Seite 2 von 3

19 VIII. Vorsorgeprognose Es besteht eine positive Vorsorgeprognose hinsichtlich der Gesundheitsstörungen Alltagsrelevante Schwierigkeiten Kontextfaktoren Ziele aus Sicht der Patientin IX. Sonstige Angaben A. Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote, Barrierefreiheit für Rollstuhl- fahrer, besondere Diät- / Ernährungsformen, allergiegerecht, kleine Einrichtung usw.) B. Ist aufgrund gravierender Störungen ein Angebot zur Unterstützung der Mutter-Kind-Interaktion erforderlich? ja nein Begründung / Erläuterung: C. Im Falle einer Beantragung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren: Eine vorzeitige Durchführung ist dringend medizinisch notwendig Begründung / Erläuterung: D. Eine zeitweilige Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist notwendig ja nein Begründung / Erläuterung: E. Die Maßnahme soll durchgeführt werden als Mütter-Maßnahme Mutter-Kind-Maßnahme Datum: Unterschrift Stempel Arzt / Ärztin Hinweis für die Ärztin / den Arzt: Für die Angaben ist die EBM berechnungsfähig Hinweis für die MGW-Beratungsstelle: Vor Weitergabe des Attestes an Dritte ist die schriftliche Einwilligung der Patientin erforderlich MGW-Beratungsstelle Kur+Reha ggmbh Eggstraße Freiburg Telefon 0800 / Telefax 0800 / Stempel Beratungsstelle Seite 3 von 3

20 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname der Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Verordnung von Medizinischer Rehabilitation für Mütter / Väter 41 SGB V * die im Folgenden verwendete weibliche Sprachform bzw. der Begriff Mutter schließt die entsprechende männliche Sprachform bzw. den Begriff Vater automatisch mit ein I. Sozialanamnese ledig verheiratet getrennt geschieden verwitwet in Partnerschaft lebend alleinerziehend Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Berufliche Situation: Berufstätig als: Mit Std. in der Woche besonders belastende / unregelmäßige Arbeitszeit (Schichtdienst, Nachtdienst usw.) Mutter und Hausfrau Elternzeit bis arbeitslos seit II. Klinische Anamnese Beschwerden der Versicherten (seit wann) und Verlauf III. Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen Nach ICD 10 IV. Rehabilitationsbedürftigkeit (Med. Befunderhebung) ggf. aktuelle Befundberichte beifügen Liegt eine erhebliche Gefährdung der Erwerbstätigkeit vor? Ja nein A. Rehabilitationsrelevante Gesundheitsstörungen B. Alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten und / oder Teilhabe (z. B. in den Bereichen häusliches Leben, soziale Aktivitäten, interpersonelle Beziehungen, Arbeit und Beschäftigung, Gesundheitsverhalten, Umgang mit psychischen Anforderungen, Erholung und Freizeit) Seite 1 von 3

21 C. Rehabilitationsrelevante positiv / negativ wirkende Kontextfaktoren (soweit noch nicht aufgeführt z. B. familiäre Unterstützung, Wohnsituation, Beziehungskonflikte, Pflege eines Angehörigen, Tod eines nahestehenden Angehörigen, berufliches Umfeld, Suchtproblematik von Familienangehörigen, Erziehungsschwierigkeiten, Familienmitglieder mit Behinderung, finanzielle Sorgen) D. Risikofaktoren Nikotin Alkoholmissbrauch Übergewicht Bewegungsmangel Drogenmissbrauch / Medikamentenmissbruach Sonstiges: V. Maßnahmen und Verlauf der Krankenbehandlung A. Bisherige ärztliche Intervention (haus- und fachärztlich, Krankenhausbehandlung und ähnliche) B. Arzneimitteltherapie (ggf. Hinweise auf Unverträglichkeiten) C. Heilmittel (physiotherapeutische / physikalische Anwendungen, Ergotherapie u. ä.) D. Andere Maßnahmen auch privat / auf eigene Kosten (Psychotherapie, Gesundheitsschulungen, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten, heilpraktische / homöopathische Behandlung, sportliche Aktivitäten usw.) VI. Rehabilitationsfähigkeit Die Patientin verfügt über eine ausreichende Motivation physische und psychische Belastbarkeit Die Patientin verfügt über die erforderliche Mobilität Die Patientin verfügt über eine ausreichende Motivation Die Patientin ist motivierbar VII. Rehabilitationsziele A. Ziele aus Sicht des Arztes im Hinblick auf alltagsrelevante Schwierigkeiten (siehe IV B), Gesundheitsstörungen (siehe IV A) und negative Kontextfaktoren (siehe IV C) B. Zielvereinbarung mit der Patientin Seite 2 von 3

22 VIII. Rehabilitationsprognose Es besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der Schädigungen Aktivitätten und Teilhabe Kontextfaktoren Ziele aus Sicht der Patientin IX. Sonstige Angaben A. Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote, Barrierefreiheit für Rollstuhl- fahrer, besondere Diät- / Ernährungsformen, allergiegerecht, kleine Einrichtung usw.) B. Ist aufgrund gravierender Störungen ein Angebot zur Unterstützung der Mutter-Kind-Interaktion erforderlich? ja nein Begründung / Erläuterung: C. Im Falle einer Beantragung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren: Eine vorzeitige Durchführung ist dringend medizinisch notwendig Begründung / Erläuterung: D. Eine zeitweilige Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist notwendig ja nein Begründung / Erläuterung: E. Die Maßnahme soll durchgeführt werden als Mütter-Maßnahme Mutter-Kind-Maßnahme Unterschrift Stempel Arzt / Ärztin Hinweis für die Ärztin / den Arzt: Für die Angaben ist die EBM berechnungsfähig Hinweis für die MGW-Beratungsstelle: Vor Weitergabe des Attestes an Dritte ist die schriftliche Einwilligung der Patientin erforderlich Kur + Reha ggmbh Eggstraße Freiburg Telefon 0800 / Telefax 0800 / MGW-Beratungsstelle Seite 3 von 3

23 Unsere Empfehlung für SIE! 20 Jahre Erfahrung Sie haben die notwendigen Atteste für eine Antragsstellung bei der Kur + Reha GmbH von uns erhalten. Gut und richtig ausgefüllte Unterlagen ermöglichen einen reibungslosen Ablauf bei der Antragsstellung. 1) Wenn Sie die Atteste bei Ihrem/r Arzt/Ärztin ausfüllen lassen, vereinbaren Sie unbedingt einen gemeinsamen Termin mit ihm/ihr. 2) Prüfen Sie gemeinsam in dem Gespräch, ob bei Ihnen zum Teil einige der auf Blatt 2 genannten mütterspezifischen Faktoren vorliegen. 3) Prüfen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt, ob bei Ihnen eine Distanzierung vom sozialen Umfeld erforderlich ist. Eine notwendige Distanzierung spricht für einen stationären Aufenthalt. Ohne notwendige Distanzierung können Sie die Therapien in der Regel auch ambulant durchführen. 4) Die Interaktion zwischen Mutter/Vater und Kind steht unter anderem im Mittelpunkt der Maßnahme. 5) Bitte melden Sie sich zur telefonischen Beratung vor dem Einreichen der Unterlagen. bitte wenden

24 Mütterspezifische Grundlagen Mütter stehen oft vielfältigen Rollenanforderungen gegenüber, denen sie aufgrund der Vielzahl nicht gerecht werden können: der Familienbetrieb, Doppelbelastung Beruf/Haushalt die Rolle als Ehefrau, die Rolle als Mutter und eventuelle Pflege von Angehörigen, und das alles unter dem Druck der gesellschaftlichen Veränderungsprozesse stellt eine enorme Herausforderung für Mütter dar. Denn sich einer zunehmenden Verunsicherung der Arbeitsmarktsituation, der Umstrukturierung in den Betrieben oder dem Wandel der Familienstrukturen anzupassen, kollidiert nicht selten mit der Notwendigkeit eines stabilen und verbindlichen Familienmanagements und Erziehung. In diesem Spannungsfeld von Anforderungen und Belastungen mangelt es einfach an Entlastung und Regeneration. Die Folge sind Befindlichkeitsstörungen und Krankheitssymptome, die den Alltag erheblich beeinträchtigen. Wenn Sie sich in diesem beschriebenen Rollenkonflikt befinden und aufgrund dessen sich bei Ihnen einige der in Folge genannten Indikationen eingestellt haben, sollten Sie dies für die Beantragung einer Mutter-Kind-Maßnahme klar herausstellen: multiple psychische Belastungen soziale Beeinträchtigungen Überlastungs-und Gratifikationskrisen schwerer Erschöpfungszustand multiple psychosomatische Befindlichkeitsstörung Burn-out-Syndrom somatische und psychische Erkrankungen / Beschwerden Einschränkung bei der Bewältigung häuslicher/berufliche Aktivitäten Störungen der kindlichen Entwicklung und Gesundheit Störungen der Mutter-Kind-Interaktion Störungen des Familiensystems Sollte eine Gefährdung der Erwerbstätigkeit vorliegen, so wenden Sie sich bitte vor Einreichung der Unterlagen telefonisch an uns. Wir beraten Sie diesbezüglich gerne. Bitte sprechen Sie diese Empfehlung genau mit Ihrem Arzt durch!

25 Meine Checkliste für den Antrag Einverständniserklärung: Habe ich an Datum und beide Unterschriften gedacht? Nur mit diesem ausgefülltem Bogen dürfen wir den Antrag für Sie stellen! Reservierung: Habe ich alle Daten und Wünsche angegeben? Antragstellung nur mit vollständigen Angaben möglich! Ergänzende Angaben zur Mutterrolle: Datum und Unterschrift vermerkt? Ärztliches Attest Mutter: Bitte nur ein Attest verwenden(attest zur Rehabilitation oder Vorsorge) Ist die Hauptdiagnose mütterspezifisch? (Siehe Punkt 2 bei allgemeinen Fragen) Die Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld muss gegeben sein. Die Interaktion zwischen Mutter und Kind muss empfohlen werden. Ganz Wichtig: Stempel, Datum und Unterschrift des Arztes Ärztliches Attest Kind: Jedes Kind, auch gesunde Begleitkinder benötigen ein Attest, siehe Seite 1 des Anschreibens Bitte Maßnahmenart ankreuzen( 24 SGB V, 41 SGB V oder nur Begleitung ). Ganz Wichtig: Stempel, Datum und Unterschrift des Arztes