Kindertagesstätte St. Laurentius

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1 Anmeldebgen Kind männlich weiblich Staatsangehörigkeiten Tel. Nr. der Familie Familiensprache ist nicht deutsch Vrname Geburtsrt Krankenkasse Kind spricht Gewünschtes Aufnahmedatum bereits besuchte Einrichtung Die Eltern / Persnensrgeberechtigten des Kindes sind:, Vrname Telefn Handy Telefn dienstl. Geburtsrt/Land Staatsangehörigkeit Beruf (freiwillige Angabe), Vrname Telefn Handy Telefn dienstl. Geburtsrt/Land Staatsangehörigkeit Beruf (freiwillige Angabe)

2 Angaben zur Familiensituatin: Familienstand Mutter verheiratet getrennt lebend geschieden alleinerziehend Lebenspartner Familienstand Vater verheiratet getrennt lebend geschieden alleinerziehend Lebenspartner Srgeberechtigte: Geschwisterkinder: Besucht ein weiteres Kind die ja nein Wer ist berechtigt neben den Eltern das Kind abzuhlen und kann im Ntfall benachrichtigt werden? Telefnnummer

3 Durchgemachte Krankheiten und gesundheitliche Besnderheiten: Welche Kinderkrankheiten hat das Kind bereits überstanden? Allergien Krankheiten Regelmäßige Medikamenteneinnahme Sehstörung Brillenträger Hörstörung Hausarzt des Kindes, der im Bedarfsfall knsultiert werden kann: : Anschrift: Telefn: Das Kind bedarf auf Grund einer bestehenden körperlichen / seelischen Behinderung einer besnderen Förderung in der Kindertageseinrichtung: ja nein Es wird darauf hingewiesen, dass es zum gesetzlichen Schutzauftrag des Trägers der Kindertageseinrichtung bzw. des betreuenden Fachpersnals zählt, sich bereits zu Beginn des Besuchs der Einrichtung Kenntnis über den Entwicklungsstand des Kindes zu verschaffen und darauf hinzuwirken, dass das Kind die ntwendige Früherkennungsuntersuchung wahrnimmt. Dies ist Vraussetzung für eine individuelle Förderung des Kindes. Aus diesem Grund sind Träger bzw. beauftragtes Fachpersnal verpflichtet, sich bei der Aufnahme die Teilnahme des Kindes an der letzten fälligen altersentsprechenden Früherkennungsuntersuchung vn den Eltern / Persnensrgeberechtigten nachweisen zu lassen. Vn Leitung auszufüllen: Die altersentsprechende Früherkennungsuntersuchung wurde nachgewiesen wurde nicht durchgeführt; eine Empfehlung wurde gegeben. Der Impfschutz der die Impfberatung wurde nachgewiesen wurde nicht durchgeführt; eine Empfehlung wurde gegeben. Impfstatus Tetanus/letzte Tetanusimpfung am:

4 Buchungszeit Kernzeit mind. 4 Stunden pr Tag, 5 Tage die Wche. In dieser Zeit sllen alle Kinder gemeinsam am Leben in der Einrichtung teilnehmen. Die Kernzeit ist deshalb verbindlich für jedes Kind zu buchen. Flgende Betreuungszeiten werden im Rahmen der Öffnungszeiten der gewünscht: Beitrag Mittagessen 4 5 Stunden 7.30 Uhr Uhr 136,00 Eur 59,00 Eur 7.00 Uhr Uhr 5 6 Stunden 8.00 Uhr Uhr 146,00 Eur 6 7 Stunden 7.00 Uhr Uhr 156,00 Eur 7.30 Uhr Uhr 8.00 Uhr Uhr 160,00 Eur 7 8 Stunden 7.00 Uhr Uhr 170,00 Eur 7.30 Uhr Uhr 8.00 Uhr Uhr 8 9 Stunden 7.00 Uhr Uhr 180,00 Eur 7.30 Uhr Uhr 7.30 Uhr Uhr 8.00 Uhr Uhr 9 10 Stunden 7.00 Uhr Uhr 190,00 Eur Die Elternbeiträge sind 12mal im n Jahr zu entrichten. Änderungen des Aufenthalts wegen Eingewöhnung, Krankheit, Urlaub, Arztbesuch, snstiger Verhinderung bleiben bei der Berechnung unberücksichtigt. Änderungen der Buchungszeit sind zu begründen und mit der Einrichtungsleitung abzusprechen. Ich/Wir willige/n ein, dass die angegebenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden. Die Vrschriften des Datenschutzes werden hierbei beachtet. Ich/Wir willige/n ein, dass die Einrichtung zu Planungszwecken der Kmmune des Whnsitzes des Kindes flgende Daten übermittelt:, Anschrift und des Kindes, Zu- der Absage eines Betreuungsplatzes. Ein Anspruch auf Aufnahme des Kindes in die Kindertageseinrichtung entsteht erst mit Abschluss des Bildungs- und Betreuungsvertrages zwischen den Eltern / Persnensrgeberechtigte(n) und dem Träger der Einrichtung. rt, Datum Unterschrift der Eltern / Persnensrgeberechtigten

5 Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige/n ich/wir widerruflich die, Sprtplatzstraße 5, Wörth a. d. Isar zum Einzug der anfallenden Beiträge inkl. Spielgeld, Brtzeitgeld und des Mittagessens. Diese Erlaubnis erlischt autmatisch bei Austritt des Kindes aus der. des Kindes Kntinhaber Bankinstitut IBAN BIC Datum Unterschrift