Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Standortbericht Tagesklinik Freising

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1 kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Tagesklinik Freising Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatische Medizin Akademische Lehreinrichtung der Technischen Universität München Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Standortbericht Tagesklinik Freising

2 Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen Psychiatrische Tagesklinik Freising Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:27 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 2 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... Fehler! Textmarke nicht definiert. A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... A-1 Gesamtfallzahlen... A-11 Personal des Krankenhauses... A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... A-13 Besondere apparative Ausstattung... Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.17 B-[1] Fachabteilung Tagesklinik Freising...17 B-[1].1 Name [Tagesklinik Freising]... B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik Freising]... B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik Freising]... B-[1].5 Fallzahlen [Tagesklinik Freising]... B-[1].6 Diagnosen nach ICD... B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... B-[1].11 Personelle Ausstattung... Teil C - Qualitätssicherung...22 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V... C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")... C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 3

4 Einleitung Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Abbildung: Die Tagesklinik befindet sich in der Kreisstadt Freising Unsere 6.4 Mitarbeiter behandeln, pflegen und betreuen fast 1. Patienten jährlich. In den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie Neurologie und Sozialpädiatrie leistet kbo rund um die Uhr eine Versorgung von hoher Qualität. Unsere Leistungen bieten wir stationär, teilstationär und ambulant an ortsnah in ganz Oberbayern. Zum Verbund kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs kbo-inn-salzach-klinikum, kbo-isar-amper-klinikum, kbo- Kinderzentrum München, kbo-heckscher-klinikum, kbo-lech-mangfall-kliniken und kbo-sozialpsychiatrisches Zentrum. Darüber hinaus ist das kbo-kommunalunternehmen Mitgesellschafter der kbo-service GmbH, der Autismuskompetenzzentrum Oberbayern gemeinnützigen GmbH und Anteilseigner der IT des Bezirks Oberbayern GmbH. 211 wurde der Ambulante Psychiatrische Pflegedienst München gegründet. Gesellschafter der gemeinnützigen GmbH ist das kbo-sozialpsychiatrische Zentrum. kbo leistet die akutstationäre, teilstationäre und ambulante Voll- und Notfallversorgung in den Bereichen Kinderund Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie einschließlich Maßregelvollzug, Psychotherapie und Psychosomatik sowie Sozialpädiatrie und Neurologie des Bezirks Oberbayern. Organe des kbo-kommunalunternehmens sind der Vorstand und der Verwaltungsrat unter Vorsitz des Bezirkstagspräsidenten von Oberbayern. Sitz des kbo-kommunalunternehmens ist München. 4 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

5 Gesundheit für Seele und Körper wohnortnah in ganz Oberbayern Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammen und gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um. Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten. Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit Nähe Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichen Verbesserung der medizinisch-therapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patienten legen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung einer ansprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Die kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeitenden ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo-berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege oder der Pflegefachhilfe (Krankenpflege), zur Erlangung der Fachhochschulreife oder für ein Duales Studium. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians-Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie oder zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie weitere Berufsqualifikationen. Weitere Informationen und alle Kontaktadressen unserer kbo-kliniken und kbo-gesellschaften an über 2 Standorten in ganz Oberbayern finden Sie im Internet unter kbo.de. kbo-isar-amper-klinikum Freising Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der Tagesklinik Freising mit angeschlossener psychiatrischer Institutsambulanz des "kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils)" umfassend darstellen. Bei Rückfragen sind wir auch gerne persönlich für Sie da. Die Tagesklinik Freising mit Institutsambulanz wurde im hr 21 eröffnet und ist eine Zweigstelle des "kbo-isar- Amper-Klinikum Taufkirchen (Vils)". In Taufkirchen wurde ein strukturiertes Qualitätsmanagement bereits 23 eingeführt. Schon vor der Eröffnung der Einrichtung in Freising wurden Prozesse und Strukturen nach Qualitätsmanagementkriterien überprüft und installiert. Die erfolgreiche Qualitätsarbeit des "kbo-isar-amper-klinikums Taufkirchen (Vils)" wurde durch Zertifizierungen nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) in den hren 25, 28, 211 und 214 bestätigt. Schon im hr 211 fand eine Visitation auch in Freising statt. Mit diesem strukturierten Standort-Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen Überblick über die Leistungen und Angebote der Tagesklinik und der psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) ermöglichen. Als Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosomatische Medizin ist das kbo-isar-amper- Klinikum Taufkirchen (Vils) das regionale Kompetenzzentrum für alle psychiatrischen Krankheitsbilder mit einer Aufnahmeverpflichtung für die Landkreise Erding und Freising. Seit Ende 21 besteht in der Kreisstadt Freising eine psychiatrische Tagesklinik mit integrierter psychiatrischer Institutsambulanz. Durch die Tagesklinik Freising und die dortige PIA konnte das schon sehr lange bestehende ambulante Angebot ausgeweitet und durch ein tagesklinische Angebot ergänzt werden. In der Tagesklinik behandeln wir Erwachsene mit psychischen Störungen, z.b. Depressionen, Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Angst- und Zwangsstörungen oder psychosozialen Überlastungsreaktionen. Nicht geeignet ist die Tagesklinik für Patienten mit aktiver Suchterkrankung (d.h. mit aktuellem Konsum), für verwirrte, weglauf- oder selbstgefährdete Patienten. In der Institutsambulanz behandeln wir Menschen mit schweren und/oder chronischen psychischen Erkrankungen, die ein komplexes Therapieangebot benötigen oder auf Grund ihrer Erkrankung eine Arztpraxis nicht aufsuchen können. Das kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) ist akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München. 5

6 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Prof. Dr. Peter Brieger Ärztlicher Direktor Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Günter Bichlmaier Qualitätsmanagementbeauftragter guenter.bichlmaier@kbo.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Kommunalunternehmen des Bezirks Oberbayern 6 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Bräuhausstraße Taufkirchen (Vils) Internet: Postanschrift: Bräuhausstraße Taufkirchen (Vils) Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Prof. Dr. Peter Brieger Ärztlicher Direktor 89 / / Peter.Brieger@kbo.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Hermann Schmid Pflegedirektor 89 / / hermann.schmid@kbo.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Jörg Hemmersbach Geschäftsführer 89 / / joerg.hemmersbach@kbo.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 2 Hausanschrift: kbo Isar-Amper-Klinikum Freising Gute Änger Freising Internet: Postanschrift: Gute Änger Freising 7

8 Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Bertram Schneeweiss Chefarzt 884 / bertram.schneeweiss@kbo.de Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Hermann Schmid Pflegedirektor 89 / hermann.schmid@kbo.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Jörg Hemmersbach Geschäftsführer 89 / joerg.hemmersbach@kbo.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: kbo-isar-amper-klinikum gemeinnützige GmbH Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Akademische Lehreinrichtung der TU München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP2 Akupunktur Es wird Ohr-Akupunktur nach dem NADA-Protokoll angeboten. MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angehörigenbetreuung findet bei Bedarf im Einzelkontakt durch Arzt bzw. Psychologe statt. MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Im Rahmen der sozialpädagogischen Betreuung wird Hilfe bei Reha- Angelegenheiten angeboten. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Sport- und Bewegung werden mehrmals pro Woche angeboten. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergo- und Kunsttherapie sind selbstverständlicher Bestandteil des Behandlungsangebots. MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Ausgebildete Kunsttherapeuten bieten Angebote in Gruppen- und Einzeltherapie an. 8 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

9 MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Psychologische Begleitung bzw. Psychotherapie wird sowohl im Einzel- wie in der Gruppe angeboten. MP4 Spezielle Entspannungstherapie Entspannung findet in unterschiedlichen Verfahren statt (PME - kobsen, Qi Gong, Yoga) MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Die Erprobung der Alltagsbelastung findet stetig statt und wird regelmäßig mit den Patienten besprochen. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kognitives Training wird in unterschiedlichen Gruppen angeboten. MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst steht für alle Fragen in beruflichen und sozialen Angelegenheiten zur Verfügung. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Es gibt Aufenthalts- und Ruheräume. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF8 BF1 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Die Tagesklinik ist auch für Rollstuhlfahrer gut zu erreichen. Behindertengerechte Toiuletten sind vorhanden. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) In der Tagesklinik Freising leisten Psychologen ihr PIA-hr (Psychologe in Ausbildung) ab. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 168 Ambulante Fallzahl: 828 9

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 2,89 Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,89 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,61 Stationäre Versorgung: 2,28 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte:,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,16 Stationäre Versorgung:,78 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Keine A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,97 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 1 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

11 ,26 Stationäre Versorgung: 3,71 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Keine Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,2 Stationäre Versorgung:,83 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte:,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,7 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,63 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,63 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,16 Stationäre Versorgung: 11

12 1,47 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ),69 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,7 Stationäre Versorgung:,62 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Beschäfti- direktem Beschäfti- gungsverhältnis: Personal ohne gungsverhältnis : SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin,7,7,7 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin,93,93,,16,77 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1,3 1,3,2,83 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin,69,69,7,62 SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person,7,7,7 Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Günter Bichlmaier Qualitätsmanagement guenter.bichlmaier@kbo.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Entscheidungen im Rahmen des Qualitätsmanagements werden in der sogenannten "Qualitätskommission" getroffen. Darin vertreten sind: Klinikleitung, "erweiterte" Klinikleitung (Chefärzte, Pflegedienstleiter, Verwaltungskoordinator), Vertreter des regionalen Betriebsrats, Qualitätsmanagement Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Karin Behrenz Qualitätsmanagementbeauftragte IAK- München-Ost karin.behrenz@kbo.de 12 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

13 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Es gibt einen sogenannten kbo-ak-risikomanagement. In diesem ist der kbo-vorstand sowie Vertreter der einzelnen kbo-einrichtungen (Qualitätsmanagementbeauftragte) vertreten. Über diesen Arbeitskreis läuft die Koordination und Kommunikation. Berichtet wird regelmäßig in der Qualitätskommission. Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor kbo-risikomanagement-prozess A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die Tagungsfrequenz: Fehlermeldesystem? gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: monatlich Aktuell werden über Fehler über ein Meldesystem besonderer Vorkommnisse erfasst. Im Aufbau befindet sich ein CIRS-System. In diesem Zusammenhang wurden zur Qualitätssicherung u.a. regelmäßige Medikamentenüberprüfungen eingeführt. Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Nein Tagungsfrequenz: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Mit einer Krankenhaushygienikerin ist ein Beratungsvertrag abgeschlossen. Die Krankenhaushygienikerin nimmt auch an den Sitzungen der Hygienekommission teil. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Eine Oberärztin mit einer entsprechenden Weiterbildung ist hygienebeauftragte Ärztin. Hygienefachkräfte (HFK): Derzeit ist dieser Bereich an eine Fremdfirma (Cup bischoff GmbH") vergeben. Von dieser Firma kümmern sich zwei Mitarbeiterinnen um unsere Hygiene-Belange. Hygienebeauftragte in der Pflege: 1 In jeder Station ist ein/e Hygienebeauftragte/r in der Pflege festgelegt. Anmerkung zum Bereich "Hygiene" insgesamt. Bei kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) handelt es sich um eine psychiatrische Klinik. Nicht vorhandene Angaben zu Fragen im Kapitel "Hygiene" bedeuten keinen Mangel an Qualität. Z.B. ist eine Teilnahme an HAND-KISS für psychiatrische Einrichtungen nicht vorgesehen. Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: 13

14 Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Dr. Ralf Marquard Chefarzt ralf.marquard@kbo.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? nein Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : nein c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : nein d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 7 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja 14 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

15 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? teilweise Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Es erfolgen laufend Schulungen der Mitarbeiter/innen. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Nein Das Beschwerdemanagement (Anregungen, Lob und Beschwerden von Patienten, anderen Kunden wie z.b. Angehörige, Zuweisern, Krankenkassen oder Bürgern sowie von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern) existiert bereits seit über zehn hren. Das Konzept existiert seit über zehn hren, darin sind alle Schritte festgelegt. Die Erfassung einer Beschwerde oder eines Lobs soll jeweils schriftlich erfolgen. Mündlich an das Beschwerdemanagement herangetragene Vorschläge werden deshalb schriftlich erfasst. Es gibt Formulare. Diese können per Hand oder auch elektronisch ausgefüllt werden. Die Zeitziele sind schriftlich festgehalten und werden jährlich evaluiert. Eine Beschwerdemanagementbeauftragte (und deren Vertretung) ist festgelegt und in allen Aushängen und im Intranet benannt. Ein Patientenfürsprecher ist benannt. Verantwortlichkeiten und Aufgaben sind global für alle Häuser des kbo festgelegt. In der Verfahrensanweisung für das Beschwerdemanagement ist geregelt dass anonym geäußerte Beschwerden in der Regel nicht bearbeitet werden können. Ernsten anonymen Mitteilungen wird selbstverständlich nachgegangen. Für anonyme Meldungen stehen "Kummerkästen" zur Verfügung. 15

16 Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen: Es finden regelmäßig Patientenbefragungen statt. In der Allgemeinpsychiatrie zweimal pro hr, im Maßregelvollzug jährlich. Eine Untersuchung zur Zufriedenheit der Einweiser (Telefonbefragung) fand im Herbst 215 statt. Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Evelyn Huber Beschwerdemanagementbeauftragte Fax (Vorwahl, Rufnummer, evelyn.huber@kbo.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Josef Birkenseher Patientenfürsprecher josef.birkenseher@kbo.de A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt 16 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Tagesklinik Freising B-[1].1 Name [Tagesklinik Freising] Anzahl Betten: 2 Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Gute Änger 13, Freising Gute Änger 13, Freising Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Bertram Schneeweiß Chefarzt 884 / / bertram.scheeweiss@kbo.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik Freising] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagesklinik Freising Kommentar / Erläuterung VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP1 VP13 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Psychosomatische Komplexbehandlung Eine Therapie bei reinen Suchterkrankungen findet nicht statt. Bei Mißbrauch von psychotropen Substanzen in Verbindung mit einer weiteren psychiatrischen Störung findet eine Therapie statt. B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik Freising] trifft nicht zu / entfällt 17

18 Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) B-[1].5 Fallzahlen [Tagesklinik Freising] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 168 Kommentar / Erläuterung: Ambulante Fallzahl: 828 B-[1].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Psychiatrische Institutsambulanz Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,89 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,61 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,28 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,94 18 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,16 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,78 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Die Oberärztin verfügt über die Facharztqualifikation. B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,97 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,26 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,71 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ1 Psychiatrische Pflege Eine Mitarbeiterin verfügt über die zweijährige Fachweiterbildung nach den Kriterien der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 Praxisanleitung Es gibt zwei Mitarbeiter der Berufsgruppe Pflege mit einer Weiterbildung in Praxisanleitung. 19

20 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,3 Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,2 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,83 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,7 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,63 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,63 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,16 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,47 Physiotherapeuten: Keine 2 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

21 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,69 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,7 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,62 21

22 Teil C - Qualitätssicherung Q u a l i t ä t s b e r i c h t k b o - I s a r - A m p e r - K l i n i k u m T a u f k i r c h e n ( V i l s ) Anmerkung: In dieser pdf-form, die den Zustand direkt im Anschluss an die Datenlieferung widerspiegelt, ist der Teil C1 ( externe Qualitätssicherung ) nicht beinhaltet. Die entsprechenden Daten werden später direkt durch die Annahmestelle in die xml-version dieses Qualitätsberichtes eingefügt. (Einziger Qualitätsindikator in der Psychiatrie ist derzeit die Dekubitusprophylaxe.) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Ergebnis Messzeitraum Datenerhebung Rechenregeln Referenzbereiche Vergleichswerte Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit Evidenzgrundlage Patientenzufriedenheit in der Allgemeinpsychiatrie. Routinemäßig beteiligt sich die Tagesklinik Freising an der Patientenzufriedenheitsbefragung in allen kbo-kliniken. Die Zielmarke bei der Weiterempfehlungsquote wurde seit der ersten Teilnahme (211) immer erreicht. Die Befragung findet seit dem hr 27 zweimal pro hr (April und Oktober) statt. Es erfolgt eine Vollbefragung aller tagklinischen Patienten. Die Zufriedenheit der Patienten der Tagesklinik war immer höher wie die Ergebnisse der kbo-kliniken. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl 2 Personen 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung 1 Personen bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 1 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 22 q-bericht-iak-kt-215-freising-pdf-internet.docx

23 Anmerkung: In dieser pdf-form des Qualitätsberichts, die den Zustand direkt im Anschluss an die Datenlieferung ( ) widerspiegelt, sind zur besseren Lesbarkeit manche Leer-Felder (Kommentare, ) nicht aufgeführt. Sind in einzelnen Tabellen öfter die Angaben so wurde die Tabelle gelöscht und ein Kommentar angefügt. Diese Angaben finden Sie jeweils in dieser Farbe. Qualitätsmanagement am kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Weitere Informationen zu unserem Qualitätsmanagement finden Sie auf den Internetseiten unseres Hauses ( Ansprechpartner: Günter Bichlmaier Zuständig für: QM-Organisation, Qualitätsbericht, "Qualitätsrelevante Zahlen", Befragungen, Telefon: 884/ (Mobil: 173/862852) guenter.bichlmaier@kbo.de Weitere Tätigkeiten: Sicherheitsbeauftragter Forensik Evelyn Huber Zuständig für: Beschwerdemanagement, Dokumentenlenkung, Telefon: 884/ evelyn.huber@kbo.de Weitere Tätigkeiten: --- kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Bräuhausstraße Taufkirchen (Vils) 23