SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer

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1 SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter der Telefonnummer 01/ in der Zeit von Mo bis Do von 8:00-16:30 Uhr und am Fr von 08:00-13:00 Uhr. Ich ersuche um Bearbeitung bzw. Weiterleitung und Einreichung meines Ersatzanspruches in meinem Namen bei der jeweils zuständigen Versicherung. I. Schadensmeldung anlässlich nachstehender Reise: Stichwort zur Reise (z.b. Amerikareise Juli) Stichwort zum Schaden II. Wer ist der geschädigte Reiseschutzkarteninhaber? Bei Schäden, die mehrere Personen betreffen, bitte pro Person eine Schadenanzeige ausfüllen 01. Versicherte Person (Vor- und Zuname, Titel) 02. Beruf 03. Geburtsdatum, Geschlecht (bitte ankreuzen) 05. Ordentlicher Wohnsitz (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Land) 06. Abweichende Korrespondenzadresse Schadenfall 07. Kontaktmöglichkeit tagsüber (Telefon, Handy, , Fax) M W 04. Staatsangehörigkeit(en) 08. Bankverbindung (Kontoinhaber - Bankinstitut, IBAN, BIC) 09. Vorsteuerabzugsberechtigung III. Wer ist der Schadeneinreicher? Nur ausfüllen wenn nicht identisch mit dem geschädigten Reiseschutzkarteninhaber (Erziehungsberechtigter, Firma, Makler etc.) 10. Einreicher (Vor- und Zuname, Titel, Beziehung gegenüber der versicherten Person) 11. Kontakt (Anschrift, Telefon tagsüber) OAFA 2015 OAFA Ärzteflugambulanz GmbH, Albertgasse 1a, 1080 Wien, Geschäftsführer Dr. Helmut Zewedin Telefon (+43-1) , Telefax (+43-1) , office@oafa.at, DVR Erste Bank, BLZ 20111, KtoNr , IBAN: AT , BIC: GIBAATWWXXX FN g, UID-Nr. ATU , Versicherungsvermittlerregister Wien, Reg.990/018435G01/08 Aufsichtsbehörde für Versicherungsbeschwerden: FMA, Otto-Wagner-Platz 5,1090 Wien

2 IV. Angaben zur Reise: 12. Reiseart (Individualreise/Pauschalreise, ) (Reisedatum von) (Reisedatum bis) 13. Reiseziel (Land) (Ort) (Hotel) 14. Buchungsstelle (Reisebüro, Privat) 15. Reiseveranstalter/Leistungsträger (Fluglinie etc.) 16. Hauptverkehrsmittel (bitte ankreuzen) 17. Grund der Reise (bitte ankreuzen) 18. Name(n) der Mitreisenden Flug Bahn Bus Schiff Auto Urlaub dienstlich Fortbildung Kur med. Behandlung 19. Zum Nachweis der Reise lege ich folgende Originale bei (z.b. Flugticket, Bahnkarte, Buchungsbestät., Rechnung) V. Anderweitige Versicherungen Um weiterhin den OAFA-Reiseschutz günstig anbieten zu können, bitten wir um Ihre Mithilfe. Es ist wichtig, genaue Angaben über eventuelle weitere Versicherungen zu machen. Die Weiterleitung bzw. Einreichung bei anderen Versicherungen übernehmen wir. Es entstehen Ihnen keine Kosten und kein Arbeitsaufwand. Damit kommen Sie auch Ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Schadenminierung nach. Ich habe folgende Versicherungen / Kreditkarten bzw. bin Mitglied bei folgenden Institutionen: (Bitte ankreuzen/ausfüllen) ARBÖ ÖAMTC Alpenverein Sicherheitspass AuslandsKV Schutzbrief Weltschutz Reiseversicherung (z.b. Reisebüro abgeschlossen Name der Gesellschaft, Polizzennummer) Sonstige Sonstige Versicherungen (z.b. Unfall-/Krankenversicherungen, Hausrat-, weitere Reisegepäckversicherungen etc. Name der Gesellschaft, Polizzennummer) Kreditkarte(n) Kartennummer Reise mit der Karte bezahlt? VISA X X X X X X X X Diners Club X X X X X X X X American Express X X X X X X X X MasterCard X X X X X X X X X X X X X X X X OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 2

3 VI. Allgemeine Angaben zum Schaden: 01. Wann und wo ist der Schaden eingetreten? (Land, Ort, Datum, Uhrzeit) 02. Wann wurde der Schaden dort festgestellt? (falls der Zeitpunkt der Schadenfeststellung vom Zeitpunkt des Schadeneintritts abweicht) 03. Bei wem wurde der Schaden gemeldet? (z.b. Polizei, Beförderungsunternehmen, Beherbergungsbetrieb, Fundbüro, Reiseleiter bitte genaue Anschrift angeben und Bestätigung/Polizeibericht etc. Original beilegen) 04. Wann wurde der Schaden dort gemeldet? (Datum, Uhrzeit) 05. Gibt es Zeugen? (Vor- u. Zuname, vollständige Anschrift, Verhältnis zur versicherten Person) 06. Welche sonstigen Nachweise für den Schaden können erbracht werden? (Fotos, Videofilm, sonstige Bestätigungen Dritter) 07. Haben Sie gegenüber einem Dritten eine Entschädigung beantragt? (z.b. von einem Beförderungsunternehmen oder einem Beherbergungsbetrieb) Datum... Betrag in Haben Sie bereits eine Entschädigung von einem Dritten erhalten? (z.b. von einem Beförderungsunternehmen oder einem Beherbergungsbetrieb Nachweis erforderlich) Datum... Betrag in Welche Maßnahmen zur Wiedererlangung oder Wiederherstellung der versicherten Gegenstände wurden veranlasst und mit welchem Ergebnis? 10. Hatten Sie in den letzten 5 Jahren bereits Schäden an Reisegepäck, gegen die Sie versichert waren? Name der Versicherung... Datum... Schadenhöhe... OAFA 2015 OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 3

4 VII. Angaben zum Schaden bei Einbruchdiebstahl Hotel, Ferienwohnung, Ferienhaus, Zelt: 01. Name und Anschrift des Hotels / Ferien- oder Campinganlage 02. Die Unterbringung erfolgte in bitte ankreuzen Hotelzmer Ferien wohnung Ferienhaus Zelt 03. Welche Möglichkeiten zur sicheren Aufbewahrung von Gegenständen waren vorhanden? 04. Wo genau befanden sich die gestohlenen Gegenstände vor dem Einbruchdiebstahl? 05. Waren zum Zeitpunkt des Einbruchdiebstahls sämtliche Fenster und Türen, auch Terrassen- und Balkontüren, bzw. das Zelt verschlossen? es waren folgende Fenster/Türen offen... teilweise geöffnet / angelehnt / gekippt Wie hat sich Ihrer Meinung nach, der Täter/ die Täterin Zugang verschafft? 07. Was wurde in Ihrer Unterkunft beschädigt? (Bitte möglichst genau angeben) 08. Die versicherte Person bzw. dessen Mitbewohner befanden sich während dieser Zeit in? (Bitte Aufenthaltsort möglichst genau angeben) VIII. Angaben zum Schaden bei Raub, Beschädigung durch nachweisliche Fremdeinwirkung, Transportschäden: 01. Was ist passiert? 02. Wurde die versicherte Person bzw. einer der Mitreisenden dabei verletzt? Art der Verletzung 03. Wurden andere Gegenstände dabei beschädigt? Art der Beschädigung OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 4

5 IX. Angaben zum Schaden bei Einbruchdiebstahl in das Fahrzeug oder Diebstahl des Fahrzeuges: 12. Halter des bestohlenen oder gestohlenen Fahrzeuges (Vor- und Zuname, ggf. Firma, Anschrift) 13. Fahrzeugart bitte ankreuzen Pkw / Kombi Cabrio Wohnmobil Anhänger Wohnwagen 14. Fahrzeug Marke Typ Kennzeichen Erstzulassung 15. Das Fahrzeug wurde gestohlen aufgebrochen Ortsbeschreibung... Datum... Uhrzeit Das Fahrzeug wurde be Einbruch wie folgt beschädigt 17. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Fahrzeug Parkschein bzw. Unterstellnachweis unbedingt beifügen bitte ankreuzen Freien Parkhaus in einer geschlossenen Garage auf eigenem bewachten Parkplatz (z.b. Hotel) 18. Das Fahrzeug war 19. Das Fahrzeug war dort abgestellt in der Zeit beaufsichtigt nicht beaufsichtigt bei Beaufsichtigung bitte Bestätigung beifügen von... bis Der Anspruchsteller befand sich während dieser Zeit in (Bitte Aufenthaltsort möglichst genau angeben) 21. Das Fahrzeug war zur Zeit des Diebstahls wie folgt gesichert (z.b. Fenster, Türen, Kofferraum, Falt-/Schiebedach verschlossen?) 22. Die gestohlenen Gegenstände befanden sich bitte ankreuzen Kofferraum Fahrgastraum Handschuhfach und waren in Koffer / Tasche verpackt lagen lose Fahrzeug 23. Wie ist das beschädigte Fahrzeug (ggf. einschließlich Wohnwagen) versichert? Name/Anschrift der Versicherungsgesellschaft Teilkasko Vollkasko OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 5

6 X. Ergänzende Hinweise, Schilderung des Schadenherganges: Bitte schildern Sie in Ergänzung zu den Fragen unter VI. bis IX. den genauen Hergang des Schadens sowie alle relevanten Begleitumstände, soferne sie nicht durch vorstehende Fragen ausreichend erklärt wurden oder Sie noch Bemerkungen für nötig halten. XI. Aufstellung aller vom Schaden betroffenen Gegenstände: Bitte fügen Sie hierzu die Anschaffungsbelege (Rechnungen, Quittungen etc.) Original bei und geben Sie bei den beschädigten Gegenständen Art und Umfang der Beschädigung an. Lfd. Nr. Gegenstand Anschaffung (Monat / Jahr) Anschaffungswert in Originalrechnung (ja/nein) Anmerkungen OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 6

7 Lfd. Nr. Gegenstand Anschaffung (Monat / Jahr) Anschaffungswert in Originalrechnung (ja/nein) Anmerkungen Summe XII. Erklärung: Ich habe die vorstehenden Angaben gewissenhaft und der Wahrheit gemäß beantwortet und bin mir bewusst, dass unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsanspruches nach sich ziehen können, und zwar auch dann, wenn der Versicherer und / oder die Ärzteflugambulanz dadurch keinen Nachteil gehabt haben. Dies gilt auch dann, wenn die Ausführung dieser Schadenanzeige mit Hilfe Dritter erfolgt. Ich verpflichte mich, den Versicherer unverzüglich zu benachrichtigen, falls gestohlene oder abhanden gekommene Gegenstände wiedergefunden werden sowie alle Informationen über deren Verbleib oder Täter weiterzuleiten. Der Versicherer behält sich vor, unwahre Angaben gemäß 146 StGB rechtlich zu verfolgen. Ort/Datum... Unterschrift... OAFA SCHADENANZEIGE Reisegepäck Seite 7