Entwicklung schadenfallbasierter Präventionsmaßnahmen und Durchführung eines Sicherheits- und Risikoaudits

Transkript

1 Entwicklung schadenfallbasierter Präventionsmaßnahmen und Durchführung eines Sicherheits- und Risikoaudits 1

2 CIRS Schadenanalyse Klinisches Sicherheits- und Risikoaudit retrospektiv Risikomanagement Beschwerdemanagement prospektiv t 2

3 Von der retrospektiven Schadenfallanalyse zum prospektiven Sicherheitsaudit Entwicklung schadenfallbasierter Präventionsmaßnahmen 3

4 A N A L Y S E V O N H E I L W E S E N S C H Ä D E N - neu angemeldete Anspruchstellungen seit 1982, ECCLESIA Gruppe

5 Notfallmanagement - Fallbeispiele Fallbeispiel 1: Pat. hat nach Strumaresektion Nachblutung am 1. postoperativen Tag erleidet. Pat. litt unter Luftnot. Intubation gelang nicht. OP-Wunde wurde ohne Narkose eröffnet. O2-Werte schwankten. Tracheotomie erfolgte. Pat. wurde re-operiert. Nach OP Feststellung hypoxischer Hirnschaden. Pat. im Koma. Behandlungsfehler wird vorgeworfen sowie fehlerhafte Reanimation. Die Tubusdislokation sei im Rahmen einer nicht adäquaten Umlagerung passiert. Weiterhin werden Mängel darin gesehen, dass es keinen weisungsbefugten Arzt im Notfallmanagement gab. Fallbeispiel 2: Reanimationsteam kommt verspätet, da Pieper nicht funktionstüchtig war. Fallbeispiel 3: Während einer Notfallversorgung stand nicht unmittelbar ein Ambu- Beutel zur Verfügung. Zunächst wurde Mund-zu-Mund Beatmung durchgeführt und entsprechend Reanimationsalarm ausgelöst. Ansonsten verlief Reanimationsmanagement problemlos und erfolgreich. Pat. blieb ohne Folgeschäden. Fallbeispiel 4: Ein Ambu-Beutel war nicht richtig zusammengebaut; es fehlte der Reservoirschlauch und die Dichtungen waren nicht richtig eingesetzt. Der Patient konnte nicht sofort beatmet werden. Präventionsmaßnahmen Ein qualifiziertes zentrales Reanimationsteam befindet sich rund um die Uhr in Bereitschaft. Die Aufgaben und Verantwortungsbereiche sind zwischen den Akteuren klar definiert. Es ist ein zentraler Notfallruf installiert. Dieser ist jedem Mitarbeiter bekannt. Das Alarmierungssystem funktioniert technisch einwandfrei. Das Notfallequipment ist an einer den Mitarbeitern bekannten, gekennzeichneten Stelle deponiert. Es erfolgt eine regelmäßige Prüfung des Notfallequipments und die Kontrolle wird fortlaufend in einer Checkliste quittiert. Defibrillatoren werden täglich einer Funktions- und Sichtprüfung unterzogen. Die Funktionstüchtigkeit ist jederzeit garantiert. Der Ablauf der Notfallversorgung wird nach dem Ereignis mit den Beteiligten reflektiert. Mitarbeiter, die in klinischen Bereichen arbeiten, werden regelmäßig in speziellen Reanimationskursen geschult. Die Teilnahme an Reanimationskursen ist für Mitarbeiter, die in klinischen Bereichen arbeiten, Pflicht. 5

6 Wie kann sich ein Fehler 47x wiederholen? Der Operateur prüft die Prothese/ das Implantat vor der Anwendung im Hinblick auf Indikationsgerechtigkeit, Passform und Applikation. 6

7 Personelle Mindestanforderung Mutter-Kind-Station Die kontinuierliche Überwachung von Neugeborenen, die sich im Neugeborenenzimmer befinden, ist durch eine Pflegekraft gewährleistet. Eine schriftliche Regelung zur Überwachung von Babys im Neugeborenenzimmer liegt vor. 7

8 Patientenlagerung - Fallbeispiele Fallbeispiel 1: Eine Patientin befand sich zu Brustaufbau-OP in Behandlung. Die Einleitung der Narkose wurde hierbei bereits vor Einschleusung der Patientin in den OP vorgenommen. Die für das OP-Verfahren erforderliche Lagerung auf dem OP-Tisch konnte daher nicht mehr im wachen Zustand unter Mithilfe der Patientin erfolgen. Die komplizierte Lagerung musste daher vom Personal übernommen werden. Unmittelbar nach dem Aufwachen aus der Narkose stellte die Patientin fest, dass sie den linken Arm nicht mehr benutzen kann. Aufgrund eines Nervenschadens hat die Patientin bis heute ein Taubheitsgefühl in der Innenseite des linken Unterarmes, gleiches gilt für den linken Daumen. Fallbeispiel 2: Eine Patientin wurde aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls operiert. Beim Umlagern auf den OP- Tisch geriet die rechte Hand der Patientin zwischen den OP- Tisch und die Lafette (Transportwagen für den OP-Tisch). Hierbei erlitt sie eine schwere Mittelhandquetschung mit offenen Köpfchen und Abtrennungen im Bereich der Mittelhand, Nervenläsionen und Sehnenrupturen. Präventionsmaßnahmen Für die fachgerechte operationsspezifische Lagerung liegen schriftliche Standards vor (inkl. Fotodokumentation). Die Operationstische sind standardmäßig mit hinreichenden druckentlastenden Auflagen ausgestattet. Zusätzliche Lagerungsmittel stehen in ausreichender Anzahl und in angemessener Beschaffenheit zur Verfügung. Der Operateur überprüft präoperativ die fachgerechte Lagerung des Patienten. Bei der Ausschleusung des Patienten aus dem OP erfolgt eine Hautinspektion. Auffälligkeiten werden dokumentiert. 8

9 Patientenaufklärung Aufklärung durch den Arzt selbst Delegation nur an Arzt möglich Der Chefarzt, der die Risikoaufklärung eines Patienten einem nachgeordneten Arzt überträgt, muss darlegen, welche organisatorischen Maßnahmen er ergriffen hat, um eine ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und zu kontrollieren. BGH; Urt. V , AZ: VI ZR 206/05 Bei schwierigen und seltenen Eingriffen wird die Risikoaufklärung vom Operateur selbst vorgenommen oder es existiert eine spezielle Aufklärungsanweisung für den aufklärenden Arzt. Der Operateur überprüft die Vollständigkeit der Aufklärung. Die Inhalte der ergänzenden Gespräche mit dem Patienten werden dokumentiert. 9

10 Sicherheits- und Risikoaudit 10

11 Risikomanagementprozess 7. Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit, Identifizierung Bewertung Bewältigung Kontrolle 11

12 12 12

13 Identifizierung von Risiken mittels Präventionsmaßnahmen-Katalog Durchführung von Interviews Praxis-Check in ausgewählten Fachbereich/en eines Krankenhauses 13

14 Risikomanagementprozess 7. Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit, Identifizierung Bewertung Bewältigung Kontrolle 14

15 Bewertung der identifizierten Risiken im Portfolio 15

16 Risikomanagementprozess 7. Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit, Identifizierung Bewertung Bewältigung Kontrolle 16

17 Präventions- und Risikoprofil inkl. Empfehlungen als Arbeitsinstrument für die Bewältigungsphase Auszug aus einem Präventions- und Risikoprofil (Bsp. Intensivstation) 17

18 Instrument zur Online-Einwahl in das Präventions- und Risikoprofil zur Dokumentation und Übermittlung der Umsetzungsstände Basismodul 18

19 klinikinterne Dokumentations- und Bewertungsmöglichkeit neuer Umsetzungsstände Basismodul 19

20 Risikomanagementprozess 7. Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit, Identifizierung Bewertung Bewältigung Kontrolle 20

21 Externe Reflektion des Umsetzungsgrades der Empfehlungen im Rahmen der Projektevaluation von Risiken Durchführung von Interviews Praxis-Check im/ in zuvor begutachteten Fachbereich/ en eines Krankenhauses 21

22 in % zu 0, 25, 50, 75, 100 % umgesetzt 22

23 Aktualisierung der Portfolio-Bewertung nach durchgeführter Evaluation (vorher : nachher) 23

24 im Überblick 7. Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit,

25 Herzlichen Dank! 25