Institut für Radiologie und interventionelle Therapie Diakonie Klinikum Siegen. Leitlinie iodierte Röntgenkontrastmittel

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1 Institut für Radiologie und interventionelle Therapie Diakonie Klinikum Siegen Leitlinie iodierte Röntgenkontrastmittel Version: Gültig ab: Gültig für: Revision: Verfasser: Geprüft: Genehmigt: Seiten Radiologisches Zentrum gepl Dr. El-Sheik Radiologie Dr. El-Sheik Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG LEITLINIE PROPHYLAXE DER ÜBEREMPFINDLICHKEITSREAKTION AUF IODIERTE RÖNTGENKONTRASTMITTEL4 2 LEITLINIE INTERAKTION IODIERTER RÖNTGENKONTRASTMITTEL MIT METFORMIN LEITLINIE PROPHYLAXE DER KONTRASTMITTEL-INDUZIERTEN NEPHROPATHIE (KIN) LEITLINIE PROPHYLAXE DER KONTRASTMITTEL-INDUZIERTEN HYPERTHYREOSE LEITLINIE GABE VON IODIERTEN RÖNTGENKONTRASTMITTELN BEI STILLENDEN MÜTTERN LEITLINIE GABE VON IODIERTEN RÖNTGENKONTRASTMITTELN BEI SCHWANGEREN...13

2 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Einleitung Iodierte Röntgenkontrastmittel (in aller Regel triiodierte Ester der Aminobenzoesäure) sind ein wesentlicher Baustein in der bildgebenden Diagnostik. Sie kommen sowohl bei Durchleuchtungsuntersuchungen, Projektionsradiographien, Computertomographien, Angiographien als auch in der interventionellen Radiologie und Kardiologie zur Anwendung und sind in vielen Fällen unverzichtbar. Die Einführung nicht-ionischer niedrig-osmolarer iodierter Röntgenkontrastmittel hat die Sicherheit der Anwendung (intravaskulär, oral, intrakavitär, intrathekal etc.) weiter erhöht. Trotz jährlich millionenfacher Anwendung ist die Rate an schweren unerwünschten Wirkungen als extrem gering zu bezeichnen und iodierte Röntgenkontrastmittel gehören zu den sichersten Arzneistoffen überhaupt. Dennoch sind vor der intravaskulären Gabe von (iodierten) Röntgenkontrastmitteln einige Kontraindikationen abzuklären, deren Nichtbeachtung zu einer unnötigen Gefährdung des Patienten führen kann. Die wesentlichen relativen Kontraindikationen sind: Bekannte Überempfindlichkeitsreaktion auf iodierte Röntgenkontrastmittel. Einschränkung der Nierenfunktion (durch Erkrankung / als Nebenwirkung einer Therapie). Hyperthyreose. Diese Kontraindikationen sind durch eine orientierende Befragung des Patienten und eine Blutentnahme abzuklären. Allgemeine Anamnese: Sind frühere unerwünschte Reaktionen nach Gabe iodierter Röntgenkontrastmittel bekannt? Besteht eine Nierenerkrankung? Nimmt der Patient/die Patientin metforminhaltige Medikamente? Nimmt der Patient potentiell nephrotoxische Medikamente (z.b. Cisplatin, Aminoglykoside, Vancomycin, Amphotericin)? Nimmt der Patient spezifische Medikamente ein, die das Intravasalvolumen vermindern (Diuretika), oder die Autoregulation der Nierenperfusion beeinträchtigen (ACE-Hemmer, AT-RA, Renin-Inhibitoren, NSAID)? Ist eine Schilddrüsenfunktionsstörung bekannt? - Tastbefund, klinische Zeichen der Hyperthyreose? Besteht ein Diabetes mellitus oder eine andere nierenschädigende Erkrankung? Laboruntersuchungen: Bestimmung des Serum-Kreatinin (GFR bei erhöhtem Serum-Kreatinin) bei jedem Patienten. Seite 2 von 13

3 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Bestimmung des TSH basal bei jedem Patienten mit einem Lebensalter > 65 Jahre oder einer positiven Schilddrüsenanamnese. Das zulässige Alter der erhobenen Laborwerte ist abhängig von den Begleiterkrankungen und bisher erfolgten Therapien des Patienten und sollte in der Regel für die Nierenwerte 4 Wochen und für die Schilddrüsenwerte 8 Wochen nicht überschreiten. Insbesondere falls zwischenzeitlich eine Kontrastmittelgabe, eine Operation oder ein anderer Tatbestand, der eine Einschränkung der Nierenfunktion zur Folge habe kann, stattfand, sollte eine aktuelle Bestimmung der Nierenfunktion erfolgen. Ggf. sollte mit der Radiologie Rücksprache genommen werden. Zur allgemeinen Vorbereitung des Patienten vor einer parenteralen Kontrastmittelgabe gehören: Aufklärung über die Kontrastmittelgabe. Sicherer i.v.- Zugang. Patienten müssen für diagnostische Untersuchungen (auch für diagnostische Angiographien) nicht nüchtern sein (Ausnahme: dezidierte Magen-/Dünndarmuntersuchung wie beispielsweise Hydro-CT). Für Interventionen müssen Patienten nüchtern bleiben, es sei denn der die Intervention durchführende Arzt gibt im Einzelfall andere Vorgaben. Eine Entnahme von Zahnprothesen vor Kontrastmittelapplikation ist nicht nötig. Siehe auch die aktuellen Empfehlungen des American College of Radiology, des Royal College of Radiologists sowie der European Society of Uroradiology im Literaturanhang. Weiterführende Literatur: Manual on Contrast Media, American College of Radiology, Version 7, 2010; letzter Zugriff ESUR Guidelines on Contrast Media Version 7.0, August 2008: letzter Zugriff Standards for Iodinated Intravascular Contrast Agent Administration to Adult Patients- The Royal College of Radiologists, 2end Edition, 2010; letzter Zugriff Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS) letzter Zugriff Schönenberger E, Mühler M, Dewey M. Komplikationen durch die Kontrastmittelgabe. Was ist gesichert in der Prävention? Internist 2010, 51: Seite 3 von 13

4 1 Leitlinie Prophylaxe der Überempfindlichkeitsreaktion auf iodierte Röntgenkontrastmittel Gültig für alle Patienten: - bei denen in der Anamnese eine Überempfindlichkeitsreaktion (auch Stadium 0 Reaktionen) gegen iodierte Röntgenkontrastmittel (nicht gegen Iod!) aufgetreten ist. - Ferner können Patienten mit schweren polyvalenten Allergien, die noch kein iodiertes Kontrastmittel erhalten haben, nach diesem Schema vorbreitet werden. (Das Schema kann auch bei Überempfindlichkeitsreaktionen gegen MR-Kontrastmittel Verwendung finden.) Abgeleitet von der Studie von Lasser et al. (1994) werden neben den Kortikosteroiden zusätzlich H1- und H2- Antagonisten gegeben (modifiziertes Lasser-Schema). Notfall-Untersuchung: Vor der Untersuchung Applikation von: i.v. Gabe von 250 mg Prednisolon i.v. Gabe von 8 mg Fenistil oder 4 mg Tavegil [H1-Antagonist] i.v. Gabe von 400 mg Cimetidin Stada oder 100 mg Ranitidin [H2-Antagonist] Elektive Untersuchung: Vortag der Untersuchung (mind. 12 h vor Kontrastmittel-Gabe): entweder 40 mg Methylprednisolon (z.b. Urbason) oder 50 mg Prednisolon oral Untersuchungstag (mind. 2 h vor Untersuchung): entweder 40 mg Methylprednisolon (z.b. Urbason) oder 50 mg Prednisolon oral H1- Antagonist: z.b. 2 mg Tavegil oder 2 mg Fenistil oral H2- Antagonist: z.b. 400 mg Cimetidin oral oder 300 mg Ranitidin oral (Patienten, die die Medikamente nicht oral zu sich nehmen können, können mit den Medikamenten per intravenöser Applikation entsprechend vorbereitet werden) Prinzipiell für die Therapie einer allergischen Reaktion in jeglicher Ausprägung gerüstet sein (siehe Abschnitt 3.1)

5 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Therapie einer anaphylaktoiden Reaktion auf iodierte Röntgenkontrastmittel Die Behandlung anaphylaktoider Reaktionen erfolgt abhängig vom Ausmaß der Reaktion (siehe unten). Bei Auftreten von Symptomen sollte nach Möglichkeit ein weiterer Radiologe/Arzt hinzu gerufen werden, damit bei plötzlicher Verschlechterung schnell Hilfe geleistet werden kann. Bei schweren Reaktionen (ab Stadium III) sollte zudem das Reanimationsteam des jeweiligen Klinikums alarmiert werden Stadieneinteilung der Schwere allergischer Sofortreaktionen Abbildung 1: Stadieneinteilung der anaphylaktoiden Reaktionen (Quelle Müller-Werdan et al., 1997). Seite 5 von 13

6 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Behandlungsschema bei anaphylaktischen /anaphylaktoiden Reaktionen (Das Schema kann auch bei Überempfindlichkeitsreaktionen gegen MR-Kontrastmittel Verwendung finden.) Die Behandlung sollte sich an den Symptomen orientieren: Abbildung 2: Behandlungsschema für anaphylaktoide Reaktionen (Quelle Müller-Werdan et al., 1997). Seite 6 von 13

7 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Leitlinie Interaktion iodierter Röntgenkontrastmittel mit Metformin Gültig für alle Patienten, die metforminhaltige Präparate einnehmen: Notfalluntersuchung: Nierenfunktion normal (GFR 60ml/min): Metformin nicht absetzen. Kontrolle der Nierenfunktion 48h nach Kontrastmittelgabe, falls Kreatininwert sich verschlechtert (kontrastmittelinduzierten Nephropathie) Metformin absetzen und erst wieder ansetzen nach Normalisierung der Nierenfunktion. Nierendysfunktion (GFR<60ml/min): Metformin zum Zeitpunkt der Kontrastmittel-Gabe absetzen Hydratation entsprechend Leitlinie auf Symptome einer Laktatazidose (ph-wert <7.25, Laktat >5 mmol/l) achten wie Übelkeit, Somnolenz, epigastrische Schmerzen, Hyperpnoe, Lethargie, Diarrhoe, Durst. Erneute Gabe von Metformin erst 48 h nach Kontrastmittelgabe nach Kontrolle des Serumkreatininwertes und Ausschluss einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (KIN) bzw. bei persistierender Niereninsuffizienz Wechsel auf andere Diabetestherapie. Elektive Untersuchung: Nierenfunktion normal (GFR 60ml/min): Metformin nicht absetzen. Kontrolle der Nierenfunktion 48h nach Kontrastmittelgabe, falls Kreatininwert sich verschlechtert (kontrastmittelinduzierten Nephropathie) Metformin absetzen und erst wieder ansetzen nach Normalisierung der Nierenfunktion. Nierendysfunktion (GFR<60ml/min): Metformin zum Zeitpunkt der Kontrastmittel-Gabe absetzen. Hydratation entsprechend Leitlinie. auf Symptome einer Laktatazidose (ph-wert <7.25, Laktat >5 mmol/l) achten wie Übelkeit, Somnolenz, epigastrische Schmerzen, Hyperpnoe, Lethargie, Diarrhoe, Durst. Erneute Gabe von Metformin erst 48 h nach Kontrastmittelgabe nach Kontrolle des Serumkreatininwertes und Ausschluss einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (KIN) bzw. bei persistierender Niereninsuffizienz Wechsel auf andere Diabetestherapie. Seite 7 von 13

8 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Leitlinie Prophylaxe der kontrastmittel-induzierten Nephropathie (KIN) Prophylaxe bei: allen Patienten mit GFR < 60 ml/min allen Patienten, mit anamnestisch Z.n. KIN Patienten mit Sepsis oder Hypotonie unabhängig vom Serum-Kreatinin Keine Prophylaxe bei Hämo- oder Peritonealdialysepatienten mit geringer Nierenrestfunktion (Restdiurese < 250 ml/tag) Durchführung der Prophylaxe: Hydratation Notfall*: Elektiv*: 1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. so früh wie möglich vor bis 12 Stunden nach Untersuchung Stationärer Patient: 1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. 12 h vor - 12 h nach Kontrastmittelgabe Ambulanter Patient: Je 1 Liter Flüssigkeit p.o. über 10 Stunden vor und 10 h nach Untersuchung und 1 ml/kg KG/h 0.9% NaCl i.v. 2 Stunden vor bis 4 Stunden nach Untersuchung (Im Regelfall keine erneute Kontrolle der Nierenwerte nach Hydrierung vor Kontrastmittelgabe notwendig). *bei herzinsuffizienten Patienten (ab nicht kompensiertem NYHA III) Schema individuell anpassen. z.b. bei LVEF <35% oder NYHA II Halbierung der Dosis auf 0.5ml/kg KG/h Absetzen spezifischer Medikamente (falls möglich 24 h vor geplanter KM-Gabe) die bei Hypovolämie die kompensatorische Vasokonstriktion des vas efferens am Glomerulus hemmen (Diuretika) und/ oder die die Kompensation der renalen Perfusion begrenzen (wie nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR], ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten [AT1-Rezeptor- Antagonisten], Renin-Inhibitoren). Minimierung der Kontrastmitteldosis. Vermeidung wiederholter Kontrastmittelgaben an aufeinander folgenden Tagen, falls möglich Mindestintervall 72 h und vorheriger Ausschluss einer KIN. Obligate Laborkontrolle 48 h nach Kontrastmittelgabe (Kreatinin i.s. und EGFR). Seite 8 von 13

9 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Leitlinie Prophylaxe der kontrastmittel-induzierten Hyperthyreose modifiziert nach der Leitlinie der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg v ( ) Becker C. Radiologisch praxisrelevante Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen jodhaltiger Kontrastmittel. Radiologe 2007;47: Anamnese: Die Erhebung der Anamnese und des klinischen Befundes hat durch den behandelnden Arzt der Notaufname / Station im Vorfeld zu erfolgen. Ebenso ist die Einleitung der Prophylaxe durch den behandelnden Arzt im Vorfeld, ggf. in Absprache mit der nuklearmedizinischen Einrichtung und dem zuständigen Radiologen, zu tätigen, da nur so unnötige Wartezeiten vermieden werden können. Im Rahmen der Anamneseerhebung sind insbesondere zu erfragen: Frühere Erkrankungen / Behandlungen der Schilddrüse (z.b. Hashimoto-Thyroiditis, bei der es nach Kontrastmittegabe zu einer Überfunktion infolge Zellzerfall kommen kann) Einnahme von Schilddrüsenhormonen Jodexposition durch Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel (CT-Untersuchungen), jodhaltiger Salben oder Medikamente, Desinfektionsmittel etc. Gültigkeit der Leitlinie: Eine Prophylaxe ist ggf. notwendig bei allen Patienten, die älter als 65 Jahre sind oder anamnestisch oder klinisch einen Hinweis auf eine Schilddrüsenerkrankung haben Bei diesen Patienten ist eine TSH Bestimmung obligat. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Dringlichkeit der Untersuchung und den Laborwerten. Für die nuklearmedizinische Abklärung steht die nuklearmedizinische Einrichtung am Jung-Stilling Krankenhaus zur Verfügung. Seite 9 von 13

10 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Notfallpatient (vitale Indikation): Situation 1: Untersuchung sehr dringlich (in den nächsten 2 h ) Eine Kontrastmittelgabe ist in Abhängigkeit von der klinischen Notwendigkeit jederzeit möglich! Bei Patienten > 65 Jahren oder positiver Anamnese/Klinik/Tastbefund Blut für die TSH- Bestimmung asservieren und ggf. nachträgliche Behandlung einer latenten/manifesten Hyperthyreose. Eine Gabe von Perchlorat ist nicht sinnvoll, da die Zeit bis zur Entfaltung der Wirkung mindestens 2 h beträgt. Situation 2: Untersuchung dringlich (hat noch mind. 2 h Zeit) Bei erniedrigtem TSH (0,1-0,4 mu/l): Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe [s.u.]. Nachbestimmung von ft3 und ft4 (und ggf. weitere Therapie) Bei supprimiertem TSH (<0,1mU/l), ft3/4 nicht bekannt: Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe [s.u.]. Thiamazolgabe (Beginn der Therapie mit 1x20 mg/tag) Nachbestimmung von ft3 und ft4 (und ggf. weitere Therapie) Bei supprimiertem TSH (<0,1mU/l) und erhöhtem ft3/ft4: 45 Tropfen Irenat und 60 mg Thiamazol als Initialdosis danach 3 x 15 Tropfen Irenat/Tag und 1 x 60 mg Thiamazol/Tag Kontrolle der Schilddrüsenwerte jeden 2. Tag Weitere Therapie nach Rücksprache mit der Nuklearmedizin Seite 10 von 13

11 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Elektive Untersuchungen: Situation 1 a: Euthyreose (TSH basal im Normbereich), anamnest. / klinisch Struma nodosa Procedere: 1.) Abklärung der Schilddrüse durch Sonographie und Szintigraphie (z.b. Nuklearm.) 2.) Falls dies aus organisatorischen Gründen nicht möglich: Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe [s.u.]. Situation 1 b: Euthyreose (TSH basal im Normbereich), anamnest. Hashimoto-Thyreoiditis Cave: Die Pat. haben eigentlich immer einen normalen TSH-Wert und nehmen L-Thyroxin ein! Unphysiologische Jodgaben aktivieren den Autoimmunprozeß, eine Hyperthyreose im Verlauf ist möglich. Bei bekannter Autoimmunthyreoiditis und planbaren Untersuchungen sollte deshalb eine Schilddrüsenblockade erfolgen. Eine Verlaufskontrolle der Hormonwerte ist nach 2-3 Wochen ausreichend. Procedere: 1) Abklärung der Anamnese. 2) Bei positiver Anamnese Blockade der Schilddrüse: Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol für 2 Wochen Situation 2: Erniedrigtes TSH (<0,4 mu/l) bei normalen peripheren SD-Werten (= latente Hyperthyreose ) und keine Ursache für die TSH-Erniedrigung (wie z.b. Medikation mit Schilddrüsenhormonen, vorherige Jodexposition durch KM-Gabe oder Gabe iodhaltiger Medikamente etc.) Procedere: 1.) Abklärung der Schilddrüse durch Sonographie und Szintigraphie 2.) Abklärung der Schilddrüse aus organisatorischen Gründen nicht möglich: a) Tc99m-SD-Szintigramm vorhanden: Technetium-Uptake < 1%: keine Prophylaxe Technetium-Uptake > 1%: - Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe bei autonomen Volumen < 5ml - Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol f. 2 Wochen bei autonomen Volumen von 5-10 ml - Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 60 mg/d Thiamazol (1. Woche) / 20 mg/d (2. Woche) bei autonomen Volumen von > 20ml b) Tc99m-SD-Szintigramm nicht vorhanden : - Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe + 20 mg/d Thiamazol für 2 Wochen Rücksprache mit Nuklearmedizin/Internisten sobald möglich. Seite 11 von 13

12 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Situation 3: Manifeste Hyperthyreose (TSH erniedrigt, ft3/ft4 erhöht) Procedere: KM-Gabe kontraindiziert. Indikation überdenken, alternative Methoden berücksichtigen. Falls eine Untersuchung unumgänglich erscheint: - Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe und weitere thyreostatische Therapie (Dosierung nach Rücksprache mit Nuklearmedizin) - Falls eine Rücksprache aus organisatorischen Gründen nicht erfolgen kann, Beginn der Therapie mit folgendem Schema: 45 Tropfen Irenat und 60 mg Thiamazol als Initialdosis danach 3 x 15 Tropfen Irenat/Tag und 1 x 60 mg Thiamazol/Tag Kontrolle der Schilddrüsenwerte jeden 2. Tag Rücksprache mit Nuklearmedizin/Internisten sobald möglich Praktische Durchführung der Perchlorat (=Irenat )-Prophylaxe: Irenat = Natriumperchloratlösung : 1 ml = 15 gtt = 344,2 mg Initial werden möglichst 2 bis 4 Stunden (Irenat erzielt die max. Gewebespiegel in der Schilddrüse nach etwa 4 h, [Rendl 2001]) vor KM-Exposition 45 gtt. Perchloratlösung verabreicht! Danach Standard-Dosierung: mg pro Tag verteilt auf 3-4 Einzelgaben (d.h. z.b. 3 x 15 gtt [bis 3 x 20 gtt]) für 14 Tage Kontrolle der SD-Werte nach 2, 4, 8 und 12 Wochen. Allergie auf Thiamazol: Bei Allergie auf Thiamazol alternative Verwendung von Propycil möglich, Dosierung: 10-fach höhere Dosierung als Thiamazol, verteilt über 2-3 Tagesdosen. Seite 12 von 13

13 Leitlinie intravasale Applikation iodierter Röntgenkontrastmittel, Version 1.0, gültig bis Leitlinie Gabe von iodierten Röntgenkontrastmitteln bei stillenden Müttern Aufgrund der derzeitigen Datenbasis kann es der Mutter nach entsprechender Aufklärung überlassen werden, ob Sie das Stillen ihres Kindes nach Kontrastmittelapplikation unterbricht oder nicht. Es gibt folgende Optionen: Fortführen des Stillens Pausieren für 24 h mit aktivem Auspressen der Brust und Verwerfen der Milch, ggf. vor KM- Gabe Abpumpen von Milch zur Überbrückung der Stillzeit 6 Leitlinie Gabe von iodierten Röntgenkontrastmitteln bei Schwangeren Eine Untersuchung der Schwangeren mit iodierten Röntgenkontrastmitteln ist bei strengster Indikation möglich. Aufgrund des Gefahrenpotentials der ionisierenden Strahlung in Abhängigkeit der untersuchten Körperregion und des Gestationsalters sollte aber eine Untersuchung nur bei vitaler Indikation und Unmöglichkeit alternativer Methoden (Sonographie, MRT) in Erwägung gezogen werden. Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer (akzidentellen) Kontrastmittelapplikation nicht indiziert. Seite 13 von 13