Vom 17. März Berlin, den 17. März Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß 91 SGB V Der Vorsitzende. Hess

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1 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über Empfehlungen zur Aktualisierung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs und zur Aktualisierung der Anforderungen an die Dokumentation an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs Vom 17. März 2011 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 17. März 2011 beschlossen, dem Bundesministerium für Gesundheit die Aktualisierung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs (Anlage 3 zur RSAV) gemäß Anlage 1 und die Aktualisierung der Anforderungen an die Dokumentation für das DMP Brustkrebs (Anlage 4 zur RSAV) gemäß Anlage 2 zu empfehlen. Die Begründung gemäß Anlage 3 sowie die Zusammenfassung und Auswertung der Stellungnahmen gemäß 91 Abs. 5 SGB V und 137f Abs. 2 Satz 5 SGB V in Anlage 4 wird den Empfehlungen beigefügt. Berlin, den 17. März 2011 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß 91 SGB V Der Vorsitzende Hess

2 Anlage 1 zum Beschluss vom 17. März 2011 Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Aktualisierung von Anlage 3 zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (Strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs)

3 Aktualisierung DMP Brustkrebs Inhaltsverzeichnis 1 Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors ( 137 f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Definition des Brustkrebses Diagnostik Maßnahmen im Rahmen der Primärtherapie Therapie Grundsätze der Therapie Operative Therapie des Brustkrebses ohne Sonderformen Strahlentherapie des Brustkrebses Systemische adjuvante Therapie (endokrine Therapie, Chemotherapie und Antikörpertherapie) Primär systemische/neoadjuvante Therapie Vorgehen bei Sonderformen des Brustkrebses (ehemals Ziffer 1.4.5) Nachsorge Psychosoziale Betreuung Körperliche Aktivitäten und Ernährung Diagnostik und Therapie fortgeschrittener Erkrankungen Lokalrezidive Fernmetastasen Palliativmedizinische Maßnahmen Rehabilitation Kooperation der Versorgungssektoren Qualitätssichernde Maßnahmen ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 13 3 Teilnahmevoraussetzungen und Dauer der Teilnahme der Versicherten ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Allgemeine Teilnahmevoraussetzungen Spezielle Teilnahmevoraussetzungen Schulungen ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Schulungen der Leistungserbringer Patientinneninformationen Evaluation ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Allgemeine Anforderungen an die Evaluation Krankheitsspezifische Anforderungen an die Evaluation

4 Aktualisierung DMP Brustkrebs 1 Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors ( 137 f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 1.1 Definition des Brustkrebses Beim Brustkrebs handelt es sich um eine von der Brustdrüse ausgehende bösartige Neubildung. Dies umfasst auch das duktale Carcinoma in situ (DCIS), das noch nicht infiltrierend in das umgebende Gewebe wächst. 1.2 Diagnostik Die Diagnose gilt als gestellt nach histologischer Sicherung (siehe Ziffer 3.2). 1.3 Maßnahmen im Rahmen der Primärtherapie Neben der histologischen Sicherung einschließlich der speziellen pathologischen Diagnostik müssen vor Einleitung der Primärtherapie folgende Untersuchungen abgeschlossen sein: die klinische Untersuchung, Mammographie in zwei Ebenen, Ultraschalldiagnostik Eine perioperative Suche nach Fernmetastasen muss durchgeführt werden, sofern dies für die weitere Therapieplanung von Bedeutung ist. Es sind grundsätzlich alle erhobenen diagnostischen Vorbefunde zu nutzen. Zur definitiven Therapieplanung gehört eine eingehende Überprüfung der vorhandenen und der noch zu erhebenden pathomorphologischen Befunde. Insbesondere folgende Inhalte der Befundung sind zu fordern: Tumortyp, metrische Messung der Tumorgröße, Lymphangiosis carcinomatosa, Gefäßeinbrüche, Multifokalität / Multizentrizität, Lymphknotenstatus, Beurteilung der Schnittränder (Tumorinfiltration, Breite des gesunden Gewebesaumes), Ausdehnung des intraduktalen Tumoranteils, Differenzierungsgrad (Grading), Hormonrezeptor-Status, HER2/neu-Status für invasive Karzinome. 1.4 Therapie 3

5 Aktualisierung DMP Brustkrebs Grundsätze der Therapie Vor Beginn der definitiven Therapie muss mit der Patientin ausführlich über ihre Erkrankung und die Therapieoptionen gesprochen werden. Bei den operativen Verfahren müssen organerhaltende und ablative Verfahren, ebenso wie die Möglichkeit der Rekonstruktion, dargestellt werden. Der Patientin ist eine angemessene Zeit für die Entscheidungsfindung einzuräumen. Die Entscheidungsfindung sollte für jeden Behandlungsschritt in Diskussion mit der aufgeklärten Patientin erfolgen. Die Voraussetzung hierfür ist eine auf die Patientin abgestimmte, neutrale Informationsvermittlung und ein adäquates Eingehen auf ihre psychosoziale Situation und emotionale Befindlichkeit, somit also eine patientenzentrierte Vorgehensweise. Auf die Möglichkeiten der Unterstützung durch die Selbsthilfe und spezielle Beratungseinrichtungen soll hingewiesen werden, entsprechende Kontaktadressen sollen zur Verfügung gestellt werden. Die Therapie muss nach individueller Risikoabschätzung unter Berücksichtigung der medizinisch relevanten Befunde sowie der gesundheits- und krankheitsbezogenen Begleitumstände und der Lebensqualität erfolgen (z. B. Alter, Begleiterkrankungen, psychosoziale Umstände). Die Behandlung brustkrebserkrankter Patientinnen setzt eine interdisziplinäre Kooperation und Kommunikation voraus. Die Ärztin / Der Arzt informiert die Patientin in den einzelnen Phasen der Behandlung über Nutzen und Risiken der jeweils zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten. Im gesamten Versorgungsprozess sind Maßnahmen der psychosozialen Betreuung zu berücksichtigen. Die psychosoziale Betreuung ist an die individuelle Situation (Krankheitsphase, Therapieverfahren etc.) anzupassen. Hierfür ist im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen ein strukturiertes Unterstützungs- und Beratungsangebot vorzusehen. Dieses kann insbesondere Maßnahmen zur Information, Beratung sowie bei entsprechender Indikation psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen umfassen. Die psychosoziale Betreuung erfordert kommunikative Kompetenzen und eine erhöhte diagnostische Aufmerksamkeit gegenüber psychischen Belastungsreaktionen und psychischen Störungen bei den Patientinnen und deren Angehörigen. Es ist zu prüfen, ob die Patientin einer weitergehenden Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer bedarf. Integraler Bestandteil der Therapie sind die rechtzeitige Versorgung mit Heilmitteln (z. B. Physiotherapie, Lymphdrainage) und Hilfsmitteln (z. B. Perücken, Orthesen) sowie die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen und die Beratung über sozialmedizinische Maßnahmen Operative Therapie des Brustkrebses ohne Sonderformen Ziel der operativen Therapie ist die lokale Kontrolle durch vollständige Entfernung des Karzinomherdes bei gleichzeitiger Berücksichtigung des kosmetischen Ergebnisses. Die Vollständigkeit der Entfernung ist durch eine histopathologische Untersuchung zu sichern. 4

6 Aktualisierung DMP Brustkrebs Nach Exstirpation der Läsion muss eine eindeutige topographische Markierung des Gewebestückes erfolgen. Wenn die Resektionsränder nicht tumorfrei sind (Ziel: R0-Resektion), müssen, wo immer möglich, ergänzende operative (Nachresektion/Ablatio) oder nach Ablatio strahlentherapeutische Maßnahmen getroffen werden. Die operative Therapie des Brustkrebses ist stadienabhängig. Sie kann sowohl organerhaltend als auch ablativ erfolgen. Patientinnen mit lokal begrenzten Tumoren sollten in der Regel primär der operativen Therapie zugeführt werden. Eine primäre systemische Therapie kann durch Reduktion des Tumorvolumens die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation erhöhen. Patientinnen mit einem lokal fortgeschrittenen Brustkrebs (T4-Tumor oder inflammatorischem Brustkrebs, siehe Ziffer ) sind nur in begründeten Ausnahmefällen primär operabel und bedürfen einer individuellen präoperativen Therapie, die medikamentöse und/oder strahlentherapeutische Komponenten enthält Vorgehen bei nicht tastbarem Befund Ist eine karzinomatöse Läsion nicht tastbar, muss sie durch eine präoperative Markierung lokalisiert und anhand dieser Lokalisation exstirpiert werden. Das entnommene Gewebestück ist durch ein der Methodik der Markierung entsprechendes bildgebendes Verfahren zu untersuchen, um die vollständige Exstirpation in Übereinstimmung mit dem präoperativen Befund zu gewährleisten Brusterhaltende Therapie Patientinnen, bei denen eine brusterhaltende Therapie auf Grund des Befundes in Frage kommt, müssen über diese Möglichkeit informiert werden, da diese in Kombination mit adjuvanter Strahlentherapie identische Überlebensraten wie die Mastektomie erzielt. Die brusterhaltende Operation sollte - unter Berücksichtigung der Kontraindikationen - die bevorzugte Operationsmethode sein (siehe Ziffer ). Bei sehr ungünstigem Tumor-Brustverhältnis und daraus folgender Indikation zur Mastektomie kann auf Wunsch der Patientin sowie nach eingehender Aufklärung der Patientin eine primär systemische Therapie mit dem Ziel einer brusterhaltenden Operation durchgeführt werden. Die Tumorgröße, bis zu der eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden sollte, ist nicht genau festzulegen. Neben der Tumorgröße sind bei der Entscheidung, ob eine brusterhaltende Therapie in Frage kommt, insbesondere die Tumorausdehnung, die Relation der Tumorgröße zum Restbrustvolumen und der Wunsch der aufgeklärten Patientin zu berücksichtigen. Die Resektionsränder sollen bei der histopathologischen Untersuchung frei von Karzinom sein. 5

7 Aktualisierung DMP Brustkrebs Modifizierte radikale Mastektomie Die modifizierte radikale Mastektomie wird immer dann durchgeführt, wenn ein brusterhaltendes Vorgehen nicht möglich ist, insbesondere bei folgenden Indikationen: diffuse, ausgedehnte Kalzifikationen vom malignen Typ, Multizentrizität, Inkomplette Entfernung des Tumors (inkl. intraduktale Komponente), auch nach Nachresektion, inflammatorisches Mammakarzinom nach Vorbehandlung, voraussichtlich nicht zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis bei brusterhaltender Therapie, klinische Kontraindikationen zur Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie, Wunsch der Patientin nach erfolgter angemessener Aufklärung über Risiken und Nutzen der therapeutischen Alternativen Operative Therapie der Axilla Die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pn-status) ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms. Diese soll in der Regel (bei T1- und T2-Tumoren) mit Hilfe der Sentinel-Lymphknoten-Entfernung erfolgen, für die eine reduzierte Morbidität im Vergleich zur Axilladissektion berichtet wird. Bei Kontraindikationen (z. B. Tumorstadium und Multifokalität/-zentrizität) gegen die Sentinel-Lymphknoten-Entfernung und bei Karzinompositiven-Sentinel-Lymphknoten ist dagegen die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pn-status) durch die konventionelle Lymphknotendissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus Level I und II indiziert. Auch bei Patientinnen mit klinischem Verdacht auf einen Lymphknotenbefall oder Patientinnen, die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten haben, soll keine Sentinel-Lymphknoten-Entfernung durchgeführt werden. Im Rahmen der Entfernung der Sentinel-Lymphknoten sollen für die Markierung der Sentinel- Lymphknoten radioaktive Tracer (allein oder in Kombination mit Farbstoff) verwendet werden. Als ergänzende Maßnahme wird die präoperative Durchführung einer Lymphszintigraphie empfohlen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Plastisch-rekonstruktive Eingriffe sind im Rahmen des Primäreingriffes oder zu einem späteren Zeitpunkt möglich. Sie sollten der Patientin nach umfassender Information über Behandlungsverfahren und Behandlungseinrichtungen angeboten werden Strahlentherapie des Brustkrebses Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation Die perkutane Strahlentherapie verbessert die lokale Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben. Eine homogene Nachbestrahlung des verbliebenen Brustgewebes einschließlich der an- 6

8 Aktualisierung DMP Brustkrebs grenzenden Thoraxwand ist nach brusterhaltendem operativen Vorgehen grundsätzlich indiziert. Eine zusätzliche lokale Dosisaufsättigung (Boost) des Tumorbettes senkt in allen Altersgruppen die lokale Rezidivrate ohne zu einem signifikanten Überlebensvorteil zu führen. Bei geringem Rezidivrisiko (ältere Patientinnen) soll unter Abwägung der Vor- und Nachteile (Fibrose) über die Durchführung einer Boostbestrahlung entschieden werden Strahlentherapie nach Mastektomie Eine postoperative Radiotherapie der Thoraxwand senkt das Risiko eines lokoregionären Rezidivs und verbessert das Gesamtüberleben bei Patientinnen mit hohem Lokalrezidivrisiko. Sie ist insbesondere bei folgenden Konstellationen indiziert: bei Patientinnen mit T3/T4- Tumoren, inklusive inflammatorisches Karzinom bei Befall von vier und mehr axillären Lymphknoten, bei inkompletter Tumorentfernung (R1-/R2-Resektion). Nach primärer systemischer Therapie soll sich die Indikation zur Radiotherapie nach der prätherapeutischen T- und N-Kategorie, unabhängig vom Ausmaß des Ansprechens auf die primäre systemische Therapie, richten Strahlentherapie der Lymphabflusswege Die Bestrahlung der supra-/infraklavikulären Lymphknoten wird empfohlen bei: - Befall von vier und mehr axillären Lymphknoten - Befall des Level III der Axilla - Indikation zur Bestrahlung der Axilla Bei der individuellen Entscheidungsfindung über eine Bestrahlung der Lymphabflusswege ist zwischen dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs und dem Risiko der erhöhten Morbidität abzuwägen. In der Regel wird zur Vermeidung von Lymphödemen die Axilla bei negativer Sentinel-Node- Biopsie oder nach axillärer Lymphonodektomie (d. h. Level I und II /mindestens 10 Lymphknoten) nicht bestrahlt. Begründete Ausnahmen hierfür sind: - Resttumor in der Axilla (R2) - eindeutiger klinischer Befall oder positiver SN-Status und nicht erfolgte oder inkomplette Axilladissektion Systemische adjuvante Therapie (endokrine Therapie, Chemotherapie und Antikörpertherapie) Für alle Patientinnen muss nach individueller Nutzen-Risikoabwägung die Einleitung einer adjuvanten systemischen Therapie geprüft werden. 7

9 Aktualisierung DMP Brustkrebs Ob und welche adjuvante systemische Therapie begonnen wird, ist nach Aufklärung und Beratung der Patientin insbesondere im Hinblick auf Nutzen und mögliche Nebenwirkungen zu entscheiden. Diese sollte durch eine angemessene supportive Therapie (z. B. Antiemese, Versorgung mit Perücken etc.) flankiert werden. Die Entscheidung über die Notwendigkeit und Art einer adjuvanten Therapie berücksichtigt die Tumorgröße, den Lymphknotenstatus, das Grading, den Hormonrezeptorstatus, den HER2/neu-Status, den Menopausenstatus, weitere Erkrankungen und das Alter als wichtigste Faktoren zur Risikoeinstufung. Die betroffenen Patientinnen müssen unterschiedlichen Risikogruppen zugeordnet werden. Zu der Gruppe mit niedrigem Risiko gehören Patientinnen, unabhängig vom Menopausenstatus, die alle der folgenden Bedingungen erfüllen müssen: - Patientinnen mit 35 Jahren oder älter, - Tumordurchmesser 2 cm, - Grading I, - positiver Östrogen- und/oder Progesteronrezeptor, - negativer HER2/neu-Status - negativer Lymphknotenstatus Alle anderen Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko. Jede Patientin mit positivem Hormonrezeptorstatus soll eine endokrine Therapie erhalten. Bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko und rezeptornegativem Befund sollte eine Chemotherapie in Betracht gezogen werden. Die Chemotherapie muss in ausreichend hoher Dosierung und ausreichend lange erfolgen. Bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko und rezeptorpositivem Befund ist entweder die alleinige endokrine Therapie oder die Kombination von Chemotherapie mit endokriner Therapie zu erwägen. Bei Patientinnen mit HER2/neu positiven Tumoren (ab Stadium pt1c und/oder LK Befall) soll eine Behandlung mit Trastuzumab erfolgen. Wirksame Begleitmaßnahmen, insbesondere eine ausreichende Antiemese, sind Bestandteil der systemischen Therapie Primär systemische/neoadjuvante Therapie Die primäre systemische Therapie, weitgehend synonym werden die Begriffe neoadjuvante Therapie oder präoperative Therapie gebraucht, beschreibt die Therapieformen, die nach der gesicherten Diagnose eines Mammakarzinoms vor einer operativen Therapie zur Anwendung kommen. 8

10 Aktualisierung DMP Brustkrebs Die primäre systemische Therapie ist die Therapie der Wahl bei inflammatorischem Mammakarzinom und weit fortgeschrittenen primär inoperablen Mammakarzinomen, um durch eine Tumorverkleinerung eine Operation mit tumorfreien Resektionsgrenzen erreichen zu können. Bei primär resektablen Tumoren, die wegen der Tumorgröße eine Mammaablatio indizieren, kann eine primäre systemische Therapie zur Reduktion des Tumorvolumens eingesetzt werden, um eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen. In Sondersituationen, z.b. bei Kontraindikationen gegen eine operative Therapie, kann die primäre systemische Therapie mit dem Ziel der Tumorkontrolle zum Einsatz kommen. Zur Therapieauswahl der primär systemischen Therapie sind die gleichen klinischen und pathomorphologischen Befunde zu erheben (klinische Tumorgröße und Lymphknotenstatus, Grading, Hormonrezeptorstatus, HER2/neu-Status, Menopausenstatus, weitere Erkrankungen und das Alter) wie bei der adjuvanten Therapie. Der Effekt der primär systemischen Therapie ist regelmäßig zu überwachen. Weitere spezifische Aspekte zur primär systemischen Therapie finden sich auch unter den Ziffern 1.4.2; und Vorgehen bei Sonderformen des Brustkrebses (ehemals Ziffer 1.4.5) Duktales Carcinoma in situ (DCIS) (ehemals Ziffer ) DCIS beschreibt eine heterogene Gruppe nicht invasiver, intraduktaler, karzinomatöser Gewebsveränderungen unterschiedlicher histologischer Typen mit variierendem malignen Potential und daraus resultierender Heterogenität hinsichtlich Prognose, Rezidivhäufigkeit und Progression der Erkrankung. Die Standardbehandlung des DCIS ist die operative Entfernung aller suspekten Herde mit histologischer Bestätigung der vollständigen Resektion. Über die Radikalität des operativen Vorgehens ist in Abhängigkeit von der Risikokonstellation mit der aufgeklärten Patientin zu entscheiden. Bei brusterhaltender Therapie des DCIS ist in der Regel eine postoperative Strahlentherapie angezeigt. Die Vielfalt der klinischen und morphologischen Befunde (u. a. Alter der Patientin, Tumorausdehnung, Tumorgrading und Sicherheitsabstand) des DCIS muss bei der Nutzen- / Risikobewertung einer Strahlentherapie berücksichtigt werden. Die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt soll prüfen, ob Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven DCIS von einer zusätzlichen adjuvanten Tamoxifen-Therapie profitieren können. Eine Chemotherapie und eine Trastuzumabtherapie sind nicht indiziert Lokal fortgeschrittener Brustkrebs (ehemals Ziffer ) Essentielle Bestandteile der Therapie des inflammatorischen und/oder primär inoperablen Brustkrebses sind die systemische Therapie, Sekundäroperation und die Strahlentherapie. Die therapeutische Sequenz wird durch die individuellen Gegebenheiten festgelegt. 9

11 Aktualisierung DMP Brustkrebs Brustkrebs und Multimorbidität (ehemals Ziffer ) Bei Patientinnen, die wegen Multimorbidität inoperabel sind, sollten mit dem Ziel der lokalen Tumorkontrolle bei Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität andere Behandlungsmöglichkeiten, wie z. B. Strahlentherapie oder endokrine Therapie, ggf. in Kombination, individuell erwogen werden. 1.5 Nachsorge Nach Abschluss der Primärbehandlung, spätestens sechs Monate nach histologischer Sicherung der Diagnose, soll die Nachsorge beginnen. Die Nachsorge soll vorzugsweise die physische und psychische Gesundung sowie die psychosoziale Rehabilitation unterstützen und ist nicht nur als Verlaufskontrolle oder Nachbeobachtung der Erkrankung zu verstehen. Ein weiteres Ziel der Nachsorge ist das frühzeitige Erkennen eines lokoregionären Rezidivs (siehe Ziffer 1.6.1) bzw. eines kontralateralen Tumors und das Erkennen von Folgeerscheinungen der Primärtherapie. Die Nachsorge umfasst mindestens Anamnese, körperliche Untersuchung (einschließlich klinischer Tastuntersuchung der Thoraxwand und sämtlicher Lymphabflusswege) und Aufklärung / Information. Sie ist symptom- und risikoorientiert zu konzipieren und den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen anzupassen. Die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen in der Regel halbjährlich. Abhängig von den Erfordernissen der Situation und der psychosozialen Betreuung hat die Patientin jederzeit die Möglichkeit, sich in ärztliche Betreuung zu begeben. Es sollte in der Regel mindestens einmal jährlich eine Mammographie erfolgen (nach brusterhaltender Therapie beidseits, nach Mastektomie auf der kontralateralen Seite), in bestimmten Fällen können häufigere Kontrollen notwendig werden. Die Dokumentation erfolgt grundsätzlich jedes zweite Quartal. Abweichend davon können im individuellen Fall kürzere, quartalsweise Abstände gewählt werden Psychosoziale Betreuung Die psychosoziale Beratung und Betreuung der Patientinnen soll integraler Bestandteil der Nachsorge sein. Ihr ist in diesem Rahmen ausreichend Zeit einzuräumen. Hierzu gehört auch die Beratung über die Möglichkeiten der Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur medizinischen Rehabilitation (siehe Ziffer 1.8). Die nachsorgende Ärztin / Der nachsorgende Arzt soll prüfen, ob die Patientin einer weitergehenden Diagnostik und/oder Behandlung bedarf (z. B. Angststörungen, depressive Störungen). Bei psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert sollte die Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. 10

12 Aktualisierung DMP Brustkrebs Körperliche Aktivitäten und Ernährung Körperliche Aktivität und Sport wirken sich positiv auf die Bewältigung des Krankheitserlebens aus. Sport und körperliche Aktivität wirken auch dem Fatigue-Syndrom (Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, Zunahme der kognitiven Defizite, Motivationsverlust, Reizbarkeit) entgegen. Daher sollte die behandelnde Ärztin/ der behandelnde Arzt regelmäßig darauf hinweisen, dass die Patientin in Eigenverantwortung geeignete Maßnahmen der körperlichen Aktivität ergreift. Ob sportliche Aktivitäten die Prognose der Erkrankung beeinflussen, ist nicht mit ausreichender Evidenz geklärt. Eine gesunde ausgewogene Ernährung ist prinzipiell für jede Patientin empfehlenswert, darüber hinaus gibt es keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit spezieller Diäten für Patientinnen mit Brustkrebs. 1.6 Diagnostik und Therapie fortgeschrittener Erkrankungen Lokalrezidive Lokalrezidive sind in vielen Fällen mit Aussicht auf Heilung behandelbar. Je früher sie diagnostiziert, histologisch gesichert und behandelt werden, um so besser ist ihre Prognose. Daher kommt der Nachsorgeuntersuchung eine besondere Bedeutung zu (siehe Ziffer 1.5). Bei Auftreten eines Lokalrezidivs muss im Hinblick auf die Therapieplanung geprüft werden, ob weitere Herde oder eine Fernmetastasierung vorliegen Therapie des Lokalrezidivs Die Therapie intramammärer Rezidive besteht in der Regel in einer operativen Intervention. Die Mastektomie erzielt hierbei die beste Tumorkontrolle. Ein Thoraxwandrezidiv ist nach Möglichkeit operativ vollständig zu entfernen. Bei lokoregionärem Rezidiv nach Mastektomie sollte eine postoperative Bestrahlung durchgeführt werden, sofern es auf Grund der bisherigen Strahlenbelastung vertretbar ist. Darüber hinaus soll ergänzend die Notwendigkeit und Möglichkeit zusätzlicher Behandlungen (systemische endokrine und/oder chemotherapeutische Behandlungsverfahren) geprüft werden Fernmetastasen Bei Fernmetastasen muss im Hinblick auf eine mögliche therapeutische Konsequenz geprüft werden, welche diagnostischen Maßnahmen zur Erkennung weiterer Herde sinnvoll sind Therapie bei metastasierten Erkrankungen Bei nachgewiesenen Fernmetastasen steht die Lebensqualität der betroffenen Patientin im Vordergrund der therapeutischen Maßnahmen. Diese haben sich darauf auszurichten, eine Lebensverlängerung unter möglichst langem Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit, einer akzeptablen Lebensqualität und Linderung tumorbedingter Beschwerden zu erreichen. 11

13 Aktualisierung DMP Brustkrebs Die individualisierte Therapiestrategie hat die krankheitsspezifischen Risikofaktoren (viszerale Metastasierung, Knochenmetastasierung, Hirnmetastasierung) sowie die persönliche Situation der Patientin zu beachten. Zur Therapie einer Fernmetastasierung kommen in Abhängigkeit von der individuellen Befundkonstellation medikamentöse, strahlentherapeutische und operative Maßnahmen allein oder in Kombination zum Einsatz. Eine endokrine Therapie ist bei positivem Hormonrezeptorstatus zu empfehlen. Eine Chemotherapie sollte unter Berücksichtigung der individuellen Risikosituation und des Therapieziels in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei negativem Rezeptorstatus, Resistenz auf eine endokrine Therapie, schnell progredientem Verlauf, viszeralem Befall und/oder erheblichen Beschwerden. In diesen Situationen kann eine Chemotherapie trotz ihrer Nebenwirkungen die Lebensqualität erhöhen. Eine Therapie mit Bisphosphonaten ist bei Patientinnen mit Knochenmetastasen indiziert. Bei Schmerzen, Frakturgefahr oder drohenden bzw. bereits bestehenden neurologischen Ausfällen in Folge von Knochenmetastasen kann zusätzlich eine lokale Therapie (Strahlentherapie, Operation) indiziert sein. Bei standardisierter immunhistologisch oder molekularbiologisch geprüfter Positivität für HER2/neu besteht die Indikation einer zielgerichteten Therapie gegen HER2/neu. Bei der Feststellung von Hirnmetastasen ist eine Strahlentherapie indiziert. Eine stereotaktisch geführte Strahlentherapie wird bei einer limitierten Hirnmetastasierung in Ergänzung zur Ganzhirnbestrahlung empfohlen. Bei solitärer Hirnmetastase soll eine Metastasektomie erwogen werden. Das Ansprechen der therapeutischen Verfahren muss in angemessenen Abständen kontrolliert und die geeigneten therapeutischen Konsequenzen müssen ergriffen werden, um im Hinblick auf die oben genannten Therapieziele das Optimum erreichen zu können. 1.7 Palliativmedizinische Maßnahmen Die palliative Therapie als aktive, ganzheitliche Behandlung einer progredienten Erkrankung in weit fortgeschrittenem Stadium zielt in erster Linie auf die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden und umfasst auch krankheitsbedingte psychische und soziale Probleme. Sie soll allen Patientinnen mit weit fortgeschrittener Erkrankung angeboten werden. Es ist zu prüfen, ob und wann eine ambulante oder stationäre Behandlung und/oder Pflege angebracht ist. Eine angemessene schmerztherapeutische Versorgung unter Berücksichtigung des Dreistufenschemas der WHO ist zu gewährleisten. Ziel der Schmerzbehandlung ist eine rasch eintretende und möglichst komplette Schmerzkontrolle. Das Ansprechen der Therapie ist in angemessenen Abständen zu prüfen und ggf. sind erforderliche Umstellungen der Therapie zeitnah einzuleiten. Nicht kontrollierbare Schmerzzustände bedürfen einer Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer ggf. innerhalb eines interdisziplinären Teams. 12

14 Aktualisierung DMP Brustkrebs Insbesondere ist eine rechtzeitige und ausreichende Versorgung mit Opiaten zu gewährleisten. Nebenwirkungen einer Therapie mit Opiaten (z. B. Obstipation) sind frühzeitig in geeigneter Weise zu behandeln. Durch ossäre Metastasierung bedingte Schmerzen werden durch den Einsatz von Bisphosphonaten günstig beeinflusst. Ebenso ist der Einsatz einer Strahlentherapie bei Schmerzen durch Knochenmetastasierung zu erwägen. 1.8 Rehabilitation Im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms ist individuell zu prüfen, ob eine Patientin von einer Rehabilitationsleistung profitieren kann. Die ambulante oder stationäre Rehabilitation ist ein Prozess, bei dem brustkrebserkrankte Patientinnen mit Hilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit zu erlangen und aufrechtzuerhalten sowie die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder wieder herzustellen und selbstbestimmt und gleichberechtigt am Leben in der Gesellschaft teilzuhaben. Eine Rehabilitationsleistung soll Benachteiligungen durch die Brustkrebserkrankung vermeiden helfen oder ihnen entgegenwirken. 1.9 Kooperation der Versorgungssektoren Das Behandlungskonzept muss eine interdisziplinäre, professionen- und sektorenübergreifende Betreuung in qualifizierten Einrichtungen mit dem notwendigen logistischen Hintergrund gewährleisten. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. Überweisungserfordernisse müssen in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium der Patientin und der jeweiligen fachlichen Qualifikation der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes sowie der regionalen Versorgungsstrukturen geprüft werden. 2 Qualitätssichernde Maßnahmen ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Die Ausführungen zu Ziffer 2 der Anlage 1 gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass die in den Sätzen 2 und 8 aufgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen der Krankenkasse zur Unterstützung der aktiven Teilnahme der Versicherten nicht Voraussetzung für die Zulassung sind. 3 Teilnahmevoraussetzungen und Dauer der Teilnahme der Versicherten ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 3.1 Allgemeine Teilnahmevoraussetzungen 13

15 Aktualisierung DMP Brustkrebs Die Ausführungen zu Ziffer 3.1 der Anlage 1 gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass die schriftliche Bestätigung der histologisch gesicherten Diagnose durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt erfolgen muss. 3.2 Spezielle Teilnahmevoraussetzungen Voraussetzung für die Einschreibung ist der histologische Nachweis eines Brustkrebses oder der histologische Nachweis eines lokoregionären Rezidivs oder eine nachgewiesene Fernmetasierung des histologisch nachgewiesenen Brustkrebses. Die Diagnose wird in der Regel vor dem therapeutischen Eingriff gestellt. Das alleinige Vorliegen einer nichtinvasiven lobulären Neoplasie rechtfertigt nicht die Aufnahme in strukturierte Behandlungsprogramme. Für die Teilnahme gelten folgende Regelungen: Die Primärtherapie gilt nach Ablauf von sechs Monaten nach dem histologischen Nachweis des Brustkrebses als beendet. Nach fünf Jahren Rezidivfreiheit nach Primärtherapie endet die Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm. Tritt ein lokoregionäres Rezidiv/kontralateraler Brustkrebs während der Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm auf, ist ein Verbleiben im Programm für weitere fünfeinhalb Jahre ab dem Zeitpunkt des histologischen Nachweises möglich. Tritt ein lokoregionäres Rezidiv/kontralateraler Brustkrebs nach Beendigung der Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm auf, ist eine Neueinschreibung erforderlich. Patientinnen mit Fernmetastasierung können dauerhaft am Programm teilnehmen. 4 Schulungen ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) Die Ausführungen zu Ziffer 4 der Anlage 1 gelten entsprechend. 4.1 Schulungen der Leistungserbringer Die Ausführungen zu Ziffer 4.1 der Anlage 1 gelten entsprechend. 4.2 Patientinneninformationen Es sind geeignete Maßnahmen der Patientinneninformation vorzusehen, die während der gesamten Behandlungskette am individuellen Bedürfnis der Patientin und an den jeweiligen Erfordernissen der Diagnostik, Therapie und Nachsorge auszurichten sind. Die Inanspruchnahme ist freiwillig. Eine Nicht-Inanspruchnahme führt nicht zum Ausschluss der Patientin aus dem strukturierten Behandlungsprogramm. 14

16 Aktualisierung DMP Brustkrebs Schulungsprogramme (gem. 137f Abs. 2 Satz 2 Ziffer 4 SGB V) sind für Patientinnen mit Brustkrebs nicht zielführend. 5 Evaluation ( 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) 5.1 Allgemeine Anforderungen an die Evaluation Die Ausführungen zu Ziffer 5 der Anlage 1 gelten entsprechend. 5.2 Krankheitsspezifische Anforderungen an die Evaluation Die einzelnen Patientinnengruppen (Erstmanifestation/Rezidiv) müssen in der Auswertung getrennt betrachtet werden. 15

17 Anlage 2 zum Beschluss vom 17. März 2011 Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Aktualisierung von Anlage 4 zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (Strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs - Dokumentation) 1

18 Lfd. Nr. Brustkrebs Erstdokumentation Dokumentationsparameter Administrative Daten Ausprägung 1 DMP-Fallnummer Nummer 2 Kostenträger Name der Krankenkasse 3 Name des Versicherten Familienname, Vorname 4 Geb. am TT.MM.JJJJ 5 Krankenkassen-Nummer 7-stellige Nummer 6 Versicherten-Nummer Nummer (bis zu 12 Stellen, alphanumerisch) 7a Vertragsarzt-Nummer 9-stellige Nummer 7b Betriebsstättennummer 9-stellige Nummer 8 Krankenhaus-Institutionskennzeichen IK-Nummer 9 Datum TT.MM.JJJJ Einschreibung Mindestens eine der Zeilen 10 bis 13 muss für die Einschreibung ausgefüllt sein. 10 Erstmanifestation des Primärtumors (Datum des histologischen Nachweises) 11 Manifestation eines kontralateralen Brustkrebses (Datum des histologischen Nachweises) 12 Lokoregionäres Rezidiv (Datum des histologischen Nachweises) TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ 13 Fernmetastasen erstmals gesichert 1 TT. MM.JJJJ Bei Einschreibung wegen eines Primärtumors/ eines kontralateralen Brustkrebses sind die Zeilen 14 bis 29 auszufüllen. Bei Einschreibung wegen eines lokoregionären Rezidivs ist die Zeile 30 auszufüllen. Bei Einschreibung wegen Fernmetastasen sind die Zeilen 31 bis 33 auszufüllen. Anamnese und Behandlungsstatus des Primärtumors/kontralateralen Brustkrebses 14 Betroffene Brust 2 Rechts / Links / Beidseits 15 Aktueller Behandlungsstatus bezogen auf das operative Vorgehen OP geplant 3 / OP nicht geplant / Postoperativ 1 Hinweis für Ausfüllanleitung: Bei Einschreibung wegen Fernmetastasen muss eines der Felder 10 bis 12 zumindest mit einer Jahreszahl ausgefüllt werden. 2 Hinweis für Ausfüllanleitung: Bei Mammakarzinom beidseits soll der prognoseleitende Tumorbefund eingetragen werden (Felder 18-25). 3 Hinweis für Ausfüllanleitung: Im Falle einer präoperativen Einschreibung müssen die fehlenden Daten der Erstdokumentation nachgeliefert werden. 2

19 Lfd. Nr. Brustkrebs Erstdokumentation Dokumentationsparameter Ausprägung 16 Art der erfolgten operativen Therapie BET / Mastektomie / Sentinel-Lymphknoten- Biopsie / Axilläre Lymphonodektomie / Anderes Vorgehen / Keine OP (Mehrfachnennung möglich) Aktueller Befundstatus des Primärtumors / kontralateralen Brustkrebses 17 Präoperative/neoadjuvante Therapie Ja / Nein 18 pt X / Tis 4 / 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / Keine OP 19 pn X / 0 / 1 / 2 / 3 / Keine OP 20 M X / 0 / 1 21 Grading 1 / 2 / 3 / Unbekannt 22 Resektionsstatus R0 / R1 / R2 / Unbekannt / Keine OP 23 Immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus (Östrogen und/oder Progesteron) Positiv / Negativ / Unbekannt 24 HER2/neu-Status Positiv / Negativ / Unbekannt 25 [unbesetzt] Behandlung des Primärtumors / kontralateralen Brustkrebses 5 26 Strahlentherapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 27 Chemotherapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 28 Endokrine Therapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 29 Antikörpertherapie mit Trastuzumab Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine Befunde und Therapie eines lokoregionären Rezidivs 30 Andauernde oder abgeschlossene Therapie Präoperativ / Exzision / Mastektomie / Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / Andere /Keine (Mehrfachnennung möglich) 4 Hinweis für Ausfüllanleitung: Tis beinhaltet nur DCIS-Fälle. 5 Hinweis für Ausfüllanleitung: Für die Auswertung der Qualitätsindikatoren Anteil bestrahlter Patientinnen nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Karzinom, Anteil adjuvanter endokriner Therapien bei hormonrezeptorpositivem Tumor und invasivem Karzinom und Anteil Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie von allen Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem invasivem Tumor werden nur die adjuvanten Therapien berücksichtigt. 3

20 Lfd. Nr. Brustkrebs Erstdokumentation Dokumentationsparameter Ausprägung Befunde und Therapie von Fernmetastasen 31 Lokalisation Leber / Lunge / Knochen / Andere (Mehrfachnennung möglich) 32 Andauernde oder abgeschlossene Therapie Operativ / Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / Andere / Keine (Mehrfachnennung möglich) 33 Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen Ja / Nein / Kontraindikation Sonstige Befunde 34 Lymphödem vorhanden Ja / Nein 35 [unbesetzt] 36 [unbesetzt] 37 Geplantes Datum der nächsten Dokumentationserstellung TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) Lfd. Nr. Brustkrebs Folgedokumentation Dokumentationsparameter Administrative Daten Ausprägung 1 DMP-Fallnummer Nummer 2 Kostenträger Name der Krankenkasse 3 Name des Versicherten Familienname, Vorname 4 Geb. am TT.MM.JJJJ 5 Krankenkassen-Nummer 7-stellige Nummer 6 Versicherten-Nummer Nummer (bis zu 12 Stellen, alphanumerisch) 7a Vertragsarzt-Nummer 9-stellige Nummer 7b Betriebsstätten-Nummer 9-stellige Nummer 8 Krankenhaus-Institutionskennzeichen IK-Nummer 9 Datum TT.MM.JJJJ 4

21 Lfd. Nr. Brustkrebs Folgedokumentation Dokumentationsparameter Ausprägung 10 Einschreibung erfolgte wegen Primärtumors / Kontralateralen Brustkrebses / Lokoregionären Rezidivs / Fernmetastasen Behandlungsstatus nach operativer Therapie des Primärtumors/ kontralateralen Brustkrebses 6 (adjuvante Therapie) 11 Strahlentherapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 12 Chemotherapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 13 Endokrine Therapie Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine 14 Antikörpertherapie mit Trastuzumab Geplant / Andauernd / Regulär abgeschlossen / Vorzeitig beendet / Keine Seit der letzten Dokumentation neu aufgetretene Ereignisse 15 Manifestation eines lokoregionären Rezidivs (Datum des histologischen Nachweises) 16 Manifestation eines kontralateralen Brustkrebses (Datum des histologischen Nachweises) 17 Manifestation von Fernmetastasen (Datum der Diagnosesicherung) TT.MM.JJJJ / Nein TT.MM.JJJJ / Nein TT.MM.JJJJ / Leber / Lunge / Knochen / Andere / Nein (Mehrfachnennung möglich) 18 Lymphödem Ja / Nein Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung (lokoregionäres Rezidiv/ Fernmetastasen) 7 19 Aktueller Behandlungsstatus Vollremission / Teilremission / No change / Progress 20 Seit der letzten Dokumentation andauernde oder abgeschlossene Therapie des lokoregionären Rezidivs 21 Seit der letzten Dokumentation andauernde oder abgeschlossene Therapie der Fernmetastasen Präoperativ / Exzision / Mastektomie / Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / Andere / Keine (Mehrfachnennung möglich) Operativ / Strahlentherapie / Chemotherapie / Endokrine Therapie / Andere / Keine (Mehrfachnennung möglich) 6 Hinweis für Ausfüllanleitung: Für die Auswertung der Qualitätsindikatoren Anteil bestrahlter Patientinnen nach brusterhaltender Therapie bei invasivem Karzinom, Anteil adjuvanter endokriner Therapien bei hormonrezeptorpositivem Tumor und invasivem Karzinom und Anteil Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie von allen Patientinnen mit nodalpositivem und hormonrezeptornegativem invasivem Tumor werden nur die adjuvanten Therapien berücksichtigt. 7 Hinweis für Ausfüllanleitung: Zeilen sind nur auszufüllen, wenn eine fortgeschrittene Erkrankung bereits besteht oder neu festgestellt wurde. 5

22 Lfd. Nr. Brustkrebs Folgedokumentation Dokumentationsparameter Ausprägung 22 Bisphosphonat-Therapie bei Knochenmetastasen Ja / Nein / Kontraindikation 23 Geplantes Datum der nächsten Dokumentationserstellung TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) 6

23 Anlage 3 zum Beschluss vom 17. März 2011 Begründung zu den Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Aktualisierung von Anlage 3 zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (Strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs)

24 Gliederung Einleitung... 2 Zu Ziffer 1.1 Definition des Brustkrebs... 3 Zu Ziffer 1.3 Maßnahmen im Rahmen der Primärtherapie... 3 Zu Ziffer Grundsätze der Therapie... 4 Zu Ziffer Operative Therapie des Brustkrebses ohne Sonderformen... 4 Zu Ziffer Brusterhaltende Therapie... 4 Zu Ziffer Modifizierte radikale Mastektomie... 4 Zu Ziffer Operative Therapie der Axilla... 4 Zu Ziffer Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation... 5 Zu Ziffer Strahlentherapie nach Mastektomie... 6 Zu Ziffer Strahlentherapie der Lymphabflusswege... 6 Zu Ziffer Systemische adjuvante Therapie (endokrine Therapie, Chemo-therapie und Antikörpertherapie)... 7 Zu Ziffer Primär systemische/neoadjuvante Therapie... 8 Zu Ziffer Vorgehen bei Sonderformen des Brustkrebses... 9 Zu Ziffer Duktales Carcinoma in situ (DCIS)... 9 Zu Ziffer Brustkrebs und Multimorbidität... 9 Zu Ziffer 1.5 Nachsorge Zu Ziffer Körperliche Aktivitäten und Ernährung Zu Ziffer Lokalrezidive Zu Ziffer Therapie bei metastasierten Erkrankungen Zu Ziffer 1.7 Palliativmedizinische Maßnahmen Zu Ziffer 2 Qualitätssichernde Maßnahmen Zu Ziffer 3.2 Spezielle Teilnahmevoraussetzungen Zu Ziffer 4.2 Patientinneninformationen

25 Einleitung Die vorliegenden Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aktualisieren die am 21. Juni 2005 beschlossenen und am 1. Februar 2006 per Rechtsverordnung in Kraft getretenen Anforderungen an die Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs einschließlich der für die Datenerhebung erforderlichen Dokumentationsinhalte. Mit der Dreizehnten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (13. RSA-ÄndV) vom 23. Januar 2006 wurden die am 1. Juli 2002 in Kraft getretenen Anforderungen bereits erstmalig aktualisiert. Die vorliegenden Empfehlungen stellen also das Ergebnis der zweiten Überarbeitung dar. Gemäß seiner Verpflichtung zur Orientierung am allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin hat der G-BA eine Arbeitsgruppe mit medizinischen Fachexperten eingesetzt, die bei der Aktualisierung der Anforderungen methodisch in folgenden Schritten vorgegangen ist: In einem ersten Schritt wurden die in Anlage 3 zu 28b bis 28g der RSAV definierten Anforderungen auf relevante neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Änderungen der medizinischen Praxis hin überprüft und der Anpassungsbedarf in einem nicht formalisierten Konsensusverfahren identifiziert. Am 19. Dezember 2006 hat der G-BA das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der systematischen Recherche nach und der Bewertung von neuen, auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbaren Leitlinien zum Thema Brustkrebs sowie mit der Extraktion von Leitlinienempfehlungen beauftragt, die für das DMP Brustkrebs relevante Versorgungsaspekte betreffen. Da den ursprünglichen Empfehlungen des G-BA zur ersten Aktualisierung bereits bis einschließlich 2004 publizierte evidenzbasierte Leitlinien zu Grunde lagen, wurde der Zeitraum, für den die Update- Recherche durchzuführen war, auf 2005 bis Oktober 2007 begrenzt. Das IQWiG hat die thematisch relevanten Leitlinien mithilfe des Deutschen Instruments zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) bewertet, wobei adaptierte Leitlinien gesondert hinsichtlich Identifikation und Evidenzbasierung der Quell-Leitlinien berücksichtigt wurden. Evidenzbasierte Leitlinien, die nach Oktober 2007 publiziert wurden und während des laufenden Aktualisierungsprozesses in der Langfassung zur Verfügung standen, wurden ebenfalls in die Überarbeitung des DMP einbezogen. Es handelt sich hierbei um die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 3, die S3 Leitlinie Brustkrebs Früherkennung in Deutschland 1 und die 4 Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), Kommission Mamma, in der aktualisierten Fassung von April Die Leitlinien wurde in Ergänzung des Berichts des IQWiG 2 ebenfalls nach DELBI bewertet. In einem zweiten Schritt wurde auf Basis des Berichts des IQWiG 2 ein Vergleich zwischen den inhaltlichen Vorgaben des DMP Brustkrebs und den extrahierten Leitlinienempfehlungen unter Berücksichtigung der den Leitlinienempfehlungen zu Grunde liegenden Evidenz durchgeführt. Bei uneinheitlichen oder widersprüchlichen Leitlinienempfehlungen und kontroverser wissenschaftlicher Diskussion wurde auf weitere Quellen aufbereiteter und zusammengefasster Evidenz zurückgegriffen. Falls erforderlich wurden die Originalarbeiten von Studien herangezogen. In einem dritten Schritt wurden externe Stellungnahmen dahingehend geprüft, ob evidenzgestützte Hinweise aus diesen Stellungnahmen einen möglichen Aktualisierungsbedarf des DMP begründen. 2

26 Die Begründungen zu den aktualisierten Empfehlungen sind nachfolgend aufgeführt. Zu Ziffer 1.1 Definition des Brustkrebs Die vorgenommene redaktionelle Änderung orientiert sich an der interdisziplinären S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 3. Zu Ziffer 1.3 Maßnahmen im Rahmen der Primärtherapie Mammasonographie: Die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 3 und die vom IQWiG 2 zu diesem Punkt berücksichtigten Leitlinien empfehlen die Mammasonographie in der präoperativen Basisdiagnostik. Die standardisierte präoperative Sonographie der Axillae kann eine Reihe von relevanten Zusatzinformationen liefern. Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (KM-MRT): Aufgrund ihrer hohen Sensitivität erlaubt die KM-MRT eine besonders exakte Aussage zur lokalen Tumorausdehnung. Multizentrizität bzw. Multifokalität werden mit höherer Sensitivität erkannt als mit anderen Verfahren. Potentielle Überdiagnostik und daraus folgende Übertherapie können aber anhand der vorliegenden Daten zur Spezifität nicht ausgeschlossen werden. Vier der vom IQWIG 2 4, 5, 6, 7 ausgewerteten Leitlinien enthalten inkongruente Empfehlungen zur KM-MRT beim präoperativen staging, vorwiegend mit Empfehlungsgrad C (Evidenzlevel 3b bis 4c). Beide deutschen S3-Leitlinien empfehlen die KM-MRT für das präoperative lokale staging beim lobulären Mammakarzinom mit Empfehlungsgrad B (Evidenzlevel 3b). Die Leitlinie zur 8 Brustkrebsfrüherkennung empfiehlt die Maßnahme auch bei relevant erhöhtem Risiko, eine Definition dieser Risikogruppe findet sich nicht. Es wird darauf hingewiesen, dass keine Studien vorliegen, die die Frage beantworten, ob durch präoperative KM-MRT die Lokalrezidivrate (bzw. die brustkrebsbedingte Mortalität) gesenkt werden kann. Darüber hinaus sei nicht sicher zu beantworten, welcher Anteil kleiner, ausschließlich durch KM-MRT identifizierter Herde durch Strahlentherapie nicht ausreichend eliminiert werden kann und bei Nichtentdeckung zu einem Rezidiv geführt hätte. Bei zusammenfassender Betrachtung der Erkenntnislage lässt sich eine Empfehlung für einen routinemäßigen Einsatz der KM-MRT nicht begründen. In 2010 wurde eine randomisierte kontrollierte Studie im Rahmen des britischen HTA Programms veröffentlicht 9, welche diese Einschätzung bestätigt. Her2/neu-Status: Im Mai 2005 wurden die Ergebnisse aus 3 internationalen Studien anlässlich des ASCO-Kongresses (American Society of Clinical Oncology) vorgestellt, die mit unterschiedlichem Studiendesign die Verwendung von Trastuzumab in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms mit Überexpression von Her2/neu vorgestellt haben. Die Ergebnisse wurden nachfolgend als Vollpublikationen veröffentlicht. Im Ergebnis der einjährigen adjuvanten Therapie mit Trastuzumab, ergänzend zur standardgemäßen Chemotherapie und Strahlentherapie, zeigt sich eine relative Reduktion des Rezidivrisikos um 45 % bis 50 % und eine relative Reduktion der Mortalität um 30 %. Entsprechend den Ergebnissen wird die Durchführung einer Therapie mit Trastuzumab bei Her2/neu- Überexpression invasiver Tumore mit einer Größe von mehr als 10 mm, entsprechend ab Stadium pt1c, und bei allen nodal-positiven Tumoren unabhängig von der Tumorgröße 3

27 empfohlen. Die derzeit empfohlene Therapiedauer in der Adjuvanztherapie beträgt auf dem 3, 10, 11 Boden der derzeitigen Datenlage 12 Monate. Voraussetzung für die Therapieentscheidung ist eine valide Durchführung der Her2/neu- Bestimmung am Primärtumor. Die technische Durchführung der Bestimmung, entweder durch immunhistochemische oder durch molekularpathologische Methoden, soll sich wegen der Reproduzierbarkeit und wegen der prognostischen und therapeutischen Bedeutung an 3, 12 Leitlinien orientieren. Zu Ziffer Grundsätze der Therapie Die Änderung von in begründeten Einzelfällen in bei entsprechender Indikation trägt dem Sachverhalt Rechnung, dass von einer krankheitswertigen psychischen Störung bei Patientinnen mit Brustkrebs nicht nur in seltenen Einzelfällen auszugehen ist und die Einleitung psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen eine entsprechende Indikationsstellung voraussetzt. Durch die Bereitstellung der Kontaktadressen soll kurzfristig eine Orientierung der Patientinnen ermöglicht und der Zugang zu diesem Angebot erleichtert werden. Die weiteren Änderungen in dieser Ziffer sind redaktionell und dienen der Präzisierung der Aussagen und der Übereinstimmung des letzten Absatzes unter dieser Ziffer mit den gesetzlichen Grundlagen. Zu Ziffer Operative Therapie des Brustkrebses ohne Sonderformen Die Ergänzungen im dritten Absatz sind redaktionell und dienen der Präzisierung der Aussagen. Im Weiteren wird auf die Begründung zu Ziffer verwiesen. Zu Ziffer Brusterhaltende Therapie Durch die Präzisierung des Begriffs sollen wird die rechtsprachliche Qualität gefördert. Zu Ziffer Modifizierte radikale Mastektomie Bei der Mehrzahl der Spiegelstriche erfolgten Anpassungen der Formulierungen in Anlehnung an die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 3. Bezugnehmend auf die vorgenannte Leitlinie wurde zudem als weitere Indikation das "inflammatorische Mammakarzinom nach Vorbehandlung" in die Aufzählung der Indikationen aufgenommen." Zu Ziffer Operative Therapie der Axilla Insbesondere die Aussagen in der interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie, Nachsorge des Mammakarzinoms 3 haben eine Überarbeitung der Ausführungen zur operativen Therapie der Axilla erforderlich gemacht. Darin wird in erster Linie der Stellenwert der Sentinel-Lymphknoten-Entfernung neu definiert. Diese Methode stellt mittlerweile für einen erheblichen Teil der Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom das Verfahren der ersten Wahl dar. Die Sentinel-Lymphknoten-Entfernung (SLNE, SNB, Sentinel-Lymphknotenbiopsie) ist ein diagnostisches Verfahren beim Mammakarzinom, mit dem der histologische Nodalstatus (pn-status) durch selektive Entnahme und Untersuchung des (der) Lymphknoten mit der 4