SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung.

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2015 Soziale Krankenversicherung Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): Maximale Punktzahl: 60 Minuten 13 Kalender 2015 (1 Seite) 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2

2 Aufgabe 1: Rechtliche Grundlagen 6 Beurteilen Sie bei den nachstehenden Aussagen, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). Begründen Sie Ihren Entscheid stichwortartig, und geben Sie den dazugehörigen Gesetzesartikel an. a) Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung andere Kosten, als diejenigen nach dem Krankenversicherungsgesetz übernehmen. 1.5 richtig falsch Begründung: b) Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet. 1.5 richtig falsch Begründung: c) Die Kantone müssen versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. 1.5 richtig falsch Begründung: d) Die Versicherer können in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen. 1.5 richtig falsch Begründung: Seite 2

3 Aufgabe 2: Rechtspflegeverfahren 9 Die einzelnen Schritte und Elemente des Sozialversicherungsverfahrens und des Rechtspflegeverfahrens unterstehen gesetzlichen Vorschriften. Analysieren Sie den folgenden Sachverhalt. Benennen Sie 3 Verfahrensfehler, und erläutern Sie mit Hinweis auf die gesetzliche(n) Grundlage(n) die korrekte Vorgehensweise. 9 Sachverhalt Frau Müller erhält vom Krankenversicherer ein Ablehnungsschreiben betreffend einem geplanten stationären Rehabilitationsaufenthalt. Die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) wird darin mit der Begründung abgelehnt, die medizinische Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation sei nicht gegeben. Frau Müller ist mit diesem Entscheid des Krankenversicherers nicht einverstanden und verlangt eine beschwerdefähige Verfügung. Der Krankenversicherer stellt die gewünschte Verfügung nach 2 Monaten aus. Frau Müller erhält die Verfügung am und reicht am (Poststempel) Einsprache beim Krankenversicherer ein. Die Einsprache enthält keine Begründung. Der Krankenversicherer setzt Frau Müller eine Frist von 2 Tagen um die Begründung nachzureichen. Frau Müller schickt dem Krankenversicherer die Begründung nach 2 Tagen zu. Der Krankenversicherer klärt die Leistungspflicht mittels vertrauensärztlicher Prüfung und zwei Aktengutachten erneut ab. Frau Müller reklamiert beim Krankenversicherer nach 3 ½ Monaten den ausstehenden Einspracheentscheid. Der Krankenversicherer lässt sich durch die Reklamation von Frau Müller nicht beirren und erstellt den Einspracheentscheid nach 5 Monaten. Frau Müller reicht innert der vom Krankenversicherer genannten Frist von 20 Tagen Beschwerde beim Kantonalen Versicherungsgericht ein. Das Kantonale Versicherungsgericht fällt nach 11 Monaten ein Urteil, welches zugunsten von Frau Müller ausfällt. Frau Müller wird vom Gericht eine Parteikostenentschädigung von CHF zugesprochen. Seite 3

4 Aufgabe 2: Rechtspflegeverfahren (Fortsetzung) Seite 4

5 Aufgabe 3: Kostenbeteiligung 12 Familie Huber, wohnhaft in Bern, reicht verschiedene Rechnungen für das Kalenderjahr 2014 ein und erwartet von Ihnen eine Leistungsabrechnung. 12 Es handelt sich um folgende Familienmitglieder mit entsprechender Versicherungsdeckung: David, 46 Jahre alt, Pilot, Angestellter der Swiss; KVG ohne Unfall, Jahresfranchise CHF Heidi, 39 Jahre alt, Hausfrau; KVG mit Unfall, Jahresfranchise CHF , wovon 2014 bereits CHF geleistet wurde. Jonas, 19 Jahre alt, vom bis im Militärdienst; KVG mit Unfall, ordentliche Jahresfranchise Samira, 17 Jahre alt, Schülerin; KVG mit Unfall, ordentliche Jahresfranchise Erstellen Sie die Leistungsabrechnung pro Familienmitglied, indem Sie die Kostenbeteiligung separat gesondert ausweisen und die Rückerstattung berechnen. Sollten Kosten nicht übernommen werden, begründen Sie dies stichwortartig. Gehen Sie davon aus, dass die Leistungserbringer anerkannt, die verrechneten Tarife korrekt, und die WZW-Kriterien erfüllt sind. Jonas Notfallmässiger Medikamentenbezug vom , Medikamente gemäss SL, Arztrezept vorhanden; CHF Zahnärztliche Behandlung vom , Folgebehandlung des Unfalls vom ; CHF Arztkosten USA, notfallmässige Behandlung vom infolge Allergie; US-Dollar (1 Dollar = CHF 0.95) Kontrolluntersuchung vom verstauchter rechter Knöchel, Folgebehandlung des Unfalls vom ; CHF David Ärztlich verordnete Physiotherapie wegen chronischer Rückenschmerzen, Behandlung April bis Mai 2014; CHF Transport (Ambulanz mit Blaulicht) am von zuhause ins Inselspital Bern, Diagnose Herzinfarkt; CHF Spitalaufenthalt vom bis im Inselspital Bern, infolge Herzinfarkts; CHF Ärztliche Behandlung und Laboranalysen (gemäss AL) der Malaria, aufgetreten seit dem Flug der Swiss nach Namibia. Rechnung des Tropeninstituts der Behandlung vom Februar bis März 2014; CHF Seite 5

6 Aufgabe 3: Kostenbeteiligung (Fortsetzung) Seite 6

7 Aufgabe 4: Verhältnis zu anderen Sozialversicherungen 8 Sie erhalten von Herrn Tobler (seit 12 Jahren Angestellter bei verschiedenen Unternehmen) folgende Rechnungen für Heilbehandlungskosten im Jahr 2014 im Betrag von Total CHF zugesandt: Ambulante Spitalkosten (Behandlung bei einem Facharzt für Orthopädie inkl. MRI), 1. Serie Physiotherapie, Medikamente (Entzündungshemmende Präparate und Schmerzmittel), sowie die Quittung des Kaufs einer Kniestabilisierungsbandage. 8 Herr Tobler erwähnt in seinem Begleitschreiben, dass die starken Kniebeschwerden seit 4 Wochen bestehen, dass der behandelnde Arzt eine beginnende Arthrose festgestellt habe und es sich um dasselbe Knie handle, welches infolge eines Arbeitsunfalls 2004 bereits schon einmal operiert werden musste. Herr Tobler bittet Sie um sofortige Rückerstattung der Kosten. Welche Schritte sind vom Krankenversicherer und/oder dem Kunden einzuleiten bis die Rückerstattung durch den zuständigen Versicherer erfolgt ist? Erläutern Sie das weitere Vorgehen, indem Sie alle möglichen Varianten aufzeigen. Begründen Sie Ihre Aussagen, und geben Sie die gesetzliche(n) Grundlage(n) an. Seite 7

8 Aufgabe 4: Verhältnis zu anderen Sozialversicherungen (Fortsetzung) Seite 8

9 Aufgabe 5: Wahl des Leistungserbringers 8 Das KVG gibt den Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit, unter den Leistungserbringern frei zu wählen. Die Kosten müssen durch die Krankenversicherer nicht in jedem Fall vollumfänglich übernommen werden. 8 Erläutern Sie den Umfang für ambulante und stationäre Leistungen. Zeigen Sie insbesondere die Folgen für den Versicherten auf, wenn die Bedingungen nicht erfüllt sind. Seite 9

10 Aufgabe 6: Sistierung während Militärdienst 3 Herr Muster hat gestern von seinen Kollegen gehört, dass er während des Militärdiensts die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) sistieren könne. Sein Militärdienst beginnt am und endet am Wie viele Monate wird die OKP sistiert? Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. Seite 10

11 Aufgabe 7: Entsandte Arbeitnehmer 3 Die Glasbau Originell AG, mit Sitz in der Schweiz, hat einen seiner Angestellten für 2 Jahre nach Italien entsandt. Der Angestellte zieht zusammen mit seiner nicht erwerbstätigen Frau und seinem 21-jährigen Sohn, welcher in einem renommierten römischen Modehaus vor Ort arbeitet, nach Rom. 3 In welchem Land müssen sich Vater, Mutter und Sohn krankenversichern? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. Seite 11

12 Aufgabe 8: Kostenbeteiligung 6 Annahme: der Bundesrat wird ab den n Selbstbehalt bei den Erwachsenen von CHF auf CHF und bei den Kindern von CHF auf CHF erhöhen. Die Formel der n Kostenbeteiligung bei mehreren Kindern in der gleichen Familie wird aber nicht angepasst. Wie hoch wird dann die Kostenbeteiligung pro Kalenderjahr bei den folgenden Personen/Personengruppen sein? Zeigen Sie auch den Rechnungsweg/die Formel auf. a) Vater, 56-jährig, mit wählbarer Franchise CHF b) Mutter, 54-jährig, mit ordentlicher Franchise und Hausarztmodell 1 c) 5 Kinder der Familie Muster, alle 5 Kinder sind beim gleichen Krankenversicherer versichert und haben keine wählbaren Franchisen. 2 d) 4 Kinder der Familie Meister, alle 4 Kinder sind beim gleichen Krankenversicherer versichert und haben eine wählbare Franchise von CHF Seite 12

13 Aufgabe 9: Fortsetzung Kostenbeteiligung 5 Der Selbstbehalt bei den Erwachsenen ist noch immer bei CHF und bei den Kindern bei CHF (Aufgabe 8). Familie Baier, 2 Erwachsene und 4 Kinder, ist bei derselben Krankenversicherung versichert. Sie möchte wissen, ob sich eine wählbare Franchise für die Kinder lohne, wenn sie mit Rechnungen von CHF (CHF pro Kind) für alle Kinder pro Kalenderjahr rechnet. Zeigen Sie auf, wie hoch die Einsparung bei einer Franchise von CHF für alle 4 Kinder (Prämie pro Monat und Kind CHF ohne Franchise, und CHF mit Franchise) sein würde. 5 Seite 13