Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH Klinik Bad Bergzabern

Transkript

1 K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T Krankenhaus: Anschrift: Danziger Straße Bad Bergzabern Institutionskennzeichen: Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH Klinik Bad Bergzabern Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbh Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ... 3 Einleitung... 5 Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH Klinik Bad Bergzabern Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den genannten Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK- BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT 3

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet, im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. R. Quast Für den Hartmannbund 4

5 Einleitung Die Klinik Bad Bergzabern als Teil des Klinikverbundes Landau-Südliche Weinstraße GmbH blickt auf eine lange Tradition zurück. Am 1. November 1860 wurde für den Distrikt Bad Bergzabern ein neues Krankenhaus gegründet. Es handelte sich dabei um das erste in der Pfalz errichtete Distriktkrankenhaus und wurde im nordwestlichen Flügel des Schlosses Bad Bergzabern eingerichtet. Dieses Haus wurde bis zum Ende des 2. Weltkriegs als Belegkrankenhaus geführt. Zu Beginn der 60er Jahre wurde mit der Vorplanung zum Bau eines neuen Kreiskrankenhauses in Bad Bergzabern begonnen. Das Krankenhaus wurde am als Kreiskrankenhaus in Bad Bergzabern seiner Bestimmung übergeben. Durch ein kontinuierliches konsequentes Investitions- und Modernisierungskonzept entstand ein modernes, leistungsfähiges Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit einem umfassenden Leistungsspektrum zur wohnortnahen Akutversorgung der Bürger des Landkreises. Seit der Fusion mit der früheren Städtischen Krankenhaus Landau GmbH und der Klinik Annweiler zur Klinikum Landau - Südliche Weinstrasse GmbH am konnte die Angebots- und Leistungsvielfalt noch erweitert werden. Das Leistungsspektrum umfasst: Abteilung für Innere Medizin mit einem umfassenden Diagnostik- und Leistungsangebot im gastroenterologischen und kardiologischen Bereich. Zudem werden auch Patienten mit bronchopulmonalen, hepatobiliären, rheumatischen, hämatologisch- onkologischen Erkrankungen und auch neurologisch-psychiatrischen Begleiterkrankungen behandelt. Abteilung für Chirurgie (zwei Chefarztbereiche) mit den Schwerpunkten Unfall- und Wiederherstellungschirurgie und einem ausgedehnten allgemeinchirurgischen Behandlungsspektrum, das auch die Viszeralchirurgie beinhaltet. Abteilung für Konservative Orthopädie mit einem interdisziplinären Therapiekonzept, bei dem Therapeuten verschiedener Fachdisziplinen (Orthopäden, Schmerztherapeuten, Psychologen u. a.) gemeinsam tätig werden. Es werden alle konservativen Behandlungsmethoden, CT-gestützte Infiltrations- und Koagulationsbehandlungen und osteopathische Behandlungen durchgeführt. Anästhesie und Intensivmedizin Belegabteilung Urologie mit einem umfassenden Behandlungsspektrum bis hin zur Lithotripsie und zur Tumorchirurgie Belegabteilung Gynäkologie (in Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Südliche Weinstraße GmbH) Belegabteilung Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (in Kooperation mit der Medizinisches Versorgungszentrum Südliche Weinstraße GmbH) 5

6 Neben der Möglichkeit von ambulanten Operationen besteht eine umfassende Ambulanz- und Sprechstundentätigkeit in den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin und Konservative Orthopädie. In den Fachrichtungen Urologie, HNO und Gynäkologie wird die ambulante Versorgung durch die Facharztpraxen in der Klinik sichergestellt. Informationsveranstaltungen und Schulungen runden das Angebot unserer Klinik als Gesundheitszentrum für Patienten und Interessierte ab. Um eine gute Versorgung der Patienten sicherzustellen, legt die Klinik Bad Bergzabern neben der Zusammenarbeit mit anderen Kliniken sehr großen Wert auf eine enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen Kollegen, Ärztegemeinschaften, Selbsthilfeorganisationen, ambulanten Diensten und Pflegeeinrichtungen. Mit den niedergelassenen Ärzten aus Bad Bergzabern und Umgebung besteht ein gemeinsamer Qualitätszirkel. Die Grundlage unseres Handelns ist das Leitbild des Klinikums. Alle Projekte und Angebote orientieren sich am Leitbild unter der Zielvorstellung einer kontinuierlichen Optimierung unserer Prozesse unter Einbezug aller Mitarbeiter. Der nachfolgende Qualitätsbericht soll über die Leistungen der Klinik Bad Bergzabern im Verbund Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH informieren. 6

7 Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Landau- Südliche Weinstraße GmbH Klinik Bad Bergzabern 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Geplante Aufnahmen werden in Absprache mit den einweisenden Ärzten und den Patienten selbst vorbereitet. Auf unserer Homepage, über die Hausbroschüre und spezielle Flyer können sich die Patienten und Interessierte über das Leistungsspektrum informieren. Die Konservative Orthopädie stellt sich zusätzlich mit einem Flyer vor. Über die vor-und nachstationären Leistungen informieren die Sekretariate und die Sprechstunden. Die Klinik liegt am Stadtrand und ist mit dem PKW und öffentlichen Verkehrsmitteln gut zu erreichen. Ausreichende Parkmöglichkeiten sind vorhanden Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Mit unserem Wegeleitsystem werden Patienten und Besucher auf kurzen Wegen zu ihren Zielen geleitet. Die Mitarbeiter der Pforte stehen rund um die Uhr zur Unterstützung zur Verfügung. Sie geben Auskunft und kümmern sich bei Bedarf um die Begleitung der Patienten zur Station oder in die Funktionsbereiche. Hilfsmittel wie Rollstühle oder Gehhilfen stehen ebenfalls im Eingangsbereich bereit und können genutzt werden Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die Aufnahme der Patienten findet in speziellen Aufnahmezimmern statt. Die Patienten werden ärztlich und pflegerisch nach einem festgelegten Vorgehen aufgenommen. In der administrativen Aufnahme werden sie ausführlich über die allgemeinen Vertragsbedingungen, Wahlleistungen und Serviceangebote informiert. Auf den Stationen werden sie von qualifizierten Mitarbeitern empfangen und mit dem Stationsablauf bekannt gemacht. Die Belegärzte melden ihre Patienten auf den Belegstationen telefonisch oder per Fax an, so dass der Pflegedienst immer informiert ist. 7

8 1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Für die ambulante Patientenversorgung sind unsere Ambulanzen zuständig. Für vorund nachstationäre Leistungen werden feste Termine vergeben. Ambulante Operationen werden so geplant, dass die Patienten nach der notwendigen Überwachungszeit am gleichen Tag entlassen werden können. Notfälle werden von der Rettungsleitstelle telefonisch angemeldet, um eine umfassende Versorgung sicherzustellen. Durch das medizinische Versorgungszentrum in unserer Klinik ist die Vernetzung der stationären und ambulanten Versorgung gewährleistet. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Eine sorgfältige und zeitnahe Einschätzung des körperlichen und seelischen Befindens und des sozialen Umfeldes der Patienten ist die Voraussetzung für eine gut geplante Behandlung. Ärzte und Pflegekräfte arbeiten bei der Erhebung der dazu notwendigen Informationen eng zusammen. Dabei werden auch die Erwartungen und Wünsche der Patienten in Bezug auf Pflege und Behandlung erfragt. Auf Wunsch werden Angehörige miteinbezogen. Die Aufnahmegespräche werden an Hand strukturierter Aufnahmebögen geführt und dokumentiert Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Die Patienten werden in den Vor- und Aufnahmegesprächen gezielt nach Voruntersuchungen und wichtigen Befunden gefragt und gebeten, diese mitzubringen. Damit werden belastende Doppeluntersuchungen vermieden und gleichzeitig Kosten gespart. Vorbefunde von vorausgegangenen Aufenthalten in unserer Klinik sind entweder in der EDV verfügbar oder werden aus dem Archiv angefordert. Bei Verlegungen innerhalb der Klinik stehen dem weiterbehandelnden Team sämtliche erhobenen Befunde über EDV oder in der Patientenakte zur Verfügung Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Die Planung des Behandlungsprozesses beginnt am Aufnahmetag. Der aufnehmende Arzt bzw. der Belegarzt erstellen einen individuellen Behandlungsplan, der vom verantwortlichen Ober- oder Facharzt überprüft und ggf. in Zusammenarbeit mit dem Stationsarzt angepasst wird. Der Behandlungsplan enthält diagnostische Maßnahmen (z. B. Labor, Röntgen), therapeutische Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) und pflegerische Maßnahmen (z. B. Lagerung, Wundversorgung). In den täglichen Visiten wird die Behandlungsplanung angepasst. 8

9 1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Eine umfassende Information der Patienten und Angehörigen unterstützt den Genesungsprozess. Deshalb beziehen wir Patienten und Angehörige in die Behandlungsplanung mit ein. Dabei respektieren wir, soweit möglich, individuelle Bedürfnisse und religiöse Wünsche. Veränderungen bei der Behandlung werden ausführlich mit dem Patienten und wenn gewünscht auch mit den Angehörigen besprochen. Fremdsprachige Aufklärungen sind durch fremdsprachenkundige Mitarbeiter und spezielle Aufklärungsbögen möglich. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Die wissenschaftlich fundierten Leitlinien der Fachgesellschaften und erprobte Pflegestandards sind die Grundlage für die individuelle Behandlung der Patienten. Chef- und Oberärzte überwachen die korrekte Anwendung der Standards und Leitlinien im Rahmen von Visiten und Besprechungen. Alle Anordnungen werden in der Patientenakte dokumentiert. Der umfassenden Schmerztherapie liegt ein Konzept zu Grunde und fachlich besonders qualifizierte Ärzte stehen zur Verfügung Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Grundlage für Diagnostik und Therapie sind die Leitlinien der Fachgesellschaften. Zum Teil wurden bereits eigene Leitlinien und Standards erarbeitet, die die Anforderungen und Möglichkeiten vor Ort berücksichtigen. Für die wichtigsten pflegerischen Maßnahmen liegen einheitliche Standards vor. Alle Verfahren sind im Intranet hinterlegt und stehen den behandelnden Berufsgruppen jederzeit zur Verfügung. Spezielle Fortbildungen, Fallbesprechungen und die interne Kommunikationsstruktur sorgen dafür, dass die Mitarbeiter immer auf dem aktuellen Stand sind Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Durch Umbauten und Renovierungen passen wir unsere räumlichen Gegebenheiten den gewachsenen Anforderungen der Patienten an. Alle Zimmer sind mit Radio, Telefon und Fernsehern ausgestattet. Ein Kiosk bietet Zeitschriften, Kaffee und Snacks an. Besuchszeiten, Stationsabläufe und Essenszeiten orientieren sich an den Bedürfnissen der Patienten. Wir fördern eine vertrauensvolle Beziehung, indem sich alle Mitarbeiter namentlich den Patienten vorstellen, Aufklärungsgespräche unter vier Augen stattfinden und Patienten in alle wichtigen Entscheidungen eingebunden werden. 9

10 1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Unsere Klinik wird von der Hauptküche des Klinikums, mit abwechslungsreichen und schmackhaften Speisen beliefert. Saisonale und regionale Gerichte werden im täglich wechselnden Speiseplan berücksichtigt. Die Patienten können mittags zwischen 4 verschiedenen Menüs wählen. Sonderkostformen stehen zur Verfügung. Das Abendessen und das Frühstück kann jeweils aus verschiedenen Komponenten individuell zusammengestellt werden. Eine Diätberaterin kann vom Pflegedienst für einzelne Patienten angefordert werden. Sie berät die Patienten direkt am Bett Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Die schriftlichen Vorgaben zum Behandlungsplan und die sorgfältige Dokumentation aller Maßnahmen unterstützen das Behandlungsteam bei der Koordination der Behandlungsschritte. Untersuchungen werden geplant durchgeführt und der Patiententransport zu den unterschiedlichen Funktionsbereichen erfolgt nach telefonischer Absprache und ist in einer Verfahrensanweisung geregelt. Eine zeitnahe Rückmeldung der Ergebnisse der Untersuchungen, in der Regel am Untersuchungstag, ist gewährleistet. Viele Befunde (Labor, Endoskopie) sind direkt elektronisch einsehbar Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die OP-Bereitschaft ist in unserer Klinik rund um die Uhr gewährleistet. Die OP- Planung erfolgt nach medizinischer Priorität und OP-Kapazität und wird vom OP- Koordinator verantwortet. Täglich erfolgt eine OP-Plan-Besprechung mit allen beteiligten Berufsgruppen. Notfälle werden jederzeit in das laufende OP-Programm integriert. Sind Terminverschiebungen im OP-Programm auf Grund von Notfalleingriffen unvermeidbar, werden diese Patienten spätestens am Folgetag operiert. Die Belegabteilungen haben feste OP-Tage, an denen sie operieren Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Die gute Kooperation aller an der Patientenversorgung Beteiligten ist Voraussetzung für den Behandlungserfolg. Eine Vielzahl von regelmäßigen Besprechungen, Visiten und Übergaben innerhalb und zwischen den Berufsgruppen und Disziplinen sorgt für einen umfassenden Informationsaustausch zum Wohle des Patienten. Durch ein strukturiertes Konsiliarwesen werden die Fachabteilungen innerhalb der Klinik aber auch externe Fachärzte angefordert. Neben den ärztlichen Disziplinen binden wir auch Psychologen, Therapeuten, Seelsorger und Sozialpädagogen ein. 10

11 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Im Rahmen der täglichen Visiten, an der Ärzte und Mitarbeiter des Pflegedienstes teilnehmen, werden der Behandlungsverlauf und das weitere Vorgehen gemeinsam mit den Patienten besprochen. Außerdem haben die Patienten und ihre Angehörigen jederzeit die Möglichkeit, ausführliche Beratungsgespräche individuell zu vereinbaren. Darüber hinaus finden wöchentlich Chef- und Oberarztvisiten statt. Auf den Belegstationen visitieren die Belegärzte täglich ihre Patienten. Klinikumsweit ist das Vorgehen bei der Visite festgelegt worden. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung und Verlegung der Patienten wird frühzeitig zwischen dem Patienten, ggf. dessen Angehörigen und dem Behandlungsteam geplant und vorbereitet. Jeder Patient erhält am Entlasstag den Kurzarztbrief, der alle notwendigen Informationen für den weiterbehandelnden Arzt oder die weiterbetreuende Einrichtung enthält. Bei Bedarf leitet der Sozialdienst frühzeitig alle notwendigen Schritte zur weiteren Versorgung wie z.b. Überleitungspflege, Pflegeplätze, Reha-Behandlungen ein und stellt Kontakte zu Heimen und Selbsthilfegruppen her Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Die Patienten erhalten bei der Entlassung einen Arztbrief und bei Pflegebedarf einen Pflegebericht, der alle zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Informationen enthält. Noch fehlende Befunde werden im Arztbrief angekündigt und nachgereicht. Bei Bedarf wird das weiterbehandelnde Team vom Arzt oder dem Pflegedienst über Besonderheiten informiert. Bei Verlegung innerhalb der Klinik kann die weiterbehandelnde Fachabteilung auf Daten im EDV-System und in der Patientenakte zugreifen. Patienteninformationen werden nur unter Berücksichtigung des Datenschutzes weitergegeben Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Der Übergang zu einer kontinuierlichen Weiterbehandlung ist für die Sicherung des Behandlungserfolges von großer Bedeutung. Zwischen Patient, dessen Angehörigen und dem Behandlungsteam wird die weitere Betreuung nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten geplant. Das Behandlungsteam nimmt gerne direkt Kontakt mit den nachbetreuenden Personen und Einrichtungen auf und steht für Rückfragen jederzeit zur Verfügung. Die Chefärzte, die Pflegedirektorin und der Sozialdienst pflegen den Kontakt zu den regionalen Partnern. 11

12 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Die qualifizierte Behandlung und Versorgung der Patienten ist das Ziel der Personaleinsatzplanung. Anhand der Fallzahlen und des Schweregrads der Patientenfälle, der durchschnittlich belegten Betten und Personalkennzahlen wird das Personalbudget anhand von Vollkräften für die medizinischen Bereiche berechnet. Bei Veränderungen im Leistungsspektrum oder in der Struktur im laufenden Jahre passen wir den Personalbedarf kurzfristig an. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die dynamische Entwicklung unserer Klinik erfordert die ständige Weiterqualifikation von Mitarbeitern und Führungskräften. Grundlage dafür ist unser klinikumsweites Personalentwicklungskonzept, in dem u. a. die Einarbeitung, Beurteilung, Qualifizierung und Weiterentwicklung der Mitarbeiter beschrieben sind. Auf die Erweiterung unseres Leistungsspektrums (z. B. Altersmedizin, Gastroenterologie) werden die Mitarbeiter durch Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen umfassend vorbereitet und qualifiziert Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Die organisatorische Einordnung der Stellen ist aus dem Organigramm ersichtlich. Die Anforderungen an die fachliche, methodische und soziale Kompetenz ergeben sich aus den jeweiligen Stellenbeschreibungen. Darin sind die Über- und Unterordnung, die Qualifikation, das Ziel der Stelle und die Aufgaben und Kompetenzen beschrieben und festgelegt. Die Qualifikation von neu einzustellenden Mitarbeitern oder neu geschaffenen Stellen wird im Rahmen der Stellenausschreibung in einem Aufgabenprofil festgelegt. 12

13 2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Zu den Aufgaben einer Führungskraft zählt unter anderem die stetige Aktualisierung und Weiterentwicklung der eigenen Fachkenntnisse und Kompetenzen, sowie die der Mitarbeiter. Der Fort- und Weiterbildungsjahresplan wird in Kooperation mit einem externen Institut erstellt und ermöglicht den Mitarbeitern eine Übersicht und Planungssicherheit. Zur Ausbildung von Ärzten ist ein klinikumsübergreifendes Curriculum entwickelt worden. Interne Fortbildungen werden von den Vorgesetzten organisiert und klinikumsweit angeboten Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Das Klinikum Landau-SÜW fördert die Teilnahme von Mitarbeitern an Fort- und Weiterbildungen auf vielfältige Weise. Die internen Fortbildungen sind kostenfrei und immer während der Arbeitszeit. Bei externen Veranstaltungen werden unterschiedliche Finanzierungsmodelle angewendet, die von der Freistellung vom Dienst bis zur vollständigen Übernahme der Kosten reichen. Die Mitarbeiter bewerten die Entwicklung der Fort- und Weiterbildung laut Mitarbeiterumfrage 2008 positiv Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Das Internet und Intranet haben einen hohen Stellenwert in Bezug auf aktuelle Informationen für Medizin und Pflege. Auf Grundlage einer entsprechenden Betriebsvereinbarung mit dem Betriebsrat steht den Mitarbeitern die fachbezogene Nutzung des Internets jederzeit zur Verfügung. Zudem stehen Fachliteratur und Standardwerke in den einzelnen Fachabteilungen zur Verfügung. Die Seminarräume sind mit technischen Medien (Beamer, Flipchart, Moderationskoffer u. a.) ausgestattet Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Ausbildung von 23 Schülern pro Jahr wird in Kooperation mit der Gesundheitsund Krankenpflegeschule des Pfalzklinikums durchgeführt. Eine eigene Schulleiterin ist für die Organisation der theoretischen und praktischen Ausbildung verantwortlich. Eine freigestellte Praxisanleiterin, 21 Praxisanleiter und 16 ausgebildete Mentoren im Pflegedienst unterstützen die Schüler bei der praktischen Anleitung vor Ort. Die Kommunikation zwischen Schule und Klinik ist durch die Regelkommunikation und gemeinsame Veranstaltungen sichergestellt. 13

14 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Kompetente und engagierte Mitarbeiter sind unser größtes Potenzial. Flache Hierarchien, klare Zuständigkeiten und schlanke Strukturen sind erklärtes Ziel der Geschäftsführung. Leitende Mitarbeiter werden auf Grund der Unternehmensphilosophie in strategische Überlegungen und Planungen einbezogen und verpflichten sich zur Einhaltung der Führungsgrundsätze wie zum Beispiel kollegialer und kooperativer Führungsstil (fordern und fördern), Delegation, Partizipation. Führungskräfte werden für ihre Aufgaben qualifiziert Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Ziel der Arbeitszeitregelungen ist der bedarfsgerechte und wirtschaftliche Personaleinsatz unter Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes und der tariflichen Regelungen. Schichtdienst, Regelarbeitszeit, Bereitschaft- und Rufbereitschaftsdienste, Gleitzeitregelungen u. a. gewährleisten einen ordnungsgemäßen Betriebsablauf. Vorgesetzte steuern den Einsatz der Mitarbeiter über Dienstpläne. Bei der Dienstplangestaltung werden Wünsche der Mitarbeiter und die Kontinuität in der Versorgung der Patienten berücksichtigt Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Neue Mitarbeiter werden im Klinikum strukturiert in ihre Tätigkeit und in den Arbeitsplatz eingeführt. Das Einarbeitungskonzept beschreibt die Einarbeitungsphase wie z.b. feste Bezugsperson in den ersten Wochen, Intranet, Reflexionsgespräche und gewährleistet über Checklisten und arbeitsplatzbezogene Informationen, dass der neue Mitarbeiter über die für seine Aufgaben notwendigen Informationen verfügt Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Ansprechpartner für Ideen, Wünsche und Beschwerden der Mitarbeiter sind die direkten Vorgesetzten des jeweiligen Bereiches oder der Weg des Innerbetrieblichen Vorschlagswesens. Durch die Einbindung aller Hierarchieebenen in Arbeits- und Projektgruppen können Mitarbeiter ihre Ideen und Verbesserungsvorschläge einbringen und sich aktiv an der Umsetzung beteiligen. 14

15 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Grundlage für den Arbeitsschutz ist das Regelwerk der Arbeitssicherheit. Das Klinikum kooperiert in diesem Bereich mit dem Westpfalz-Klinikum und einem niedergelassenen Betriebsarzt. Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist eingerichtet, er überwacht die Einhaltung der Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben. Zur Kontrolle finden außerdem Begehungen und Messungen (Röntgen) statt. Gefahrstoffe und Geräte werden regelmäßig überprüft. Sicherheitsmängel werden zeitnah zur Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern behoben Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Die Sicherheit von Patienten, Besuchern und Mitarbeitern wird im Brandfall durch Maßnahmen der Brandschutz-, Katastrophen- und Evakuierungsordnung geregelt. Für alle Gebäude bzw. Einrichtungen sind Flucht- und Rettungswegpläne vorhanden, die gut sichtbar ausgeschildert sind. Die Mitarbeiter sind über das Verhalten im Brandfall gut informiert. Es erfolgen Übungen mit der örtlichen Feuerwehr Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Das Vorgehen bei internen und externen Gefahrenlagen ist im Katastrophenplan beschrieben, wird alle 2 Jahre überarbeitet und ist mit der örtlichen Feuerwehr und dem Landratsamt abgestimmt. Alarmierungsketten und Notfallmaßnahmen sorgen für strukturiertes Arbeiten im Ernstfall. Technische Notfälle werden regelmäßig geprobt, z.b. Notstromaggregat, Aufzug etc. Die elektronische Schadensmeldung leitet interne Mängel direkt an die Betriebstechnik weiter. Erfahrende Mitarbeiter reagieren zeitnah und beheben die Mängel, ggf. werden Fachfirmen hinzugezogen Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Für medizinische Notfälle ist jede Station, Funktionsabteilung und jede Praxis mit einer standardisierten Notfallausrüstung ausgestattet. Das Vorgehen bei einem Notfall ist standardisiert und hängt auf jeder Station und in den Funktionsabteilungen aus. Der Notruf kann von jedem Telefon der Klinik ausgelöst werden, so dass innerhalb weniger Minuten ein erfahrenes Notfallteam vor Ort ist. Die Mitarbeiter im Arzt- und Pflegedienst werden jährlich im Notfalltraining geschult. Alle anderen Mitarbeiter werden jährlich in Erster Hilfe und Alarmierung des Notfalls geschult. 15

16 3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Die persönliche Freiheit des Patienten steht an erster Stelle. Unser Ziel ist der Schutz unserer Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung unter Wahrung ihrer Persönlichkeitsrechte. Besondere Maßnahmen zur Patientensicherheit sind durch spezielle Verfahrensanweisungen und Risikoanalysen geregelt und müssen medizinisch begründet sein. Zur Betreuung von Kindern kann ein Elternteil mit aufgenommen werden. 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Im Hygieneplan sind alle Verfahren, Dienstanweisungen und die Organisation der Hygiene beschrieben. Die Hygienekommission, die Hygienefachkraft sowie speziell ausgebildete Mitarbeiter vor Ort sind für die Einhaltung der Hygienemaßnahmen verantwortlich. Begehungen werden in allen Krankenhausbereichen durch die Hygienefachkraft, das Gesundheitsamt und das Beratungszentrum für Hygiene durchgeführt. Begehungsprotokolle und die Auswertung hygienerelevanter Daten wie z.b. Infektionsstatistik, Keimresistenz führen zu einer kontinuierlichen Verbesserung Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Ziel ist es, im Krankenhaus erworbene Infektionen zu vermeiden. Hygienerelevante Daten werden nach den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes erfasst und in einem mikrobiologischen Labor ausgewertet. Auffällige Ergebnisse werden in der Hygienekommission analysiert, in den einzelnen Abteilungen vorgestellt und besprochen und entsprechende Maßnahmen eingeleitet Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Im Hygieneplan sind hygienesichernde Maßnahmen für alle Bereiche beschrieben. Dazu gehören u. a. Handlungsanweisungen zum Umgang mit infektiösen Patienten und mind. zweimal jährliche Überprüfung der Risikobereiche durch die Hygienefachkraft. Weitere Überprüfungen finden durch das Gesundheitsamt und das Beratungszentrum für Hygiene statt. Die Ergebnisse werden in der Hygienekommission beraten, die auch Maßnahmen zur Behebung der Mängel veranlasst. 16

17 3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Die Organe des Hygieneregimes überprüfen die Einhaltung der Richtlinien und Empfehlungen und unterstützen die Abteilungen und Bereiche bei der Umsetzung. In der Zentralsterilisation existieren Verfahrensanweisungen zum Umgang mit und zur Aufbereitung von Medizinprodukten. In der Küche regeln das HACCP-Konzept und die Lebensmittelhygieneverordnung das Vorgehen. Behandlungspfade für Infektionen beschreiben Therapien nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln ist durch die Kooperation mit einer externen Apotheke rund um die Uhr sichergestellt. Die Arzneimittelkommission legt jährlich die Arzneimittelliste unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fest. Blut und Blutprodukte werden über das akkreditierte Labor bereitgestellt. Der medizinische Sachbedarf wird über den zentralen Einkauf und ggf. nach Absprache mit den Abteilungen organisiert. Kooperationen mit Sanitätshäusern der Region sichern die zeitnahe Versorgung mit Hilfsmitteln Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Eine kooperierende Apotheke beliefert das Klinikum mit den notwendigen Arzneimitteln. Sie hält einen 24-Stunden Bereitschaftsdienst vor. Ein Grundbestand an häufig verwendeten Medikamenten ist auf den Stationen vorhanden. Der Apotheker kontrolliert regelmäßig die korrekte Lagerhaltung. Arzneimittel werden ausschließlich von Ärzten verordnet, die Richtlinien dazu werden von der Arzneimittelkommission vorgegeben. 17

18 3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Für den Umgang mit Blut und Blutprodukten ist ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt. Es regelt die Beschaffung, Lagerung und die Ausgabe von Blut und Blutprodukten. Alle damit verbundenen Dienstanweisungen sind im Intranet für alle Mitarbeiter einsehbar hinterlegt. Jede Anwendung von Blut und Blutprodukten wird nachvollziehbar dokumentiert. Verantwortlich für die Umsetzung aller Regelungen ist der Transfusionsbeauftragte des Klinikums Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Anwendung und der Umgang mit Medizinprodukten ist durch einen Dienstleistungsvertrag mit einem externen Betreiber und das Medizinproduktehandbuch organisiert. Die Einweisung in die für ihre Tätigkeit notwendigen Geräte erfolgt durch den Medizinprodukteverantwortlichen oder die beauftragten Mitarbeiter. Alle Mitarbeiter führen personenbezogene Gerätepässe. Bei Neuanschaffung eines Gerätes erfolgt die Einweisung immer durch den Hersteller. Alle Geräte sind in einem Gerätebuch dokumentiert und werden regelmäßig gewartet und geprüft Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Die Planungen zum Umweltschutz erfolgen in Zusammenarbeit zwischen dem Umweltbeauftragten, dem Technischen Leiter und dem Verwaltungsdirektor. Die kontinuierliche Auswertung der Energieverbräuche, die konsequente Abfalltrennung, der Einsatz ökologischer Materialien (Baustoffe, Farben, Wasch- und Reinigungsmittel, Leuchtstoffe, etc. ) und Anlagen (Blockheizkraftwerk) unterstützen die Einhaltung unserer Umweltziele. 18

19 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Alle an der Patientenversorgung Beteiligten dokumentieren in der klinikumseinheitlichen Patientenakte und Patientenkurve, bzw. im elektronischen Krankenhausinformationssystem und können im Rahmen Ihrer Berechtigungen auf die Patientendaten zugreifen. Für die Dokumentation, den Umgang mit den Patientendaten und deren Archivierung liegen Verfahrensanweisungen bzw. ein Konzept vor. Die Dokumentation wird von allen Berufsgruppen zur Informationsweitergabe genutzt Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Um alle Schritte des Behandlungsprozesses nachvollziehbar zu machen, werden sämtliche diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen in der Patientenakte dokumentiert. Dazu liegt ein Konzept vor. Die Vollständigkeitsprüfung der Patientenakte und die Richtigkeit der Dokumentation werden von den Verantwortlichen im Rahmen der täglichen Visite, bei Aktenabschluss und bei der abschließenden Fallprüfung des Medizincontrollings durchgeführt. Dokumentationsschulungen finden mindestens einmal jährlich statt Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Die Patientendokumentation steht allen befugten Mitarbeitern im Rahmen spezieller Verfahrensanweisungen und Berechtigungen uneingeschränkt zur Verfügung. Bei einer fachübergreifenden Weiter- oder Mitbehandlung innerhalb des Klinikums haben die Chefärzte eine gegenseitigen Akteneinsicht und -übergabe vereinbart. Im Archiv werden alle Akten eines Patienten zusammengeführt. Das Archiv ist rund um die Uhr zugänglich. Jede Aktenentnahme wird dokumentiert. 19

20 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Durch die Kommunikationsstruktur ist der Informationsfluss zwischen Bereichen, Berufsgruppen und Hierarchieebenen geregelt. In Übergaben, Visiten, Teamsitzungen und interdisziplinären Konferenzen und Fallbesprechungen wird das Wissen der Experten aus verschiedenen Fachrichtungen zusammengeführt, um die Behandlung zu optimieren. Für die Information aller Bereiche und Abteilungen werden außerdem das Intranet und schriftliche Mitteilungen genutzt Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die Zentrale Auskunftsstelle ist für viele Patienten und Besucher die erste Anlaufstelle und deshalb 24 Stunden täglich besetzt. Die Mitarbeiter haben Zugriff auf das Krankenhausinformationssystem, das Intranet und steuern interne nicht medizinische Notfallsituationen. Sie verfügen immer über die aktuellen Informationen (Telefonnummer, Namenslisten etc.) und geben unter Berücksichtigung der Datenschutzbestimmungen Auskunft Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Das Konzept Öffentlichkeitsarbeit unterstützt die gezielte Information der Bevölkerung in der Südpfalz über die Leistungs- und Informationsangebote des Klinikums. Unsere Homepage, die Hausbroschüre und Flyer zu einzelnen Abteilungen sind weitere Medien. Jährlich finden Tage der offenen Tür statt. Bei internen und externen Veranstaltungen können sich Interessierte über allgemeine Gesundheitsthemen und über die Angebote des Klinikums informieren. 20

21 4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden- Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Mit den Daten unserer Patienten gehen wir verantwortlich um. Die Datenschutzbestimmungen sind im Datenschutzkonzept hinterlegt. Unsere Mitarbeiter werden jährlich darin geschult. Über ein spezielles Zugriffssystem und Passwörter wird der Zugang Unberechtigter auf die elektronisch gespeicherten Daten verhindert. Im Rahmen der Einarbeitung werden die Mitarbeiter auf die Bestimmungen des Datenschutzes hingewiesen. Ein Datenschutzbeauftragter und die Vorgesetzten in den Abteilungen und Bereichen sind für die Einhaltung des Datenschutzes verantwortlich. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. Zur Unterstützung der effektiven und effizienten Patientenversorgung nutzen wir ein vernetztes Krankenhausinformationssystem, an das sämtliche medizinischen und administrativen Bereiche angeschlossen sind. Sicherungssysteme schützen die Daten bzw. sorgen einem Datenausfall vor. Jeder Netzwerkbenutzer kann auf die für ihn freigegebenen EDV-Ressourcen 24 Stunden am Tag zugreifen. Die Mitarbeiter der EDV-Abteilung stehen den Anwendern bei Fragen und Problemlösungen zur Verfügung. 21

22 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. Im Jahr 2005 hat das Klinikum Landau-SÜW mit breiter Beteiligung der Mitarbeiter ein Leitbild entwickelt. Darin beschreiben wir die Philosophie und Grundhaltung, die unser Handeln bestimmen. Außerdem dient es dazu, die drei Kliniken bei dem Fusionsprozess zu unterstützen und eine gemeinsame Identität zu entwickeln und zu fördern. Im Leitbild wird die Tradition der bürgernahen Patientenversorgung mit dem Anspruch einer medizinisch und pflegerisch hochwertigen Qualität verbunden. Das Leitbild liegt als Broschüre vor und ist im Internet eingestellt. 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die Zielplanung für das Klinikum orientiert sich an dem Leitbild und am medizinischen Leistungskonzept, das im Zusammenhang mit der Fusion entwickelt wurde. Die Abstimmung der Strategie erfolgt durch den Geschäftsführer in der Klinikumskonferenz und im Aufsichtsrat. Die Strategie sieht eine stetige Fortentwicklung des Leistungsspektrums des Klinikums vor. Die Zielplanung wird als strategisches Steuerungsinstrument genutzt. Der Ausbau des Netzwerks mit niedergelassenen Ärzten und anderen Gesundheitsanbietern gehört zu den wichtigen Zielen Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Die Organisationsstruktur des Klinikums ist durch den Gesellschaftsvertrag geregelt und durch Organigramme dargestellt. Im Intranet, dem Managementhandbuch sind alle klinikumsübergreifenden und abteilungsspezifischen Verfahren und Strukturen, wie z.b. die QM-Organisationsstruktur hinterlegt. Projekt- und Arbeitsgruppen arbeiten an Optimierungs- und Qualitätsverbesserungsprojekten, die vom Qualitätsmanagement unterstützt und kontrolliert werden. Dem Geschäftsführer und der QM-Steuerungsgruppe wird regelmäßig über den Stand der Projekte berichtet. 22

23 5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Der Geschäftsführer erstellt jährlich einen Wirtschafts-, Stellen- und Investitionsplan. Der Wirtschaftsplan besteht aus einem Erfolgs-, einem Finanz- und einem Vermögensplan. Die Investitionsplanung und Leistungs- und Kostenplanung des Folgejahres findet in Abstimmung mit den Abteilungen statt. Die Verantwortung für die Personalkostenbudgets liegt beim Geschäftsführer, für die Budgets des medizinischen Bedarfs bei den Chefärzten. Es existiert ein zeitnahes Berichtswesen, durch das eine nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung erfolgt. 5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Wir praktizieren ein System der operativen Regelkommunikation, das einen optimalen und zeitnahen Informationsfluss in alle Bereiche sicherstellt. Die Leitungsgremien und Kommissionen tagen in regelmäßigen Abständen. Geschäftsordnungen regeln die Zuständigkeiten und Arbeitsweise der Gremien. Tagesordnungen, Protokolle und Maßnahmepläne sichern die Berichterstattung und die Informationsweiterleitung. Alle relevanten Ergebnisse werden den Mitarbeitern über die Regelkommunikation, das Intranet und Infobroschüren etc. bekannt gemacht Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. Das Klinikum Landau-Südliche Weinstraße hat die Rechtsform einer GmbH mit einem Alleingeschäftsführer. Die Klinikumskonferenz ist ein Gremium, das den Meinungsbildungsprozess der unterschiedlichen Berufsgruppen sicherstellt. Eine Geschäftsordnung regelt die Zusammensetzung der Klinikumskonferenz und deren Aufgaben- und Verantwortungsbereiche. Führungsmitarbeiter sind aktiv an der strategischen Planung beteiligt und für eine umfassende Information ihrer Mitarbeiter verantwortlich. Die Umsetzung von Maßnahmen wird in den Sitzungen regelmäßig überprüft. 23