Ev. Diakoniewerk Friederikenstift. Der Qualitätsbericht nach KTQ und pcc als Grundlage für den Qualitätsbericht nach SGB V

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Hennie Elly Schuler
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1 Der Qualitätsbericht nach KTQ und pcc als Grundlage für den Qualitätsbericht nach SGB V Praxisbericht aus dem Ev. Diakoniewerk Friederikenstift in Hannover

3 Ev. Diakoniewerk Friederikenstift 606 Betten in drei Betriebsstätten an drei Standorten Akademisches Lehrkrankenhaus der MHH stationäre Fälle/Jahr 10 Bettenführende Kliniken: (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Klinik, Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie, Frauenklinik, Hand- und Plastische Chirurgie, Neurologie, Neurochirurgie (Belegabteilung), Urologie, HNO (Belegabteilung), Strahlenheilkunde (Belegabteilung)

Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Klinik, Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie, Frauenklinik,

4 Frauenärztin und Urologin Projektleiterin Qualitätsmanagement bis zur Zertifizierung Qualitätsmanagementbeauftragte Leitung Archivwesen und Medizinische Dokumentation Referentin des Ärztlichen Direktors Leitung Medizincontrolling Vorsitzende der gmds Arbeitsgruppe Medizincontrolling Niedersachsen (Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.v.)

des Ärztlichen Direktors Leitung Medizincontrolling Vorsitzende der gmds Arbeitsgruppe

5 Gliederung Zielsetzung im Friederikenstift procum Cert Katalog Selbstbewertung Erstellung des vorläufigen Qualitätsberichtes Fremdbewertung Abgleich des Qualitätsberichtes mit procum Cert Anpassung an den Qualitätsbericht nach SGBV Fazit

Qualitätsberichtes Fremdbewertung Abgleich des

6 Zielsetzung im Friederikenstift Implementierung eines QRM-Systems: Prozessoptimierung Regelung von klaren Zuständigkeiten Erarbeitung von Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten, Klinischen Ablaufpfaden und Patienteninformationen Verbindliche Erreichung aller Mitarbeiter

von Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten, Klinischen

8 ProCum Cert-Katalog 8 Kategorien: 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3. Sicherheit im Krankenhaus 4. Informationswesen 5. Trägerverantwortung und Krankenhausführung 6. Qualitätsmanagement 7. Spiritualität 8. Gesellschaft

9 Untergliederung der Kategorien in Kriterien Kategorie 1: (Auszug) 1. Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.3 Durchführung der Patientenversorgung 1.4 Übergang in andere Versorgungsbereiche

2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 1.

10 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Anwendung von Leitlinien Patientenorientierung während der Behandlung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Koordinierung der Behandlung Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Kooperation mit allen Beteiligten Patientenversorgung Kooperation mit allen Beteiligten Patientenversorgung: Visite

3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination 1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten Patientenversorgung 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten Patientenversorgung: Visite

11 Selbstbewertung Beantwortung aller Fragen des pcc-katalogs Vorgehen: Schriftliche Verteilung der Fragen Klausurtagungen Kategorie 2 und 5 Erstellung des vorläufigen Qualitätsberichts: Kategorienverantwortliche QMB

Fragen Klausurtagungen Kategorie 2 und 5 Erstellung

12 Strukturerhebungsbogen Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-2 C-3 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Zulassungen Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-3 Ausstattung an medizinischen Gera ten in der Fachabteilung

Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-2 C-3 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Zulassungen Teil D:

13 Strukturteil des Qualitätsberichtes Erstellung durch QMB: Zusammenarbeit mit Personalabteilung Controlling Medizincontrolling Kliniken Betriebstechnik

14 Fremdbewertung Prüfung der Selbstbewertung durch externe Visitoren Visitation aller Standorte: Begehungen Mitarbeiterbefragungen Einsicht der Dokumente

15 15:45 bis 16:30 Begehung Friederikenstift 3. Kollegialer Dialog und Begehung: (Zentrale Notaufnahme, Anästhesiologische Intensivstation) Ambulante Patientenversorgung Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Patientenversorgung Chefarzt Neurologie Chefarzt Anästhesie MitarbeiterIn Sozialdienst MitarbeiterIn Überleitungspflege MitarbeiterIn Funktionsabteilung MTAR Stationsleitung Urologie Assistenzarzt Gynäkologie MitarbeiterIn Hospiz 17:15 Einsicht in die Dokumente 9 Teilnehmer 17:30 Besprechung des Visitationsteams

einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Patientenversorgung Chefarzt Neurologie Chefarzt Anästhesie MitarbeiterIn Sozialdienst

16 Veröffentlichung des Qualitätsberichtes Abgleich des Qualitätsberichtes durch pcc Veröffentlichung des Qualitätsberichtes bei procum Cert und KTQ Veröffentlichung auf der Homepage des Friederikenstifts

des Qualitätsberichtes bei procum Cert und KTQ

17 Anpassung des Qualitätsberichtes an die Forderungen nach SGBV Basisteil: Änderung der Reihenfolge Mindestmengendarstellung Ergänzung der DRG Ergänzung der Diagnosen und Prozeduren (Reduzierung der Darstellung) Systemteil: Darlegung der Qualitätspolitik Darstellen des Qualitätsmanagements Qualitätsbewertung Ergebnisse der externen Qualitätssicherung Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Weitergehende Informationen

Darstellung) Systemteil: Darlegung der Qualitätspolitik Darstellen des Qualitätsmanagements

18 Fazit Gute Vorarbeit durch Selbstbewertung Einbeziehung der Ergebnisse der externen QS Aufstellen eigener Kriterien: Zur Messung der Ergebnisqualität Darstellung der Prozessabläufe Befragung der Adressaten nach deren Bedürfnissen Kriterien zum Vergleich der Berichte

Messung der Ergebnisqualität Darstellung der Prozessabläufe

19 Weiterführende Informationen Zielmann, M.: Gute Ergebnisqualität durch Zertifizierung Werkstattbericht aus Hannover. Deutsches Ärzteblatt 11, , (2004) Zielmann, M.: Zertifizierung. Das Krankenhaus 4, 294 (2004) Zielmann, M.: Der Weg zum Zertifikat nach procum Cert/KTQ-ein Praxisbericht. Das Krankenhaus 5, (2004) Zielmann, M.: Strategiekonzept zur Einführung Klinischer Ablaufpfade am Beispiel Strumektomie. In Integrierte Versorgung, ecomed, Juli 2004

: Zertifizierung. Das Krankenhaus 4, 294 (2004) Zielmann, M.: Der Weg zum Zertifikat nach procum Cert/KTQ-ein Praxisbericht.

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