Infrastruktur oder Mehrwerte? - Pragmatische Konzeption eines digitalen Versorgungsmanagements-

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1 1 Infrastruktur oder Mehrwerte? - Pragmatische Konzeption eines digitalen Versorgungsmanagements-

2 2 DRV Knappschaft-Bahn-See?

3 Bausteine des Verbundsystems rd niedergelassene Ärzte Ärzte Sozialmedizinischer Dienst rd. 245 Ärzte an 28 Standorten rd. 1,7 Mio. Versicherte Krankenund Pflegeversicherung Versorgungsmanagement Krankenhäuser rd. 1,7 Mio. Rentner rd. 1,6 Mio. aktive Beitragszahler Rentenversicherung Rehakliniken Renten- Zusatzversicherung Sozialmed. Dienst (SMD) Beitragseinzug (Minijob-Zentrale) rd. 7,1 Mio. Minijobber rd. 2,2 Mio. Arbeitgeber rd Rentner rd Versicherte Seemannskasse rd Versicherte rd Betten in 10 Krankenhausgesellschaften 9 Reha-Kliniken und 2 Beteiligungen mit Betten Versichertenkonten: rd. 5,3 Mio. Mitarbeiter: Haushalt 2015: 46,2 Milliarden Euro 3

4 4 Herausforderungen!

5 KOSTENTREIBER UND WIRTSCHAFTLICHKEITSHEMNISSE Demographie SEKTORALE STRUKTUR DER BEHANDLUNGSKETTE Medizinischer Fortschritt Politische Blockaden Patient vor Behandlung Behandlungsablauf Ambulante Versorgung Krankenhausbehandlung Ambulante Versorgung Postakute stat. Versorgung Rehabilitation Pflege Patient nach Behandlung Trägheit des Systems Sektorale Gliederung 5

6 Die Knappschaft steht in besonderem Maße vor den Herausforderungen des demographischen Wandels KBS- Versicherte in Tsd Stärkstes Alterssegment: Jahre Erkrankungen pro Versichertem 1 (Ø Anzahl) Anzahl KBS- Versicherter (Jahre) Anzahl kodierter Erkrankungen (HMGs) Viele alte und sehr alte Menschen unter den Versicherten Hoher Anteil chronisch kranken Menschen Bei den über 75-Jährigen im Schnitt mehr als zwei chronische Erkrankun-gen (HMGs) pro Versichertem Multimorbidität ist die Regel, nicht die Ausnahme Alter (in Jahren) 1 0 Die Versichertenstruktur der Knappschaft ist exemplarisch für die zukünftige Bevölkerungsstruktur Deutschlands! 1 Ausgedrückt als Anzahl hierarchisierter Morbiditätsgruppen (HMGs, Grundlage des morbi-rsa) 6

7 BEISPIEL HERZINSUFFIZIENZ Komorbidität ist sehr häufig und treibt die Leistungsausgaben Beispiel: Versicherte mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI) und deren Komorbiditäten Häufige Begleiterkrankungen führen zu Multimorbidität und hohen Kosten Typische Komorbiditäten bei CHI-Patienten Anteil in Prozent 100 CHI 1 Verteilung Komorbiditäten über alle CHI-Patienten Leistungsausgaben pro Versichertenjahr in Tsd. EUR, KHK 2 Diabetes Arrhythmien Nierenversagen COPD 3 Nur CHI 1 weitere Erkrankung 2 weitere Erkrankungen 3 weitere Erkrankungen 4 weitere Erkrankungen CHI: Chronische Herzinsuffizienz 2 KHK: Koronare Herzkrankheit 3 COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung 4 Weitere chronische Krankheiten, die als HMG kodiert wurden Fast 50 % der CHI-Patienten haben 4 weitere Erkrankungen und damit verbundene hohe Kosten 7

8 Behandelnde Ärzte 2010 Wie viele Ärzte,doktern an einem Versicherten herum Anzahl Versicherte (%) 1 0,8 0, (10%) 2 1,2 0, (13%) 3 1,4 1, (13%) Anzahl behandelnder Ärzte ,6 1,7 1,9 2,4 3,3 4, (12%) (10%) (9%) 7 2,0 5, (7%) 8 2,1 5, (5%) 9 2,2 6, (5%) 10 2,3 7, (3%) >=11 2,7 10, (7%) Ø-Hausärzte je VS Ø-Fachärzte je VS 8

9 Viele Versorgungsschnittstellen bei Krankenhauspatienten 7 behandelnde Ärzte je KH-Patient Ø 2 Hausärzte Ø 5 Fachärzte Multimorbid! (400 Tsd. Versicherte) 95 Tsd. Pflegebedürftige 43 % Angehörige 29 % Pflegedienste 28 % Pflegeheime 81 Tsd. Versicherte > 1 KH 1,25 Krankenhäuser je KH- Patient Arzneikennzahlen je KH-Patient: Ø 17,2 Rezepte Ø 9,1 unterschiedliche Wirkstoffe Ø Euro Arzneimittelkosten im Jahr (Vgl. VS ohne KH-Aufenthalt Ø 400 ) 9

10 10 Teilanalyse Medikationstherapie

11 Medikationsrisiken der Knappschaftsversicherten ~ Versicherte mit schwerwiegenden Interaktionen Aktuell bekommen ~ 1, 44 Mio. Versicherte Medikamente verschrieben. (ges. ~ 1,7 Mio. Vers.) ~ Versicherte mit Priscus- Medikamenten ~ 1,12 Mio. Versicherte mit nierenfunktionsabhängigen Wirkstoffen 11

12 Aufwand und Risiko bei fehlender Transparenz - am Beispiel der Medikationsanamnese - Patient als Übermittler medizinischer Informationen! Krankenhaus- (2,6 Mrd. ) und Arzneimittelkosten (1,1 Mrd. ) sind die größten Kostenblöcke 5-10% der KH-Einweisungen Folge von UAEs hiervon ca. 50% vermeidbar 12

13 13 Politische Rahmenbedingungen

14 Defizitbeschreibung Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen stellt in seinem Sondergutachten 2012 fest: Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Behandlung stellt zentrale Schwachstelle in der Versorgung dar. Die sektorübergreifende Kommunikation und insbesondere die übergreifende Arzneimitteltherapie ist von besonderer Bedeutung (Informations- und Kommunikationstechnologie können ein Mittel zur Überwindung der Problematik sein). 14

15 Versorgungsmanagement Rechtlicher Handlungsauftrag: 1 SGB V: Krankenkassen sind verpflichtet geeignete Maßnahmen zur Kontrolle und Vermeidung von Arzneitherapierisiken für íhre Versicherten anzubieten. 11 Abs. 4 SGB V: Jeder Versicherter hat Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere beim Wechsel zwischen den Gesundheitssektoren. Leistungserbringer sind ebenfalls durch Krankenkassen bei der Durchführung des Versorgungsmanagements zu unterstützen. 39 SGB V: Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung 135a SGB V: Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. ehealth-gesetz Referentenentwurf: 31a SGB V: Versicherte, die mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden, haben Anspruch auf Erstellung eines Medikationsplan durch den Hausarzt 15 - Alle verordneten und nicht verordneten Medikamente, sonstige Medizinprodukte - Eine Aktualisierung ist bei jeder Änderungen vorzunehmen (auch Medikamente von anderen Ärzten) 291f SGB V: Elektronischer Entlassbrief Telematikzuschlag von 1,. wenn das KH Weiterbehandlern am Tag der Entlassung (+3Tage).einen elektronischen Entlassbrief zur Verfügung stellt. (50 Cent für die Annahme)

16 16 Strategischer Ansatz Knappschaft

17 GESTALTUNGSMÖGLICHKEITEN FÜR KRANKENVERSICHERER Vom Payer zum Player mehr und mehr politisch gewollt: Heute Fällt der Knappschaft leicht: immer schon Leistungserbringer und Kostenträger zugleich Selbstverständnis die Kasse die sich kümmert Glück Auf! Ziel-Szenario IT-Infrastruktur Koordination Verhandlung Konzeption Versichertenstruktur die nach Die Koordination Krankenversicherer schreit. stehen außerhalb der medizinischen Aktivitäten Krankenversicherer als gleichberechtigte Partner im Zentrum der medizinischen Aktivitäten 17

18 Die Regionen im Aufbau prosper Zwickau prosper Bottrop seit 1999 prosper Lausitz seit 2008 Versicherte Anmeldungen Versicherte Anmeldungen Hausärzte 51 Verträge unterschrieben Hausärzte 168 Verträge unterschrieben Fachärzte 34 Verträge unterschrieben Fachärzte 156 Verträge unterschrieben prosper Saar seit 2001 prosper Essen/Mülheim seit 2009 Versicherte Hausärzte Fachärzte Anmeldungen 222 Verträge unterschrieben 161 Verträge unterschrieben Versicherte Hausärzte Fachärzte Anmeldungen 98 Verträge unterschrieben 108 Verträge unterschrieben progesund Recklinghausen seit 2002 prosper Dortmund/Lünen seit 2011 Versicherte Anmeldungen Versicherte Anmeldungen Hausärzte 218 Verträge unterschrieben Hausärzte 123 Verträge unterschrieben Fachärzte 183 Verträge unterschrieben Fachärzte 114 Verträge unterschrieben prosper Gelsenkirchen/Gladbeck seit 2006 prosper StädteRegion Aachen seit 2013 Versicherte Hausärzte Fachärzte Anmeldungen 179 Verträge unterschrieben 172 Verträge unterschrieben Deutschlandweit (8 Gesundheitsnetze) Versicherte Haus- und Fachärzte Versicherte Hausärzte Fachärzte Anmeldungen 100 Verträge unterschrieben 58 Verträge unterschrieben 18

19 Um eine Basis von Krankenhäusern und Fachärzten werden weitere Leistungserbringer integriert IV-Basismodul Innovative IV-Struktur Kernelement und Ansatzmodule eines IV-Netzwerks Sektoren Stationär Ambulant Pflegeheime Ambul. Pflege Apotheken Pharmaindustrie Krankenhäuser Haus- und Fachärzte Erwerb eigener Versorgungsstrukturen z.b. KH Sekund. Gesundheitsmarkt (z.b. Wellness und Spa) Basiselement IV Stationär-amb.Vernetzung Krankenhäuser Hausärzte Fachärzte Rehakliniken Ambulante Reha MVZ Elektron. Patientenakte Telemedizin Weitere LE (z.b. orthop. Technik) Fokus Kostenreduktion und Qualitätserhalt Umfassende Qualitätssteigerung bei Kostenkontrolle 19

20 Versorgungsmanagement 2 3.auch Technik, viel mehr aber als unterstützende Komponente! IT-technische Unterstützung der organisatorischen Versorgungsmanagement Strukturen 1 z.b. elektronische Behandlungsinformation (ebi) 20

21 Innovation: elektronische Behandlungsinformation (ebi) Routinedaten Knappschaft Arztabrechnung Diagnose Behandler etc. Apothekenabrechnung Präparatename Wirkstoff etc. 301-Daten Krankenhaus Hauptdiagnose Nebendiagnose etc. Neuer Service ebi Datenbereitstellung Aggregation Sortierung Medizinische Auswertung Nutzung von ebi KH-Aufnahme Anamnese Kommunikation KH-Aufnahme Anamnese Kommunikation Patientenidentifikation Einwilligungserklärung Datenanfrage Archivierung in DMS Datenbereitstellung durch ebi / Anamnesebogen Ergänzung des Anamnesebogens (Dosierung, Privatrezepte, Selbstmedikation) Arzneitherapiesicherheits- Prüfung in ebi Archivierung in ebi Erstellen der Entlassmedikation Erstellen der Entlassdokumente (Medikationsplan Versicherter, Entlassbrief Nachbehandler) Archivierung in ebi 21

22 Einwilligung 22

23 Patientenhistorie 23

24 Medikationsanamnese 24

25 Arzneimitteltherapiesicherheit Risikoklassen: Interaktion Dosierung Nierenfunktion PRISCUS Rote-Hand Briefe etc. 25

26 26 Medikationsanamnese als Basis der Entlassmedikation

27 Dokumentation der Therapieempfehlung Warum? Strukturierte Begründung! Wofür? Indikation Was wurde gemacht / empfohlen? Begründung von bewusst tolerierten Risiken! 27

28 28 Weiterentwicklung: u.a. Entlassbrief / Medikationsplan (Teil1)

29 29 Entlassbrief / Medikationsplan (Teil2)

30 ebi - Sachstand Status quo: > Versicherte 34 Krankenhäuser 1 Reha-Kliniken (in der Anbindung) 4 Testpraxen Kooperationsvereinbarung Knappschaft KV Telematik GmbH Strategisches Ziel: ebi für Niedergelassene als Anwendung im KV-Safe-Net Zertifizierungsunterlagen mit KBV abgestimmt Abschluss der Zertifizierung in 2015 erwartet 30

31 31 Spitzenreiter : 21 verschiedene Arzneimittel täglich

32 32 Vielen Dank!