Qualitätsbericht 2006 Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf

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1 Qualitätsbericht 2006 Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf Südstraße Wunstorf Telefon (05031) Internet Medizin der Zukunft gestalten

2 Inhalt 3 Einleitung 6 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 10 Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie, klinische Funktionsbereiche 14 Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie 17 Qualitätssicherung 23 Qualitätsmanagement 27 Impressum

3 3 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Pflicht- und freiwilliger Teil Einleitung Das Land Niedersachsen veräußerte 2007 nach einem Beschluss vom Juli 2006 seine Landeskrankenhäuser. Das Landeskrankenhaus Wunstorf ging im Oktober 2007 in die Geschäftsbesorgung durch die Klinikum Region Hannover GmbH über. Es wurde 1880 gegründet und blickt auf eine wechselvolle Geschichte zurück. Das Haus genießt in der Fachwelt bundesweit hohes Ansehen, ist in die Stadt Wunstorf hervorragend integriert und in der gesamten Region als Garant für eine verlässliche, offene und moderne Krankenhauspsychiatrie anerkannt. Das Haus leistet für rund Einwohner der westlichen Region Hannover sowie für die Landkreise Nienburg und Schaumburg alle Aufgaben der regionalen Pflicht- und Vollversorgung. Die Kliniken für Allgemeinpsychiatrie, für Gerontopsychiatrie und für Abhängigkeitserkrankungen sowie die Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie stehen für die Breite aller psychischer Erkrankungen in allen Altersstufen zur Verfügung. Die Abteilungen halten auf 21 überschaubaren Stationen alle Möglichkeiten bereit, von der geschützten Aufnahme in einem überwachten Umfeld bis zur offenen Therapiestation und drei Tageskliniken. Hinzu kommt die Institutsambulanz mit derzeit fünf Sprechstunden. Rund 85 Prozent der Patienten kommen freiwillig. Einen besonderen Auftrag erfüllt die Klinik für forensische Psychiatrie und Psychotherapie, die mit 103 Betten psychisch kranke Straftäter behandelt, sichert, aber auch rehabilitiert und auf eine Entlassung in straffreier Bewährung hinführt. Als Teil der Institutsambulanz wird hierfür eine forensische Nachsorge angeboten. Die therapeutische Kultur des Hauses entsteht aus der langjährigen Erfahrung, dem Wissen und Engagement aller Berufsgruppen, aus Teamgeist und Professionalität. Das Leitbild des Hauses wird gelebt. Es gibt einen Umgang mit Patienten und ihren Familien vor, der auf ihre eigenen Fähigkeiten setzt, ihre Leiden lindert und Stabilisierung bringt, ihre Krankheitsbewältigung, Selbstverantwortung und soziale Integration fördert. Die fachliche Differenzierung erstreckt sich auf alle etablierten Psychotherapieverfahren, therapeutisches Milieu, verantwortungsvollen Umgang mit zeitweiligen Begrenzungen und rechtlichen Vorgaben, sorgfältigen Medikamenteneinsatz und geht auf die einzelnen Erkrankungen mit spezialisierten Angeboten ein. Alle ergänzenden Therapieverfahren sind vorhanden. Beispiele für die Kultur des Hauses sind die Kunstwerkstatt, die Patientenzeitung, die Integration der Seelsorge mit eigener Kirche und das Sozialzentrum mit kulturellen Veranstaltungen. Anwendungsbezogene Forschung hat ebenso ihren Platz wie die anspruchsvolle Aus-, Fort- und Fachweiterbildung von Ärzten und Pflegekräften. Zum Ansehen des Hauses tragen Fachtagungen und Publikationen und eine aktive Medienarbeit bei. Das Haus ist immer wieder auch im Fernsehen präsent. Die Internetseite des Hauses hält ein reiches Informationsangebot vor. Das Haus integriert sich auch aktiv in die übrige Versorgungslandschaft und war Ausgangspunkt zahlreicher Initiativen, die inzwischen zu etablierten komplementären Angeboten gereift sind. Der Park des Krankenhauses, das offen mitten in der Stadt Wunstorf an die Fußgängerzone angrenzt, ist mit seinen Skulpturengärten ein besonderer Anziehungspunkt. Im Saal des Sozialzentrums tagt regelmäßig der Rat der Stadt. In der Cafeteria gehen die Bürger zum Mittagessen. Die Substanz der Alt- und Neubauten, die im parkähnlichen Gelände stehen, ist weitgehend saniert. Eine leistungsfähige Verwaltung und Infrastruktur stellen die nötige Basis des therapeutischen Handelns dar.

4 Im Miteinander der Hierarchie-Ebenen und Bereiche des Hauses wird ein transparenter kooperativer Führungsstil gepflegt, der die persönliche Weiterentwicklung, Motivation und die Eigenverantwortung hoch hält. Das Haus gewinnt qualifizierte Kräfte und bindet sie. Es ist ein beliebter, verlässlicher Ort, um Beruf und Familie in Einklang zu halten. Das Haus ist sich seiner gesellschaftlichen Aufgabe und rechtsstaatlichen Verpflichtung bewusst und geht mit seiner Geschichte und seinem täglichen Handeln offen um. Es war 1939 bis 1941 Ausgangsort von Deportationen in die nationalsozialistischen Tötungsanstalten. Es wurde 1975 zu einem der Ausgangspunkte der Psychiatriereform und ist seit 1990 fachlicher Mittelpunkt für die Institutsambulanzen in Deutschland. Es betont die Integration in die Gemeinde und seine Verpflichtung für die Region. Seine sozialpsychiatrische Tradition ist ungebrochen. Die Verpflichtung für die Menschen, denen es mit ihren schweren chronischen Leiden besonders schlecht geht, Respekt vor der Person, Professionalität und therapeutische Hinwendung prägen die Arbeit. Zugleich befindet sich das Haus seit Jahren in einer sehr aktiven Entwicklung und hat die Versorgungslandschaft aktiv mitgestaltet. Sanierungen, ein 2007 in Betrieb genommener Neubau und zuletzt ein kompletter Umzug von 112 Krankenhausbetten für Abhängigkeitskranke von Bad Rehburg nach Wunstorf in 2007, wurden im Bezugsjahr dieses Berichtes vorbereitet und waren besondere Arbeitsschwerpunkte. Zu der Arbeit der Kliniken: Die Binnendifferenzierung der Angebote mit allen erforderlichen Berufsgruppen ist hoch und ermöglicht qualifizierte Behandlung auch sehr schwer gestörter Patientinnen und Patienten im Sinne der Vollversorgung. Dies wird durch die psychotherapeutische und soziotherapeutische Ausrichtung der Arbeit, aber auch durch Spezialangebote sichergestellt. Die Allgemeinpsychiatrie arbeitet mit einer inneren Sektorisierung, das heißt bestimmte Stationen sind für Teile des Pflicht-Aufnahmegebietes zuständig und arbeiten ohne Aufgabe einer adäquaten Auslastung aller Bereiche eng zusammen. Hier werden in Zusammenarbeit mit der Universität Heidelberg durch das SYMPA-Projekt systemische Methoden in die Routine von Stationen eingeführt. Die Gerontopsychiatrie hat die innere Sektorisierung zugunsten einer Angebotsspezialisierung aufgegeben: Demenzkranke Patienten werden auf einer offenen Station behandelt. Ein stationäres psychotherapeutisches Angebot wird intensiv genutzt. Die Klinik für Abhängigkeitserkrankungen wurde formal im Oktober 2006 von der Fachabteilung Bad Rehburg getrennt und ist im Mai 2007 nach Wunstorf umgezogen. Die in Bad Rehburg verbleibenden Maßregelvollzugsbetten wurden organisatorisch dem Nds. Landeskrankenhaus Brauel zugeordnet. Ausblick: Die Arbeit steht weiterhin unter dem Zeichen eines starken Drucks, die Behandlungszeiten zu verkürzen. Die Institutsambulanz trägt wirksam dazu bei und stellt für ihre Zielgruppe eine wirksame Behandlung zur Verfügung. Nachdem vor Jahren alle so genannten alten Langzeitpatienten aus langjähriger stationärer Behandlung entlassen sind, wird eine wieder zunehmende Zahl dieser Patienten nach Scheitern einer Rehabilitation aus Heimen erneut eingewiesen. Sie sind bei schwersten Störungen auf längere strukturierte Behandlung angewiesen, ohne dass die Wiedereingliederung in der alten Einrichtung immer gelingt. Die zunehmende Inanspruchnahme durch Menschen mit schweren persönlichen Krisen und Störungen, die Missbrauch und Traumatisierungen erlitten haben, und unter stationären Bedingungen längerfristig stabilisiert werden müssen, darunter auch viele Migranten, bedeutet eine weitere fachliche Herausforderung. Der Übergang zur Klinikum Region Hannover GmbH und damit zu einem kommunalen Träger, der aus dem Beschluss des Landes folgte, ist mittlerweile beschlossene Sache, und das Klinikum hat im Oktober die Geschäftsbesorgung übernommen. Damit wird ein neues Kapitel in der Geschichte des Hauses aufgeschlagen.

5 Verantwortlich Name Abteilung Telefon Prof. Andreas Spengler Ärztlicher Direktor 05031/ niedersachsen.de Sabine Zurek Verwaltungsdirektorin 05031/ niedersachsen.de Dieter Salewski Pflegedirektor 05031/ niedersachsen.de Heinz-Andreas Eßrich Controlling niedersachsen.de Magdalena Plümpe Personal im Pflege- und Erziehungsdienst niedersachsen.de Maria Resch BADO-Beauftragte 05031/ niedersachsen.de Ansprechpartner Name Abteilung Dr. Cornelia Oestereich Ärztliche Leitung Allgemeinpsychiatrische Klinik Dr. Ulrich Diekmann Ärztliche Leitung Gerontopsychiatrische Klinik Dr. Michael von der Haar (bis ) Chefarzt der Fachabteilung Bad Rehburg Dr. Gregor Könemann (ab ) Dr. Monika Herma- Boeters (bis ) Holger Dopheide Ulrike Noben Erika Böhm Claus Daskiewicz Ärztliche Leitung Klinik für Abhängigkeitserkrankungen Chefärztin der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Pflegedienstleitung Allgemeinpsychiatrische Klinik Pflegedienstleitung Gerontopsychiatrische Klinik Pflegedienstleitung der Fachabteilung Bad Rehburg Pflegedienstleitung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie nachrichtlich Andreas Tänzer Chefarzt Forensische Klinik Stephan Schuchardt (bis ) Pflegedienstleitung Forensische Klinik Links Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Andreas Spengler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

6 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Haupthaus: Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf Südstraße Wunstorf Telefon: 05031/93-0 Fax: 05031/ Poststelle@nlkhwunstorf.niedersachsen.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Betriebsteil Fachabteilung Bad Rehburg (bis ) Friedrich-Stolberg-Allee Bad Rehburg Telefon: 05037/90-0 Fax: 05037/ Poststelle-FABR@nlkhwunstorf.niedersachsen.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja, Universität: Medizinische Hochschule Hannover A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Allgemeinpsychiatrische Klinik: Versorgung erwachsener psychisch Kranker aller Diagnosengruppen mit Ausnahme gerontopsychiatrischer und abhängigkeitskranker Patienten auf den Stationen 2.3., 2.4., 3.1., 4.1., 4.2., 5.1., 5.2., 9.0 und Tagesklinik A sowie Institutsambulanz, allgemeinpsychiatrische Sprechstunde. Gerontopsychiatrische Klinik: Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten auf den Stationen 1.1., 1.2., 1.3., 8.1. und Tagesklinik G sowie Institutsambulanz, gerontopsychiatrische Sprechstunde. Fachabteilung Bad Rehburg (FABR) (fachlich verselbstständigte Abteilung): (bis ) Versorgung abhängigkeitskranker und komorbider Patienten auf den Stationen R 8, R 9, R 10, R 11, R 14, R 15 und Institutsambulanz, Suchtsprechstunde. Die Betten der Fachabteilung Bad Rehburg gehören zur Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie im Sinne des Qualitätsberichtes. Diese Abteilung wurde ab als Klinik für Abhängigkeitserkrankungen weitergeführt und zog im Mai 2007 nach Wunstorf um.

7 7 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie (KJPP): Versorgung von Kindern ab dem 4./5. Lebensjahr und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr auf den Stationen J 1, J 2, J 3; Tagesklinik J; Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche; kinder- und jugendpsychiatrische Sprechstunde; Klärungsstelle für dringliche stationäre Aufnahmen. nachrichtlich: zwei Maßregelvollzugsbereiche für psychisch kranke und suchtkranke Straftäter gem. 63 und 64 StGB in Wunstorf und Bad Rehburg, letzterer organisatorisch zugehörig bis Sie werden in diesem Bericht nicht näher dargestellt. In den beiden forensischen Kliniken werden auch einstweilige Unterbringungen nach der StPO vollzogen und Begutachtungen durchgeführt. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Das Versorgungsgebiet umschließt die westlichen Teile der Landeshauptstadt und Region Hannover sowie die Landkreise Nienburg und Schaumburg. Versorgt werden insgesamt Einwohner. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP07 MP17 MP25 MP33 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ -beratung/-seminare Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Massage Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Kommentar/Erläuterung Sozialarbeiterische Beratung wird auf allen Stationen durchgeführt. Bezugspflege (Bezugstherapeutensystem) erfolgt auf allen Stationen. Psychoedukation für Patienten mit rezidivierenden Erkrankungen (Rückfallprophylaxe bei Psychosen). Selbsthilfegruppen für Alkoholkranke (AA, Guttempler, Gruppe 90, Blaues Kreuz), Patientenvereinigung (VPE), Therapiekette Niedersachsen, Tagesstätten für Psychisch Kranke, Sozialpsychiatrische Dienste, Reintegrationseinrichtungen, RPK-Angebote, berufliche Rehabilitation.

8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA01 Aufenthaltsräume große Tagesräume, Milieugestaltung, auf geschlossenen Stationen separate Raucherräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auf der Privatstation und auf den Stationen 4 und 5 (dort jeweils in zwei Patientenzimmern) SA04 Fernsehraum Fernsehmöglichkeiten auf jeder Station SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen auf allen Stationen vorhanden SA08 Teeküche für Patienten auf allen Stationen vorhanden SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer sind auf allen Stationen (außer im Suchtbereich) vorhanden, eine eigene Nasszelle steht in den Zwei-Bett-Zimmern der Stationen 3, 4 und 5 zur Verfügung. SA12 Balkon/Terrasse auf offenen Stationen SA18 Telefon auf allen Stationen vorhanden SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA22 Bibliothek Patientenbücherei und wissenschaftliche Bibliothek SA23 Cafeteria Restaurantbetrieb im Sozialzentrum SA27 Internetzugang Zugang für Patienten im Sozialzentrum (Bibliothek) SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Einkaufsmöglichkeiten in der unmittelbar benachbarten Fußgängerzone SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Krankenhauskirche (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote Patientenzeitung, Patientenkino, Kunstwerkstatt, Konzerte, bunte Nachmittage, Kunstausstellungen, Öffnung von Veranstaltungen für die lokale Öffentlichkeit SA33 Parkanlage zwei Skulpturenparks, sehr großzügige Anlage, Kräutergarten SA41 Dolmetscherdienste muttersprachliche Dolmetscher werden zugezogen SA42 Seelsorge eineinhalb Stellen ev.krankenhausseelsorge, Zusammenarbeit mit der katholischen Nachbargemeinde und jeweiligen Heimatgemeinden A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Haus beteiligt sich an der Lehre in den Psychiatriekursen der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), es ist als akademisches Lehrkrankenhaus der MHH anerkannt. Der Ärztliche Direktor ist Mitglied des Lehrkörpers der MHH. Forschungsprojekte u.a. zum Thema Zwangseinweisungen, Zwangsmaßnahmen, Evaluation der ambulanten Behandlung, Versorgungsepidemiologie, forensische Psychiatrie, systemische Therapie und weitere Themen werden regelmäßig in Fachvorträgen, Fachartikeln und Buchbeiträgen publiziert. Zu Schwerpunktthemen werden regelmäßig regionale und überregionale Fachtagungen veranstaltet oder bei anderen Institutionen (z.b. Ev. Akademie Loccum) fachlich geleitet. Übersichten werden auf der Internetseite des Hauses unter Veranstaltungen und Service gegeben.

9 9 Forschungsprojekte und laufende Evaluationen sind auch unter den Projekten im Abschnitt D-5 dargestellt. Aus-, Fort- und Weiterbildung sind im D-Teil des Berichtes erläutert. Besondere Bedeutung haben aktuell: Qualitätsmonitoring bei Suizid/Suizidalität, Zwangsmaßnahmen Laufende Evaluation zu den Zwangseinweisungen, epidemiologische Übersichtsarbeiten zur Unterbringung in Deutschland SYMPA-Projekt, Implementierung systemischer Methoden in die stationäre allgemeinpsychiatrische Versorgung in Zusammenarbeit mit der Universität Heidelberg Laufende Evaluation und bundesweite Versorgungsepidemiologie bei den Institutsambulanzen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 434 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 385 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: pro Jahr, nur abgerechnete Fälle davon Psychiatrie und Psychotherapie: davon Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie: 1.653

10 10 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie, klinische Funktionsbereiche B B-1.1 B-1.2 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie, klinische Funktionsweise Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeinpsychiatrie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar/Erläuterung umfassende qualifizierte Motivations-, Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung, offene und geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Folgeschäden und Doppeldiagnosen, Psychotherapie, Pharmakotherapie, Soziotherapie, sofortige Überleitung in Rehabilitationseinrichtungen bzw. komplementäre Angebote; Institutsambulanz umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Pharmakotherapie, Überleitung in komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Pharmakotherapie, ggf. Überleitung in komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Traumatherapie, Pharmakotherapie, Überleitung in komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz qualifizierte störungsangepasste psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Behandlung umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Traumatherapie, Pharmakotherapie, Überleitung in komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische und geriatrisch fundierte Diagnostik und Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Pharmakotherapie, Überleitung bei Bedarf in Heime, komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz VP00 Sonstige Traumabehandlung Behandlung von Migranten Behandlung multimorbider Patienten systemische Familientherapie (SYMPA-Projekt u.a.)

11 11 B-1.3 B-1.4 B-1.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP11 Bewegungstherapie Einzel- und Gruppenbehandlung (altersgemäß angepasst), konzentrative Bewegungstherapie, Sporttherapie, Walking- und Laufgruppe, Ballspiele (eigene Sporthalle) MP16 Ergotherapie Beschäftigungstherapie, individuelle Arbeitstherapie, ergotherapeutische Diagnostik- und Trainingsverfahren, Einsatz in Patientenwerkstätten Druckerei, Malerei, Gärtnerei, Parkpflege, Tischlerei, Schlosserei MP23 Kunsttherapie Kunstwerkstatt MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie Massage, Elektrotherapie, Packungen MP32 MP34 MP39 Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP00 Sonstiges Lichttherapie konzentrative Bewegungstherapie, Sporttherapie, Walking- und Laufgruppen, eigene Sporthalle psychiatrische Pharmakotherapie Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation tiefenpsychologisch fundierte/psychodynamische Psychotherapie dialektisch-behaviourale Therapie traumazentrierte Psychotherapie systemische und Familientherapie Verhaltenstherapie Milieutherapie übende und soziotherapeutische Verfahren Testpsychologie standardisierte psychopathologische Befunderhebung Sozialdienst, soziotherapeutische Trainings, Außenaktivitäten, Entlassungsvorbereitung Kostenregulierung, Rehabilitationsplanung und -Vorbereitung systemische Familientherapie, Angehörigenbeteiligung, Informationsgruppen Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA00 Sonstiges Sozialzentrum (Wunstorf), Sporthalle (Wunstorf), Sportplatz (Bad Rehburg), Kunstwerkstatt (Wunstorf), Angehörigengruppen Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 348 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen beruhen. Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie

12 12 B-1.6 B-1.7 B-1.8 B-1.11 B-1.12 B-12.1 Hauptdiagnosen nach ICD Top-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Phase der Niedergeschlagenheit Depressive Episode 4 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 6 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 8 F06 93 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 9 F31 82 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung manisch-depressive Krankheit 10 F23 80 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust Prozeduren nach OPS trifft nicht zu/entfällt Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Sprechstunde der Allgemeinpsychiatrischen Klinik Sprechstunde der Gerontopsychiatrischen Klinik Sprechstunde für Suchterkrankte Multiprofessionelles Komplexleistungsangebot Multiprofessionelles Komplexleistungsangebot Multiprofessionelles Komplexleistungsangebot Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar / Erläuterung AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Kooperation mit externem Anbieter AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) differenzierte hirnelektrische Diagnostik, auch für Kinder und Jugendliche AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Röntgengerät für Skelett- und Übersichtsaufnahmen [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/Dopplersono- Kooperation mit externem Anbieter graphiegerät AA00 Sonstige Basislabor, psychiatriespezifische Laborleistungen Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (Belegärzte sind nicht vertreten): 62 Davon Fachärzte (Nervenheilkunde, Psychiatrie und Psychotherapie): 18 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0

13 13 Zahlreiche Zusatzqualifikationen sind vertreten, darunter Facharzt für Psychotherapeutische Medizin Zusatzbezeichnung bzw. Bereich Psychotherapie (tiefenpsychologische und Verhaltensth.) Facharzt für Neurologie Schwerpunkt forensische Psychiatrie Zertifikat forensische Psychiatrie (DGPPN) Qualifikationen in der systemischen Familientherapie mehrere Fachärzte verfügen über das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nds. B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 268 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 240 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 35 Zahlreiche Zusatzqualifikationen, z.b. Gerontopsychiatrie, forensische Psychiatrie, Pflegemanagement, Einsatz ausgebildeter Mentoren und Praxisanleiter B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar SP01 Altenpfleger im Pflegedienst SP02 Arzthelfer in den Institutsambulanzen SP05 Ergotherapeuten Zu einem großen Teil verfügen die Ergotherapeuten sogar über akademische Fachhochschul-Studienabschlüsse im Bereich Ergotherapie (Master, Bachelor). SP13 Kunsttherapeuten Kunstwerkstatt SP15 SP16 Masseure/Medizinische Bademeister Musiktherapeuten SP21 Physiotherapeuten im zentralen Bereich kurativ und psychohygienisch-präventiv flankierend SP23 Psychologen Die Psychologen sind langjährig erfahrene Therapeuten und verfügen über Zusatzqualifikationen bzw. die Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten. Vertreten sind insbesondere auch Verhaltenstherapie und systemische Therapie. Psychologen führen, z.t. programmgestützt psychodiagnostische Untersuchungen durch. Sie sind in die therapeutische Leitung ihrer Stationen einbezogen. SP24 Psychotherapeuten Siehe Psychologen. Angeboten werden Einzel- und Gruppentherapien, wobei verhaltenstherapeutische, gesprächspsychotherapeutische, tiefenpsychologische und systemische Methoden zum Tragen kommen SP25 Sozialarbeiter zum Teil Zusatzausbildungen, z.b. in Systemischer Therapie. SP26 Sozialpädagogen zum Teil Zusatzausbildungen, z.b. in Systemischer Therapie. SP00 Traumatherapeuten verhaltenstherapeutische und systemische Methoden SP00 Tanztherapeuten wöchentliche Gruppe SP00 Systemische Familientherapeuten Implementierung in den stationären Alltag der Allgemeinpsychiatrie durch das SYMPA-Projekt. Fast alle Leitenden- und Oberärzte sind im Verfahren qualifiziert. Familientherapie auch ambulant. Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie

14 14 B-2 Fachabteilung Kinderund Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie B-2.1 B-2.2 B-2.3 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 300 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. VP04 VP08 VP09 VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar/Erläuterung siehe VP08 Versorgung von Kindern ab dem 4./5. Lebensjahr und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr auf altersentsprechenden Stationen und in einer Tagesklinik; Institutsambulanz; Klärungsstelle für dringliche stationäre Aufnahmen. Behandelt werden alle in diesem Fachgebiet vorkommenden Krankheitsbilder mit Ausnahme von Jugendlichen, bei denen eine (stoffgebundene) Suchterkrankung im Vordergrund steht (Kooperation mit Teen Spirit Island KJPP Bult), sowie von Kindern und Jugendlichen, die einer sie besonders schützenden Unterbringung bedürfen (Kooperation mit der Allgemeinpsychiatrie im Hause und den KJPP Hannover und Hildesheim). Die Stationen können fakultativ geschlossen geführt werden, eine Station mit besonderen Schutz- und Sicherungsvorkehrungen gibt es nicht. siehe VP08 Umfassende Verhaltens-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik, systemische Analyse der Familienstrukturen Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP11 Bewegungstherapie mit Motopädie u. a. MP16 MP20 MP23 MP27 Ergotherapie Hippotherapie/Therapeutisches Reiten Kunsttherapie Musiktherapie mit externem Anbieter MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Klinikschule für die schulpflichtigen Patienten, ggf. Einzelunterricht MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst differenzierte neuropsychologische und psychopathologische Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik, störungsangepasste Psychotherapie (kognitiv-verhaltensorientiert, tiefenpsychologisch, systemisch); ständige Einbeziehung der Angehörigen, komplexe Soziotherapie, Beschulung, Milieutherapie, Begleitung bei der Reintegration in das soziale Umfeld; Entlassungsvorbereitung MP00 Sonstiges EMDR, Psychomotorik (auch nach Aucouturier), Motopädie, Erlebnistherapie, traumazentrierte Therapie, Zusammenarbeit mit Jugendämtern

15 15 B-2.4 B-2.5 B-2.6 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung SA37 Spielplatz Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 209 Teilstationäre Fallzahl: 37 Hauptdiagnosen nach ICD Top-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 F92 57 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 2 F93 42 Störung des Gefühlslebens bei Kindern 3 F43 40 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F90 22 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 5 F32 8 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 5 F91 8 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 7 F94 7 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 8 F23 <= 5 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 8 F33 <= 5 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 8 F63 <= 5 Ausgefallene Gewohnheiten bzw. Störung der Selbstbeherrschung Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie B-2.8 B-2.11 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Kinder- und Jugendpsychiatrie Apparative Ausstattung Multiprofessionelles Komplexleistungsangebot Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Kooperation mit externem Anbieter AA08 Computertomograph (CT) Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) differenzierte hirnelektrische Diagnostik, auch für Kinder und Jugendliche AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) Röntgengerät für Skelett- und Übersichtsaufnahmen [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät Kooperation mit externem Anbieter AA00 Sonstige Basislabor, psychiatriespezifische Laborleistungen

16 16 B-2.12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7 Davon Fachärzte: 3 (mit psychotherapeutischen Zusatzqualifikationen) z.t. mit aktuellem Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nds. B-12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 Davon Erzieher und Heilerziehungspfleger: 22 Zahlreiche Pflegekräfte verfügen über erlebnistherapeutische Weiterbildungen und über sonstige pädagogische und pflegerische Zusatzqualifikationen. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar SP02 Arzthelfer in der Institutsambulanz SP05 Ergotherapeuten SP06 Erzieher SP10 Hippotherapeuten Zusammenarbeit mit externem Anbieter SP13 Kunsttherapeuten SP15 Masseure/Medizinische Bademeister im Haupthaus SP16 Musiktherapeuten SP21 Physiotherapeuten im Haupthaus SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen SP00 Sonstige Motopäde

17 17 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu/entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu/entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das Haus beteiligt sich mit seiner psychiatrischen Institutsambulanz ( 118 SGB V) an einer vertraglich vereinbarten jährlichen Leistungs- und Qualitätsberichterstattung gegenüber den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen. Siehe auch: Projektübersicht Es beteiligt sich an einer vergleichenden Leistungs- und Qualitätsberichterstattung aller Niedersächsischen Landeskrankenhäuser, die vom Niedersächsischen Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit zuletzt für das Jahr 2004 herausgegeben wurde und in einem synoptischen Teil Leistungsdaten und psychiatrische Kennwerte (z.b. Erstaufnahme- oder Wiederaufnahmeraten) im mehrjährigen Verlauf zeigt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu/entfällt Freiwillige Angaben zu Teil C Medizinisches Leistungsspektrum und Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilungen im Hause Allgemeinpsychiatrische Klinik: Die Therapeuten behandeln zusammen im multiprofessionellen Team das gesamte Spektrum psychischer Störungen im Erwachsenenalter. Insgesamt stehen 186 stationäre und teilstationäre Therapieplätze auf neun überschaubaren Stationen zur Verfügung. Die Allgemeinpsychiatrische Klinik versorgt Patienten und Patientinnen im Alter von Jahren. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offenen Station, Tagesklinik und Ambulanz, werden vorgehalten. Versorgungsschwerpunkte sind die systemische und familientherapeutische Behandlung, die Traumatherapie, die Versorgung von Migranten, die intensive und bei Bedarf längerdauernde Behandlung schwer und chronisch erkrankter Personen, Psychotherapie, ständige Suizidprävention. Gerontopsychiatrische Klinik: Der Abschied vom Berufsleben, der Verlust nahestehender Personen, körperliche Erkrankungen, Störungen von Merkfähigkeit und Gedächtnis führen im mittleren und höheren Lebensalter zu Krisen, in denen Menschen depressiv, ängstlich oder verwirrt reagieren. Die Gerontopsychiatrische Klinik versorgt Patienten vom 56. Lebensjahr an. Es stehen 107 stationäre und teilstationäre Behandlungsplätze zur Verfügung. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offenen Station, Tagesklinik und Ambulanz, werden vorgehalten. Versorgungsschwerpunkte sind Assessment und Akutbehandlung Demenzkranker, die Strukturierung und Schutz bei suizidaler und Fremd-Gefährdung, Behandlung funktioneller und organischer Psychosen im Alter, aber auch Behandlung akuter Krisen und psychoreaktiver Störungen im Alter und Psychotherapie insbesondere bei Altersdepressionen. Nur eine Aufnahmestation ist geschlossen.

18 18 Fachabteilung Bad Rehburg für Suchtkranke: Behandlungsangebot für Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen, also Alkohol-, Medikamentenund Drogenproblemen. Zugleich bietet die Fachabteilung Therapieangebote bei nicht stoffgebundenen krankhaften Verhaltensstörungen an, wie pathologischem Glücksspiel oder Essstörungen. Insgesamt stehen 117 stationäre und teilstationäre Therapieplätze auf sechs überschaubaren Stationen zur Verfügung. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offen Station und Ambulanz, werden vorgehalten. Die Ambulanz hat Sprechstunden in Bad Rehburg und in Wunstorf. Die Abteilung wurde ab als Klinik für Abhängigkeitserkrankungen weitergeführt und zog im Mai 2007 nach Wunstorf um. Leistungen, Behandlungskonzepte und Personal blieben dabei erhalten. Behandlungsschwerpunkte sind die qualifizierte Motivations- und Entzugsbehandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit, Drogenabhängigkeit, besonders aber die Behandlung zugrundeliegender neurotischer und Persönlichkeitsstörungen und begleitender oder komplizierender Psychosen. Dazu treten Angebote für multimorbide und chronisch Kranke mit Alkoholfolgeschäden, funktionellen Psychosen. Es werden frühzeitige Kontakte zu ambulanten und stationären Therapieeinrichtungen hergestellt. Das Rehburger Modell des nahtlosen Übergangs in die Rehabilitation ist besonders hervorzuheben. Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie: Für die Behandlung von Kindern- und Jugendlichen zwischen vier und 18 Jahren stehen 38 stationäre und teilstationäre Therapieplätze zur Verfügung. Behandelt werden alle in diesem Fachgebiet vorkommenden Krankheitsbilder mit Ausnahme von Jugendlichen, bei denen eine (stoffgebundene) Suchterkrankung im Vordergrund steht (Kooperation mit Teen Spirit Island KJPP Bult) sowie von Kindern und Jugendlichen, die einer sie besonders schützenden Unterbringung bedürfen (Kooperation mit der Allgemeinpsychiatrie im Hause und den KJPP Hannover und Hildesheim). Die Stationen können fakultativ geschlossen geführt werden, eine Station mit besonderen Schutz- und Sicherungsvorkehrungen gibt es nicht. Ansonsten werden alle Settings (offene Stationen, Tagesklinik, Ambulanz) vorgehalten. Die Abteilung setzt besondere Schwerpunkte bei den komplexen psychotherapeutischen Angeboten und der Mitbehandlung der Angehörigen und Bezugspersonen. Ein Versorgungsschwerpunkt ist jeweils für alle genannten Kliniken die Institutsambulanz mit ihrem multiprofessionellen Komplexleistungsangebot gem. 118 SGB V. nachrichtlich: Klinik für forensische Psychiatrie und Psychotherapie (fachlich verselbstständigte Abteilung): Die Klinik versorgt psychisch kranke Straftäter im Rahmen des Maßregelvollzuges gem. 63 StGB, nimmt auch einstweilig gem. 126 a StPO Untergebrachte auf und führt forensische Begutachtungen in allen Rechtsgebieten durch. Sie verfügt über eine forensische Sprechstunde der Institutsambulanz. Fachabteilung Bad Rehburg, Maßregelvollzugsbereich: Dieser Bereich wurde bis zum gemeinsam mit den klinischen Betten als fachlich verselbstständigte Abteilung geführt, die ab in Vorbereitung ihres Umzuges nach Wunstorf ausgegliedert wurden. Dieser Maßregelvollzugsbereich verbleibt unter Leitung von Dr. M. v.d. Haar in Bad Rehburg und ist seit dem dem Nds. Landeskrankenhaus Brauel zugeordnet. Er nimmt auch einstweilig gem. 126 a StPO Untergebrachte auf und führt forensische Begutachtungen in allen Rechtsgebieten durch. Er verfügt über eine forensische Institutsambulanz.

19 19 Ergänzende klinische und Leistungsindiaktoren in Tabellenform 1. Bettenmessziffern im Pflichtaufnahmegebiet (Stichtag ) Einwohnerzahl im Pflichtaufnahmegebiet: Bereiche Bettenmessziffer Psychiatrie und Psychotherapie 5,24 Kinder- und Jugendpsychiatrie (Vergleichgröße, da ein Pflichtaufnahmegebiet nicht besteht) 0,51 Gesamt 5,75 Planbetten auf Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes; jeweils ohne Tagesklinikplätze) 2. Aufnahmedaten 2006 Aufnahmen im KHG-geförderten Bereich: 5308 KHG = finanziert nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (nur Psychiatrie und Psychotherapie; einschließlich Tageskliniken; jeweils ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und ohne Tagesstätte, abgegrenzten Pflegebereich, MRV-Betten usw.) Anzahl der Aufnahmen im Krankenhaus (voll- und teilstationär) 5308 Aufnahmerate: Anzahl der Aufnahmen berechnet als Zahl der Aufnahmen auf Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes im Krankenhaus Prozentualer Anteil der nicht aus dem Pflichtaufnahmegebiet kommenden Behandlungsfälle 2,2 % Prozentualer Anteil der stationären Erstaufnahmen (die Person kam erstmals in diesem Krankenhaus zur Aufnahme) ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie ,4 % Mehrfachaufnahmen im Berichtsjahr (Anzahl) Mehrfachaufnahmen gesamt 1048 Diese verteilen sich folgendermaßen: zwei Mal 18,2 % drei bis zehn Mal 10,3 % mehr als zehn Mal 0,1 % Der prozentuale Anteil aller Mehrfachaufnahmen an den Gesamtaufnahmen beträgt: 28,6% ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie 3. Rechtsgrund der Aufnahme ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie a. pro Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes Rechtsgrund Aufnahmen Freiwillige Aufnahmen 582 Betreuungsrecht 40 NPsychKG 75 Sonstige 8

20 20 b. Prozentualer Anteil bezogen auf die Gesamtaufnahmen Rechtsgrund Prozentualer Anteil Freiwillige Aufnahmen 81,9 % Betreuungsrecht 5,37 % NPsychKG 10,1 % Sonstige 1,3 % 4. Einweisende Institutionen (Berichtsjahr 2006) Mehrfachnennungen möglich ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie Ärztliche Einweisungen % Allgemeinärzte 32,8 % Allgemeinkrankenhäuser 13,1 % Nervenärzte/Therapeuten 7,2 % Gesundheitsamt 4,2 % Notärzte 6,4 % eigene Ambulanz 6,3 % fremde Ambulanz 0,3 % Psychiatrische Krankenhäuser 1,0 % heimbetreuende Ärzte 0,4 % sonstige Fachärzte 2,6 % sonstige Ärzte 0,2 % andere Suchteinrichtung 0,05 % Psychiatrischer Notdienst 0,4 % primär ohne ärztliche Einweisung 5,1 % Sonstiges 4,0 % unbekannt 1,6 % keine Angaben 13 % Nicht-Ärztl. Einweisungen % Polizei, Ordnungsamt 4,5 % Angehörige, Bekannte 10,8 % Betreuer 5,2 % Patient selbst 41% Heim 2,9 % JVA 0,5 % Begutachtung 1,5 % Suchtberatung 0,2 % Psychosozialer Dienst 0,6 % Allg. soziale Dienste 0,3 % Werkstatt für Behinderte 0,3 % Sonstiges < 1 % unbekannt < 2 % NN 24 % 5. Zuordnung der Patienten zu den von der Personalverordnung Psychiatrie (Psych-PV) definierten Behandlungsbereichen (alle Abteilungen) (Jahresmittel aus 4 Stichtagserhebungen 2006, prozentual) Bereich Anzahl Patienten A1 92 A2 42 A3 0 A4 35 A5 1 A6 19 Bereich Anzahl Patienten S1 31 S2 26 S3 0 S4 38 S5 0 S6 0

21 21 Bereich Anzahl Patienten G1 49 G2 28 G3 1 G4 4 G5 0 G6 13 Bereich Anzahl Patienten K1 17 K2 10 K3 1 K4 0- K5 0- K Entlassungen (Mehrfachnennungen möglich) (alle Abteilungen) Entlassungsart Absolut Prozent Regulär entlassen, verlegt ,6 % Entweichung 96 1,75 % Ausbruch 3 0,03 % Nachträgliche Entlassung 98 1,67 % verstorben (natürlicher Tod) 7 0,09 % verstorben (unklare Todesursache) 0 0 % verstorben (Suizid auch Ausg./Urlaub) 6 0,06 % verstorben (Unfall, Fremdeinwirkung) 0 0 % gegen ausdrücklichen ärztlichen Rat 403 7,68 % kurzfristige Rückkehr geplant 8 0,1 % Ort Absolut Prozent Altersheim, Altenpflegeheim 365 6,65 Psychiatrisches Dauerwohnheim 301 5,48 Psychiatrisches Übergangswohnheim 130 2,59 Betreutes Wohnen WG/Einzel 195 3,37 Heim für Kinder und Jugendliche 14 0,3 Entwöhnungsklinik 180 3,48 Somatisches Krankenhaus 191 3,74 Eigener Reha-/Pflegebereich (RFH) entfällt entfällt Reha. Einr. (med./beruflich (z.b. RPK)) 210 4,03 Ambulante Ergotherapie 15 0,36 Psych. häusliche Krankenpflege 10 0,21 Tagesstätte 92 1,53 Werkstatt für Behinderte 40 0,76 Privatwohnung ,9

22 22 7. Entlassungsdiagnosen ICD-10 im Berichtsjahr 2006 (Diagnosestatistik für die jeweilige Fachabteilung, vollstationär behandelte entlassene Patienten, Definition nach Tabelle L4 der Bundespflegesatzverordnung) Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie Störungen Absolut Prozent F 0 Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen ,23 F 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen ,45 F 2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen ,15 F 3 Affektive Störungen ,26 F 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen 235 5,23 F 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren 7 0,16 F 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 240 5,34 F 7 Intelligenzminderung 20 0,44 F 8 Entwicklungsstörungen 0-0- F 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 12 0,27 Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie Störungen Absolut Prozent F 0 Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen 0-0- F 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 1 0,48 F 2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen 6 2,87 F 3 Affektive Störungen 15 7,18 F 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen 42 20,1 F 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren 0-0- F 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 3 1,44 F 7 Intelligenzminderung 1 0,48 F 8 Entwicklungsstörungen 2 0,96 F 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend ,03

23 23 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Haus verfolgt eine auf die Region ausgerichtete Politik der verbindlichen Pflicht- und Vollversorgung der Bevölkerung. Es setzt wirtschaftlich auf eine organische Entwicklung und Konsolidierung seiner betrieblichen Ressourcen. Es betont die Mitarbeiter- und Patientenorientierung und einen hohen Qualifikationsstand seiner Mitarbeiter. Es orientiert sich an den qualitativen Zielen und Vorgaben der Personalverordnung Psychiatrie. Es stellt seine Entwicklung aktiv nach außen dar. Es hat ein versorgungsorientiertes und betriebliches Leitbild entwickelt. Es ist mit dem Versorgungsumfeld gut vernetzt und offen. Eine formelle Zertifizierung wurde noch nicht konkretisiert. D-2 Qualitätsziele Implizite Qualitätsziele sind neben der Substanzsicherung, baulichen Entwicklung (Vorbereitung eines Umzuges von 112 Planbetten von Bad Rehburg nach Wunstorf, der 2007 stattfand, Vorbereitung eines Bettengebäudes für zwei Stationen, Sanierung von Gebäuden) und ausgeglichenen wirtschaftlichen Gesamtergebnissen die Einhaltung der gesetzten klinischen Leistungsziele (Fallzahlen, Dauer der Behandlung, u.a.), der Erhalt der individuell angepassten differenzierten diagnostischen und Behandlungsangebote auf hohem Niveau, die Vermeidung unnötiger Zwangsmaßnahmen, die Suizidprävention, die Anpassung der Versorgungsangebote an den regionalen Bedarf und das Umfeld. Ebenso die Aus-, Fort- und Weiterbildung, Gewinnung und Bindung qualifizierten Personals und eine aktive Öffentlichkeitsarbeit. Darüber hinaus Gesundheitsmanagement (Stressbewältigung, Nichtraucherschutz, Suchtprävention), Milieuverbesserung. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Haus hat eine Steuerungsgruppe Qualitätsmanagement, eine QM-Koordination, zahlreiche klinische und betriebliche Projektentwicklungen. Das Qualitätsmanagement ist am EFQM-Modell ausgerichtet. Mehrere Mitarbeiter sind fortgebildet, z.b. als EFQM-Assessoren, zwei Ärzte verfügen über die Zusatzbezeichnung Qualitätsmanagement der Ärztekammer Niedersachsen. Die einzelnen Projekte werden aus allen Berufsgruppen breit getragen und liegen in der Federführung der QM-Koordinatorin, teilweise von Mitgliedern der Krankenhausleitung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Das Haus arbeitet problem- und anlassbezogen mit einer fall- und personenbezogenen psychiatrischen Basisdokumentation (z.b. zum Thema Zwangseinweisungen, Fixierungen), einem ständigen Monitoring der Suizidgefährdung von Patienten. Es unterhält zahlreiche ständige Projektgruppen (vgl. D-5), ein Intranet, es arbeitet an der Umsetzung von Ergebnissen einer umfassenden Mitarbeiter- und Patientenbefragung des Jahres 2003, unter anderem im Gesundheitsmanagement. Es hat eigene etablierte Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote für alle Berufsgruppen (insbesondere für die volle Facharztweiterbildung und sozialpsychiatrische Qualifizierung der Pflegeberufe). Das Risiko- und Beschwerdemanagement ist gering formalisiert und auf die besonderen Belange psychisch Kranker abgestellt. Berichterstattung besonderer Vorkommnisse und Suizide erfolgt an den Krankenhausträger. Apparative Diagnostik und technische Bereiche bedienen sich eigener Verfahren in ihrem jeweiligen Aufgabenbereich. Das Haus hat ein veröffentlichtes Leitbild.