K L I N I K U M K L A G E N F U R T M. K O N R A D

Transkript

1 Meningoencephalitis: Präklinische Antibiotikagabe? K L I N I K U M K L A G E N F U R T M. K O N R A D

2 Meningitis absoluter Notfall Mortalität bis zu 25 %

3 Meningitis absoluter Notfall theoretisch kann jedes Bakterium eine akute Meningitis verursachen häufig neurologische Defektsyndrome und systemische Komplikationen daher schnelles Agieren in der gesamten Versorgungskette rasche Einweisung in ein Krankenhaus mit Neurologischer Intensivstation, HNO, Neurochirurgie, Mikrobiologie

4 Meningitis = Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Meningen). meist infektiöser Genese viral (nicht eitrigen) bakteriell (eitrigen) weiters Kollagenosen, Vaskulitiden, Sarkoidose bösartige Veränderungen (Meningeosis carcinomatosa) sowie ionisierende Strahlen oder intrathekal verabreichte Medikamente akut, chronisch oder rezidivierend

5 Bakterielle Meningitis Typische Erreger im Erwachsenenalter: Streptococcus pneumoniae 40% Neisseria meningitides 25% Listeria monocytogenes (<5% der Fälle) Staphylokokken (je nach Literaturangabe (1-9%) gramnegative Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa (< 10 % der Fälle) und Haemophilus influenzae (1 3 %). Neurologie Compact

6 Altersspezifische Häufigkeit der wichtigsten Erreger einer akuten bakteriellen Meningitis Erreger < 1 Monat 1 Monat-15Jahre > 15 Jahre % % % H. influenzia Meningogkokken Pneumokokken Gramneg Bakt Streptokokken Staphylokokken Listerien

7 Epidemiologie Inzidenz 2,6 6 / / Jahr Geographische Unterschiede bei Inzidenz und Erregerspektrum Keine Änderung der Morbidität und Mortalität in den letzten 50 Jahren Mortalität zwischen 7 27 % abhängig vom Erreger Erfolgreiche Impfprogramme bei Kindern gegen HiB führten zu einer Verschiebung der Erkrankung vom Kindes ins Erwachsenealter Meningokokken verursachen bedrohliche Epidemien

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9 Pathogenese hämatogen Generalisierung einer bakteriellen Infektion Streuung aus chronischem Eiterherd (Meningokokken) fortgeleitet Mittelohr Mastoid Nasennebenhöhlen (Pneumokokken) direkt Schädel- u Schädelbasisfrakturen offene Hirnverletzung

10 Altersabhängige prädisponierende Faktoren für eine akute bakterielle Meningitis Alter < 5 Jahre Erwachsene Sichelzellerkrankung + Immunglobulindefizienz + + Splenektomie + + Z n Schädelhirntrauma + + Liquorleck + + Paranasale Infektion + + (Sinusitis, Otitis) Pneumonie + Diabetes Mellitus + Chron Alkoholismus +

11 Erregerspektrum - abhängig von Vorerkrankungen/Risikofaktoren Immunsuppression - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Enterobacteriacae - Mycobacterium tuberculosis Trauma, OP - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa Milzexstirpation - Streptococcus pneumoniae Alkoholiker - Streptococcus pneumoniae Liquor-Shunts - Staphylococcus epidermidis HNO-Infektionen - Streptococcus pneumoniae - Streptococcus pyogenes (A-Strept.) - Haemophilus influenzae Typ B 11

12 Anamnese und Klinik schwer krank! holokraner Kopfschmerz Krankheitsbeginn über 1 2 Tage 10 % zeigen einen fulminanten Verlauf bei fulminanten Verlauf meist Zeichen einer schweren systemischen Infektion (Petechien in 25 %) epileptische Anfälle bei 28 % ( Kinder und Ältere ) meist keine fokalen Herdzeichen bei Beginn

13 Klinische Präsentation Meningism % rapid onset 70 % focal signs 33 % consciousness 70 %

14 Klassische Trias Meningitische Trias 44 % Meningismus Fieber Bewußtseinsstörung Mindestens 2 der 4 Symptome 95 % Kopfschmerz Fieber Meningismus Bewußtseinsstörung

15 charakteristischer Symptomenkomplex Kopfschmerzen Photophobie Nackensteifigkeit bis zum Ophisthotonus Positives Lasegue Zeichen Pos. Kernig u. pos. Brudzinski Zeichen Vegetative Störungen Hyperpathie der Haut Im Verlauf psychomotorische Störungen

16 Lokalisation bestimmt die Klinik Haubenmeningitis Basale Meningitis

17 Typische neurologische und systemische Symptome > 5o Jahre Neurologische Symptomatik Meningismus Desorientiertheit Verwirrtheit Bewußtseinstrübung- Koma Kopfschmerzen epileptische Anfälle bis zum Status epilepticus Neurologische Herdsymptome Hirnnervenläsionen Hirnstammsymptomatik Systemische Symptomatik Fieber Infekt des Respirationstraktes Sepsissyndrom

18 Scarborough M and Thwaites GE, Lancet Neurol 2008

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20 CSF granulozytes > 350/µl > 95% lactate >3.5mmol/l protein > 1000 mg/l cloudy glucose < 5% Systemic Procalzitonin CRP > > 0,5 ng/ml

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23 T1 gewichtetes MRT nach i.v. KM

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25 Empirische AB - Therapie community aquired Ceftriaxon 2 x 2 g oder Cefotaxim 3 x 4 g (+ Ampicillin 6 2 g ) Alternativ: Penicillin G 6 5 Mio IE

26 Preclinical ABs? community aquired Ceftriaxon 1 x 2 g (+ Ampicillin 4 x 3 g) Penicillin 4 x 5 x 10 6 U/d (+ Ampicillin) Amoxicillin (6 x 2 g) It would be difficult for ethical reasons comparing the use of antibiotics, as soon as the diagnosis is suspected, versus no antibiotics. Cochran Lib 2008

27 Dexamethason Eine Metaanalyse (24 Studien, 4941 Pat.) zeigte: durch adjuvante Therapie mit Dexamethason reduziert - die Mortalität 34 % - 14 % und - Verbesserung des Outcomes bei Pneumokokkenmeningitis - nicht aber der Meningokokkenmeningitis Kortikosteroide reduzierten die Häufigkeit schwerer Hörstörungen bei Hämophilus- influenzae- Meningitis Dexamethason: 10 mg i.v. unmittelbar vor Gabe des AB (oder zeitgleich) für insgesamt 4 Tage 4 x 10 mg i.v. Bei Pat. mit einer Meningitis als Folge einer Endokarditis wird der Einsatz von Kortikosteroiden nicht empfohlen

28 Verlauf Etwa die Hälfte der erwachsenen Pat. mit einer bakteriellen Meningitis entwickelt in der Akutphase Komplikationen unterschiedlichen Schweregrades. Da die erste Woche der Erkrankung als kritische Zeit im Verlauf der bakteriellen Meningitis angesehen wird, sollen die Pat. mit einer bakteriellen Meningitis in der Initialphase der Erkrankung auf einer Intensivstation behandelt werden.

29 Zerebrale Komplikationen Komplikationen Häufigkeit Hirnödem Gefahr der Einklemmung % zerebrovaskuläre Beteiligung: % - zerebrale art. Gefäßkomplikationen: Arteriitis, Vasospasmus, fokale kortikale Hyperperfusion, zerebrale Autoregulationsstörung - septische Sinusthrombose und kortikale Venenthrombose Hydrozephalus 5 15 % Hörstörungen, Vestibulopathie % Hirnnervenparesen ca. 10 % Zerebritis (Hirnphlegmone) < 5 % selten Hirnabszess, subdurales Empyem

30 Pneumonia arthritis

31 Extrakranielle Komplikationen septischer Schock Verbrauchskoagulopathie Adult Respiratory Distress Syndrom (ARDS) Arthritis Elektrolytstörung (Hyponatriämie) Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes Rhabdomyolyse Pankreatitis septische einseitige Endophtalmitis oder Panophthalmitis spinale Komplikationen (z.b Myelitis oder spinale Vaskulitis)

32 Prognose Letalität Pneumokokken % Meningokokken 5-10 % -> bei Sepsis 25 % Listerien 3-10 % -> Immunsupprimierten 33 % Neurologische Residuen % Hörstörungen Neuropsychologische Auffälligkeiten Hemiparese epileptische Anfälle seltener Ataxie Hirnnervenparesen Sehstörungen

33 Chemoprophylaxe Meningokokken Indikation alle Personen mit engem Kontakt innerhalb der letzten Woche Risiko für Haushaltsmitglieder 3/1.000 erhöhtes Risiko Kleinkinder, Großfamilien (enger Raum) Krabbelstuben medizinisches Personal Kontakt mit Sekreten (Reanimation, Intubation, nasotracheales Absaugen) Der Kontakt hat 10 Tage vor Diagnosestellung oder 24 Stunden nach Therapiebeginn stattgefunden keine Indikation Normalkontakt (Arbeit, Schule, Kindergarten)

34 Chemoprophylaxe Meningokokken Antibiotikum und Altersgruppe Dosierung Rifampicin - Jugendliche & Erwachsene ab 60 kg 600 mg alle 12 h für 2 Tage p.o. - Säugline, Kinder & Erwachsene bis 60 kg 10 mg/kg alle 12 h für 2 Tage - Neugeborene 5 mg/kg alle 12 h für 2 Tage Ciprofloxacin - Erwachsene 500 mg als Einzeldosis p.o. Ceftriaxon - Erwachsene und Kinder 250 mg als Einzeldosis i.m. - Kinder bis 12 Jahre 125 mg als Einzeldosis i.m. Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts, Internetadresse: RKI, 2010 Rifampicin: nicht bei Schwangeren Ciprofloxacin: nicht bei Personen < 18 sowie Schwangeren und stillenden Frauen

35 Take Home AB - Therapie sofort bei Verdacht! Sofortiger Transport ins nächste KH mit neurologischer Intensivstation!

36 Fallbeispiel: PT, männlich, 23a Am vom HA krank geschrieben bei gastrointestinalem Infekt und Verkühlung (Bauchschmerzen, Husten) Medikamente wurden nicht verschrieben Kein Labor abgenommen Am die Arbeit wieder aufgenommen Vorstellung an der ZNA am Kopfschmerzen seit dem Morgen, auch in den Nacken ausstrahlend Analgetika wurden eingenommen keine Besserung der Beschwerden

37 PT, männlich, 23a Während der Krankschreibung und auch in der Aufnahmesituation kein Fieber Keine Lichtscheu- oder Lärmempfindlichkeit Keine Bauch-, Ohren-, oder Halsschmerzen kein Husten Herzfrequenz, RR und Temperatur in der Aufnahmesituation im Normbereich

38 PT, männlich, 23a Erweiterte Anamnese: KFZ-Mechaniker Lebt in geordneten Verhältnissen BMI 25,7 Keine Vorerkrankungen bekannt Gelegentlich gastrointestinaler Infekt Keine PM Chron. Nikotinabusus ca. 7,5 py;

39 Klinik Kopfschmerzen am Aufnahmetag, initial VAS 8-9 occipital bds. von ziehendem Charakter in den Nacken und die WS ausstrahlend Nach 1g Perfalgan i.v. VAS 2-3, nach 250ml Neodolpasse i.v. VAS 0 Fokalneurologisch unauffälliger Patient Kein Meningismus, keine Verwirrtheit, kein Fieber, Vitalparameter unauffällig

40 Laborparameter Leukos : 25,9x 10^3/µl CRP: 14,3 mg/dl INR: 1,61; PZ: 56 % Die restlichen Laborparameter im Normbereich

41 Verlauf Am folgenden Tag: Leukos: 21,84x 10^3/µl CRP: 23,6 mg/dl Neuerliches Auftreten von Kopf und Nackenschmerzen, nun meningeal

42 Diagnostik Lumbal Punktion: ZZ: 4181 Zellen/µl Neutrophile: 76% Lymphozyten: 13% Monozyten: 11% TP: 76,2 mg/dl Lac: 39 mg/dl Glucose: 65 mg/dl

43 Diagnose Bakterielle Meningitis In der Mikrobiologie: Strepptococcus pneumoniae Serotyp 15B

44 Diplokokken im Liquorpräparat

45 Verlauf Antbiotische Therapie mit Ampicillin 2g 6x1 für 5 d, Floxapen 1g 3x1 für 5 d und Cefotaxim 4g 3x1 für insgesamt 10 d Dexamethason 10 mg i.v. 4xtgl. Für 5 d Aufnahme an der ICU 2 zur Observanz Am 3. stationären Tag, Transfer an die Normalstation

46 Verlauf Der Patient ist ab dem 3. stationären Aufenthaltstag beschwerdefrei Es kommt nie zum Auftreten von Fieber oder Verwirrtheit Laborparameter im Verlauf rückläufig Kontrolle nach einem Monat; Der Patient beschwerdefrei und fokalneurologisch unauffällig

47 Zusatzbefunde Rö-Thorax: unauffällig Harnkultur: unauffällig Blutkulturen: gram-pos. Kokken- Streptococcus pneumoniae Transthorakale Echokardiographie: unauffällig CT-Schädelbasis: Sinusitis ethmoidalis et maxillaris, keine Osteodestruktion abgrenzbar

48 Klinische Symptome Patient PT/ bakt. Meningitis Symptome bakt. Meningitis Patient PT zum Aufnahmezeitpunkt/folgender Tag Kopfschmerz Übelkeit, Erbrechen - - Licht-, Lärmepmfindlichkeit - - Fieber - - Meningismus - Verwirrtheit - - Bewusstseinstrübung - - epileptischer Anfall - - fokale Ausfälle - - Hirnnervenbeteiligung - - Hörstörungen - -

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50 Clinical presentation of Bacterial Meningitis

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53 Die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningoencephalitis im Erwachsenenalter Meningokokken Pneumokokken Listerien

54 Petechien oder eine Purpura fulminans, die hauptsächlich im Bereich der Extremitäten, aber auch - ins-besondere im Verlaufe - am Stamm lokalisiert sind, letztlich im Bereich der Schleimhäute ebenfalls zur Beobachtung kommen, weisen in Zusammenhang mit Fieber und Meningismus und dem typischen Alter (2-6 Jahre bzw Jahre) unter allen Umständen auf eine Meningokokkenerkrankung hin. Ca. 50% aller Patienten mit einer Meningokokkenmeningitis zeigen diese Hautveränderungen. Bei schweren Verläufen entwickeln sich Nekrosen der Haut, eventuell Gangrän von Zehen, Fingern und in seltenen Fällen der Extremitäten.

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