Einführung Meningitis tritt mit einer Häufigkeit von ungefähr 10 / Einwohner pro Jahr auf.

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1 A. BAKTERIELLE MENINGITIS Einführung Meningitis tritt mit einer Häufigkeit von ungefähr 10 / Einwohner pro Jahr auf. Die häufigsten Keime der eitrigen Meningitis im Kindesalter sind Pneumokokken und Meningokokken und in der Neugeborenenperiode Streptococcus agalactiae (Gruppe- B-Streptokokken) und Listeria monocytogenes. Die Inzidenz der invasiven Haemophilus influenzae Typ B (Hib)-Erkrankungen ist nach Einführung der Hib- Konjugat-Impfstoffe vor über 15 Jahren deutlich zurückgegangen, so dass heutzutage Streptococcus pneumoniae der wichtigste Erreger der bakteriellen Meningitis ist (Dery u. Hasbun 2007). Die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis, gefolgt von Listerien (<5% der Fälle), Staphylokokken (je nach Literaturangabe 1-9% der Fälle), gramnegativen Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa (<10% der Fälle) und Haemophilus influenzae (1-3%). Eine postoperative Meningitis nach Kraniotomie ist heute selten (ca. 1%). Offene Impressionsfrakturen sind in 5-10% der Patienten von einer Meningitis gefolgt. Eine nicht versorgte postoperative oder posttraumatische Rhinoliquorrhoe ist jedoch mit einem hohen Meningitisrisiko belastet. Ursächlich sind dann die Keime des Nasen- Rachenraumes verantwortlich. Meningitiden nach neurochirurgischen Eingriffen sind im Allgemeinen durch Staphylococcus aureus oder epidermidis verursacht, obwohl auch Gram-negative Keime wie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa eine Rolle spielen. Infektionen von ventrikuloperitonealen und ventrikuloatrialen Shuntsystemen sind in der Regel durch Staphylococcus epidermidis oder Propionibacterium acnes bedingt. Bei perforierenden Schädelhirnverletzungen sind neben Gram-positiven und -negativen Erregern Anaerobier nicht selten. Neben diesen akuten Meningitiden spielen chronische Verlaufsformen durch Mycobacterium Tuberculosis, Borrelia burgdorferi etc. eine gewisse Rolle. Klinische Leitsymptome der bakteriellen (eitrigen) Meningitis sind Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber. Ferner können initial Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, ein Verwirrtheitssyndrom, eine Vigilanzstörung und epileptische Anfälle auftreten. Etwa 10% der Patienten mit bakterieller Meningitis haben eine Hirnnervenbeteiligung, der Häufigkeit nach des III., VI., VII. oder VIII. Hirnnervs. Hörstörungen, die meist Folge einer eitrigen Labyrinthitis sind, lassen 1

2 sich bei etwa 10-20% der Patienten nachweisen, bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis sogar bei bis zu 30% (Kastenbauer u. Pfister 2003). Meningokokkenerkrankungen verlaufen bei etwa der Hälfte der Patienten als eitrige Meningitis; bei einem Viertel der Patienten finden sich primär septische Krankheitsbilder und bei einem weiteren Viertel Mischformen aus Sepsis und Meningitis. Basale aber auch andere Meningitiden können durch die Ausbildung eines Hydrozephalus kompliziert sein. Weitere Komplikationsmöglichkeiten einer Meningitis des Erwachsenen können sein: Komplikationen Häufigkeit Hirnödem mit der Gefahr der Einklemmung 10-15% Zerebrovaskuläre Beteiligung: o Zerebrale arterielle Gefäßkomplikationen: Arteriitis (Stenosen, Kaliberschwankungen), Vasospasmus, fokale kortikale Hyperperfusion, zerebrale Autoregulationsstörung 15-20% o Septische Sinusthrombosen (überwiegend des Sinus sagittalis superior) und kortikale Venenthrombosen Hydrozephalus 10-15% Vestibulokochleäre Beteiligung (Hörstörungen, Vestibulopathie) 10-20% Hirnnervenparesen ca. 10% Zerebritis (Hirnphlegmone) <5% Sterile subdurale Effusion 1 ca. 2% Selten als Folge der Meningitis: Hirnabszess, subdurales Empyem Differentialdiagnostisch muss bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis auch an einen in den Ventrikel durchgebrochenen Hirnabszess gedacht werden. Nach Ausschluß einer bakteriellen Meningitis umfaßt das Spektrum auch virale Meningitiden, Autoimmunerkrankungen und eine abgelaufene Subarachnoidalblutung. Diagnostik Bei einer Meningitis sind meist systemische Infektzeichen wie Fieber, Leukozytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP vorhanden. Die definitive Diagnose wird durch die Lumbalpunktion gesichert. Bakterielle Meningitiden sind in der Regel 2

3 mit mehreren Tausend polynukleären Leukozyten im Liquor assoziiert. Ab einer Zellzahl von 1000/3 ist eine bakterielle Meningitis wahrscheinlich. Der Keimnachweis im Liquor ist der Beweis für die bakterielle Genese. Falls schon mit einer Antibiotikatherapie begonnen wurde, gelingt der Nachweis aber häufig nicht. Für gewisse Erreger gibt es auch Immunoassays. Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (keine Bewusstseinsstörung, kein fokalneurologisches Defizit) soll unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die lumbale Liquorpunktion angeschlossen werden. Bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defizit (z. B. Hemiparese) sollen bereits unmittelbar nach der Blutentnahme (für das Anlegen einer Blutkultur) Dexamethason und Antibiotika i. v. gegeben werden; anschließend werden ein Schädel-Computertomogramm und - wenn der CT-Befund nicht dagegen spricht - eine Liquorpunktion durchgeführt. (Vor der Lumbalpunktion soll unbedingt eine Computertomographie durchgeführt werden, um raumfordernde Abszesse und Empyeme auszuschließen, welche nach Lumbalpunktion zu einer transtentoriellen Herniation führen könnten.) Therapie Therapieziel ist einerseits die schnellst mögliche Elimination des Erregers und andererseits die Kontrolle der assoziierten Komplikationen wie intrakranielle Hypertension, Krampfanfälle, septischer Schock mit Multiorganversagen und intravasaler Koagulation, sowie Hyponatriämie. Eine aktualisierte Meta-Analyse (18 Studien, 2750 Patienten; Van de Beek et al. 2007) zeigte, dass die adjuvante Therapie mit Dexamethason die Letalität der bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter senkt; ferner reduzierten Kortikosteroide die Zahl schwerer Hörstörungen und neurologischer Residualsymptome. Klinische Studien haben gezeigt, dass der verzögerte Beginn einer Antibiotikatherapie mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet ist. Antibiotikatherapie Initial nach Lumbalpunktion Dreierkombination: - Flucloxacyllin (Staphylex R ) 3 x 2g - Ceftriaxon (Rocephin R ) 100mg/kg KG initial, max. 4 g/tag für 3 Tage, dann 1x2g 3

4 - Vancomycin 4 x 500mg iv. (Cave: Spiegelkontrollen) - Bei Patienten mit GCS<12 oder mehr als /3 Zellen im Liquor soll 3x4 g Flucloxacyllin gegeben werden. - Sobald das Resultat der Resistenzprüfung vorliegt, soll die Therapie dementsprechend modifiziert werden. Neben der Resistenzgerechtigkeit und allfälliger Unverträglichkeit spielen Liquorgängigkeit, Toxizität und Preis für die Wahl eine entscheidende Rolle -Zusätzlich zur systemischen Therapie soll eine intrathekale Antibiotikagabe über LP oder Ventrikeldrainage erfolgen (Vancomycin 10 mg/die) Adjuvante Therapie Patienten mit einer schweren Bewußtseinsstörung (GCS<10) werden mit einer ventrikulären Drainage zum ICP- Monitoring und zur Liquordrainage versorgt. Erhöhte ICP-Werte werden analog dem Traumaschema behandelt. In der Regel ist unter einem GCS von 10 bei Meningitiden auch Intubation und mechanische Ventilation notwendig. Adjuvantes Dexamethason in einer Dosis von 10mg i.v. vor oder mit Einleitung der Antibiotikatherapie senkt das Risiko postmenigitischer Komplikationen. Antiepileptische Therapie soll nur bei Anfällen verordnet werden. Die empfohlene Dauer der Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie und nach der Erregerart. Die empfohlene Behandlungsdauer bei unkompliziertem Verlauf liegt für die Haemophilus-influenzae-Meningitis und Meningokokkenmeningitis bei 7-10 Tagen und für die Pneumokokkenmeningitis bei Tagen. In der Behandlung der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis wird oft 3 Wochen mit Antibiotika therapiert. Bei fehlender klinischer Besserung innerhalb von 2 Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie müssen Kontrolluntersuchungen und eine Umstellung/Erweiterung der Antibiotikagabe erwogen werden. 4

5 Kontrollen und Nachsorge Entsprechend dem klinischen Verlauf müssen computertomographische Kontrollen zum Ausschluß von Hirnabszess, Subduralempyem, Ödem, ischämischen Infarkten und Hydrozephalus durchgeführt werden. Bei schweren Fällen treten wie nach Subarachnoidalblutung Spasmen der Hirnarterien auf, welche mit TCD erfaßt werden können. Bei einer Meningitis ohne Hinweis auf eine supprimierte oder geschwächte Abwehrlage muß eine Herdsuche (Nebenhöhlen, Felsenbein und kardiopulmonal) durchgeführt werden. Bei posttraumatischen oder spät postoperativen Fällen muß nach einer Liquorfistel geforscht werden. Eine Kontrolle des Liquorbefundes sollte am Tag nach Beginn der Antibiotikatherapie erfolgen. 5

6 B. HIRNABSZESS Einführung Die Inzidenz von Hirnabszessen betrug vor der AIDS-Epidemie und vor der Ära therapeutischer Immunsuppression ungefähr 1/ und Jahr. Heute ist die Inzidenz dementsprechend höher. Bei diesen Risikogruppen haben auch Aspergillen, Toxoplasmosen etc. eine wachsende Bedeutung. Neben einer direkten Ausdehnung von paranasalen und otogenen Infekten spielt die hämatogene Metastasierung eine Rolle. Endokarditis und kardiale Anomalien mit einer rechts-links Verbindung stellen eine Prädisposition für Hirnabszesse dar. Aerobe Erreger sind Streptokokken, Enterobakterien, Pseudomonas-Subspezies, Staphylokokken und Hämophilus (nach Häufigkeit). Mischinfekte sind häufig. Anaerobier wie Bacteroides spec. und anaerobe Streptokokken sind in einer Mehrzahl der Hirnabszesse beteiligt. Diagnostik Allgemeine klinische und laborchemische Infektzeichen und Meningismus können weitgehend fehlen. Im Vordergrund stehen fokale neurologische Defizite und Krampfanfälle. Wie beim subduralen Empyem ist die MRT der CT beim Hirnabszess überlegen. Lumbalpunktionen sind kontraindiziert. Mittels diffusionsgewichteter kernspintomographischer Bilder können abgekapselte Hirnabszesse mit hoher Treffsicherheit von hirneigenen zentral nekrotischen Tumoren bzw. Hirnmetastasen differenziert werden. Therapie Die Diagnose wird im Allgemeinen umgehend durch eine stereotaktische Punktion gesichert und der Abszeß drainiert. Über einen eingelegten dicken Ventrikelkatheter wird täglich mit NaCl mit Zusatz von Vancomycin gespült, bis das Aspirat klar ist, im Allgemeinen 3-5 Tage lang. (Zubereitung der Spüllsg.: 100ml NaCl + 80 mg Vancomycin) Die offene Abszessexzision ist kontraindiziert. 6

7 Unmittelbar nach stereotaktischer Punktion wird mit der Zweierkombination + kurzfristig Metronidazol (Clont R ) initial 1,5-2.0g /Tag, Erhaltung 2 x 500mg/Tag die Antibiosetherapie eingeleitet (s.tabelle), welche nach Eingang des Resistenzresultates erregergerecht eingeschränkt wird. Aufgrund der potentiellen Cancerogenität von Clont sollte dann auf die neueren auch Anaerobier wirksamen Antibiotika umgestellt werden. Zusätzlich wird beim Hirnabszess initial Dexamethason 3 x 2 mg gegeben. Durch die Einführung dieses Managements konnte die Mortalität bei Hirnabszessen auf unter 10% gesenkt werden. Eine Ausnahme von der stereotaktischen Punktion kann bei Abszessen unter 2 cm Durchmesser gemacht werden, wenn die Bakteriolgie bekannt ist. Hier kann rein medikamentös behandelt werden. Die Antibiotikabehandlung beim Hirnabszess muß ebenfalls 4-6 Wochen lang konsequent durchgeführt werden. Obwohl epileptische Anfälle häufig in Zusammenhang mit Hirnabszessen auftreten, werden Antiepileptika nicht mehr grundsätzlich prophylaktisch verordnet. Empirische antibiotische Therapie beim Hirnabszess (Tagesdosen bei normalgewichtigen Erwachsenen ohne ausgeprägtere Beeinträchtigung der Nieren- oder Leberfunktion) Außerhalb des Krankenhauses erworben: Ceftriaxon 2 2 g i. v. + Metronidazol 3 0,5 g i. v. + Flucloxacillin g i. v. Posttraumatisch oder innerhalb des Krankenhauses erworben: Vancomycin 2 1 g* i. v. + Ceftriaxon 2 2 g i. v. + Metronidazol 3 0,5 g i. v. oder Vancomycin 2 1 g* i. v. + Meropenem 3 2 g * 7

8 C. EPIDURALE ABSZESSE/EMPYEME Einführung Epidurale Abszesse machen ungefähr 5% aller intrakraniellen Infekte aus. Am häufigsten treten sie bei Adoleszenten und angrenzend an den Sinus frontalis oder das Mastoid auf. Unabhängig vom Alter und Lokalisation treten selten epidurale Abszesse nach Kraniotomie oder Trauma auf. Fieber, Kopfschmerzen, Nausea und Müdigkeit sind häufig die Leitsymptome. Im Allgemeinen ist die neurologische Beeinträchtigung geringer als bei einer Meningitis. Häufig ist die Kopfhaut überwärmt und druckdolent. Diagnostik Bei Verdacht CT oder MRT mit und ohne Kontrast als erste Untersuchung. Bei Nachweis einer zerebralen Massenläsion ist die Lumbalpunktion kontraindiziert und diagnostisch ohne Belang. Therapie Primäre Antibiotikatherapie wie bei Hirnabszess. Da es sich im Allgemeinen um eine Osteomyelitis handelt muß die resistenzgerechte und knochenpenetrierende Antibiotikatherapie 6 Wochen lang beibehalten werden. Epidurale Empyeme sollen grundsätzlich drainiert werden, auch um einen bakteriologischen Befund zu erhalten. Primär sind ein oder zwei Bohrlöcher indiziert. Falls eine Kraniotomie notwendig ist, soll der Knochenlappen entsorgt und später durch eine Plastik gedeckt werden, da bei primärer Replantation in dieser Situation eine Sequestration zu befürchten ist. Im Epiduralraum wird eine Saug-Spüldrainage eingelegt, welche postoperativ mit 500 ml/24 Stunden während 5 Tagen gespült wird. Eine genaue Bilanz von Ein- und Ausfuhr ist essentiell. Das Vorgehen bezüglich der begleitenden Nasennebenhöhlen- oder Mastoid- oder Mittelohrerkrankungen muß individuell mit den HNO-Kollegen abgesprochen werden und richtet sich vorwiegend nach Schweregrad der neurologischen Beeinträchtigung. Bei epiduralen Empyemen nach Kraniotomie wird der Knochenlappen entfernt und nach 3 Monaten eine Kunststoffplastik angefertigt. 8

9 D. SUBDURALES EMPYEM Einführung Wie bei epiduralen Empyemen besteht häufig eine Assoziation mit Nebenhöhlen-, Mittelohr-, oder Mastoidinfektionen, oder mit einer vorangegangenen Operation oder einem offenen Schädelhirntrauma. Subdurale Empyeme machen ungefähr 10% aller intrakraniellen Infekte aus. Bei den rhino- und otogenen Infekten können häufig Streptokokken, speziell S. milleri, als Agens identifiziert werden und postoperativ Staphylokokken und gramnegative Erreger. Mischinfekte sind im Subduralraum nicht selten und Anaerobier können auch beteiligt sein. Neben Fieber, und allgemeinen Infektzeichen sind Somnolenz, fokale neurologische Defizite und Krampfanfälle wie auch eine meningitische Beteiligung häufiger als beim epiduralen Empyem. Venöse Infarkte und zerebrale Abszesse können den Krankheitsverlauf komplizieren. Die Mortalität dieses ernsthaften Krankheitsbildes beträgt immer noch zwischen 10 und 20%. Diagnostik Die entscheidende Untersuchung ist eine MRT-Untersuchung, welche der CT zur genauen Abgrenzung deutlich überlegen ist. Häufig ist die Ausdehnung bei oto- und rhinogenen Subduralempyemen diffus mit Beteiligung des Interhemisphärenspaltes. Eine Lumbalpunktion ist kontraindiziert. Therapie Subdurale Empyeme sollen grundsätzlich umgehend über Bohrlöcher drainiert werden, welche entsprechend der Ausdehnung strategisch positioniert werden. Die einzelnen Kompartimente werden über einen weichen großkalibrigen Ventrikelkatheter drainiert. Diese Katheter werden postoperativ täglich mit NaCl und Zusatz von Vancomycin gespült, welches wieder aspiriert wird (Zubereitung der Spüllsg.: 100ml NaCl + 80 mg Vancomycin). Dies wird solange durchgeführt bis die aspirierte Flüssigkeit sauber ist, meist 5 Tage. Unmittelbar nach der Operation wird mit einer Dreierkombination analog Hirnabszess die antibiotische Therapie eingeleitet, welche resistenzgerecht reduziert wird, sobald 9

10 das Resultat der Bakteriologie vorliegt. Die antibiotische Therapie muß 4-6 Wochen lang gegeben werden. Spätestens nach einer Woche muß eine Kontroll-MRT angefertigt werden. Nicht selten bilden sich bei Subduralempyemen sekundäre Kollektionen, welche eventuell über zusätzliche Bohrlöcher drainiert werden müssen. Stg Wö Wi