Aus der Klinik für Chirurgie des St. Josef-Hospitals Bochum -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med.

Transkript

1 Aus der Klinik für Chirurgie des St. Josef-Hospitals Bochum -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Waldemar Uhl Schilddrüsenresektionen Veränderung der Resektionsstrategie bei Struma multinodosa durch das intraoperative Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Andreas Richard Vosschulte aus Hammelburg 2010

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. W. Uhl Priv.-Doz. Dr. med. A. Minovi Tag der mündlichen Prüfung:

3 Gerade bei der Kropfoperation hat der Chirurg zu zeigen was er kann Eugen Enderlen Für Johanna Charlotte und Clemens Alexander

4 1 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Historisches zur Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie Embryologie und Anatomie der Schilddrüse Topographie der Halsregion Der Nervus laryngeus recurrens Der Nervus laryngeus superior Die Nebenschilddrüsen Tuberculum Zuckerkandl Epidemiologie der Schilddrüsenerkrankungen Andere Ursachen einer Recurrensparese Chirurgie der Struma multinodosa Historische Aspekte Anatomische Kenntnis zur Identifikation des N. laryngeus recurrens Postoperative Stimmbandveränderungen Expertise des Operateurs Leitlinie zur Schilddrüsenchirurgie Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) Fehlermöglichkeiten des IONM und deren Interpretation Qualität der erhobenen Daten mittels IONM Resektionsausmaß bei erforderlicher Schilddrüsenoperation Zielsetzung dieser Arbeit Material und Methoden Patientenkollektiv und Untersuchungszeitraum Präoperative Strategie zur Chirurgie der Struma Festlegung der Terminologie Standardisierte OP-Taktik Standardisiertes Konzept zur Verwendung des IONM Verwendetes Neuromonitoringsystem Dokumentation einer Operation Postoperatives Setting Hilfsmittel zur Statistischen Analyse... 46

5 2 4 Ergebnisse Präoperative Daten Operationsdaten Patienten mit postoperativ auffälliger Stimmbandfunktion Intraoperatives Neuromonitoring (IONM) im Kollektiv der auffälligen Stimmbandbefunde Einseitiger Stimmbandstillstand Beidseitiger Stimmbandstillstand Stimmbandminderbeweglichkeit (ein- und beidseitig) Patienten mit auffälliger Stimmbandfunktion nach 6 Monaten Einseitiger und beidseitiger Stimmbandstillstand Einseitige und beidseitige Stimmbandminderbeweglichkeit Zusammenfassender Befund nach 6 Monaten Primäre und permanente Rate an Stimmbandveränderungen Zusammenhang zwischen Resektatgewicht und OP-Dauer Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des Resektatgewichtes unmittelbar postoperativ Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des Resektatgewichtes nach 6 Monaten Strumarezidiv und Schilddrüsenkarzinom in der Gruppe der auffälligen Stimmbandbefunde Ausbildungsstand des Schilddrüsenoperateurs Sensitivität und Spezifität des IONM Sensitivität und Spezifität unmittelbar postoperativ Sensitivität und Spezifität nach 6 Monaten Diskussion Ausblick Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang... 89

6 3 Abkürzungen A. Arteria Aa. Arteriae ABBA axillo bilateral breast approach CRP C-reaktives Protein EMG Elektromyographie ft3 freies Trijodthyronin ft4 freies Tetrajodthyronin (Thyroxin) IONM Intraoperatives Neuromonitoring i.s. im Sinne Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta MIVA minimally invasive video-assisted approach N. Nervus NAR nerves at risk Nn. Nervi NPV negativ-prädiktiver Wert (negative predictive value) PPV positiv-prädiktiver Wert (positive predictive value) PTH Parathormon eingetragenes Wahrenzeichen (registered Trademark) R. Ramus Rr. Rami RENLS Ramus externus des Nervus laryngeus superior RINLS Ramus internus des Nervus laryngeus superior Trademark T3 Trijodthyronin T4 Tetrajodthyronin (Thyroxin) TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon V. Vena Vv. Venae WHO Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization)

7 4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Wahrscheinlichkeiten des Auftretens von Recurrensparesen je nach OP-Indikation (aus Dralle [21]) Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten von permanenten Recurrensparesen als Odd s ratio (aus Dralle [21]) Tabelle 3: Übersicht verschiedener Autoren bzgl. statistischer Kenngrößen (Sensitivität, Spezifität, PPV und NPV) des IONM Tabelle 4: Aufschlüsselung der 15 Patienten mit einem einseitigen Stimmbandstillstand (Patient 4 sowie Patient 8 wurden wegen eines Malignoms zweimal operiert) Tabelle 5: 3 Patienten mit einem beidseitigen Stimmbandstillstand Tabelle 6: 20 Patienten mit einer postoperativen Stimmbandminderbeweglichkeit... (19 einseitig, 1 beidseitig) Tabelle 7: Absolute Zahl und Verhältnis weiblich/männlich in der Stimmbandgruppe, prozentualer Anteil der jeweiligen Veränderungen am Gesamtkollektiv (in Prozent) unmittelbar postoperativ und nach 6 Monaten Tabelle 8: Primäre und permanente Stimmbandveränderungen bezogen auf 560 NAR (absolute Zahlen und Angaben in Prozent) Tabelle 9: Zusammenfassung der Stimmbandpathologien anhand der entsprechenden OP- Zeiten und des entsprechenden Resektatgewichtes Tabelle 10: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen unmittelbar postoperativ Tabelle 11: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen nach 6 Monaten Tabelle 12: Vergleich Primärer und Permanenter Stimmbandveränderungen in Abhängigkeit vom Ausbildungsstand des Operateurs (Facharzt vs. Nicht-Facharzt) Tabelle 13: Vierfeldertafel: Korrelation IONM und tatsächlicher postoperativer Laryngoskopiebefund; Angabe der NAR (in Klammern: Angaben in Prozent) Tabelle 14: Vierfeldertafel nach sechsmonatigem follow-up und Korrelation des endgültigen Stimmbandbefundes mit dem IONM (in Klammern: Angaben in Prozent) Tabelle 15: Statistische Kenngrößen des IONM... 71

8 5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Theodor Kocher als Briefmarke der schweizerischen Post 1967 anlässlich seines 50. Todestags (aus[83])... 6 Abbildung 2: Originalarbeit von Professor Dr. E. Enderlen(1922) [24]... (Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg)... 8 Abbildung 3: Topographische Anatomie der Halsregion (aus [58]) Abbildung 4: Topographie der Halsregion von lateral (aus [54]) Abbildung 5: Verschiedene Möglichkeiten des Nervenverlaufes beim Eintritt in den Larynx: a) ca.60%: Nerv dorsal der Arterie b) ca. 6-7%: Nerv zwischen den Arterienästen c) ca. 30%: Nerv ventral der Arterie (aus[73]) Abbildung 6: Enge anatomische Beziehung des RENLS zu der A. thyreoidea superior... (aus [73]) Abbildung 7: Klassifikation der Nervenverläufe des RENLS nach Cernea Abbildung 8: Beziehung der Epithelkörperchen zum N. laryngeus recurrens und zur... A. thyreoidea inferior (aus[4]) Abbildung 9: Vergrößertes Tuberculum Zuckerkandl und topographische Beziehung zum N. laryngeus recurrens sowie zur A. thyreoidea inferior (aus[4]) Abbildung 10: Abhängigkeit der Stimmbandpareserate von der Zeit (in WochenNach 26 Wochen (6Monate) sind die meisten transienten Paresen rückgebildet. Danach flacht die Kurve ab, die Rückbildungstendenz ist dann geringer. (aus [81]) Abbildung 11: Abbildung 12: Fehlermöglichkeiten des IONM je nach Platzierung der Stimulationselektrode (aus [98]) Abhängigkeit der frühen von den späten Qualitätsindikatoren: Bei Zunahme des Resektionsausmaßes sinkt die Wahrscheinlichkeit für ein Strumarezidiv, gleichzeitig steigt die Gefahr einer Nervenverletzung 36 Abbildung 13: Beispiel eines intraoperativen Neuromonitoringsignales nach erfolgreicher Stimulation des N. laryngeus recurrens links als EMG Abbildung 14: Geschlechtsverteilung der Patienten als Kuchendiagramm Abbildung 15: Abbildung 16: Abbildung 17: Boxplot der Altersverteilung der Patienten in Jahren, nach Geschlecht geordnet Boxplot der Aufenthaltsdauer der Patienten in Tagen, nach Geschlecht geordnet Indikationsspektrum zur erforderlichen Schilddrüsen-OP als Kuchendiagramm (jeweils absolute Zahlen und prozentuale Verteilung) Abbildung 18: Absolute und Prozentuale Aufteilung der OP-Verfahren als Kuchendiagramm Abbildung 19: Boxplot der durchschnittlichen OP-Dauer in Minuten Abbildung 20: Absolute und prozentuale Aufteilung der OP Verfahren in der Gruppe der pathologischen Stimmbandbefunde als Kuchendiagramm (Bei 38 Patienten resultieren 40 Operationen) Abbildung 21: Absolute und prozentuale Aufteilung der auffälligen postoperativen Laryngoskopiebefunde (n=38) als Kuchendiagramm Abbildung 22: Rautenwolke der Paare (Gewicht Resektat und entsprechende OP-Dauer) Trendlinie als Hinweis auf positive Korrelation Abbildung 23: In der Gewichtsklasse I (bis30g) sind 101 Patienten, in Klasse II (30-70g) 110 Abbildung 24: Patienten und in Klasse III (mehr als 70g) 80 Patienten Box-plot der Aufschlüsselung der durchschnittlichen OP Zeiten (in Minuten) anhand der Gewichtsklassen der entsprechenden Schilddrüsenresektate... 65

9 6 1 Einleitung 1.1 Historisches zur Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie Obgleich die Chirurgie seit der Aufklärung ein akademisches Fach der Medizin wurde, hat sie bisher erst wenige Nobelpreisträger der Medizin hervorgebracht. Emil Theodor Kocher ( ) wurde 1909 diese höchste Ehre für einen Wissenschaftler wegen seiner bahnbrechenden Arbeiten über Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse als Erstem zuteil (Abbildung 1) [62]. In seiner Arbeit Über Kropfexstirpation und Ihre Folgen (1883) beschreibt er seine operative Taktik zur Behandlung der Struma und die Folgen der Resektion [50]. Abbildung 1: Theodor Kocher als Briefmarke der schweizerischen Post 1967 anlässlich seines 50. Todestags (aus[83]) Da Schilddrüsenvergrößerungen schon seit der Antike bekannt waren, ist es umso bemerkenswerter, dass es erst zu diesem Zeitpunkt zu einem Verständnis der Pathophysiologie der Struma kam. Im Laufe der Jahrhunderte änderte sich allerdings der therapeutische Ansatz dieser Erkrankung. Waren anfangs medikamentöse Strategien im Vordergrund der Behandlung, kamen operative Maßnahmen als zweite Therapieoption hinzu. Diese wurden allerdings nur als Ultima Ratio bei vitaler Gefährdung des Patienten durch eine Atemnot durchgeführt, da aufgrund der guten Durchblutung der Schilddrüse mit der Gefahr der Blutung eine erhebliche Morbidität und Letalität für die Patienten bestand [46].

10 7 Eine Erstbeschreibung des Kropfes in der Alpenregion verdanken wir Vitruvius Pollio 25 v. Chr., im 2. Jahrhundert nach Christus berichtet Galen über eine Kropfoperation und Verletzung der Nn. laryngei recurrentes. Andreas Vesalius beschreibt schließlich 1543 die Anatomie der Schilddrüse, 1656 benutzt Wharton die Bezeichnung Glandula thyreoidea. Bis weit ins 19. Jahrhundert hinein war aber eine operative Behandlung bei Vorliegen einer Struma ein gewagtes Unterfangen, galt es die Komplikationen wie massive Blutungen und eine drohende Sepsis zu überwinden. Desault führte zwar 1791 eine Kropfteilentfernung durch, diese allerdings mit Sekundärheilung. Erst durch die Einführung der Asepsis und Antisepsis nach Lister erfolgte 1868 durch Lücke, dem Vorgänger Kochers in Bern, die erste aseptische Kropfoperation mit Primärheilung. Ab 1872 wandte sich Theodor Kocher im Inselspital in Bern der Schilddrüsenchirurgie zu und führte 1876 die erste radikale Schilddrüsenentfernung durch. Inhaltlich entscheidend für den Erfolg, den Kocher hatte, war, dass er zunächst die Gefäße der Schilddrüse ligierte, bevor er die Resektion vornahm. Es dauerte aber nahezu 10 Jahre bis Kocher schließlich erkannte, dass die komplette Entfernung der Schilddrüse andere Probleme wie den Kretinismus aufwarf. Er nannte dies Kachexia strumipriva. Das führte zu seiner Veröffentlichung im Jahre 1883, nachdem er mehrere seiner Patienten nachuntersucht hatte [46, 94]. Daher nahm er im Verlaufe weniger umfangreiche Resektionen bei Erkrankungen der Schilddrüse vor, um keinen Kretinismus zu erzeugen. Erst mit der Entdeckung des Thyroxins 1914 durch Kendall und des Trijodthyronins 1952 durch Gross und Pitt-Rivers sowie der ersten Synthese des Thyroxins 1927 durch Harrington verlor die Schilddrüsenchirurgie, insbesondere eine Thyreoidektomie, ihren Schrecken, da besonders nach ausgedehnten Resektionen eine Substitutionstherapie mit dem notwendigen Schilddrüsenhormon möglich war [46]. Eine Kachexia strumipriva muss seitdem keiner mehr fürchten. Bereits zu Ende des 19.Jahrhunderts gab es zwei Schulen was die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens, der bei jeder Schilddrüsenresektion gefährdet ist, betrifft. Theodor Billroth empfahl zur Schonung die visuelle Identifikation des Nerven, Theodor Kocher hingegen lehnte diese ab, da er der Meinung war durch die visuelle Darstellung den Nerven erst recht zu gefährden [94].

11 Abbildung 2: Originalarbeit von Professor Dr. E. Enderlen(1922) [23] (Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg) 8

12 9 Auch aufgrund von Tetanien, man hatte die Funktion der Nebenschilddrüsen noch nicht verstanden, verließ man das Konzept der Thyreoidektomien und wandte sich weniger ausgedehnten Resektionen zu. Mit zunehmender Erfahrung in der Anatomie der Halsregion galt schließlich die beidseitige subtotale Schilddrüsenresektion z.b. nach Enderlen-Hotz (1917) über viele Jahre als Standardeingriff (Abbildung 2) [24]. Seitdem sind die letalen Verläufe wegen Blutung zum Glück ebenso eine Rarität. Bis weit in die achtziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts blieb dieses Konzept der Schilddrüsenchirurgie bestehen. Bei den heutzutage durchgeführten morphologie- und funktionsgerechten Resektionen kommt der Schonung der Nn. recurrentes eine zunehmend entscheidende Bedeutung zu [37, 38]. Im Rahmen dieser Strategie erfolgen heutzutage teilweise sehr ausgedehnte Resektionen, so dass die Häufigkeit von isolierten Hemithyreoidektomien, Hemithyreoidektomien der einen Seite und subtotaler Resektion der Gegenseite und Thyreoidektomien gegenüber den klassischen subtotalen Resektionen deutlich zugenommen haben [78]. Man hat mittlerweile erkannt, dass diese Resektionsstrategie eine Rezidivprophylaxe darstellt, nachdem zuvor nach vorangegangenen subtotalen Schilddrüsenresektionen häufig Rezidive zu verzeichnen waren [1, 4, 74]. Schilddrüseneingriffe gehören mittlerweile zu den häufigsten operativen Eingriffen in der Chirurgie und damit auch zu einer durch Leitlinien vorgegebenen Standardoperation in unserer Zeit [37, 38, 78]. Sicher ist die Schilddrüsenchirurgie eng mit dem Namen Kocher verknüpft. Nicht umsonst wird der heute übliche Zugangsweg und die Klemmen, die bei einer Schilddrüsenresektion verwendet werden, sowie die laterale V. thyreoidea media nach ihm benannt. Im Laufe der letzten Jahre unterlag die Chirurgie der Schilddrüse einem stetigen Wandel. Zunächst änderte sich das Indikationsspektrum, später auch das Resektionsausmaß. Über Jahre und Jahrzehnte bestand ein Streit über die Notwendigkeit der visuellen Darstellung des N. laryngeus recurrens. Während seine visuelle Darstellung mittlerweile als akzeptiert gilt, kam als weitere Option, die zunehmend Verbreitung findet, das intraoperative Neuromonitoring (IONM) hinzu. Interessant ist, dass trotz der Erstbeschreibung bereits 1970 durch Flisberg dieses Verfahren noch keine flächendeckende Akzeptanz erfahren hat, wenngleich ein Trend hierzu in den letzten Jahren zu erkennen ist [15, 26, 43, 98].

13 Embryologie und Anatomie der Schilddrüse Topographie der Halsregion Abbildung 3: Topographische Anatomie der Halsregion (aus [57])

14 11 Die Schilddrüse entwickelt sich aus dem Epithel des Mundbodens. An der Grenze zwischen 1. und 2. Schlundtasche entsteht eine Epithelaussprossung, die sich nach kaudal vergrößert. Aus diesem zapfenförmigen Gebilde geht ein Schlauch, der Ductus thyreoglossus, hervor, an dessen kaudalem Ende sich eine zweilappige Drüsenanlage entwickelt. Der unpaare Teil wird später zum Schilddrüsenisthmus, der paarige laterale Anteil zu den jeweiligen Schilddrüsenlappen. Anschließend wandert das gesamte Organ nach kaudal, hierbei bildet sich der Ductus thyreoglossus zurück. Unterbleibt diese Rückbildung verbleibt ein Lobus pyramidalis als Residuum zurück. In seltenen Fällen bleibt eine mediane Halszyste bestehen, die meistens am Zungenbein endet, aber auch bis zum Mundboden reichen kann. Ferner kann es bei einer gestörten embryologischen Entwicklung zur Ausbildung versprengten Schilddrüsengewebes kommen. Den beiden Schilddrüsenlappen lagern sich andere endokrine Drüsen an, die Nebenschilddrüsen. Diese stammen aus der 3. und 4. Schlundtasche. Hierbei kann es zu erheblichen Lagevarianten kommen, so dass die unteren Epithelkörperchen zum Beispiel intrathorakal in der Nähe der Thymusdrüse zu liegen kommen. Auch besteht eine Variabilität was die Anzahl der Nebenschilddrüsen betrifft. Nicht immer liegen 4 Epithelkörperchen vor [25]. Die Schilddrüse als endokrines Organ bildet in den Follikelepithelzellen die Hormone Trijodthyronin (T3) und Tetrajodthyronin (Thyroxin T4). Diese sind für die Entwicklung, Differenzierung und Wachstum im Körper verantwortlich. Steuernd wirkt dabei das thyreoideastimulierende Hormon (TSH) des Hypophysenvorderlappens in diesem Regelkreis. Die Schilddrüsenhormone greifen stabilisierend in alle metabolischen Prozesse ein. Das in den parafollikulären C-Zellen gebildete Peptidhormon Calcitonin ist für die Koordination des Calciumstoffwechsels zusammen mit dem Parathormon (PTH) aus den Nebenschilddrüsen verantwortlich [99]. Störungen des Hormonstoffwechsels können zu einer Überfunktion (Hyperthyreose) oder Unterfunktion (Hypothyreose) führen. Hierbei kann es zu lebensbedrohlichen Störungen (Thyreotoxische Krise) kommen [42]. Eine benigne Struma entsteht aus einem fokalen Wachstum von Herden proliferierender Follikelzellen, die disseminiert in der gesamten Struma vorhanden sind. Wachstumsfaktoren spielen eine Rolle bei der Entstehung neuer Knoten. Im verbliebenen Schilddrüsenrest nach Resektion kann sich ein Rezidiv entwickeln [13, 36, 64, 74, 82].

15 12 Die gesunde Schilddrüse besteht aus 2 symmetrischen Lappen, sowie dem Isthmus, sie hat die Form eines H, wiegt ca g und ist von einer Capsula fibrosa umgeben. Auf der Vorderfläche wird die Schilddrüse von der mittleren Halsfaszie bedeckt (Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus) (Abbildung 3). Dorsal von ihr liegt die Nervengefäßleitplatte, welche die A. thyreoidea inferior, den N. laryngeus recurrens und die jugulären und zentralen Lymphknoten enthält [30]. Dazwischen befindet sich eine Grenzlamelle, die von der mittleren Halsfaszie lateral bis an die Aufhängung der Schilddrüse (Berry-Bänder) an der Trachea reicht [79]. Bei der operativen Entfernung der Schilddrüse ist die Kapseldissektion zwischen der Capsula fibrosa und der Grenzlamelle zu wählen, da hierdurch der N. laryngeus recurrens, welcher dorsal der Grenzlamelle verläuft, geschont werden kann (Abbildung 4) [30]. Dorsal der Seitenlappen der Schilddrüse liegen üblicherweise an jedem Ende des H die Nebenschilddrüsen. Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. thyreoidea superior (Ast der A. carotis externa) und die A. thyreoidea inferior (aus dem Truncus thyreocervicalis der A. subclavia). Selten existiert zusätzlich eine unpaare A. thyreoidea ima aus dem Truncus brachiocephalicus. Der venöse Abstrom erfolgt über die V. thyreoidea superior und die Vv. thyreoideae mediae (Kocher sche Venen) in die V. jugularis interna. Die V. thyreoidea inferior aus dem Plexus thyreoideus impar drainiert in die linke V. brachiocephalica (Abbildung 3, Abbildung 4) [58]. Die Lymphknoten der Halsregion lassen sich in Kompartimente einteilen. Hierbei wird nach Röher ein zervikozentrales Kompartiment (I) von einem zervikolateralen (II) und einem mediastinalen Kompartiment (III) unterschieden [32]. Dralle benutzt eine ähnliche Klassifikation, er differenziert allerdings linke und rechte Seite (zervikozentral rechts 1a, zervikozentral links 1b, zervikolateral rechts 2, zervikolateral links 3, mediastinal rechts 4a, mediastinal links 4b) [14, 18]. Je nach Genese und Größe des Schilddrüsentumors bzw. Differenzierung(Grading) hat dies für den Umfang einer Lymphadenektomie entsprechende Bedeutung.

16 13 Abbildung 4: Topographie der Halsregion von lateral (aus [53]) Der Nervus laryngeus recurrens Neben parasympathischen Fasern führt der Nervus laryngeus inferior sive recurrens motorische Fasern, die alle intrinsischen Muskeln des Kehlkopfes, unter anderem auch den M. vocalis, innervieren. Eine Ausnahme bildet der M. cricothyreoideus, welcher vom R. externus des N. laryngeus superior (RENLS) versorgt wird [52]. Nach Abgang aus dem X. Hirnnerven, dem N. vagus, umschlingt der N. recurrens rechts die A. subclavia von ventral kommend nach dorsal, um in der Furche zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Kehlkopf zu ziehen (Abbildung 4). Auf der linken Seite umschlingt er den Arcus aortae distal des Lig. arteriosum Botalli, ebenso von ventral nach dorsal, verläuft auch nach kranial, um dort in den Larynx zu ziehen [72]. Als Normvariante findet sich bei ca. 1% der Patienten ein N. laryngeus recurrens non-recurrens, bei dem dieser Nerv direkt aus dem N. vagus in den Kehlkopf zieht, ohne eine Schleife nach kaudal zu bilden. Diese Variante ist wesentlich häufiger rechts als links anzutreffen und ist immer mit einer sog. A. lusoria vergesellschaftet [31].

17 14 Bei etwa zwei Drittel der Patienten liegt der N. recurrens in der zuvor erwähnten Furche zwischen Trachea und Ösophagus, bei etwa einem Viertel lateral der Trachea und bei 6-8% weit anterior auf der Trachea. Besonders muss aber auf den Nervenverlauf im Bereich des Eintritts in den Kehlkopf geachtet werden. In 50% der Fälle ist der Nerv in das Lig. thyreoideum laterale, das sog. Berry-Ligament, eingebettet. In ca. 60% der Fälle unterkreuzt der N. recurrens die Arterie, der Nerv liegt dorsal der A. thyreoidea inferior, bei nahezu einem Drittel kommt der Nerv ventral der A. thyreoidea zu liegen. In 6-7% der Patienten verläuft der Nerv zwischen den Arterienästen (Abbildung 5) [72]. In einem nicht unerheblichen Anteil existiert eine extralaryngeale Aufzweigung des Recurrensnerven mit der Gefahr der Schädigung während einer Operation und einem damit erhöhten Risiko für eine Dysphonie [5, 45, 70]. Eine Schädigung des posterioren Astes des N. laryngeus recurrens kann zu einem Funktionsausfall des M. posticus (einem der intrinsischen Kehlkopfmuskeln) führen [98]. Abbildung 5: Verschiedene Möglichkeiten des Nervenverlaufes beim Eintritt in den Larynx: a) ca.60%: Nerv dorsal der Arterie b) ca. 6-7%: Nerv zwischen den Arterienästen c) ca. 30%: Nerv ventral der Arterie (aus[72])

18 Der Nervus laryngeus superior Der Nervus laryngeus superior stammt ebenso wie der N. laryngeus recurrens aus dem N. vagus, beim Abwärtstreten des Nerven überkreuzt dieser die A. carotis externa, um sich in zwei Äste aufzuteilen. Der Ramus internus des Nervus laryngeus superior (RINLS) führt sensible Fasern zur Innervierung des Larynx. Es bestehen Hinweise, dass der RINLS, wie bisher vermutet, nicht nur sensible Fasern führt, sondern genauso wie der N. laryngeus recurrens ein gemischter Nerv zur Versorgung der Kehlkopfmuskulatur ist [65]. Der zweite Ast, der Ramus externus des Nervus laryngeus superior (RENLS), der den M. cricothyreoideus innerviert, ist bei der Präparation im Bereich der A. thyreoidea superior gefährdet, da er in enger nachbarschaftlicher Beziehung zu dieser steht. Daher sollte die Präparation dort unbedingt schilddrüsennah durchgeführt werden (Abbildung 6) [72]. Da der RENLS den M. cricothyreoideus innerviert, der unmittelbar für die Vorspannung der Kehlkopfmuskulatur verantwortlich ist, kommt ihm insbesondere bei der Bildung hoher Töne eine zentrale Bedeutung zu [52]. Die Erhaltung der Integrität des RENLS im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie ist daher ebenso entscheidend wie dies auch für den N. laryngeus recurrens zutrifft [96]. Abbildung 6: Enge anatomische Beziehung des RENLS zu der A. thyreoidea superior (aus [72])

19 16 Im Bereich des RENLS kommen verschiedene Variationen vor, die Cernea erstmals 1992 beschrieb. Es lassen sich definitionsgemäß 3 Variationsformen unterscheiden. Richtgröße ist der Abstand des RENLS zum oberen Schilddrüsenpol. Ist der Abstand mehr als 1cm, liegt ein Typ 1 nach Cernea (60%) vor, ist dieser Abstand kleiner als 1 cm ein Typ 2a (17%) und liegt der Ramus externus des N. laryngeus superior unmittelbar dem Schilddrüsenoberpol an, wird dies mit 2b (20%) klassifiziert (Abbildung 7). Bei 3% der Patienten aus der Studie von Cernea, die er an Leichen durchführte, ließ sich der RENLS nicht identifizieren. Insbesondere die Typen 2a und 2b unterliegen aufgrund der anatomischen Nähe der Gefahr der Schädigung bei Operationen im Bereich des Schilddrüsenoberpoles. Es besteht also bei 40% der Schilddrüsenoperationen eine größere Gefährdung des RENLS. Interessanterweise können diese Typen bei ein und demselben Patienten auch noch seitenweise sehr different ausfallen [7]. Abbildung 7: Klassifikation der Nervenverläufe des RENLS nach Cernea (Typ 1, Typ 2a, Typ 2b) (aus [60])

20 Die Nebenschilddrüsen Die Nebenschilddrüsen müssen bei der Schilddrüsenchirurgie ebenso geschont werden, wie die Nn. recurrentes und der jeweilige RENLS, damit keine akzidentelle Entfernung mit den Folgen einer Hypocalciämie droht. Außerdem dienen sie als Hilfsstrukturen zum Auffinden des N. laryngeus recurrens. Üblicherweise hat das obere Epithelkörperchen enge nachbarschaftliche Beziehung zum N. recurrens bzw. zu einem Ast der A. thyreoidea inferior. Das untere Epithelkörperchen kommt im Verlauf des N. laryngeus recurrens zu liegen und wird ebenso von der A. thyreoidea inferior versorgt. Dies macht man sich bei der Kapseldissektion zu Nutze, um die Blutgefäßversorgung und die Vitalität der Epithelkörperchen zu sichern (Abbildung 8) [4]. Abbildung 8: Beziehung der Epithelkörperchen zum N. laryngeus recurrens und zur A. thyreoidea inferior (aus[4])

21 Tuberculum Zuckerkandl Eine andere Struktur zum Auffinden des N. laryngeus recurrens ist das sog. Zuckerkandl-Organ (Abbildung 9). Es handelt sich hierbei um den Anteil der Schilddrüse, welcher zapfenartig nach dorsal ragt. Dieser Fortsatz entsteht im Rahmen der Embryologie durch eine Verschmelzung im Bereich der medianen und beidseitigen lateralen Schilddrüse [29]. Die Erstbeschreibung erfolgte 1902 durch den Wiener Anatomen Ernst Zuckerkandl. Trotz der häufigen Variationen in diesem Bereich der Schilddrüse bildet das Tuberculum Zuckerkandl, insbesondere wenn es vergrößert ist, eine wichtige Landmarke zum Auffinden des N. laryngeus recurrens [4, 29]. Abbildung 9: Vergrößertes Tuberculum Zuckerkandl und topographische Beziehung zum N. laryngeus recurrens sowie zur A. thyreoidea inferior (aus[4])

22 Epidemiologie der Schilddrüsenerkrankungen Schilddrüsenerkrankungen zählen weltweit zu den häufigsten Erkrankungen endokriner Drüsen. Insbesondere die Struma, also die Vergrößerung der Schilddrüse, stellt hierbei ein Problem dar. Deutschland ist laut WHO Endemiegebiet. Die Hälfte der Bevölkerung hat eine Vergrößerung der Schilddrüse, somit eine Struma, eine Behandlungsbedürftigkeit liegt bei 20-30% der Bevölkerung (20 Millionen Menschen) vor. Eine der Hauptindikationen zur weiteren Behandlung ist die euthyreote (multi)nodöse Struma. Frauen sind hierbei überproportional betroffen [63]. Je nach Entität der Erkrankung (Euthyreote Struma, Thyreoiditis, Schilddrüsenkarzinom usw.) reicht das Verhältnis (weiblich-männlich) von 3:1 bis zu 7:1 [68]. Von besonderer Bedeutung aufgrund ihrer Häufigkeit ist dabei die Struma multinodosa. Es stehen neben konservativ endokrinologischen und nuklearmedizinischen Therapieansätzen insbesondere chirurgische Maßnahmen im Fokus. Chirurgisch behandlungsbedürftig sind jene Patienten, bei denen eine konservative Behandlung keinen Erfolg gebracht hat, bei denen eine mechanische Komplikation oder der Verdacht auf ein Karzinom vorliegt, z.b. bei Nachweis eines kalten Knotens. Patienten, die an einem Morbus Basedow leiden, aber auch jene, die ein Strumarezidiv haben, sollten ebenfalls operativ behandelt werden [14, 107]. Im Jahr 2006 rangieren Schilddrüsenoperationen in Deutschland unter den 50 häufigsten Operationen bei Frauen pro Jahr mit Eingriffen auf Platz 21. Damit zählen Schilddrüsenoperationen zu den häufigen Operationen in der Allgemeinchirurgie und haben demzufolge eine hohe sozioökonomische Bedeutung [78].

23 Andere Ursachen einer Recurrensparese In dieser Arbeit besteht der besondere Fokus auf der möglichen Verletzung des N. laryngeus recurrens im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie. Nicht unerwähnt bleiben sollte allerdings, dass auch andere Ursachen verantwortlich für eine Stimmbandparese seien können. Laut Chen sind 40,2% der Stimmbandparesen in seinem Krankengut durch chirurgische Intervention, insbesondere durch Schilddrüseneingriffe bedingt [10]. Allerdings gibt es auch noch andere Ursachen für Stimmbandstillstände i.s. einer Recurrensparese, so liegen z.b. in ca. 30% der Fälle Tumoren als direkte Ursache für eine Stimmbandparese vor. Traumatischer Genese sind 8% der Paresen, Zentrale Ursachen spielen in 4% eine Rolle und 10% sind idiopathisch [10]. Auch Friedrich fand bei Durchführung halsferner Operationen, dass in diesen Fällen - intubationsbedingt - Recurrensparesen auftraten. Diese waren in der Regel nach 6 Monaten verschwunden. Unmittelbar postoperativ zeigten sich bei 6,2% der Patienten pathologische Stimmbandbefunde und in 1,9% der Fälle wurde eine bisher unerkannte Parese präoperativ diagnostiziert [27]. Bereits 1958 weist der Phoniater Bauer auf die Möglichkeit einer intubationsbedingten Recurrensparese hin, in praxi spielt diese allerdings eine untergeordnete Rolle, da in den meisten Fällen eine postoperative Laryngoskopie im chirurgischen Krankengut nach Schilddrüseneingriffen, im Gegensatz zu halsfernen Eingriffen, erfolgt. Dabei ist es naturgemäß schwierig die Genese einer möglichen nicht operativ bedingten Schädigung des N. recurrens herauszufinden [3, 17]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer präoperativen und postoperativen Laryngoskopie insbesondere aus forensischen Gründen.

24 Chirurgie der Struma multinodosa Historische Aspekte Die Problematik des korrekten intraoperativen Vorgehens im Rahmen der Schilddrüsenresektion liegt in der historischen Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie begründet. Neben dem Pionier Kocher entwickelten sich im Verlauf mehrere Schulen mit verschiedenen Ansichten bezüglich des adäquaten Vorgehens zur Vermeidung einer Stimmbandläsion. Wie meist in der Chirurgie wurde nach Etablierung eines operativen Vorgehens in der Breite auch die Indikation zur Operation erweitert. Hierunter kam es zu einer Sensibilisierung der Chirurgen was die genaue operative Taktik und Technik betraf. Lahey stellte 1938 die Notwendigkeit der Visualisierung des N. laryngeus recurrens zur Senkung der Rate der Paresen heraus [54]. Im Rahmen einer möglichen intraoperativen Verletzung wurde eine Nervennaht empfohlen, wenngleich die Ergebnisse der Nervennaht im Verlauf enttäuschend waren. Besondere Bedeutung der Schonung des Nerven wurde in einer differenzierten Betrachtung der Anatomie der Halsregion, insbesondere des unterschiedlichen Verlaufes des linken und rechten N. laryngeus inferior, gesehen. Der linke Nerv schien dabei wesentlich seltener von einer Parese betroffen als der rechte [54]. Auch Riddel erkannte 1956 wie wichtig die visuelle Identifikation des Nervus laryngeus recurrens sei. Gleichzeitig empfahl er die Palpation, die erstaunlich häufig eine Detektion des Nerven erlaube. Er war allerdings der Verfechter des Ansatzes, wenn man lange genug den Nerven gesehen habe und somit die Anatomie nach mehreren hundert Operationen verinnerlicht habe, könne man wieder zum Verfahren der blinden Operation zurückkehren. Außerdem sei es wichtig, stets eine Laryngoskopie sowohl präoperativ als auch postoperativ durchzuführen, um auch die wahre Rate an Nervenläsionen zu sehen, da überaschenderweise viele Läsionen klinisch unauffällig imponierten. In diesem Zusammenhang solle man die Anzahl der Stimmbandläsionen nicht mit der OP Anzahl, sondern mit der Anzahl der sog. nerves at risk (NAR) vergleichen, um so ein korrekte Anzahl an Recurrensläsionen ermitteln zu können, da bereits damals überraschend viele beidseitige Operationen durchgeführt wurden. Entscheidend zur korrekten Beurteilung sei es auch zwischen transienten und permanenten Läsionen zu unterscheiden, da hier auch eine zeitliche Dynamik eine Rolle spielt. Bestätigend gab auch Riddel eine

25 22 Häufung der Paresen auf der rechten Seite an, da der Nerv dort vulnerabler sei [67]. Im Konzept der ausgedehnten Operation mit entsprechender Expertise wurden die Fallzahlen immer größer und es bestand die Meinung, dass im Rahmen einer bilateralen Operation die zweite Seite erst dann angegangen werden könne, wenn sicher sei, dass die Nervenintegrität auf der erstoperierten Seite unangetastet wäre. In diesem Management empfahl Riddel 1970 die Stimulation des Nerven mittels eines elektrischen Impulses und gleichzeitiger Laryngoskopie durch den beteiligten Anästhesisten. Erst wenn dieser eine normale Bewegung des Stimmbandes sehe, könne die zweite Seite operativ angegangen werden [66]. Im Jahr zuvor (1969) beschrieb Flisberg erstmals die elektrische Stimulation des Stimmbandnerven zur Erkennung einer drohenden Läsion, indem er eine EMG des Nerven vornahm [26]. Dies war die Geburtsstunde des intraoperativen Neuromonitorings (IONM). Diese von Flisberg angewandte Methode ist auch die noch heute übliche, um ein Monitoring des N. laryngeus recurrens vorzunehmen. Interessanterweise vergingen allerdings 30 Jahre bis das IONM in der Breite Anwendung in vielen Kliniken in Deutschland im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie fand. Das IONM ist nicht auf den N. laryngeus recurrens, bzw. den N. vagus beschränkt, es lassen sich damit auch andere Hirnnerven überwachen. Im Rahmen der Neurochirurgie bzw. der HNO Chirurgie kommt es heute vielfach zum Einsatz [71] Anatomische Kenntnis zur Identifikation des N. laryngeus recurrens Grundsätzliche Voraussetzung zur nervenschonenden Operationstechnik ist eine genaue Kenntnis der Anatomie der Schilddrüsenregion (Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7, Abbildung 8, Abbildung 9). Allerdings gibt es verschiedene Variationen in unterschiedlicher Häufigkeit, die intraoperativ ein Problem darstellen können. Aus der Embryologie erklärt sich ein sog. N. laryngeus inferior non-recurrens, der sehr selten ist und nahezu immer rechts verläuft [31]. Weiterhin gibt es auch extralaryngeale Aufzweigungen des N. recurrens, die die Präparation im Bereich des Kehlkopfes erschweren können, das Variationsspektrum kann hierbei sehr mannigfaltig sein [45]. In fast 38% der Fälle besteht eine extralaryngeale Aufzweigung des N. laryngeus recurrens mit einem um das Doppelte erhöhten Risiko für eine Dysphonie [70]. Diese extralaryngealen Aufzweigungen des N. laryngeus recurrens gehen sowohl mit einer erhöhten transienten als auch einer erhöhten permanenten Rate an Stimmbandparesen einher [5]. Neue Erkenntnisse zur funktionel-

26 23 len Anatomie des Kehlkopfes führen zu der Annahme, dass der Ramus internus des N. laryngeus superior nicht wie bisher vermutet nur sensible Fasern führt, sondern genauso wie der N. laryngeus recurrens ein gemischter Nerv zur Versorgung der Kehlkopfmuskulatur ist [65]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der subtilen Präparation und der besonderen Verletzungsgefahr des Stimmbandnerven im Bereich der Berry-Bänder d.h. unmittelbar am Eintritt in den Kehlkopf, sowie im Bereich der oberen Polgefäße, da nach Cernea der N. laryngeus superior dort gefährdet ist [6-8]. Hilfreich bei der visuellen Identifikation der nervalen Strukturen in der Kehlkopfregion können dabei anatomische Landmarken wie das Tuberculum Zuckerkandl sein [34]. Dieses ist bei 63%-80% der Patienten vorhanden und in 93% der Fälle liegt der N. laryngeus recurrens medial und nur in 7% der Fälle lateral des Tuberculum [34]. Bei der Präparation kann dies eine gewisse Hilfe darstellen. Yalcin zweifelt allerdings an, dass durch diese anatomische Landmarke der Recurrensnerv zu identifizieren sei [106]. Laut Stelzner liegt der N. laryngeus recurrens stets hinter der vorderen Grenzlammelle und kann daher bei sicherer extrakapsulärer Dissektionstechnik geschont werden [79]. Bliss betont ebenso die Möglichkeit der sicheren Schonung der Nn. laryngei durch eine adäquate Kapseldissektion und damit entlang der, durch die Embryologie vorgegebenen, anatomischen Grenzen [4]. Insgesamt ist sicher die anatomische Kenntnis der Halsregion die conditio sine qua non, um mit niedriger Morbidität Schilddrüsenchirurgie betreiben zu können. Eine Garantie ergibt sich daraus gleichwohl nicht. Daher ist das Bestreben über zusätzliche Instrumente zu verfügen, um die Morbiditätsrate zu senken, nachzuvollziehen. Der Schilddrüsenchirurg möchte daher mit dem IONM ein solches Verfahren in seinen Händen halten.

27 Postoperative Stimmbandveränderungen Bei der chirurgischen Therapie der Struma sind bestimmte Risiken zu beachten. Neben den allgemeinüblichen Risiken einer Operation und denen einer Allgemeinnarkose ist ein Patient vor geplanter Schilddrüsenoperation über spezielle Risiken aufzuklären. Dazu gehören z.b. die Verletzung der Nebenschilddrüsen mit den Folgen einer Hypocalciämie oder die notwendige lebenslange Gabe von Schilddrüsenhormonen nach Thyreoidektomie. Als besonders erwähnenswert gilt dabei die Verletzung des Stimmbandnerven (N. laryngeus recurrens) mit den Folgen einer Heiserkeit bzw. einer Dysphonie durch eine einseitige Stimmbandminderbeweglichkeit bzw. einen einseitigen Stimmbandstillstand. Wegen eines beidseitigen Stimmbandstillstandes kann eine massive Luftnot mit Stridor entstehen, die eine Tracheotomie nach sich ziehen kann. Beim Vergleich verschiedener Studien zum Themenkomplex postoperative Stimmbandveränderungen fällt eine heterogene Terminologie bezüglich des Begriffes Recurrensparese auf. Manchmal wird er synonym für einen dauerhaften Stimmbandstillstand benutzt, gelegentlich werden darunter jegliche Formen von veränderter Stimmbandfunktion subsummiert. Dadurch ist eine Vergleichbarkeit der durchgeführten Studien nur bedingt gewährleistet. Die Häufigkeit von Recurrensparesen wird in der Literatur sehr divergent angegeben (0,4%-20%) [20]. Auch hängt es sehr davon ab, ob die Rate der permanenten oder die der transienten Paresen betrachtet wird [61, 98, 108]. Zornig hat 1989 in einer Übersichtsarbeit zur beträchtlichen Schwankungsbreite der Angabe von Recurrensparesen Stellung bezogen. Damals war der Gegenstand der Betrachtung, ob eine visuelle Darstellung des Nerven einen Vorteil gegenüber einer Nichtdarstellung erbringt In diese Arbeit flossen 11 Originalartikel, sowie Zornigs eigenes Krankengut ein, so dass insgesamt Patienten dokumentiert wurden. Es konnte gezeigt werden dass die visuelle Darstellung einen deutlichen Vorteil bietet [108]. Die Divergenz der verschiedenen Autoren war teilweise beträchtlich, in der Tendenz war allerdings jeweils eine niedrigere primäre als auch eine niedrigere permanente Recurrenspareserate vorhanden, wenn eine systematische Nervenidentifikation erfolgt [108]. Auch in einer Übersichtsarbeit von Thomusch unter Evidenz-basierten Kriterien wurde nochmals die Überlegenheit der visuellen Nervendarstellung herausgearbeitet [85].

28 Zum damaligen Zeitpunkt wurde allerdings eine intraoperatives Neuromonitoring nicht angewandt. Erst seit den späten 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts kam als weitere Option das Intraoperative Neuromonitoring im klinischen Alltag hinzu, um noch mehr Sicherheit in der Schilddrüsenchirurgie zu etablieren [47, 86, 93]. Die regelhafte visuelle Darstellung des Nerven als Goldstandard ist mittlerweile akzeptiert und wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie propagiert [37, 38]. Abhängig von der entsprechenden OP-Indikation ergeben sich laut Dralle verschiedene Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten einer Recurrensparese (Tabelle 1) [20]. Tabelle 1: Wahrscheinlichkeiten des Auftretens von Recurrensparesen je nach OP- Indikation (aus Dralle [20]) Recurrensparesen: Wahrscheinlichkeit Benigne Knotenstruma 0,4% - 1,1% Immunthyreopathie 0,2% - 2,3% Benigne Rezidivstruma 1,5% - 6,6% Maligne Struma 0,9% - 4,0% Maligne Rezidivstruma 0,9% - 20% 25 Aus diesen Daten ist abzulesen, dass bei ausgedehnten Resektionen (z.b. wegen eines Rezidivs oder eines Malignoms) die Rate an Recurrensparesen erhöht zu sein scheint. Dies wird durch die Daten der ostdeutschen Qualitätssicherungsstudie, wie von Thomusch publiziert, bestätigt [92]. Ein Karzinomrezidiv stellt hierbei den höchsten Risikofaktor für das Auftreten einer Recurrensparese im Rahmen einer Operation dar, gefolgt von einem normalen Strumarezidiv (Odds-ratio aus [20]). Ein weiterer Fokus in diesem Kollektiv liegt auf der Betrachtung der Erfahrung des Operateurs bzw. der Erfahrung des Krankenhauses, in dem der Eingriff durchgeführt wird (Tabelle 2) [20]. Diese Erfahrungsfaktoren sind aber nicht von so ausgeprägter Bedeutung wie die vorher genannten [88]. Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten von permanenten Recurrensparesen als Odd s ratio (aus Dralle [20]) Risikofaktoren für permanente Recurrensparesen Odds-ratio 1. Karzinomrezidiv 6,66 2. Strumarezidiv 4,67 3. Karzinomerstoperation 2,04 4. Keine Nervendarstellung vs. Nervendarstellung 1,41 5. Keine Nervendarstellung vs. Neuromonitoring 1,37 6. Krankenhauserfahrung 1,34 7. Chirurgenerfahrung 1,23

29 26 Es erscheint von besonderem Interesse inwieweit die in der Literatur angegebenen Recurrenspareseraten einer permanenten Pareserate entsprechen, oder ob eine zeitliche Dynamik nach einem durchgeführten Schilddrüseneingriff eine Rolle spielt. Hierbei erfolgt eine Unterscheidung, ob solche Stimmbandveränderungen transient oder permanent auftreten. Riddel stellte bereits 1956 heraus wie wichtig diese Unterscheidung ist. Hierbei ist interessant, dass immer noch der Hauptfokus auf dem unmittelbaren Ergebnis der postoperativen Laryngoskopie liegt, wenngleich für den Patienten das Langzeitresultat nach durchgeführter Schilddrüsenresektion letztlich entscheidend ist [67]. Von einer permanenten Stimmbandparese wird in der Literatur in der Regel erst dann gesprochen, wenn sich nach einem genügend langen Intervall nach primärer Operation, meistens nach 6 Monaten, in einer durchgeführten Laryngoskopie weiterhin ein Stimmbandstillstand nachweisen lässt. Allerdings ist auch nach mehr als 6 Monaten eine Rückbildung möglich, wenngleich die Rückbildungstendenz ab diesem Zeitpunkt eher gering ist (Abbildung 10) [81]. Es existieren allerdings auch Beschreibungen, wo nach wenigen Tagen die Stimmbandveränderung völlig verschwunden ist [12]. Chiang zeigt in seinem Krankengut, dass nach 9 Wochen dies bei den meisten seiner Patienten der Fall ist [12]. Gleichwohl kann eine Stimmbandminderbeweglichkeit auch eine Dysphonie bedingen, die für den Patienten genauso problematisch sein kann wie ein vollständiger Stimmbandstillstand. Das funktionelle Verhalten der Stimmbänder korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der Dysphonie. Hierbei ist laut Steurer der klinische postoperative Eindruck wenig hilfreich. Auch bei laryngoskopisch nachgewiesener Stimmbandparese muss keine Heiserkeit resultieren. Daraus ergibt sich klar die Empfehlung stets eine postoperative Laryngoskopie, auch aus forensischen Gründen, vorzunehmen [81].

30 27 Abbildung 10: Abhängigkeit der Stimmbandpareserate von der Zeit (in Wochen- Nach 26 Wochen (6Monate) sind die meisten transienten Paresen rückgebildet. Danach flacht die Kurve ab, die Rückbildungstendenz ist dann geringer. (aus [81])

31 Expertise des Operateurs Lamadé konnte 1999 zeigen, dass die Rate an Recurrensparesen vom Ausbildungsstand eines Operateurs abhängt. Hierbei sah er einen Peak an Recurrensläsionen insbesondere in der Gruppe der Chirurgen, die eine mittlere Anzahl an Eingriffen durchgeführt hatten. Er begründete dies damit, dass vielleicht nach einigen Dutzend Operationen der Chirurg zu selbstsicher sei und sich erst mit einer hohen Expertise (>65 Eingriffe) die Komplikationsrate langsam verbessert und abflacht. Gleichwohl zeigte sich über alle Gruppen hinweg nach einem Jahr eine Erholungsrate von 90% aller Paresen [56]. In unserem Kollektiv wurde der Ausbildungsstand anhand des Facharztstatus festgemacht. Diese Gruppe ist durchaus heterogen. In der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Chirurgie reichen in der Regel ca. 15 Eingriffe am Hals zur Erlangung der Gebietsbezeichnung aus. Auch befinden sich in unserem Team Ärzte bei denen die Expertise dreistellige OP-Zahlen umfasst. Daher sind unsere Daten nur bedingt mit denen von Lamadé vergleichbar. Emre verglich die Zahl an Recurrensparesen durch Assistenzärzte und die durch Spezialisten. Sowohl die Rate an transienten Paresen, als auch die Rate an permanenten Paresen war in beiden Gruppen niedrig. Er sah hierbei keine Unterschiede zwischen den Subgruppen, allerdings kam in diesem Kollektiv kein IONM zum Einsatz. Begründet wird das ähnliche Abschneiden, dass auch der ungeübte Operateur unter der Aufsicht eines Spezialisten ein adäquates Ergebnis generiert, da er bei diesem eine sorgfältige OP-Technik lernt [22]. Deutlich wird diese Einschätzung auch bei Dralle der als Risiko für das Auftreten einer permanenten Recurrensparese eine odds-ratio von 1,34 für die Krankenhauserfahrung und nur eine odds-ratio von 1,23 für die individuelle Chirurgenerfahrung angibt [20].Gleichwohl sieht Dralle einen Bedarf an spezialisierten endokrinen Chirurgen bei komplexen Eingriffen z.b. bei Rezidivstrumen [19]. In der Ostdeutschen Qualitätssicherungsstudie liegt auch ein Fokus auf der Erfahrung eines Krankenhauses bzw. auf der des Operateurs. In Krankenhäusern mit entsprechender endokriner Expertise werden ausgedehntere Eingriffe durchgeführt und trotzdem ist die Rate an Komplikationen, sowie an Recurrensparesen identisch zu den Häusern mit geringerer Erfahrung [88].

32 Leitlinie zur Schilddrüsenchirurgie In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Therapie der benignen Struma wird folgende Empfehlung ausgesprochen (S1-Leitlinie): Das Risiko, den N. recurrens zu verletzen, wird durch das Ausmaß der Resektion und die individuellen Lagevarianten des Nerven bestimmt. Die schonende, das heißt nicht-skelettierende, nervendurchblutungserhaltende präparative Darstellung des N. recurrens mindert das Schädigungsrisiko und sollte immer dann durchgeführt werden, wenn die Präparations- bzw. Resektionsnähe zum möglichen Verlauf des N. recurrens eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische und funktionelle Integrität des Nerven bestmöglich zu schonen. Bei allen Primäreingriffen, deren Präparations- bzw. Resektionsebene hinter der vorderen Grenzlamelle liegt und bei allen Reoperationen, die mit einer Präparation im möglichen Nervenlauf einhergehen, sollte die Resektion unter Darstellung des N. recurrens durchgeführt werden. Der N. recurrens sollte grundsätzlich bei der (fast) totalen Lappenresektion bzw. Hemithyreoidektomie und totalen Thyreoidektomie dargestellt werden. Die Nichtdarstellung des N. recurrens auf der operierten Seite sollte begründend dokumentiert werden. (Stand der letzten Aktualisierung: März 1998) [37, 38] Leider gibt es aktuell keine erneuerte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und damit auch keine Online-Version dieser Leitlinie. Trotzdem empfiehlt es sich, deren Inhalt weiter zu beachten. Eine visuelle Nichtdarstellung des Nerven muss dabei ausführlich im OP-Bericht dargelegt werden [49, 101]. Eine Empfehlung zum Neuromonitoring wurde damals nicht gegeben, da 1998 das IONM sicher nur in wenigen Kliniken etabliert war. In mehreren Kasuistiken zur Notwendigkeit der grundsätzlichen Nervendarstellung wird daher keine juristische Empfehlung zum IONM gegeben. Aus medikolegalen Gründen oder bei Rezidivoder Tumoreingriffen wird die Benutzung des IONM in der aktuellen Literatur gleichwohl empfohlen [15, 91].

33 Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) Bei einer Schilddrüsenoperation wird größter Wert auf die Schonung der Stimmbandnerven gelegt, da die Folgen für den Patienten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität bedeuten. Es ist daher entscheidend den N. laryngeus recurrens zu identifizieren, um damit seine Integrität im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie zu sichern. Unterstützend zur visuellen Darstellung kommt ein neurophysiologisches Verfahren, nämlich das IONM, hinzu, das den Operateur insbesondere in schwierigen Phasen der Präparation unterstützen kann. Zusätzlich erlaubt es eine Überwachung der Nervenintegrität, d.h. der Nervenfunktion. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zur reinen visuellen Identifikation. Das Prinzip ist ein EMG des Kehlkopfes durch Stimulation des Stimmbandnerven und Ableitung des entsprechenden Muskelaktionspotentials des Erfolgsmuskels, also dem des M. vocalis. Es existieren prinzipiell verschiedene Ableitsysteme. Zwei sind hierbei besonders gebräuchlich. Etabliert sind invasive und nicht invasive Methoden. Das invasive Verfahren basiert auf Nadelelektroden, die entweder transligamentär durch das Lig. cricothyreoideum oder transkartilaginär in den M. vocalis als Erfolgsorgan eingebracht werden. Demgegenüber besteht die Möglichkeit über eine Oberflächenelektrode, die auf den Beatmungstubus aufgebracht ist, als nicht invasives Verfahren ein EMG abzuleiten und sowohl akustisch als auch visuell das Aktionspotential auf einem Monitor darzustellen [98]. Darüber hinaus existieren noch andere Systeme, ein Doppelballontubus, der eine kontinuierliche Messung des Aktionspotentials ermöglicht und 2000 von Lamadé entwickelt wurde, scheint sich nicht etabliert zu haben [55]. Der Vorteil der nichtinvasiven Tubuselektroden ist die Ableitung über eine größere Fläche, d.h. mit mehr Sicherheit die Reflexantwort zu detektieren. Eine Konsequenz ist allerdings eine geringere Signalintensität und damit eine geringere Zuverlässigkeit des Tubuselektrodensystems [98]. Ein Nachteil der Nadelelektroden ist, dass Einblutungen im Bereich des M. vocalis beschrieben sind. Entsprechend können sich postoperativ Stimmlippenhämatome entwickeln. Dies kann auch zu Veränderungen der Stimmbandfunktion führen [61]. Interessant ist, dass laut Wolf, der keine Absenkung der Rate an Recurrensparesen durch das IONM nachweisen konnte, eine schnelleres Durchlaufen der Lernkurve des Operateurs beobachtet werden konnte, insbesondere dann, wenn die