4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen

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1 4.3 Anregung der Regeneration 91 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen 4.1 Konservative Therapie Physiotherapeutische Maßnahmen bei Läsionen peripherer Nerven Allgemeines. Peripheren Nervenläsionen liegen verschiedene Ursachen zugrunde. Dementsprechend kommen unterschiedliche Behandlungen zur Anwendung. Sofern keine operative Exploration, Neurolyse oder Nervennaht zum gegenwärtigen Zeitpunkt in Frage kommt, ist die konservative Therapie zunächst die Methode der Wahl. Die Physiotherapie verlangt immer Geduld von Seiten der Patienten und der Behandler. Während der langen Behandlungszeit erhält der Therapeut eine wichtige Funktion in der Patientenedukation. Schon zu Beginn der Behandlung soll der Therapeut detailliert über den Nervenschaden und die zu erwartende Erholung informiert sein. Er steht mit dem Arzt über den gesamten Behandlungszeitraum hinweg in ständigem Kontakt und führt in seinen Sitzungen exakte Erfolgskontrollen. Diese ermöglichen, den Regenerationsprozess zu überwachen und eine Verlangsamung bzw. einen Stillstand in der Wiederherstellung frühzeitig zu erkennen. Information des Patienten über den aktuellen Zustand, über Prognose und Gefahren, die durch die Nervenschädigung entstanden sind. Zur Patientenaufklärung gehören die Besprechung der möglichen Schädigungsmechanismen, der Prognose, der durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen und deren Wirkung, der Rolle, die er im Behandlungsprozess einzunehmen hat, sowie Empfehlungen für günstiges und schädliches Verhalten im Alltag. Die zu erreichenden Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und terminiert. Vermeiden von Sekundärschäden in den gelähmten Extremitätenabschnitten. Dazu zählt die Verhütung von Kontrakturen der funktionsfähigen Antagonisten, eine Verhütung der Überdehnung der gelähmten Muskulatur, das Vermeiden von Gelenksversteifungen und Vermeiden der Entstehung trophischer Ulzera in den sensibilitätsgestörten Hautbezirken. Besonders gefährdet sind Finger und Füße. Als Gefahrenstellen entpuppen sich immer wieder Schuhe und der Umgang mit heißem Wasser. Es ist daher u. a. zu empfehlen, das Gebrauchswasser im Haushalt auf 50 C einzustellen. Die Gelenke müssen sorgfältig durch gezielte Bewegungsübungen bewegt werden. Man achtet darauf, dass die gelähmten Muskelgruppen, besonders bei Fibularis- und Radialislähmungen, nicht ständig überdehnt werden, was sich durch eine entsprechende Schienung vermeiden lässt. Verhütung oder Verzögerung der Muskelatrophien. Seit Jahrzehnten wird mit Hilfe der Elektrotherapie versucht, die denervationsbedingte Muskelatrophie zu beeinflussen. Es gibt zahlreiche tierexperimentelle Untersuchungen, welche z. T. widersprüchliche Resultate zeigen. Es darf angenommen werden, dass die in der Physiotherapie normalerweise verwendeten Stimulationsverfahren keinen Nutzen bringen. Anregung der Regeneration der Nervenfasern. Nervenschädigungen verursachen in der Akutphase immer ein lokales Ödem. Dieses wirkt sich primär regenerationshemmend aus. Durch eine anfängliche entstauende Lymphdrainage kann das Ödem schneller beseitigt werden, was sich günstig auf den Regenerationsprozess auswirkt. Diese Maßnahme ist insbesondere auch unmittelbar nach operativen Eingriffen am Nerven zu empfehlen, da in diesen Fällen meistens ein deutliches postoperatives Ödem vorliegt. Weiter postuliert werden zur Anregung der Regeneration aktive Bewegungen. Beobachtungen von Holler (590) haben ergeben, dass sich Läsionen zentral automatisch gesteuerter Muskelgruppen (N. phrenicus) schneller erholen als solche, welche nur der Willkürmotorik unterworfen sind. Da exogen verursachter Stress sich negativ auf die Nervenregeneration auszuwirken scheint, sollte ein extensives Training vermieden werden. Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es keine Beweise, dass durch Elektrotherapie beim Menschen positive Resultate wie bei den Nagern erzielt werden können. Funktioneller Ersatz durch Training der erhaltenen Muskulatur, Hilfsmittelversorgung und Ersatzoperationen. Rund 10 Tage nach der traumatischen Nervenschädigung, wenn die Entzündungsphase abgeschlossen ist und sich genügend Granulationsgewebe gebildet hat, kann mit dem Einüben von Trickbewegungen begonnen werden. Damit soll dem Patienten möglichst früh eine möglichst große Selbständigkeit zurück geben werden. Dies sollte man auch

2 92 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen dann durchführen, wenn ein funktionell befriedigendes Spätresultat zu erwarten ist. Bei fehlender oder ungenügender Erholung kommen die Abgabe von Orthesen oder Ersatzoperationen in Frage. Orthesen dienen besonders im Bereich der Hand dazu, Greiffunktionen zu ermöglichen oder zu verbessern. Ersatzoperationen siehe bei den jeweiligen Nervenläsionen. Die soziale Reintegration. Die soziale Reintegration bzgl. der Funktion in der Familie, im Hauhalt oder Beruf muss frühzeitig in die Gesamtplanung aller Maßnahmen einbezogen werden. Dieser Teil der Behandlung ist ein Prozess, der i. d. R. längere Zeit in Anspruch nimmt. Je besser das Gesamtumfeld des Patienten mitberücksichtigt wird, desto besser sind die Erfolgschancen einer Reintegration. Für die beruflichen Wiedereingliederung stehen Testbatterien zur Bestimmung der funktionellen Leistungskapazität zur Verfügung, die ein objektives Bild des möglichen Leistungsprofils ergeben. 4.2 Assessments in der Physiotherapie Assessmentsysteme haben die Aufgabe, den aktuellen Zustand der Schädigung auf der Ebene der Körperstruktur und -funktion, sowie deren Auswirkungen auf die Aktivitäten und der Teilnahme an der Gesellschaft unter Berücksichtigung der persönlichen und umweltbedingten Kontextfaktoren (WHO) zu beschreiben. Im Weiteren sollen die Assessments die Wirkung der Therapiemaßnahmen messen. Sie ermöglichen, die Veränderungen in einer bestimmten Zeiteinheit zu registrieren. Die Auswahl der richtigen Messinstrumente ist nicht immer leicht und von der Erfahrung des Therapeuten abhängig. Für die Bestimmung der Läsionshöhe des Nervenschadens und des Standes der Nervenregeneration dient das Tinel-Hoffmann Zeichen. Damit kann die Nervenregeneration metrisch verfolg werden. Zur Bestimmung der Kraft dient die Skala des British Medical Research Concil (s. S. 39). Zur genauen Erfassung eignet sich die isometrische Kraftmessung in Kilopond nach Huber (605) besser. Die Ausgangsstellungen zur Messung sind genau definiert, zudem bestehen Normperzentilen gesunder Altersgruppen. Die genaue Messung der Kraft und der Kraftentwicklung von Hand und Finger erfordert i. d. R. mehrere Messinstrumente. Für die grobe Handkraft wird wohl am häufigsten der Jamar Dynamometer gebraucht. Bei der Durchführung der Krafttests in den 5 vorgegebenen Positionen ist auf eine korrekte Ausgangsstellung zu achten, damit keine Verzerrungen der Resultate durch Trickbewegungen entstehen. Andere Möglichkeiten der Testung bestehen mit dem Vigorimeter und dem Intrinsic-Meter. Für die Testausführung gelten dieselben Vorgaben wie beim Jamar. Aussagekräftiger als reine Kraftmessungen sind funktionelle Tests für die Bestimmung der Behinderung des Patienten. Es ist durchaus möglich, dass sich die funktionelle Kapazität erhöht, ohne dass es zu einer signifikanten Kraftzunahme gekommen ist. Trickbewegungen, bessere Koordination verbliebener Muskelgruppen, aber auch neue Problemlösungsstrategien als Adaptation an die aktuelle Behinderung können zu einer verbesserten Funktion führen. Im Bereich peripherer Nervenläsionen sind kaum standardisierte Tests vorhanden, sie richten sich meist nach der individuellen Zielsetzung des Patienten. Es gehört zur Kunst des Therapeuten, aus der individuellen Zielvereinbarung mit dem Patienten einen funktionellen Test zu finden, welcher reproduzierbar und relevant ist. Beispiele solcher Tests sind: Eine Tür mit einem Schlüssel öffnen, aus einer Flasche ein Glas einschenken usw. Es wird z. B. die benötigte Zeit und/oder das Gewicht der Flasche bestimmt, mit welcher die Tätigkeit gerade noch durchgeführt werden kann. Mit 29 standardisierten funktionellen Leistungstests nach Isernhagen werden die Belastbarkeit für häufige physische Funktionen der Arbeit untersucht (Hebe- und Tragekapazität, Simulation von typischen Arbeitshaltungen, Handkoordination, Gehtests u. a.). Ziel dieser Untersuchung ist eine realitätsgerechte Beurteilung der arbeitsbezogenen, ergonomisch sicheren Belastbarkeit. Dadurch wird ein Vergleich mit den Anforderungen der bisherigen beruflichen Tätigkeit oder einer allenfalls vorgesehenen Umschulung möglich ( Job match ) (624). Die Geschicklichkeit der Hand wird am besten mit den 9 Hole Peg Test gemessen (1498). Dieses standardisierte Instrument ist gut evaluiert und eignet sich für eine schnelle Durchführung. In ein Brett mit 9 Löchern werden an einem Tisch sitzend 9 Dübel gesteckt. Es wird die Zeit gemessen, die der Patient für die Durchführung braucht. Gesunde Probanden führen diesen Test in weniger als 18 Sekunden durch. Das Ausmaß der Schmerzen wird mit der graduierten Visual Analogue Scale 0 10 beurteilt. 0 bedeutet kein Schmerz, 10 bedeutet den stärksten Schmerz, den man sich vorstellen kann. Es empfiehlt sich, diese Art der Schmerzbefragung für den aktuellen Zustand, für den Zeitpunkt, als er in den vergangenen 7 Tagen am schlimmsten und als er am besten war, zu erheben. Eine weitere gängige Methode, die Schmerzen Quantitativ und auch topisch zu erfassen, ist die Schmerzzeichnung. In einer Körpertabelle soll der Patient seine gesamten Schmerzbereiche sowie die jeweilige Schmerzintensität möglichst genau mit Kreuzen oder Strichen symbolisiert eintragen. Diese Art der Erhebung gibt einen Hinweis auf die Ausdehnung und Verbreitung der Schmerzbezirke. Die Überprüfung der Sensibilität über einen längeren Zeitraum hinweg kann klinisch relevant sein, die Dokumentation ist aber schwierig. Im Alltag haben sich 2 Methoden etabliert, die Zwei-Punkte-Diskrimination und der Monofilament Test nach Semmes -Weinstein., Die Zwei- Punkte-Diskrimination kann statisch oder dynamisch durchgeführt werden.

3 4.3 Anregung der Regeneration Anregung der Regeneration Aktive Bewegungen. Wie eine tierexperimentelle Studie an Ratten zeigte, konnte mit einem moderaten täglichen Schwimmtraining von 180 Metern die Nervenregeneration gegenüber einer Kontrollgruppe nicht beeinflusst werden. In derselben Studie zeigten Ratten, die 2-mal täglich während 30 Minuten auf einem Laufband mit einer Geschwindigkeit von 10 Metern pro Minute liefen, eine verzögerte Erholung (1467). In einer weiteren Studie an Hühnern wurden Ischiadicusläsionen mit einer End-zu-End-Naht versorgt. Die Hühner teilte man in 3 Gruppen Eine erste Gruppe wurde in einem Freigehege gehalten und zusätzlich täglich zu Bewegungen angeregt, die Gruppen 2 und 3 hielt man in engen Käfigen, die 3. Gruppe bekam zusätzlich täglich Elektrotherapie. Die elektromyographische Erholung bei den Hühnern im Freigehege trat um fast 1/3 früher ein als bei den andern beiden. Diese letzteren unterschieden sich nicht (596). Exogener Stress kann sich negativ auf die motorische Erholung peripherer Nervenfasern auswirken. Eine Untersuchung an denervierten Ratten zeigte bei denjenigen, welche täglich mit elektrischen Fußschocks versehen wurden, eine signifikant verminderte Regeneration gegenüber der Kontrollgruppe (1468). Auch wenn diese Resultate nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen werden können, darf doch angenommen werden, dass Stress sich negativ auf die Nervenregeneration auswirken kann und daher möglichst vermieden werden sollte. Extensives Training löst im Körper bekanntermaßen Stressfaktoren aus. Diese Art des Trainings sollte daher vermieden werden. Elektrotherapie Zuverlässige Messungen über den Effekt einer Elektrotherapie auf die Nervenregeneration gibt es nur im Tierversuch. Beim Menschen liegen solche Untersuchungen nicht vor. In vitro Untersuchungen haben gezeigt, dass Neurite parallel zum elektrischen Feld 3 bis 8-mal schneller zur Kathode wachsen als in Richtung Anode (844, 1140). Nix und Hopf konnten an Kaninchen zeigen, dass Elektrostimulation die Nervenregeneration und funktionelle Erholung zu beschleunigen vermag (975). Verschiedene Untersuchungen an Nagern zeigten, dass elektrische Felder die Nervenregeneration anzuregen vermögen, sofern die Kathode distal angelegt wird. Im Vergleich zur Kontrollgruppe hat Al-Majed durch eine Stimulation mit 20 Hz eine 3-mal kürzere Erholungszeit nach Nervennaht festgestellt (13). Die täglich einmalige 1-stündige Stimulation brachte die gleichen Resultate wie eine 2-wöchige Dauerstimulation. Obwohl bei verschiedenen Säugetieren die Nervenregeneration durch elektrische Felder und Stimulation angeregt werden kann, fehlen beweisende klinische Studien am Menschen. Es ist auch nicht klar, welche Stromform transkutan appliziert werden soll. Somit kann der Stellenwert der Elektrotherapie nicht abschließend beurteilt werden. Mit Sicherheit wurde früher die Elektrotherapie zu häufig angewendet. Die Denervation eines Muskels wird immer von einer Atrophie begleitet. Nach 2 bis 3 Monaten reduziert sich der Durchmesser der Muskelfasern um 50 % und mehr. Nach ungefähr 4 Monaten verlangsamt sich der atrophische Prozess. Etwa 2 Jahre nach der Denervation erfolgt ein Zerfall der Muskelfasern, an ihre Stelle treten Fettzellen (2). Beurteilung der Effektivität elektrischer Muskelstimulation. Dies kann sich nur auf Resultate in Tierversuchen abstützen. Denervierte Kaninchenmuskeln wurden mittels Oberflächenelektroden täglich 2-mal während 6 Minuten mit einem biphasischen Rechteckstrom von 20 ms Dauer und einer Frequenz von 25 Hz über 110 bis 117 Tage tetanisch stimuliert. Der Querschnitt der stimulierten Muskelfasern reduzierte sich um 14 bis 28 %, während die nichtstimulierte Kontrollgruppe eine Abnahme von 51 bis 71 % zu verzeichnen hatte (899). Die Effektivität der Stimulation ist abhängig von der Stimulationsart, der Stärke, der Dauer, der Pulsfrequenz und den Trainingspausen. In einer Untersuchung an 9 Patienten mit kompletter Denervation des Tibialis anterior Muskels kamen die Autoren zum Schluss, dass nach einer 3-wöchigen Elektrostimulation mit Rechteckstrom von 20 ms Dauer, 25 Hz und einer Stimulationsdauer von 2-mal 20 Minuten täglich 5-mal in der Woche die Atrophie aufgehalten werden konnte und sich die Dorsalextension des Fußes während der Stimulation vergrößerte (1457). Demgegenüber fanden Boonstra und Mitarbeiter an 73 Patienten nach totaler Nervenläsionen keinen Nutzen einer galvanischen submaximalen 35-wöchigen Elekrostimulation mit einer Impulsdauer zwischen 70 und 200 ms (148). Eine Auseinandersetzung mit diesen widersprüchlichen Resultaten zeigt, dass in der Untersuchung von Boonstra nur submaximale galvanische Ströme angewendet wurden, während bei den übrigen Untersuchungen faradische Ströme Anwendung fanden, die eine tetanische Kontraktion bewirkten. Die Wirkung der Elektrotherapie ist abhängig von der Anzahl der stimulierten Muskelfasern, was bei kleinen Muskeln in den Tierversuchen und durch implantierte Elektroden leichter zu bewerkstelligen ist (976). Effekte der elektrischen Langzeit-Muskelstimulation auf die Reinnervation. Diese wurde kontrovers diskutiert. Es wird immer wieder auf eine Hemmung des terminalen Ausprossens in die Muskelfaser hingewiesen. Hennig konnte an Ratten zeigen, dass lediglich 5 bis 20 % der Muskelfasern von dieser Hemmung betroffen sind und somit die Axonregeneration oder Reinervation nicht wirklich verhindert wird (568). Es darf als erwiesen betrachtet werden, dass Elektrostimulation bei tetanischer Kontraktion die Muskelatrophie zu verzögern vermag. Eine Stimulation sollte nur erfolgen, sofern eine Reinervation erwartet werden kann, und wenn die Erholung nicht innerhalb weniger Wochen zu erwarten ist (395). Die zu verwendende Stromart sollte wegen der besseren Verträglichkeit biphasisch und die Stimulationsart maximal sein (1562). Kinder sollten von dieser Art der Therapie verschont bleiben.

4 94 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen 4.4 Schmerzbehandlung Schmerzsyndrome, welche nach peripheren Nervenläsionen auftreten, sollten primär konservativ mit Medikamenten in Kombination mit physikalischer Therapie behandelt werden. In der Akutphase führt die Reduktion der Schwellung zu weniger Schmerzen, was mit einer bis zu 2-mal täglich durchgeführten Lymphdrainage zu bewerkstelligen ist. Zusätzlich unterstützende Maßnahmen sind Kälteoder Wärmeanwendungen. Chronische Schmerzen können mit transkutaner elektrischer Nervenstimulation TENS behandelt werden. Die Behandlung ist dann am erfolgreichsten, wenn die zu stimulierenden Nervenfasern oberflächlich verlaufen und zwischen dem stimulierten Areal und dem Zentralnervensystem eine intakte Verbindung besteht. Ebenfalls hilfreich ist die Elektro-Akupunktur, wobei diese besonders Wirkungen bei Dysästhesien und atypischen Gesichtsschmerzen zeigt. Zeigen weder TENS noch Elektro-Akupunktur Wirkung, können beide Methoden kombiniert werden. Die transcutane spinale Elektroanalgesie TSE stimuliert mit einer Pulsweite von 4 µsekunden bei 600 Hz und 120 V während 60 Minuten (807). Diese hochfrequente Stimulationsart hat anscheinend den Vorteil, dass sie akute Schmerzen nicht maskiert. 4.5 Schienen- und Hilfsmittelversorgung Hilfsmittel oder Schienen dienen der Ruhigstellung, der Vermeidung dauernder Überdehnung und der Verhinderung von Kontrakturen sowie dem Ersatz verlorener Funktionen. Die Verwendung einer bestimmten Schienenart ist vom individuellen Zweck, den sie erfüllen soll, abhängig. Die Auswahl einer geeigneten Schiene braucht viel Erfahrung. Oftmals kommen die Patienten mit kompensatorischen Trickbewegungen besser zurecht als mit dem Hilfsmittel. Das Schienenmaterial sollte leicht, genügend stabil und einfach wiederverformbar sein. Gefährdete Stellen können mit Lammfell unterpolstert werden, um trophische Hautschäden zu vermieden. Dank der verbesserten Verarbeitungseigenschaft neuer Schienenmaterialien ist dies heute kaum mehr notwendig. Schienen werden immer individuell angefertigt und laufend auf die richtige Passform kontrolliert und, wenn nötig, angepasst. Schienen Bei schmerzhaften Läsionen oder beginnenden sympathetischen Reflexdystrophien an der oberen Extremität, kommen Lagerungsschienen zum Einsatz. Das Handgelenk wird in einer Stellung zwischen 0 und 30 Dorsalextension, 60 bis 90 Flexion im Metacarpophalangealgelenk und bestmöglicher Streckung der Interphalangealgelenke (Intrinsic-Plus-Stellung) gelagert, der Daumen in der bequemsten Stellung bzgl. Ab- und Adduktion (177). Um bei einer Radialisläsion eine dauernde Überdehnung zu vermeiden, kommt eine Cock-up-Schiene mit einer Handgelenksextension von 20 bis 30 zum Einsatz. Gleichzeitig verbessert sich durch die Stabilisation des Handgelenks in Funktionsstellung die erhaltene Greiffunktion. Eine Überdehnung bei einer Ulnarisläsion ist besonders durch Beugung des Ellbogens ab 60 möglich. Besondere Gefahr entsteht durch lange gehaltene Positionen im Schlaf, aber auch durch Computerarbeit (549, 1266). Eine Ellbogenschiene in 30 Flexion vermeidet diese Gefahr. Sie sollte auch tagsüber getragen werden, wenn bei gewissen Tätigkeiten Parästhesien auftreten. Die Verwendung dieser Schienenart ist eher selten und findet hauptsächlich bei Einklemmungsneuropathien Anwendung. Hilfsmittel Die Opponensschiene hilft Patienten mit einer Medianusläsion, eine einigermaßen befriedigende Greiffunktion zu erlangen. Dazu wird der Daumen in Opposition und 40 bis 45 palmarer Abduktion so fixiert, dass eine Daumen-Fingerspitzen Berührung zustande kommen kann. Auf eine zusätzliche Schienung des Handgelenkes soll, wenn möglich, verzichtet werden, um durch die Bewegungsfreiheit bessere Greiffunktionen zu ermöglichen. Bei traumatischen Läsionen im Bereich des Armplexus welche lediglich einen segmentalen Markscheidenzerfall bewirken, sollte immer eine Handgelenksmanschette zur Fixation des Handgelenks in Dorsalextension abgegeben werden. Dadurch wird die Greiffunktion erleichtert. Dies wirkt sich in den ersten Wochen nach der Läsion positiv auf den Berufsalltag und die Aktivitäten des täglichen Lebens aus. Schuheinlagen sind eine einfache und manchmal lohnende Therapie bei nicht sehr ausgeprägten Beschwerden der Morton Metatarsalgie. Die Einlage sollte eine elastische, nach lateral verlegte retrokapitale Pelotte haben und den begleitenden Spreizfuß korrigieren. Ob die Versorgung mit entsprechenden Schuheinlagen auch die Rezidivquote zu senken vermag, ist jedoch nicht bekannt. Um bei der Fibularisläsion eine dauernde Überdehnung zu vermeiden und ein physiologisches Gangbild zu erreichen, erfolgt die Versorgung mit einer Unterschenkel-Fuß- Orthese. Die neuen Modelle aus Polyäthylen haben den Vorteil, dass sie die Ferse frei lassen und dadurch einen besseren Halt im Schuh bieten. Auch seitlich wird der Fuß etwas gestützt und auf die Fußplatte kann problemlos eine Einlage eingearbeitet werden.

5 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen Nervengleitfähigkeit Eine besondere Eigenschaft des peripheren Nervensystems ist die Fähigkeit, Längenveränderungen zu tolerieren. Periphere Nerven müssen sich den ausgeprägten Stellungsänderungen der Gliedmassen bei Bewegungen im Alltag durch Gleitbewegungen im Nervenbett anpassen. Diese Anpassungen erfolgen durch grosse undifferenzierte Bewegungen, indem der ganze Nerv entlang den angrenzenden Strukturen durch extraneurale Bewegung gleitet (178). Bei den intraneuralen Bewegungen gleitet ein Faszikel gegenüber einem anderen im Nerven selber. Pathologische Situationen wie Blut im Epiduralraum, ein Ödem im Nervenbett oder Intraneuralraum sowie Fibrosen können diesen Bewegungsmechanismus stören. Extremitätenbewegungen bewirken eine starke Zunahme der Spannung distal und proximal der Verklebung. Der Nervendurchmesser nimmt ab und der intraneurale Druck steigt an. Wenn der intraneurale Druck denjenigen der epineuralen Arteriolen übersteigt, kommt es zu einer vorübergehenden Ischämie der Nervenfasern. Dies kann zu einer vermehrten Ödembildung, Verstärkung der Entzündungsreaktion, Zunahme der Adhäsion und weitere Verminderung der Gleitbewegung oder Zunahme der Spannung führen (199). Zur Behandlung von extraneuralen Pathologien wird das Gewebe der angrenzenden Strukturen oder der Nerv durch Bewegung im Nervenbett behandelt. Liegt der Prozess intraneural, erfolgt die Behandlung am Ende der Beweglichkeit mit etwas Spannung. Persistierende ausstrahlende Beinschmerzen und Armschmerzen können durch verminderte Mobilität neuraler Strukturen verursacht werden. Mobilisationen im Bereich des Nervensystems mit Bezug auf seine longitudinale Gleitfähigkeit und Beweglichkeit gegenüber umliegendem Gewebe kann zu einer Verbesserung der Symptome führen (199). Als passive physikalische Maßnahme wird verbreitet die Quergalvanisation entlang des peripheren Nerven durchgeführt. Ein Hinweis auf die Effektivität dieser Behandlungsmethode liegt jedoch nicht vor. 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen Allgemeine Bemerkungen Das Ziel der Chirurgie der peripheren Nerven im weitesten Sinne ist die Wiedererlangung der durch die Nervenläsion verloren gegangen Funktion. Dies kann auf verschiedene Weise erreicht werden: 1. Bei Kontinuitätsverlust: Wiederherstellung der Kontinuität, um den denervierten peripheren Teil des verletzten Nervs und damit die Erfolgsorgane zu neurotisieren. 2. Bei Verlust des proximalen Stumpfes (z. B. Wurzelausriss bei Plexus brachialis Läsion) Transfer von Nervenfasern von einem Spendernerv, sei es durch End-zu-End oder End-zu-Seit Koaptation, um den peripheren Teil des verletzen Nervs zu neurotirieren. 3. Bei Verlust des distalen Stumpfes durch Einpflanzen eines Endes eines motorischen Nervs den denervierten Muskel durch Nerven-Muskel Neurotisation zu neurotisieren. 4. Bei erhaltener Kontinuität des verletzten Nervs ist das Ausmaß der Schädigung festzustellen. a) Bei Zerstörung der wesentlichen Strukturen: Resektion des betroffenen Segmentes und Wiederherstellung der Kontinuität. b) Bei Erhaltung der wesentlichen Strukturen Schaffung von Bedingungen, um die Regeneration durch das betroffene Segment zu ermöglichen und die Leitfähigkeit wiederherzustellen. 5. Die Aussicht auf funktionelle Wiederherstellung kann durch Muskelverlagerungen im Rahmen der Nervenoperation verbessert werden. 6. Bei Teilregeneration kann die endgültige Funktion durch Muskelverlagerungen verbessert werden. 7. Besteht keine Aussicht, dass gelähmte Muskeln ihre Funktion wieder aufnehmen, z. B. nach zu langer Denervationszeit, sind die verloren gegangenen Funktionen durch Muskelverlagerungen zu ersetzen. Es ist klar, dass man die Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes, wie unter 1. genannt, den Ersatzoperationen 7. vorziehen wird. Die unter 2. und 3. genannten Möglichkeiten stellen Aushilfen bei sehr ausgedehnten Läsionen dar. Die Muskelverlagerung im Rahmen der Nervenoperation wird man bei Nerven mit ungünstiger Prognose oder bei Patienten, bei denen das Alter einen ungünstigen Faktor darstellt, anwenden. Durch die unter 6. beschriebene Vorgehensweise kann man ein Ergebnis verbessern. Bei erhaltener Kontinuität 4. mündet der unter 4a beschriebene Zustand in die Situation mit Verlust der Kontinuität 1., während Zustände wie unter 4b beschrieben eine besondere Beachtung verdienen. Hier hängen Prognose und Vorgangsweise in besonderem Maße vom Zustand des Nervs ab, wie sie in der Einteilung traumatischer Nervenläsionen beschrieben und hier nochmals in Tab. 4.1 zusammen gefasst werden soll. Die Darstellung der operativer Behandlung peripherer Nerven wird sich im Folgenden auf Dinge beschränken, die von allgemeinem Interesse sind. Wer Einzelheiten über die operative Technik und über die Entwicklung dieser Technik wissen möchte, wird auf ausführliche Publikationen zu diesem Thema verwiesen (130, 428, 459, 680, 809, 882, 883, 1251, 1406).

6 96 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen Tabelle 4.1 Einteilung peripherer Nervenläsionen Autor Autor Autor Definition Spontanheilung Operation Seddon Sunderland Millesi Neurapraxie Blockierung der Nervenleitung, ja Keine keine Waller sche Degeneration Neurapraxie Grad I I A Fibrose des epifaszikulären nein Epineuriotomie Epineuriums Neurapraxie Grad I I B Fibrose des interfaszikulären nein Epifaszikuläre Epineuriums Epineuriektomie Axonotmesis Grad II Unterbrechung der Axone, ja keine Waller sche Degeneration Axonotmesis Grad II II A Fibrose des epifaszikulären nein Epifaszikuläre Epineuriums Epineuriotomie Axonotmesis Grad II II B Fibrose des interfaszikulären nein Epifaszikuläre Epineuriums Epineuriektomie Neurotmesis Grad III Läsion des Endoneuriums, teilweise Perineurium und Faszikelstruktur intakt Neurotmesis Grad III III A Fibrose des epifaszikulären teilweise Epifaszikuläre Epineuriums Epineuriotomie Neurotmesis Grad III III B Fibrose des interfaszikulären teilweise Epifaszikuläre Epineuriums Epineuriektomie Neurotmesis Grad III III C Fibrose des Endoneuriums nein Resektion und Nerventransplantation Neurotmesis Grad IV Perineurium durchtrennt, Faszikelstruktur verloren, Kontinuität nur durch epineurales Bindegewebe Neurotmesis Grad IV IV N Bindegewebe mit Neurom minimal Resektion und Nerventransplantation Neurotmesis Grad IV IV S nur Bindegewebe nein Resektion und Nerventransplantation Neurotmesis Grad V Vollständiger Verlust der nein Anfrischen der Stümpfe Kontinuität und Wiederherstellung der Kontinuität Welche Methoden der Peripheren Nervenchirurgie stehen zur Verfügung? Hier ist zu unterscheiden, ob es sich um eine Läsion ohne bzw. um eine Läsion mit Defekt handelt. Beide Situationen entsprechen dem Punkt 1. in den grundsätzlichen Erwägungen. Verlust der Kontinuität ohne Defekt Bei Verlust der Kontinuität ohne Defekt ist die direkte Wiederherstellung der Kontinuität die Methode der Wahl. Während man früher auf eine möglichst enge Wiederherstellung der Kontinuität, wenn möglich mit wasserdichtem Verschluss des Epineuriums, größten Wert legte, um das Aberrieren der Axonsprossen zu vermeiden, haben sich in den letzten 10 Jahren ganz andere Gesichtspunkte ergeben. Wir wissen heute, dass die Nervenregeneration durch ver-

7 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 97 schiedene Faktoren im Sinne des Neurotropismus, bzw. des Neurotrophismus gelenkt wird, und dass die Axonsprossen, wenn man sie lässt, ihr Ziel zu finden wissen. Leider kennt man noch viel zu wenige derartiger Faktoren. Es konnte aber gezeigt werden, dass durch neurotrope Faktoren z. B. motorische Fasern in eine bestimmte Richtung vorwachsen. Andererseits ist es so, dass durch neurotrophe Faktoren z. B. motorische Fasern, die in die richtige periphere Bahn eingewachsen sind, gefördert werden, während sensible Fasern, die in eine motorische Bahn gelangt sind, zugrunde gehen, und umgekehrt. Da jedes Axon eine Vielzahl von Axonsprossen aussendet und diese Axonsprossen sich, vor allem dann, wenn sie auf Hindernisse stoßen, teilen, kommen immer mehrere Sprossen desselben Axons in diverse periphere Bahnen. Umgekehrt kommen mehrere Axonsprossen in dieselbe periphere Bahn. Durch neurotrophe Faktoren wird eine entsprechende Selektion erreicht, Brushart und Seiler (191) konnten zeigen, dass in einer kontrollierten Studie in den ersten 2 Wochen ein zufälliges Aussprossen der Axone erfolgte und daher z. B. die motorischen Axonsprossen gleichmäßig über den Querschnitt verteilt waren, während ab der 3. Woche eine deutliche Zunahme der motorischen Axone zu beobachten war, die in die richtige periphere Bahn gelangt waren. Die Ergebnisse von Brushart (191) sprechen dafür, dass man nach wie vor eine relativ enge Koaptation der Faszikel bzw. Faszikelgruppen ausführen soll, da ja die Aussprossung in der ersten Phase auf dem Zufallsprinzip beruht. Folgt man dagegen den Überlegungen von Forschern, die den neurotropen Faktoren mehr Bedeutung einräumen, wäre eine zu enge Koaptation ungünstig. Man sollte dann eher einen Abstand zwischen den Stümpfen einrichten, um so den Axonsprossen Gelegenheit zu geben, den neurotropen Einflüssen zu folgen. Ein Vertreter dieser Richtung ist Lundborg, der seit Jahren eine Wiederherstellung der Kontinuität durch End-zu-End Koaptation mit Abstand bevorzugt und damit gute Ergebnisse erzielen konnte, obwohl diese Ergebnisse nicht besser sind als die Kontrollen, bei denen eine enge Koaptation durchgeführt wurde (790, 793, 795). Einer experimentellen Studie von Weber und Mitarbeitern (1514a) zufolge, schneidet jedoch die Koaptation ohne Abstand besser ab. Neben diesen beiden grundsätzlichen Verfahren gibt es noch Vorschläge, durch besondere Behandlung der Stümpfe eine Verbesserung der Ergebnisse zu erreichen (307, 308). Darauf wird unten eingegangen werden. In der Vergangenheit legte man das Hauptaugenmerk auf die Nahttechnik. Die Benennung der einzelnen Methoden erfolgte nach dem Gewebe, in dem die Nähte verankert wurden, z. B. epineurale Naht, perineurale Naht. Heute spielen die Nähte keine wesentliche Rolle mehr. Wir sprechen auch nicht mehr von Nervennähten sondern entweder von Neurorrhaphie oder von Koaptation. Eine große Zahl verschiedener Methoden wird empfohlen, eine Einteilung kann danach erfolgen, wie die wesentlichen Schritte einer Neurorrhaphie gelöst wurden. Diese sind: Bereitung der Stümpfe, Approximation, Koaptation, Aufrechterhaltung der Koaptation. Bereitung der Stümpfe. Die Anfrischung der Stümpfe kann entweder durch scheibenförmige Resektion erfolgen, bis man in gesundes Nervengewebe gelangt. Die Alternative dazu wäre die interfaszikuläre Präparation der Stümpfe von proximal bzw. distal her, wodurch die einzelnen Faszikel von einander isoliert werden. Es liegt dann nicht ein einheitlicher Stumpf mit mehreren oder vielen Faszikeln vor, sondern eine Reihe von Einzelfaszikeln. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Faszikelstruktur des betroffenen Segmentes ab. Bei mono- oder oligofaszikulärer Struktur mit wenigen (2 bis 4) Faszikeln, ist die scheibenförmige Resektion die Methode der Wahl. Bei Vorliegen von mehreren (6 bis 8) großen Faszikeln wird man ggf. die Präparation in Einzelfaszikel vorziehen. Wenn bei polyfaszikulärer Struktur sich aus der Präparation ergibt, dass die Faszikel in vorgegebenen Gruppen angeordnet sind, wird man durch interfaszikuläre Präparation diese Gruppen von einander trennen und die einzelnen Gruppen als Proximalstümpfe heranziehen. Wenn dagegen viele Einzelfaszikel vorliegen, die keine Gruppenanordnung zeigen, wird man notwendigerweise wieder zur scheibenförmigen Resektion zurückkehren müssen. Dieselbe Art der Präparation gilt auch für den peripheren Stumpf. Approximation. Die beiden Stümpfe müssen nun einander genähert werden. Dies kann in gestreckter Stellung der betroffenen Gelenke erfolgen, bzw. durch eine entsprechende Beugung der Gelenke unterstützt werden. Die Beugung der Gelenke führt zu einer entsprechenden Annäherung ohne Spannung, man muss aber bedenken, dass bei Vorliegen eines Defektes eine Dehnung erfolgen muss. Ich (H. M.) halte es für wichtig, dass die Approximation in gestreckter Stellung relativ leicht gelingt. Unabhängig davon kann dann natürlich die Operation selbst in gebeugter Stellung der betroffenen Gelenke ausgeführt werden. Auf jeden Fall sollte aber bei der Definition der Operation angegeben werden, in welcher Stellung die benachbarten Gelenke waren. Koaptation. Darunter versteht man das Bestreben, das faszikuläre Gewebe der Stümpfe so gut wie möglich zu koaptieren. Dies gelingt bei einer monofaszikulären Struktur sehr leicht. Die Koaptation sollte keinesfalls zu eng sein, da es dadurch zu einer Verwerfung der Nervenfasern kommt, die aufgrund des höheren Druckes in den Faszikeln vorquellen. Es genügt eine lockere Koaptation mit Berührung des vorquellenden endoneurialen Gewebes. Diese Koaptation kann die Stümpfe des Nervenstammes betreffen, sie kann Einzelfaszikel betreffen nach faszikulärer Präparation, bzw. sie kann Faszikelgruppen betreffen. Naturgemäß hängt hier die Art des Vorgehens wiederum von der Faszikelstruktur des betroffenen Segmentes ab. Es ist ganz klar, dass bei Vorliegen einer polyfaszikulären Struktur mit Gruppenbildung eine exakte Koaptation der Einzelfaszikel der Gruppe nicht möglich ist. Dies ist aber nicht unbedingt

8 98 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen notwendig, wie Untersuchungen gezeigt haben (884), hier helfen offenbar Neurotropismus und Neurotrophismus. Folgt man den Vorschlägen von Lundborg und Mitarbeitern (790), sollte bei der Koaptation ein Abstand von mehreren Millimetern aufrechterhalten werden. Da dieser Abstand zwischen den Stümpfen vor dem Einwachsen von Bindegewebe geschützt werden muss, ist es notwendig, die zu koaptierende Struktur, z. B. den ganzen Nervenstamm oder Einzelfaszikel oder Gruppen, in einen Tubus einzuführen. Lundborg verwendet Silikon-Röhren. Aufrechterhaltung der Koaptation. Die erzielte Koaptation muss aufrechterhalten werden. Dazu können Nähte eingesetzt werden, die im interfaszikulären Epineurium, im epifaszikulären Epineurium oder auch im Perineurium zu verankern sind. Es sollen so wenig Nähte wie möglich verwendet werden. Hier beginnt die Spannung an der Nahtstelle eine Rolle zu spielen: wenn keinerlei Spannung vorherrscht, genügt eine minimale Zahl von Nähten, ansonsten müssen naturgemäß mehr Nähte gesetzt werden. Die Koaptation kann aber auch durch einen Fibrinkleber aufrechterhalten werden. Auch die Verwendung von resorbierbaren Tuben (Polyglykolsäure) wurde empfohlen, wobei dann Nähte zwischen den Enden der Tuben und dem Epineurium des Nervs gesetzt werden. Folgt man den Vorschlägen von Lundborg (790), so wird eine Silikon-Röhre verwendet, die ebenfalls mit dem Epineurium verbunden wird. Der Unterschied liegt lediglich darin, dass die beiden Stümpfe nicht aneinander liegen, sondern ein Abstand zwischen den Stümpfen bestehen bleibt. Postoperativ wird die betroffene Extremität in einer Protektionsstellung, die die Koaptation entlastet, ruhig gestellt, und zwar für mindestens 3 Wochen. De Medinaceli (308) hat vor Jahren dadurch Aufsehen erregt, dass er empfohlen hat, die Nervenstümpfe einzufrieren, um so die zelluläre Integrität zu wahren. Er hat sogar den Begriff cellular surgery geprägt. Die eingefrorenen Stümpfe werden angefrischt und miteinander koaptiert. Durch ein resorbierbares Plättchen wird die Koaptation aufrechterhalten, wobei die Nähte zwischen dem Plättchen und dem Nervengewebe in einem solchen Abstand zur Koaptationsstelle erfolgen, dass die Koaptationsstelle entlastet wird. De Medinaceli und Merle (306) hat diese Methode nicht zur Defektüberbrückung, sondern anstelle einer End-zu-End Koaptation empfohlen. Diese Methode wurde unter der Leitung von Merle in Nancy angewendet, und es wurde über Erfolge mit dieser Methode berichtet. Überraschenderweise hat Merle (864) jetzt erklärt, dass das Einfrieren nicht mehr empfohlen wird, weil offenbar die Standardisierung der Abkühlung nicht gewährleistet ist, sodass die Methode nach De Medinaceli auf das Anwenden der resorbierbaren Plättchen zurückgeschrumpft ist. Wiederherstellung der Kontinuität bei Vorliegen eines Defektes Defekt und Distanz Nach glatter Durchtrennung weichen die Stümpfe eines Nervs aufgrund der Elastizität des Nervengewebes auseinander, und es ergibt sich dadurch ein Abstand oder Distanz zwischen den Stümpfen, ohne dass ein Defekt vorliegt. Dieser Abstand ist leicht durch eine Kraft zu überwinden, die der elastischen Kraft des Nervengewebes entspricht, ohne dass eine kompensatorische Dehnung erfolgen müsste. Kommt es durch eine Fibrose zu einem Verlust der Dehnbarkeit, kann die Distanz zwischen den Stümpfen nur durch eine kompensatorische Dehnung von gesund gebliebenem Nervengewebe überwunden werden. Es ist dementsprechend eine größere Kraft notwendig. Daher ist es, wie oben erwähnt, bei der sekundären Versorgung von Nervenverletzungen häufiger notwendig, eine Nerventransplantation auszuführen, auch wenn kein Defekt vorliegt. Wenn Nervengewebe durch den Unfall zerstört wurde, besteht ein echter Defekt und der Abstand zwischen den Stümpfen wird um diesen Wert größer. Wenn Nervengewebe an beiden Stümpfen durch das Trauma irreversibel geschädigt wurde, muss ein entsprechend großes Stück bei der Anfrischung reseziert werden, wodurch sich wiederum die Länge des Defektes erhöht. Eine End-zu-End Koaptation kann nur durch kompensatorische Dehnung gesund gebliebenen Nervengewebes erreicht werden. Normalerweise ist Nervengewebe relativ gut dehnbar. Dies lässt sich für die Verlängerungsoperationen ausnützen (1500). Diese Dehnung muss allerdings graduell erfolgen, denn bei zu rascher Dehnung gibt es zuerst einen reversiblen, später einen irreversiblen Funktionsverlust. Es wäre falsch, diese Erkenntnisse auf die Dehnung von Nervengewebe im Rahmen von Verletzungen anzuwenden. Bei den Verlängerungsoperationen wird gesundes Nervengewebe gedehnt, und die notwendige Verlängerung wird über die Gesamtlänge des Nervs verteilt, sodass jedes einzelne Segment nur geringfügig gedehnt werden muss. Wenn ein Nerv im Rahmen eines Traumas gedehnt werden muss, steht nur ein begrenztes Segment zur Verfügung, sodass jedes Teilstück entsprechend mehr gedehnt werden muss. Außerdem ist die Stelle der Verletzung adhärend, sodass die im Rahmen der Dehnung auftretende Spannung hier besonders stark zum Tragen kommt. Die normale Dehnbarkeit jedes Nervs wird darüber hinaus durch das Vorhandensein von Ästen eingeschränkt. Da das Nervengewebe durch das Paraneurium in den Gewebsverband eingebunden ist, benötigt man für die Dehnung eines Nervensegmentes in situ wesentlich höhere Kräfte als für die Dehnung desselben Nervenstückes nach Exzision. Es ist daher unstatthaft, Dehnungswerte, die am Kadavernerven außerhalb des Körpers gewonnen wurden, auf die Situation in situ zu übertragen.

9 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 99 Möglichkeiten der Defektüberwindung Die Möglichkeit, einen vorhandenen Defekt durch kompensatorische Dehnung zu überwinden, wurde bereits erwähnt. Diese Dehnung kann postoperativ erfolgen, in dem Sinne, dass die Koaptation des Nervs in Beugestellung der Gelenke erfolgt und nach einer entsprechend langen Zeit der Ruhigstellung graduell durch allmählich zunehmende Streckung eine Dehnung erreicht wird. Die Dehnung kann aber auch präoperativ im Sinne von Van Beek (1460) und Wood und Mitarbeiter (1561) erfolgen. Es wird hiezu ein Expander unter ein zu dehnendes Nervensegment eingepflanzt und der Nerv durch Auffüllen des Expanders in Längsrichtung gedehnt. Der mit solchen Methoden zu erzielende Längengewinn ist beschränkt, und die Expandermethode hat sich bisher nicht in größerem Maße durchgesetzt. Da die Grenze der Dehnbarkeit von der Lokalisation der Verletzung, aber auch von individuellen Faktoren seitens des Patienten abhängt, halte ich (H. M.) es für unstatthaft, Zahlenwerte anzugeben, bis zu welcher Grenze Defekte durch Dehnung überbrückt werden können. Hier muss sich der Operateur auf seine persönliche Erfahrung verlassen. Dazu kommt, dass Defekte mittlerer Länge sehr wohl erfolgreich durch Dehnung überwunden werden können, dass aber die Erfolgsquote deutlich sinkt. Nicholson und Seddon (970) konnten 1957 eindeutig nachweisen, dass bei Medianusläsionen im Bereich des Unterarmes die Erfolgsquote 70 % betrug, wenn der Defekt unter 2,5 cm war, während die Erfolgsquote auf unter 50 % absank, wenn der Defekt über 2,5 cm ausmachte. Für den Patienten ist es sicher nicht gleichgültig, ob er zu der Gruppe der Patienten mit 70 % iger Erfolgsaussicht, oder zu der mit nur 50 %-iger Erfolgsaussicht gehört. Unter bestimmten Umständen kann durch Verlagerung eines Nervs in ein kürzeres Bett ein Längengewinn erzielt werden. Dies gilt vor allem für den N.ulnaris. Bei Volarverlagerung des Nervs in die Ellenbeuge kann man bis zu 2 cm Länge gewinnen, wenn man die Messung in gestreckter Stellung vornimmt. Natürlich kann ein größerer Defekt überwunden werden, wenn gleichzeitig das Ellenbogengelenk gebeugt wird. In diesem Fall handelt es sich aber um eine Kombination eines Längengewinns durch Verlagerung plus postoperativer Dehnung, und es gilt alles das, was oben über Dehnung gesagt wurde. Die beste und einfachste Methode mit einem Defekt fertig zu werden, ist das Heranschaffen von zusätzlichem Nervengewebe durch Nerventransplantation. Innerhalb des Nerventransplantates kommt es zu einer Axonolyse und einer Wallerschen Degeneration. Das Nerventransplantat muss von proximal nach distal durch Axonsprossen durchwachsen werden, wenn es zu einer Regeneration kommen soll. Der Vorteil des vitalen Nerventransplantates liegt darin, dass die Schwann-Zellen die Transplantation überleben und für die durchwachsenden Axone optimale Bedingungen schaffen. Der Nachteil des Transplantates liegt darin, dass 2 Koaptationsstellen überwunden werden müssen. Die experimentelle und klinische Erfahrung hat jedoch erwiesen, dass 2 optimal gebildete Koaptationsstellen besser durchwachsen werden, als eine Koaptation, die unter Spannung erfolgte und bei der es zu einer Dehnung der Nahtstelle und zu einer Narbenbildung in erhöhtem Ausmaß gekommen ist. Die Abb. 4.1 zeigt am Beispiel eines resezierten Neurom, wie im Operationsfeld ein solches Kabeltransplantat erscheint. Einteilung der Nerventransplantate Nerventransplantate können nach folgenden Kriterien eingeteilt werden: Herkunft, Transplantatspender, maximale und minimale Länge der Transplantate, Durchblutung der Transplantate. a Abb. 4.1a u. b Nervenchirurgische Behandlung eines Neuroms. Der N. medianus ist partiell durchtrennt und es hat sich am proximalen Stumpf ein Neurom entwickelt (a). Nach Resektion desselben ist durch ein Kabeltransplantat die Kontinuität dieses Anteiles des Nerven mit dem distalen Stumpf wieder hergestellt worden. b

10 100 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen Herkunft Nerventransplantate können vom Patienten selbst stammen (Autotransplantate). In diesem Fall gibt es keine Probleme. Es können aber auch Transplantate von einem eineiigen Zwilling (Isotransplantate) unter denselben Erfolgsaussichten verpflanzt werden. Bei der Überpflanzung von einem Individuum auf das andere (Allotransplantation) muss man mit immunologischen Problemen rechnen. Eine Allotransplantation gelingt nur dann, wenn immunosuppressive Substanzen (z. B. Cyclosporin-A) gegeben werden (810, 811, 1206a). Es hat den Anschein, als wenn das immunosuppressive Mittel FK 504 sogar einen förderlichen Einfluss auf die Nervenregeneration hätte (811a). Wie man von Patienten, bei denen wegen einer stattgehabten Organtransplantation ohnedies eine immunosuppresive Behandlung durchgeführt wurde, weiß, bleiben die Erfolge der Allotransplantation von Nerven hinter denen der Autotransplantation zurück (106a). Die Verpflanzung von Nerven einer anderen Spezies als vitale Transplantate (Xenotransplantation) liegt derzeit noch im experimentellen Bereich. Transplantatspender Ein Nervenstamm eignet sich nicht für eine freie Nerventransplantation, da das Verhältnis Gewebsmasse zu Oberfläche zu ungünstig ist und im Inneren des Nervs sich bereits eine Fibrose entwickeln würde, bevor die spontane Revaskularation erfolgt. Außerdem stehen Nervenstämme nur unter besonderen Umständen als Transplantatspender ohne konsekutiven Funktionsverlust zur Verfügung, nämlich dann, wenn eine Amputation vorliegt und daher überflüssige Nervenstämme zur Verfügung stehen, oder nur ein Teil der Nerven wiederhergestellt werden kann, wie dies z. B. bei ausgedehnten Plexusläsionen der Fall ist. Will man einen Nervenstamm verpflanzen, muss entweder die Zirkulation aufrechterhalten bleiben, oder unmittelbar wiederhergestellt werden. Nerven vom Kaliber eines Hautnerven eignen sich wegen dem günstigeren Masse:Oberflächen-Verhältnis sehr gut zur Nerventransplantation (124). Unseres Wissens hat Förster im Ersten Weltkrieg als erster Hautnerven für die Nerventransplantation herangezogen. Das Problem besteht jedoch darin, dass zur Abdeckung der Querschnittsfläche eines Nervenstammes mehrere Hautnervensegmente eingesetzt werden müssen. Seddon (1252) verwendete mehrere solcher Hautnervensegmente, die durch Nähte oder Klebung miteinander verbunden wurden, als Nervenstamm. Dieses Vorgehen wurde als Kabeltransplantation bezeichnet. Die Ergebnisse waren nicht sehr erfolgreich und Seddon hat diese Methode nur in begrenzter Zahl angewendet und in den frühen 1960er Jahren aufgegeben. Die Ursache hierfür liegt darin, dass durch das Aneinander fügen einer Gruppe von freien Transplantaten viel Oberfläche für die Herstellung des Kontaktes mit der Umgebung verloren geht, und dadurch die rasche, spontane Revaskularisierung nicht erfolgen kann. Erfolge mit der Verpflanzung von Hautnerven wurden erst erzielt, nachdem man diese Transplantate einzeln verpflanzte, sodass die gesamte Oberfläche für die Revaskularisation benutzt werden konnte und die Transplantation mit Faszikeln oder Faszikelgruppen des proximalen distalen Stumpfes direkt verband (883, 886). Maximale und minimale Länge der Transplantate Aus der falschen Vorstellung heraus, dass die Ergebnisse der Nerventransplantation umso schlechter werden, je länger die Transplantate sind, war man bestrebt (1251), möglichst kurze Transplantate zu verwenden. Es wurden daher alle Methoden ausgeschöpft, um die Nervenstümpfe maximal einander zu nähern und einen minimalen Abstand zwischen den Stümpfen zu erzeugen. Dementsprechend wurden minimal lange Transplantate verwendet. Die Ergebnisse waren unbefriedigend. Man versteht dies auch sofort, da man bei dieser Methode die Nachteile der Nerventransplantation (2 Koaptationsstellen) mit den Nachteilen einer Naht unter Spannung kombinierte. Wesentlich bessere Ergebnisse kann man erzielen, wenn man die notwendige Länge der Transplantate mit einer Reserve von 10 bis 15 % in neutraler oder Streckstellung der benachbarten Gelenke bestimmt, da man so an beiden Nahtstellen ideal spannungslose Verhältnisse hat. Es wäre auch ein Fehler, nach der richtigen Wahl eines Transplantates maximaler Länge nach Messung in Streckstellung des benachbarten Gelenkes, eine Ruhigstellung in Beugestellung vorzunehmen. Das an sich genügend lange Transplantat würde dann in geschlängelter Stellung seine für das Überleben notwendige Adhäsionen bilden, und in dieser Stellung fixiert werden. Wenn dann die Immobilisation aufgehoben wird, geraten die Koaptationsstellen trotz ausreichender Länge des Transplantates unter Spannung, da es durch die Adhäsionen fixiert ist, und nicht mehr ausgestreckt werden kann. Durchblutung der Transplantate Bei der freien Transplantation sprossen aus dem gut durchbluteten Empfängerbett Gefäße in das Transplantat ein, und es erfolgt eine spontane Revaskularisation. Diese spontane Revaskularisation muss innerhalb von 1 bis 2 Tagen das ganze Transplantat erfassen. Dies geht naturgemäß nur, wenn das Verhältnis zwischen Oberfläche und Gewebsmasse günstig und nicht zu dick ist. Unter diesen Umständen überleben die Schwann-Zellen die Transplantation und es kommt zu keiner Fibrose. Erfolgt die Revaskularisation verlangsamt, gehen die Schwann-Zellen teilweise zugrunde, und es ergibt sich eine Fibrose (124). Nervenstämme sind daher für eine freie Transplantation ungeeignet. Versuche, Nervenstämme durch gestielte Transplantation zu verpflanzen (1357), haben keine wesentlichen Erfolge

11 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 101 gebracht. Taylor und Ham (1397) haben als erste Nervenstämme mit einem entsprechenden Nervengefäßstiel wie einen mikrovaskulären Lappen durch sofortige Wiederherstellung der Zirkulation durch Arterien- und Venenanastomosen erfolgreich verpflanzt. Lange Zeit hat man gedacht, dass durch diese sog. vaskularisierten Transplantate eine wesentliche Verbesserung der Ergebnisse erzielt werden kann. Diese Hoffnungen sind jedoch enttäuscht worden. Die Ergebnisse der vaskularisierten und der freien Transplantate sind unter gleichen Umständen gleich. Vaskularisierte Transplantate sind daher im wesentlichen nur dann angezeigt, wenn das Empfängerbett für eine freie Transplantation ungeeignet ist, bzw. wenn man eben einen Nervenstamm verpflanzen möchte. Im Lauf der Jahre wurde die Gefäßversorgung der einzelnen Nervenabschnitte sorgfältig studiert, und es wurden eine Reihe von Möglichkeiten entwickelt, Nervenstämme an einem Gefäßstiel im Sinne eines Insellappens zu verlagern. Dies gilt insbesondere für den N.ulnaris, der gestielt an der Arteria collateralis ulnaris superior z. B. in Richtung Plexus brachialis verlagert werden kann. Hat man einen Nervenstamm als Transplantatspender zur Verfügung, will aber trotzdem keine vaskularisierte Verpflanzung vornehmen, so besteht die Möglichkeit, den Nervenstamm durch mikrochirurgische Präparation in einzelne Faszikelgruppen zu zerlegen, und diese Faszikelgruppen wie freie Hautnerventransplantate zu verwenden (Spaltnerventransplantate). Eberhard und Millesi (371) konnten über eine größere Serie solcher, mit Erfolg verpflanzten Transplantate berichten. Alternativen zur Nerventransplantation In den 1960er und 70er-Jahren hat man versucht, konservierte Nervensegmente (Konservierung in Cialitlösung, Konservierung durch Bestrahlung, Konservierung durch Einfrieren, Konservierung durch Gefriertrocknung) zu verwenden. Es handelte sich dabei allerdings nicht um Transplantate, sondern um die Verpflanzung avitaler Gewebsstrukturen, die vom proximalen Stumpf von einem Neurom durchwachsen werden (neuromatöse Neurotisation, Schröder und Seiffert (1240)). Da die Implantate keine Schwann-Zellen enthalten, wachsen vom proximalen Stumpf Axone, Fibroblasten, Schwann-Zellen und Kapillaren in Form von Minifaszikeln in das Transplantat ein. Bei sehr kurzen Defekten kann durch die neuromatöse Neurotisation der distale Stumpf erreicht werden, sodass es zu einer Funktionsrückkehr kommen kann. Bei längeren Defekten kommt jedoch das Vorwachsen zum Stillstand, und eine Neurotisation des distalen Stumpfes kommt nicht zustande. Lundborg und Hansson (792) konnte zeigen, dass in einer mesothelial ausgekleideten Gewebskammer Axonsprossen vorwachsen und einen distalen Stumpf erreichen können. Aus denselben Gründen wurden Silikon-Röhrchen (795), Millipore-Membranröhrchen (144, 206) Collagen- Röhrchen, resorbierbare Polyglykol-Röhrchen (325) sowie Venen (240) verwendet. Es handelt sich auch hierbei um das Vorwachsen von Minifaszikeln, und damit also auch um eine neuromatöse Neurotisation. Durch Einbringen von die Regeneration fördernden Faktoren kann die Regeneration unterstützt werden (797). Glasby und Mitarbeiter (488) haben für den selben Zweck parallelfasrige Muskelgewebe verwendet, bei denen durch Tieffrieren und Auftauen die Muskelsubstanz entfernt wurde, so dass nur das Bindegewebeskelett übrig blieb, welches als Leitschiene für das Vorwachsen von Minifaszikeln diente. Allen diesen Methoden ist gemeinsam, dass die Länge der zu überbrückenden Defekte begrenzt ist, und die Qualität der Regeneration doch deutlich hinter der von Autotransplantaten zurück bleibt. Eine Besserung der Erfolgsaussichten könnte dadurch erreicht werden, dass man solche Strukturen mit kultivierten Schwann-Zellen aus dem wiederherzustellenden Nerv des Patienten bevölkert. Diese Schilderung der verschiedenen Möglichkeiten der Nerventransplantation sollte Informationen darüber liefern, dass zahlreiche verschiedene Möglichkeiten und Methoden in Verwendung sind. Der Vergleich einer beliebigen Methode mit der Nerventransplantation ohne nähere Angabe der Transplantationsmethode ist unstatthaft. Verhalten bei Fehlen des proximalen Stumpfes Wenn der proximalen Stumpf z. B. durch Wurzelausriss im Rahmen einer Plexusläsion fehlt, kann der denervierte distale Stumpf durch die Transferierung von Nervenfasern aus dem proximalen Stumpf eines anderen Nervs erreicht werden (Nerventransfer). Solche Nerventransfers spielen vor allem in der Chirurgie des Plexus brachialis bei Vorliegen von Wurzelausrissen eine große Rolle. Es handelt sich dabei i. d. R. um Nerven als Axonspender, die außerhalb des Plexus brachialis gelegen sind. Bei Teilläsionen des Plexus brachialis können auch intraplexuale Nerventransfers durchgeführt werden. Die Möglichkeit, denervierte Nerven End-zu-Seit an einen innervierten Nerv anzuschließen und von diesem Nervenfasern abzuzweigen, hat hier neue Möglichkeiten geschaffen, vor allem auch deshalb, weil in diesen Fällen der Nerventransfer ohne Verlust der Funktion des Spendernervs erfolgen kann. Verhalten bei Fehlen des distalen Stumpfes Wenn der distale, zu einem bestimmten Muskel führende Nervenstumpf fehlt, besteht die Möglichkeit, einen proximalen motorischen Nervenstumpf entweder direkt oder über ein Nerventransplantat, in den denervierten Muskel einzupflanzen (Nerv-Muskel Neurotisation). Der Nervenstumpf oder das Transplantat wird dabei durch mikrochirurgische Präparation in einzelne Faszikel bzw. Faszikelgruppen gespalten. Jede dieser Faszikelgruppen wird zwischen die einzelnen Muskelfasern in Höhe des eintretenden Nervs, wo man die meisten motorischen Endplatten erwarten kann, eingepflanzt. Man kann damit in vielen Fällen sehr gute Ergebnisse erzielen (189).

12 102 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen Unter Neurotisation versteht man das Einbringen von Axonsprossen in ein vorher denerviertes Gewebe. Verschiedene Möglichkeiten der Neurotisation sind in der Tab. 4.2 zusammengestellt. Die Übertragung der Axonsprossen vom innervierten Muskel zum denervierten Muskel erfolgt durch eingelegte Nerventransplantate. End-zu-Seit-Koaptation Beim Nerventransfer wird ein innervierter proximaler Stumpf mit einem denervierten distalen Stumpf End-zu- End oder über ein Nerventransplantat verbunden. Wenn ein distaler Stumpf seitlich an einen intakten Nerv angenäht wird, und durch ein epineurales Fenster ein Kontakt mit Faszikeln hergestellt wird, sprossen aus dem innervierten Nerv Nervenfasern aus und neurotisieren den denervierten distalen Stumpf (1483). Diese Methode hat anfangs Unglauben hervorgerufen. Es wurde aber experimentell bestätigt, dass ein derartiges Aussprossen tatsächlich erfolgt. Die Diskussion konzentriert sich derzeit auf die Frage, ob auch ein Fenster im Perineurium angelegt werden muss, was zweifellos wegen der Protrusion des Endoneuriums durch das perineuriale Fenster einen stärkeren Eingriff in das Endoneurium des Spendernervs darstellt (1312), oder ob ein epineurales Fenster genügt. Experimente haben ergeben (107), dass die Aussprossung bei End-zu-Seit Koaptationen an gemischte Nerven zwar erfolgt, die funktionellen Resultate aber zu wünschen übrig lassen. Ich (H. M.) habe diese Methode im Rahmen der Plexus brachialis Chirurgie mit sehr gutem Erfolg angewendet, allerdings bei kleinen Nerven mit einer wohl definierten Funktion für andere kleine Nerven mit einer ebenfalls wohl definierten Funktion. Bei diesen kleinen Nerven war naturgemäß die Anlegung eines epineuralen Fensters bei den zarten Faszikeln dieser Nerven ausreichend. Tab. 4.3 zeigt am Beispiel der Wiederherstellung der Funktion des M. pectoralis dass mit der End-zu-Seit Koaptation ausgezeichnete Ergebnisse erzielt werden können. Die Tab. zeigt, dass 7 von 9 Fällen ein Ergebnis von M 3 oder besser erreichten. Die Verbindung zwischen Spender- und Empfängernerv wurde durch Nerventransplantate, i. d. R. Tabelle 4.2 Übersicht über Möglichkeiten der Neurotisation Art der Neurotisation Name Spender Zielgebiet Nerv: Nerv-Neurotisation ein proximaler innervierter ein distaler denervierter Nervenstumpf Nervenstumpf Nerv: Muskel-Neurotisation ein proximaler innervierter ein denervierter Muskel Nervenstumpf Muskel: Muskel-Neurotisation ein innervierter Muskel ein denervierter Muskel Nerv: Muskel-Nerv-Neurotisation ein innervierter Muskel ein denervierter Muskel Tabelle 4.3 Wiederherstellung der Funktion des M. pectoralis major durch End-zu-Seit Verbindung zwischen einem Spendernerv und einem Nerventransplantat einerseits und einer End-zu-End Verbindung des Nerventransplantates mit einem oder beiden der Nn. pectoralis. (N = 9) Name Sex Alter in Zeitintervall zwischen Spendernerv Empfänger- Zeitintervall zwischen Ergebnis Jahren Unfall und Operation nerv Operation und (Monate) Nachuntersuchung (Monate) BD m 16 5 PHR PLAT 27 M 4+ DG m 38 6 DSC PLAT 24 M 4 WG m 8 3 PHR PMED 24 M 4 ZA m 19 4 PHR PLAT 10 M 3+ PMED HB m 29 6 PHR PLAT 24 M 3 MM m 23 5 PHR PLAT 14 M 3 FP w 22 4 PHR PLAT 12 M 3 LM m 23 3 PHR PLAT 13 M 2 VP m 17 5 PHR PMED 10 M 2

13 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 103 aus dem N. suralis, von 8 bis 10 cm Länge hergestellt. Die Nachuntersuchungszeit der beiden Fälle mit dem Ergebnis M 2 ist bedeutend kürzer als die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit der Patienten mit gutem Ergebnis, sodass zu hoffen ist, dass es hier noch im Lauf der Zeit zu einer Besserung kommen wird. Besonders hervorzuheben ist, dass die End-zu-Seit Koaptation auch über ein Nerventransplantat funktioniert. Dies eröffnet ungeahnte Möglichkeiten, weil man in Zukunft in der Peripherie Nerventransfers wird durchführen können ohne Spendernerven durchtrennen zu müssen. Operationsvorgehen bei erhaltener Kontinuität Die Schädigung eines Nervs ohne Kontinuitätsverlust führt i. d. R. zur Verwachsung des Nervs mit seiner Umgebung. Da alle Nerven im Rahmen der Bewegungen der Extremitäten, Längsverschiebungen machen müssen, um sich der Position der Extremität anzupassen, führen solche Verwachsungen früher oder später zusätzlich zu einem Traktionsschaden. Dasselbe gilt, wenn im Rahmen eines Kompressionssyndroms ein Nerv in einem Engpass komprimiert wird und die Möglichkeit der Längsverschiebung verliert. Auch in diesem Fall besteht neben der Kompression eine Schädigung durch Traktion. Im Rahmen von Verletzungen kann es zusätzlich durch Kompression, bzw. Irritation eines Nervs durch Knochenfragmente, Narbenstränge u. dgl. zu einer Schädigung kommen. In dieser Situation ist die Durchführung einer Neurolyse angezeigt. Dabei wird das betroffene Nervensegment freigelegt und die Verwachsungen im Bereich des Paraneuriums gelöst. Schädigende äußere Faktoren werden beseitigt. Man kann diese Neurolyse der sog. Endo-Neurolyse oder Inneren Neurolyse, oder Neurolysis interna gegenüberstellen. Bei der sog. Inneren Neurolyse präpariert der Chirurg in den Nervenstamm hinein, d. h. er muss innerhalb des epifaszikulären Epineuriums präparieren. Curtis und Eversman (282) haben die sog. Innere Neurolyse z. B. für das Karpaltunnelsyndrom empfohlen. Dabei wurde der Nervenstamm durch Exzision des gesamten Bindegewebes in seine Faszikel zerlegt. Durch Mangeldurchblutung solcher, ihrer Blutversorgung beraubter Nervensegmente, und durch die Durchtrennung von Verbindungen zwischen den einzelnen Faszikeln ist es häufig zu Schmerzsyndromen gekommen. Die sog. Innere Neurolyse ist dadurch in Verruf geraten und wird von vielen Chirurgen nicht mehr angewendet. Es ist zweifellose richtig, dass man so weitgehende Eingriffe innerhalb eines Nervs nicht ausführen soll, d. h. aber nicht, dass man bei Vorliegen entsprechender Veränderungen im Nerv resignieren muss. Man sollte vielmehr zielstrebig die entsprechenden Veränderungen beseitigen und dann aber sofort die Operation beenden. Das, was man unter Innerer Neurolyse versteht, muss daher schrittweise durchgeführt werden und ich halte es für besser, den Begriff Innere Neurolyse überhaupt fallen zu lassen und exakt die einzelnen Operationsschritte, die durchgeführt werden müssen, zu benennen. Das chirurgische Vorgehen hat etwa folgendermaßen zu verlaufen: 1. Der Nerv wird freigelegt und durch Neurolyse aus seinen Verwachsungen mit der Umgebung gelöst. Diese Lösung erfolgt in der Schichte des Paraneuriums. Findet man keine weiteren Veränderungen, ist damit der Eingriff beendet. 2. Besteht an der Oberfläche des Nervs eine beträchtliche Fibrose durch Verdickung und Fibrotisierung des am Nerv verbliebenen Paraneuriums, ist eine Paraneuriotomie durchzuführen. Findet man darunter normal aussehendes epifaszikuläres Epineurium, ist damit der Eingriff beendet. 3. Besteht auch eine Fibrose des epifaszikulären Epineuriums, entsprechend einer Fibrose vom Grad A, die durch Schrumpfung zu einer Kompression des Nervs geführt hat, besteht die Indikation zur Durchführung einer epifaszikulären Epineuriotomie zur Druckentlastung. Eine solche Fibrose vom Grad A kann bei einem Schaden vom Grad I, II, oder III auftreten. Der Nerv befindet sich dann unter Druck, wie in einem zu engen Strumpf. Nach der Epineuriotomie dehnt sich das Nervengewebe aus, und die Operation ist damit beendet. In der klinischen Praxis kann man unter solchen Umständen Para- und Epineurium nicht mehr trennen, sondern beide Gewebsschichten sind zu einer einheitlichen fibrösen Schichte verschmolzen. 4. Wenn die Fibrose auch das interfaszikuläre Epineurium erfasst hat, genügt die Epineuriotomie nicht mehr, um eine ausreichende Druckentlastung zu erzielen. In diesem Fall wird das fibröse Gewebe rund um den Nerv entfernt. Es handelt sich dann um eine epifaszikuläre Epineuriektomie. 5. Auch bei einer ausgedehnten interfaszikulären Fibrose wird durch den unter 4. beschriebenen Eingriff i. d. R. eine allseitige Druckentlastung erzielt. Wenn jedoch das interfaszikuläre Gewebe so weit fibrös verändert ist, dass nicht alle Faszikel durch die epifaszikuläre Epineuriektomie entlastet wurden, besteht die Indikation, auch die interfaszikuläre Fibrose zu beseitigen (interfaszikuläre Epineuriektomie). Die Entfernung eines fibrösen Gewebsabschnittes zwischen den Faszikeln beeinträchtigt die Durchblutung der Faszikel nicht, da in dem fibrös veränderten Abschnitt ohnedies keine wesentlichen Gefäße enthalten sind. Alles andere, nicht fibrös veränderte interfaszikuläre Gewebe, wird belassen. Die interfaszikuläre Epineuriektomie wird daher immer nur partiell und niemals so vollständig ausgeführt, dass die einzelnen Faszikel völlig voneinander isoliert werden. 6. Die unter 4. und 5. genannten Situationen entsprechen der Fibrose vom Grad B, und sie werden eben durch Epineuriektomie behandelt. Sie können sowohl bei Schäden vom Grad I, II, als auch Grad III vorkommen. Bei dem bisher ausgeführten handelt es sich um Situationen entsprechend 4b der allgemeinen Bemerkungen. 7. Liegt eine Fibrose des Endoneuriums vom Grad C vor, hat man die Grenze der operativen Möglichkeiten zur Druckentlastung der Faszikel erreicht. Solche indurierte Faszikel, die auch keinesfalls mehr leiten, werden reseziert und durch Nerventransplantate überbrückt.

14 104 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen 8. Zeigt die Spaltung des Para- bzw. Epineuriums, dass keine Faszikelstruktur mehr vorhanden ist, handelt es sich um einen Schaden vom Grad IV. Unabhängig davon, ob es sich um einen Schaden vom Grad IV-N oder vom Grad IV-S handelt, wird das betroffene Segment reseziert und damit der Schaden in einen Schaden vom Grad V umgewandelt. Nach entsprechender Anfrischung wird die Kontinuität durch Nerventransplantation wiederhergestellt. Bei Punkt 6 und 7 handelt es sich um Situationen im Sinne von 4a der allgemeinen Bemerkungen. Zusammenfassend kann man sagen, dass eine Läsion bei erhaltener Kontinuität ein Schritt weises Vorgehen erfordert, mit dem Ziel, die vorhandenen Faszikel, sofern sie ein normales Endoneurium aufweisen, zu entlasten, bzw., wenn kein normales Endoneurium mehr vorhanden ist oder die Faszikelstruktur verloren gegangen ist, die veränderten Teile durch Resektion zu beseitigen und die Kontinuität wiederherzustellen. Zur Nomenklatur ist zu sagen: Die Wörter paraneural, perineural, epineural, endoneural sind topografische Begriffe. Ein Fremdkörper kann neben dem Nerv, d. h. paraneural liegen. Eine Ligatur kann einen Nerv umgeben und damit perineural liegen. Ein Fremdkörper kann auch innerhalb eines Faszikels, d. h. endoneural situiert sein. Die Begriffe paraneurial, epineurial, perineurial und endoneurial bezeichnen Dinge, die zum jeweiligen Gewebe gehören. Eine Zelle des Perineuriums ist keine perineurale, sondern eine perineuriale Zelle, usw. Dementsprechend sollte man auch nicht Epineurotomie, sondern Epineuriotomie sagen Operative Behandlung traumatischer Nervenläsionen Frische Verletzungen Gilt es, einen Patienten mit einer frischen Verletzung, bei dem Ausfälle des peripheren Nervs bestehen, zu beurteilen, erhebt sich die Frage, ob es sich um eine offene oder eine geschlossenen Verletzung handelt. Offene Verletzung Bei Vorliegen einer offenen Wunde ist eine Operationsindikation ohnehin gegeben. Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine vollständige Durchtrennung im Sinne eines Schadens vom Grad V handelt, ist entsprechend groß. Man muss allerdings bedenken, dass ein neurologischer Ausfall bei bestehender offenen Wunde entsprechend dem Nervenverlauf kein Beweis für eine Durchtrennung ist, da der Nerv auch indirekt geschädigt sein kann. Dies gilt vor allem für Schussverletzungen, bei denen neben dem direkten Durchtrennen eines Nervs auch eine Schädigung durch die Druckwelle des in der Nähe passierenden Geschosses entstehen kann. Liegt ein Schaden mit erhaltener Kontinuität (Grad I bis IV) vor, kann die Aussicht auf spontane Regeneration zum Zeitpunkt des Traumas nicht abgeschätzt werden. Eine durch das Trauma bedingte Fibrose hat sich ja noch nicht entwickelt. Man wird daher in diesen Fällen den Nerv nicht weiter schädigen, es sei denn, es lag ein schweres longitudinales Trauma vor, das zu einer Zerreißung einzelner Schichten mit entsprechender Verdünnung führte, sodass der Nerv am Ende der traumatischen Einwirkung kurz vor der Ruptur gestanden hat. Nur dann besteht die Indikation zur Resektion des betroffenen Abschnittes mit Überbrückung des Defektes durch Nerventransplantation. In allen anderen Fällen wird man die spontane Entwicklung abwarten und evt. einen sekundären Eingriff ausführen. Vor einer Epineuriotomie zur Inspektion der Faszikel ist zu warnen, da sie kaum zu Konsequenzen im Rahmen der Erstversorgung führt und nur zu einer Vermehrung der zu erwartenden Fibrose beiträgt. Liegt ein Schaden mit Verlust der Kontinuität (Grad V) vor, hat man die Entscheidung zu treffen, ob die Kontinuitätsunterbrechung primär oder sekundär versorgt werden soll. Unter primärer Versorgung versteht man eine Wiederherstellung der Kontinuität des Nervs im Rahmen der Erstversorgung, d. h. am Tage der Verletzung, aber auch wenn eine Operation im Sinne der urgence différée besteht, einige Tage nach der Operation. Eine solche aufgeschobene Dringlichkeit ergibt sich dann, wenn im Rahmen einer schweren Extremitätenverletzung eine globale Wiederherstellung aller verletzten Strukturen einschließlich einer erforderlichen Hautplastik in einer Sitzung durchgeführt werden soll. Unter sekundärer Wiederherstellung verstehen wir jenes Vorgehen, bei dem primär die Hautwunde verschlossen wird und gleichzeitig alle anderen Maßnahmen für Gefäße, Haut und Knochen gesetzt werden, und die Nervenwiederherstellung als Zweitoperation nach einem entsprechenden Intervall geplant wird. Diese zweite Operation kann nach einigen Tagen oder Wochen, je nach dem Allgemeinzustand des Patienten und den lokalen Verhältnissen, erfolgen. Die Vorteile der Primärversorgung liegen darin, dass nur eine Operation notwendig ist. Man erspart dem Patienten einen 2. Eingriff, die Zeit bis zum Wiederauftreten der Funktion bei erfolgreichem Verlauf wird verkürzt und eine eventuell durch Fibrose und Narbengewebe erschwerte Zweitoperation vermieden. Der Hauptnachteil der Primärversorgung liegt darin, dass zum Zeitpunkt der Verletzung das Ausmaß des Schadens der Stümpfe nicht richtig beurteilt werden kann. Nach 2 bis 3 Wochen hat sich im Bereich geschädigter Segmente eine Fibrose entwickelt, die das Ausmaß des Schadens besser erkennen lässt. Die Anfrischung wird daher adäquater durchgeführt werden. Weitere Nachteile der Primärversorgung liegen in der Tatsache, dass nicht immer ein entsprechend erfahrener Operateur und nicht immer eine ausreichende Operationszeit zur Verfügung stehen. Dies gilt natürlich nicht für große Zentren. Es ist aber zweifellos besser, die Operation am Nerv im

15 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 105 Rahmen des normalen Programms mit einem ausgeruhten Operationsteam und einem erfahrenen Operateur durchzuführen als unter Akutbedingungen. Bei einer Sekundärversorgung am Nerv können die Folgen der einen Wunde vermieden werden. Bei gleichzeitiger Verletzung von Sehnen und Nerven besteht bei primärer Wiederherstellung aller Strukturen die Gefahr, dass Sehnen und Nerven miteinander verwachsen. Diese Gefahr kann vermieden werden, wenn primär die Sehnen wiederhergestellt werden und für die Nerven nur die Lage der proximalen und distalen Stümpfe definiert wird. Man kann dann im Rahmen einer Sekundäroperation von minimalen Inzisionen aus die Nervenwiederherstellung durchführen, eventuell durch ein Endoskop unterstützt, ohne die Zone der Sehnenoperation darstellen zu müssen. Ein weiterer Vorteil der Sekundärversorgung liegt darin, dass die Reaktion der Neurone im Vorderhorn des Rückenmarks, bzw. in den Ganglien für die sensiblen Neurone, etwa in der 3. Woche einen Höhepunkt erreicht, sodass mit einer optimalen Aktivität zu diesem Zeitpunkt zu rechnen ist. Außerdem wurde mehrfach bewiesen, dass eine Zweitanfrischung die Kapazität der Axonsprossung des proximalen Stumpfes erhöht. Weitere Vorteile der Sekundärversorgung liegen in der Tatsache, dass die Hautwunde inzwischen verheilt ist, die Gefahr vom Trauma herrührender Komplikationen seitens einer Blutung, einer allgemeinen Komplikation, sei es eine Infektion oder Hautnekrose, nicht mehr besteht. Der Operateur kann einen optimalen Zugang wählen. Dies gilt besonders für Verletzungen im Bereich des distalen Unterarmes und des Handgelenkes. In diesem Bereich liegen die Operationswunden i. d. R. quer zu den betroffenen Strukturen, und diese Lage bedingt häufig eine ungünstige Narbenbildung mit entsprechender Schrumpfung. Bei der Sekundäroperation kann von einem mitt-seitlichen Hautschnitt an der Ulnarseite des Unterarmes eingegangen werden, von dem aus alle Manipulationen am N. medianus und am N. ulnaris durchgeführt werden können, ohne dass diese neue Narbe unmittelbar über den verletzten Strukturen liegt. Durch eine entsprechende Hauttransplantation an der Ulnarseite des Unterarmes kann man auch eine entsprechende Entlastung durch Integumenterweiterung erzielen. Dies gilt natürlich nur dann, wenn der Zweiteingriff im Sinne der oben erwähnten Minimaloperation nicht möglich ist. Als Nachteil der Sekundäroperation muss angeführt werden, dass eine zweite Operation mit entsprechendem Zeitverlust notwendig ist, und dass die Nervenstümpfe durch die trauma-induzierte Fibrose ihre Dehnbarkeit weitgehend verloren haben. Diese Tatsache, zusammen mit der i. d. R. günstigeren ausgiebigeren Anfrischung, bedeutet, dass im Rahmen von Sekundäroperationen End-zu- End Koaptationen wesentlich schwieriger zu erreichen sind und ungünstigere Aussichten haben als bei der Primärversorgung. Man muss daher im Rahmen von Sekundäroperationen wesentlich häufiger Überbrückungen durch Nerventransplantate durchführen. Da wir der Meinung sind, dass Nerventransplantate gegenüber Nervennähten unter Spannung keinen Nachteil darstellen, halten wir diesen Befund in der Liste der Nachteile für relativ unbedeutend. Vergleiche hierzu auch die Abb Geschlossene Verletzung Findet man nach einem stumpfen Trauma eine Nervenläsion ohne Hautwunde, kann man erfahrungsgemäß damit rechnen, dass in einem relativ hohen Prozentsatz eine Läsion vom Grad I bis IV mit erhaltener Kontinuität vorliegt. Die Aussicht auf spontane Regeneration ist daher entsprechend groß. Man wird eine akute Operation als Notmaßnahme nur dann in Erwägung ziehen, wenn der Verdacht besteht, dass durch ein Hämatom, durch ein besonders starkes Ödem oder durch Druck eines Knochenfragmentes auf den Nerv die Gefahr einer zusätzlichen Schädigung gegeben ist. Eine Operationsindikation liegt auch dann vor, wenn durch Druckerhöhung in einem geschlossenen Kompartment die Gefahr einer Druckschädigung der Muskulatur und der dort verlaufenden Nerven gegeben ist. Man wird dann das entsprechende Kompartment durch eine großzügige Fasziotomie entlasten. Bei schweren Handverletzungen empfiehlt sich aus den selben Gründen auch eine Spaltung des Retinaculum flexorum zur Druckentlastung des Karpalkanales. In allen anderen Fällen ergibt sich eine Operationsindikation erst dann, wenn die Regeneration nach einer entsprechenden Wartezeit ausbleibt. Zusammenfassend kann man sagen, dass bei glatter Durchtrennung ohne Substanzverlust eine Neurorrhaphie mit End-zu-End Koaptation die Methode der Wahl darstellt. Dies hat auch noch zusätzlich den Vorteil, dass man durch Vergleich der Strukturen an den Stümpfen, insbesondere der Gefäße an der Oberfläche, eine wesentlich exaktere Koaptation erreichen kann als im Rahmen einer Sekundäroperation. Bei Vorliegen eines Defektes und bei Vorliegen eines stumpfen Traumas, bei dem das Ausmaß der Schädigung der Stümpfe nicht beurteilt werden kann, halte ich (H. M.) eine frühe Sekundärversorgung für die bessere Methode. Die Stellungnahme zur Primär- bzw. Früh-Sekundäroperation erfolgt nicht immer nach rationalen Gesichtspunkten. Der Chirurg, der häufig Primärversorgungen durchführt, behält seine Erfolge in Erinnerung und beachtet die prozentuell wenigen Misserfolge nicht so sehr. Der Chirurg, der hingegen hauptsächlich sekundäre Wiederherstellungen ausführt, hat es immer wieder mit Patienten zu tun, bei denen erfolglose Primärversorgungen durchgeführt wurden und die nach einem wesentlich zu langen Intervall sich einer Sekundäroperation unterziehen. Es handelt sich dann nicht mehr um eine geplante früh-sekundäre Operation, sondern um eine durch verspätete Indikationsstellung aufgezwungene späte Sekundärversorgung mit entsprechend schlechteren Aussichten. Es kann daher auch nicht gestattet sein, Primärversorgungen mit Sekundärversorgungen generell zu vergleichen. Ein statistischer Vergleich wäre nur zwischen Primärversorgung und geplanter frühsekundärer Versorgung zulässig. Wie immer der Chirurg

16 106 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen sich im Augenblick der Operation entscheidet, so muss er doch darauf hingewiesen werden, dass er im Falle einer Primärversorgung moralisch die Verantwortung übernimmt, den Patienten bei Ausbleiben einer adäquaten Regeneration innerhalb von 6 Monaten einer Sekundäroperation zuzuführen. Bei partiellen Durchtrennungen eines Nervenstammes ist es am besten, sei es primär oder sekundär, die durchtrennten Faszikel nach entsprechender Anfrischung in ihrer Kontinuität durch Nerventransplantate wieder herzustellen Sekundäre Eingriffe nach Verletzungen bzw. geplante Operationen an Nervenläsionen aus anderer Ursache wie Kompression, Irritation etc. Der Hauptunterschied zur Versorgung frischer Verletzungen ergibt sich aus der Tatsache, dass diese Operationen geplant durchgeführt werden können. Es liegen daher grundsätzlich optimale Bedingungen vor. Die Freilegung kann durch Inzisionen der Wahl erfolgen, wobei Inzisionen bevorzugt werden, die nicht unmittelbar über dem darzustellenden Nerv liegen. Da man mit Fibrose, bzw. Narbenbildung im Bereich der ursprünglichen Verletzung bzw. der chronischen Irritation rechnen muss, empfiehlt sich die Darstellung des betroffenen Nervs proximal, bzw. distal im Gesunden, mit Präparation in Richtung auf die Läsionsstelle. Aus diesem Grund sind auch Ratschläge, bei der Primärversorgung die Nervenstümpfe durch Nähte oder andere Mittel zu markieren, relativ wertlos, weil man ohnehin vom Gesunden her präpariert. Die Indikation zur Operation ergibt sich bei Zustand nach Trauma, wenn man von der geplanten früh-sekundären Versorgung absieht, aus dem Ausbleiben der erwarteten Regeneration. Bei nichttraumatischen Läsionen ergibt sich die Indikation aus der Ätiologie, bzw. Pathogenese der Grunderkrankung und der Tatsache, dass mit konservativen Verfahren eine Besserung nicht zu erreichen war. Grundsätzlich hat man es auch in diesem Zusammenhang mit Läsionen mit erhaltener Kontinuität und mit Läsionen mit Verlust der Kontinuität zu tun. Je nach dem Schweregrad der Läsion, bzw. je nachdem, ob ein Defekt vorliegt oder nicht, werden die verschiedenen Möglichkeiten der peripheren Nervenchirurgie zum Einsatz gebracht. Zusammenfassend ist zur Indikationsstellung für die Exploration folgendes zu sagen: Bei sekundärer Exploration nach Trauma kann das Ausbleiben der Regeneration im Nerv durch das Nicht-Fortschreiten des Tinel-Hoffmann schen Zeichens klinisch festgestellt werden. In manchen Fällen zieht sich ein Tinel-Hoffmann sches Zeichen, das bereits in die Peripherie vorgerückt war, wieder auf die Stelle der Läsion zurück, wenn dort z. B. durch eine Narbenstriktur die Regeneration behindert wird. Mit dieser Möglichkeit muss man auch bei der Nerventransplantation rechnen. Es kann sein, dass durch Narbenbildung an der peripheren Koaptationsstelle die regenerierenden Axone vom Transplantat nicht in den peripheren Stumpf eindringen können, bzw. dass solche Axone, die bereits in den peripheren Stümpfen vorgerückt sind, durch Kompression an der Koaptationsstelle zugrunde gehen. In diesem Fall ist die periphere Koaptationsstelle zu explorieren und gegebenenfalls zu exzidieren und durch eine End-zu-End Koaptation zu ersetzen. Eine Indikation zur Operation ergibt sich auch, wenn die elektrophysiologische Untersuchung nach einem entsprechenden Zeitintervall keine Zeichen der Regeneration zeigt. Es gibt naturgemäß auch Fälle, bei denen wohl eine Regeneration einsetzt, diese Regeneration aber nach einer gewissen Zeit zum Stillstand kommt. Auch dies kann durch mehrere elektrophysiologische Untersuchungen belegt werden. Grundsätzlich gilt für einen Zustand nach Trauma, dass die Revision spätestens innerhalb von 6 Monaten nach der Verletzung erfolgen soll. Eine solche Revision hat an einem Zentrum zu erfolgen, wo alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche periphere Nerven-Chirurgie gegeben sind. Bei Kompressions- bzw. Irritationssyndromen ergibt sich die Indikation klinisch aus einem Funktionsausfall, sowohl was Motorik und/oder Sensibilität betrifft, und aus Schmerzen und Paraesthesien. Auch hier hilft der elektrophysiologische Befund, die Indikation zu untermauern. Probleme ergeben sich dann, wenn bei eindeutiger klinischer Symptomatik der elektrophysiologische Befund negativ ausfällt, was durchaus möglich ist, da ja nicht immer alle Fasern des Nervs in gleicher Weise betroffen werden. In diesen Fällen gibt der klinische Befund den Ausschlag Zur Darstellung peripherer Nerven Viele der in der Vergangenheit gebrauchten Inzisionen haben sich als ungünstig erwiesen. Entweder liegen diese Inzisionen unmittelbar über den durch das Trauma geschädigten Abschnitt, dann besteht häufig eine zu starke Spannung und es kann zu Adhäsionen zwischen Narbe und Operationsgebiet am Nerv kommen. Längsnarben an Extremitäten-Abschnitten, auch wenn sie zick-zack-förmig oder wellenförmig angelegt wurden, führen immer zu schlechten Narben. Die günstigsten Narben werden dann erzielt, wenn man die Hautschnitte in die Mitt-Seiten-Linie verlegen kann. Von solchen mitt-seitlichen Inzisionen an der Radialoder Ulnarseite des Ober- und Unterarmes können alle Nerven aufgesucht und übersichtlich dargestellt werden. Man muss diese Inzisionen nur lang genug machen. Dort wo mitt-seitliche Inzisionen nicht in Frage kommen, empfehlen sich multiple quere Inzisionen, da auch diese viel bessere Ergebnisse liefern und die Querinzisionen so gewählt werden können, dass das Operationsgebiet am Nerv nicht unmittelbar unter einer Narbe liegt. Diese multiplen queren Inzisionen mit Unterminierung der Haut zwischen den einzelnen Inzisionen erlauben eine gute Darstellung des Nervs. Beim Vorliegen einer gleichzeitigen Verletzung der Beugesehnen und der Nerven, im Rahmen der Sekun-

17 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 107 däroperation, wird eine neuerliche Freilegung der Sehnen und dadurch die Provokation von Verwachsungen zwischen Nerventransplantat und Sehnen vermieden. In diesem Fall weiß man allerdings bereits ziemlich genau, wo die Nervenstümpfe liegen. Daher hält sich die Exploration in Grenzen. Dort, wo man aber in ausgedehntem Narbengewebe explorieren muss, halte ich (H. M.) die weite Freilegung nach wie vor für unabdingbar. Inzisionen, haben bereits den gegenwärtigen Trend zu möglichst kleinen Inzisionen und wenig freizulegen vorweg genommen. Dieser Trend führt zur endoskopischen Operation, z. B. des Karpaltunnelsyndroms, oder des Irritationssyndroms des N. ulnaris, wie dies auch empfohlen wurde. Die Vorteile solcher rein endoskopischer Operationen sind noch offen. Erfahrene Operateure sehen keinen wesentlichen Unterschied im Ergebnis hinsichtlich endoskopischer und offener Methoden, wenn man eine Hautbrücke über dem Karpalkanal intakt lässt. Auch beim Sulcus nervi ulnaris Syndrom hat sich bisher kein signifikanter Vorteil der endokospischen Methoden abgezeichnet. Dort, wo tatsächlich eine endoskopische Dekompression von Vorteil wäre, nämlich beim Tarsaltunnelsyndrom, gibt es aber technische Schwierigkeiten, genügend Raum für die endoskopische Manipulation zu schaffen. Ein anderes Anwendungsgebiet endoskopischer Methoden kann darin bestehen, bei sekundär durchzuführenden Nerventransplantationen, bei denen man die Lage der Stümpfe genau kennt, die Nerventransplantation von 2 minimalen Inzisionen mit Tunnelierung des Transplantatbettes zwischen den Inzisionen ausführen zu können Muskelverlagerungen im Rahmen der Nervenoperation zur Verbesserung der Prognose Die Prognose des N. peroneus nach einer Nervenwiederherstellung bei Bestehen eines Defektes ist ungünstig. Es kommt i. d. R. zu einer elektromyographisch nachweisbaren Muskelregeneration, die aber nicht stark genug ist, den Spitzfuß zu überwinden und eine befriedigende Dorsalextension zu erzielen. Wenn man dagegen gleichzeitig oder kurz nach der Nervenoperation eine Verlängerung der Achillessehne durchführt, und durch den Transfer des M. tibialis posterior zur Dorsalseite des Fußskelettes die Plantarflektoren schwächt und die gelähmten Muskeln der Dorsalseite vor Überdehnung schützt, kann man eine sehr gute Reinnervation des Tibialis anterior und auch der langen Zehenstrecker erzielen. Hier wirkt also der Muskeltransfer nicht nur im Sinne der Korrektur des Spitzfußes und der aktiven Dorsalflexion, sondern im Sinne einer Funktionsverbesserung aller geschädigten Muskeln, einschließlich des Peroneus longus und brevis, sodass weitere Maßnahmen zur Stabilisierung der Sprunggelenke nicht notwendig sind. In ähnlicher Weise kann eine gleichzeitig mit der Nervenoperation durchgeführte Verlagerung des M. pronator teres auf die Sehne des Extensor carpi radialis brevis die Aussicht auf Funktionsrückkehr aller vom N. radialis versorgten Unterarmmuskeln verbessern. Da die Prognose der Radialisparese an sich gut ist, wenden wir diese unterstützende Maßnahme nur dann an, wenn ungünstige Verhältnisse vorliegen, z. B. wenn der Patient das 40. Lebensjahr überschritten hat Muskelverlagerung zur Funktionsverbesserung bei Teilregeneration Bei ausgedehnten Nervenläsionen kommt es häufig zu befriedigender Regeneration, jedoch nicht immer zur Regeneration der wichtigen Muskeln. Wenn beispielsweise bei einer Läsion des Plexus brachialis der M. biceps brachii und der M. brachialis nicht befriedigend regenerieren, der M. triceps brachii aber eine gute Funktion wiedererlangt hat, kann man den Triceps brachii zur Ellenbogengelenksbeugung verlagern. Die Ellenbogenstreckung muss dann allerdings durch die Schwerkraft erfolgen. Der Wegfall der Ellenbogenstreckung ist für einen gut funktionierenden Arm ein beträchtlicher Verlust. Für einen Patienten, der eine komplette Plexusläsion erlitten hat und der eine Abduktion und eine Elevation über ein Mindestmaß hinaus nicht zustande bringen wird, spielt dies jedoch keine wesentliche Rolle. Die gleiche Maßnahme ist indiziert, wenn Co- Kontraktionen zwischen Biceps und Triceps bestehen und die Behandlung mit Botox zur Trennung der Funktion keinen Erfolg gebracht hat Vorgehen bei irreversibler Läsion peripherer Nerven Grundsätzliches zu den Möglichkeiten Die Regenerationsfähigkeit der peripheren Nerven ist im Allgemeinen sehr gut. Häufig ist sie zu gut, wie man sich anhand der Behandlung von schmerzhaften Neuromen überzeugen kann. Der Funktionsrückkehr sind allerdings Grenzen gesetzt. Diese betreffen vor allem die Muskulatur, die nach längerer kompletter Denervierung nicht mehr regeneriert. Die Regenerationsfähigkeit kann aber über lange Zeit erhalten bleiben, wenn nur eine partielle Denervierung vorliegt und zumindest trophische Impulse den Muskel erreichen. Hinsichtlich der sensiblen Funktionen tritt eine Irreversibilität erst nach langer Zeit ein, wenn es um die Schutzsensibilität geht. Die stereognostische Sensibilität wird allerdings nach längerer Denervierung schwer zu erreichen sein. Verloren gegangene motorische Funktionen können durch Heranziehen anderer Muskeln für bestimmte Bewegungen ersetzt werden. Auch eine verloren gegangene Sensibilität kann man ersetzen. Die sog. Ersatzoperationen benützen normale Muskeln nicht geschädigter Nerven, um die verloren gegangene Funktion bestimmter Muskeln eines denervierten Nerven zu imitieren. Steht kein Muskel zum Ersatz der verloren gegangenen Muskelfunktion zur Verfügung, verfügt man aber über ei-

18 108 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen nen motorischen Nerv, kann man an eine freie Muskeltransplantation zur Wiederherstellung einer bestimmten Funktion denken. Prinzipien der Ersatzoperationen Um eine bestimmte Muskelfunktion zu ersetzen, eignet sich am besten ein synergistisch verwendeter Muskel eines anderen Nervs. Als Beispiel kann man die Verbindung von Handgelenksstreckern zur Wiederherstellung der Beugefunktion der Finger erwähnen, da die Handgelenksstrecker normalerweise synerg mit den Handgelenksbeugern arbeiten. Umgekehrt, kann man zur Verbesserung der Fingerstreckung am besten einen der beiden Handgelenksbeuger heranziehen, da auch diese Muskeln Synergisten sind. Der zum Ersatz einer Muskelfunktion heranzuziehende Muskel soll über annähernd normale Kraft verfügen, da man rechnen muss, dass durch den Transfer ein Grad in der Kräfteskala verloren geht. Ein Muskel mit einer Funktion von M 3 wird nach dem Transfer aller Voraussicht nach zu schwach sein, um die erwartete Funktion zu erfüllen. Es soll ein Muskel gewählt werden, der in seiner ursprünglichen Funktion eine ähnliche Zugrichtung aufweist wie der zu ersetzende Muskel, da bei Änderung der Zugrichtung ebenfalls mit einem Kraftverlust zu rechnen ist und dort, wo die Richtungsänderung durch ein Hypomochlion erzeugt wird, Abnützungserscheinungen auftreten und sich Adhäsionen entwickeln können. Wenn kein synergistisch wirkender Muskel zur Verfügung steht, gelingt es bei jungen Patienten aufgrund der Plastizität der Gehirnfunktionen, auch einen antagonistischen Muskel erfolgreich heranzuziehen, man muss allerdings dann mit einer längeren Umlernphase rechnen. Zeitpunkt. Nur in den seltensten Fällen führe ich (H. M.) primär eine Ersatzoperation aus, da ich mit einer guten Nervenregeneration rechne. Auf die Möglichkeit der Teilersatzoperation, um bestimmte Funktionen sofort wiederherzustellen und nicht auf die Nervenregeneration warten zu müssen, wurde bereits hingewiesen. Wenn nach Jahren nach der Wiederherstellung eines Armnerven keine Nervenregeneration vorhanden ist, wird man sich zur Ersatzoperation entschließen. Eine Ersatzoperation kann auch zur Verstärkung einer zwar regenerierten, aber zu schwachen Funktion eines ursprünglich gelähmten Muskels herangezogen werden. Arthrodesen An eine Arthrodese oder Tenodese wird man dann denken, wenn zu wenig Muskeln für die notwendigen Funktionen zur Verfügung stehen und Muskeln eingespart werden sollen. Wenn man beispielsweise beide Handgelenksbeuger für andere Funktionen verwenden muss, wird eine Arthrodese des Handgelenkes in Funktionsstellung notwendig sein, da der Patient sonst die Kontrolle über das Handgelenk verliert. Operationen mit Einschränkung der normalen Beweglichkeit empfehlen sich auch im Rahmen von Ulnarisparesen, um die Überstreckbarkeit der Fingergrundgelenke zu beheben. Wenn durch eine Kapsulorrhaphie der Grundgelenke nach Zancolli (1586) die Überstreckbarkeit der Grundgelenke aufgehoben wurde, wirken die langen Strecksehnen auch auf die Interphalangealgelenke, was sie bei vorhandener Überstreckbarkeit nicht tun. Amputationen Man hat früher z. B. bei Plexusläsionen empfohlen, eine Amputation in Höhe des Unterarmes auszuführen, da man mit einer Funktionsrückkehr im Bereich der Unterarmund Handmuskeln nicht rechnete. Der Patient hat dann eine durch das fehlende Gewicht von Hand- und Unterarm verbesserte Ellbogengelenksbeugung und kann mit einer Prothese versorgt werden. Ein solches Vorgehen kommt heute nicht mehr in Frage, man bemüht sich vielmehr, auch bei kompletten Plexusläsionen eine minimale Handfunktion zu erreichen und hat in dieser Richtung bereits beträchtliche Erfolge erzielt. Vorgehen bei sensiblen Ausfällen Für die Funktion der Hand ist eine gute taktile Sensibilität im Bereich des Daumens und des Zeigefingers von entscheidender Bedeutung. In einer Zeit, in der man mit einer befriedigenden Sensibilitätsrückkehr nach Medianusverletzungen nicht rechnen konnte, wurden sensible Ersatzoperationen entwickelt. Die halbe Fingerbeerenhaut des kleinen Fingers oder des ulnaren Teils des Ringfingers wurde am Nervengefäßstiel zum Daumen und zum Zeigefinger als Insellappen verlagert und dort in den Fingerbeerenbereich eingenäht. Diese Operationen haben sich nach meiner Erfahrung nicht bewährt. Es besteht zwar dann eine ausreichende, oder eine sehr gute Sensibilität an den Fingerbeeren der ursprünglich anaesthetischen Finger. Häufig entsteht sogar eine Überempfindlichkeit durch Aussprossen von Nervenfasern aus dem Hauttransplantat in die benachbarte Haut. Für die Patienten bleibt die Haut am Daumen, bzw. am Zeigefinger nach wie vor Haut des Ulnarisinnervierten Ring-und Kleinfingers. Ein Umlernen gelingt in den seltensten Fällen. Diese Operationen werden seit Jahren nicht mehr angewandt. Es wurde auch vorgeschlagen bei Läsionen des N. medianus den R. superficialis nervi radialis zu transferieren und mit dem peripheren Stumpf des Medianus zu verbinden, sodass man eine Sensibilitätsrückkehr im Medianusgebiet erreicht. Diese Operation führte in den seltensten Fällen zu einem wirklich guten Ergebnis. Es wird intakte Sensibilität gegenüber einer fragwürdigen neuen Sensibilität im Medianusgebiet geopfert. Die zunehmende Verbesserung der Funktionsrückkehr nach Nervenwiederherstellung hat dazu geführt, dass sensible Ersatzoperationen kaum mehr angewendet werden. Die End-zu-Seit Koaptation ohne die

19 4.7 Grundsätzliches zur operativen Behandlung peripherer Nervenläsionen 109 ursprüngliche Funktion des Nervs opfern zu müssen wird hier neue Möglichkeiten schaffen. Eine andere Form der sensiblen Ersatzoperation hat sich bei partiellen Plexusläsionen mit erhalten gebliebener oder wiederhergestellter Greiffunktion, jedoch fehlender Sensibilität im Daumen und Zeigefinger, bewährt. Es kann eine Verbindung zwischen den zum Daumen und Zeigefinger führenden Faszikeln des N. medianus und einem N. intercostobrachialis hergestellt werden, um die denervierten Faszikel des N. medianus für Daumen und Zeigefinger mit sensiblen Fasern zu neurotisieren Vorgehen bei Schmerzsyndromen Schmerzen stellen Symptome bei verschiedenen Nervenläsionen dar. So gehören die nächtlichen Schmerzen neben Paraesthesien, Anaesthesie der betroffenen Finger und Atrophie der Thenarmuskeln zum Symptomenbild des Karpaltunnelsyndroms. Das Karpaltunnelsyndrom kann aber auch ohne Schmerzen verlaufen. Wurde eine Dekompression des Karpalkanales erreicht und liegen noch keine weiteren Veränderungen vor, verschwinden die Schmerzen. Im Gegensatz dazu stehen bei einem Schmerzsyndrom im engeren Sinne die Schmerzen als alles beherrschendes Symptom im Vordergrund. Schmerzen und Paraesthesien verursachen einen enormen Leidensdruck. Der Entstehungsmechanismus solcher Schmerzsyndrome ist nach wie vor ungeklärt. Wir wissen nicht, warum viele durchtrennte Nerven ein symptomloses oder symptomarmes Regenerationsneurom bilden, während bei anderen Patienten durch den vom Regenerationsneurom ausgehenden Schmerz ein echtes Schmerzsyndrom ausgelöst wird. Die Erfahrung zeigt, dass Kinder selten betroffen sind, während Erwachsene, besonders Frauen, zu Schmerzsyndromen neigen. Zweifellos ist bei diesen Patienten die Schmerzschwelle stark herabgesetzt. Schmerzen, die ursprünglich durch ein lokales Geschehen bedingt werden, können nach einiger Zeit so fixiert werden, dass das Schmerzsyndrom mit der charakteristischen Symptomatik bestehen bleibt, obwohl die lokale Ursache behoben ist. Eine Reihe der Mechanismen, die zu Schmerzsyndromen führen, können nicht vollständig beseitigt werden, sodass das Auftreten von Rezidiven vorprogrammiert ist. Die Resektion eines Regenerationsneuromes muss wiederum zu einer Neubildung eines Regenerationsneuroms führen. Die Auslösung eines Nervs aus einem fibrös veränderten Bett mit Lösung aller Adhäsionen ist zwangsläufig mit der Lagerung des Nervs in einem neuen Bett und der Bildung von neuen Adhäsionen verbunden. Die Erfolge der chirurgischen Behandlung von Schmerzsyndromen beruhen auf der Hoffnung, dass die Fibrose im neuen Bett weniger ausgeprägt sein wird und die neuen Adhäsionen die notwendigen passiven Bewegungen des Nervs weniger behindern werden. Natürlich kann der Rezidivbildung durch Heranschaffung von Gleitgewebe, bzw. Erweiterung des Integuments zur Schaffung günstiger Bedingungen entgegen gewirkt werden. Trotzdem wird man mit Rezidiven rechnen müssen. Man wird es aber als Erfolg werten können, wenn man einen unter starken Schmerzen leidenden Patienten durch eine Operation zumindest 4 oder 5 Jahre schmerzfrei machen konnte. Bei Auftreten eines Rezidivs wird man, wenn konservative Schmerzbehandlungen ohne Erfolg geblieben sind, nach einer genauen Analyse eine neuerliche Operationsindikation stellen. Der Schmerzpatient, der dem Chirurgen zu einer operativen Behandlung am Nerven selbst zugewiesen wird, hat i. d. R. bereits eine lange Geschichte hinter sich. Es bestehen starke Schmerzen mit Paraesthesien und Hyperaesthesien, der Patient hat bereits verschiedene konservative Schmerztherapien ohne bleibenden Erfolg hinter sich. Liegt dem Schmerzgeschehen eine nicht heilbare Erkrankung zugrunde, wie dies bei malignen Tumoren der Fall ist, wird man eine zentral schmerzausschaltende Operation in Erwägung ziehen. Da in einem solchen Fall funktionelle Erwägungen in den Hintergrund treten, wird man bei Befall eines klar definierten peripheren Nerven durch einen Tumor eine Neurotomie proximal der Läsion in Erwägung ziehen. Bei einem anderen Patienten wird man sich zuerst fragen, welcher Nerv betroffen ist, was durch die klinische Untersuchung eindeutig festzustellen ist, da sich die Schmerzen entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervs lokalisieren, und i. d. R. ein Tinel-Hoffmann sches Zeichen auslösbar ist. Die klinische Untersuchung ergibt auch Hinweise auf die Lokalisation. Man wird zwischen einem peripheren Nervenschmerz und einem radikulären Schmerz unterscheiden (s. S. 58). Man wird sich fragen, ob die Lokalisation des Schmerzgeschehens einem der bekannten Engpass-Syndrome entspricht (Thoracic outlet syndrome, Hyperabduktions-Syndrom, Processus supra condylicus, Ulnaris-Irritationssyndrom am Ellenbogen, Pronator teres-syndrom, Karpaltunnel Syndrom, Syndrom der Loge de Guyon, Radialistunnel Syndrom, Tarsaltunnel Syndrom, usw.). Wichtig ist die Klärung eines allfälligen Zusammenhangs mit einem stattgefundenen Trauma oder einer vorangegangenen Operation, da viele der Schmerzsyndrome auf äußere Einwirkungen auf den Nerv zurückgehen. Die Operationsindikation ergibt sich, wenn eine gut lokalisierbare Läsion gefunden wird und man mit hoher Wahrscheinlichkeit eine chirurgisch behebbare Ursache erwartet. Da die lokale Sanierung als Voraussetzung auch für andere Therapien gelten kann, wird man sich auch im Zweifelsfall bei entsprechend starken Beschwerden für die Operation entschließen. Da die Gefahr der zentralen Fixierung der Schmerzen besteht, sollte man sich relativ rasch zu einer Operation entschließen. Eine Blockade des betroffenen Nervs gibt einen Hinweis, ob die Schmerzreize tatsächlich über den vermuteten Weg verlaufen. Die Kausalgie wird auf Seite 60 abgehandelt. Aus dem dort Gesagten geht hervor, dass nach dem derzeitigen Stand des Wissens die Kausalgie keine Indikation für eine Operation am Nerven darstellt, wenn man von rekonstruktiven Eingriffen im Allgemeinen absieht.

20 110 4 Allgemeines zur Therapie peripherer Nervenläsionen Freilegung Der betroffene Nervenabschnitt wird von einer Inzision freigelegt, die abseits vom Verlauf des Nervs gelegen ist. An den Extremitäten bewähren sich am besten mitt-seitliche Inzisionen. Auch multiple quere Inzisionen über dem betroffenen Nerv eignen sich zur Darstellung gut, wenn man die dazwischen gelegene Haut als doppeltgestielten Lappen hebt. Sie geben gute Narben, und die Gefahr der Adhäsion zwischen Narbe und Nerv ist minimal, vor allem dann, wenn die benachbarten Inzisionen proximal und distal der Läsionsstelle liegen und nicht gerade über der Läsion. Für besondere Fälle eignet sich die endoskopische Darstellung z. B. zur Inspektion des N. supraorbitalis, bzw. frontalis. Wenn zwischen 2 Inzisionen eine zu lange Strecke gegeben ist, kann man die Darstellung durch endoskopische Präparation unterstützen. Eine wichtige Regel ist es, dass der Nerv im Gesunden an einer typischen Stelle aufzusuchen ist und in Richtung auf die Läsionsstelle verfolgt werden muss. Im wesentlichen kann man 2 grundsätzlich verschiedene Befunde erwarten: a) Läsion mit Durchtrennung des Nervs, b) Läsion mit erhaltener Kontinuität. Läsion mit Durchtrennung des Nervs Der im Gesunden aufgesuchte Nerv ist dort intakt. Er wird in Richtung auf die Läsionsstelle verfolgt und endet mit einem Regenerationsneurom. Dieses Neurom wird im Gesunden reseziert. Naturgemäß wird sich hier wieder ein Regenerationsneurom bilden. Die beste Möglichkeit zur Vermeidung eines Rezidivs ist die Wiederherstellung der Kontinuität, sei es in seltenen Fällen durch End-zu-End Koaptation, sei es, wie in der Mehrzahl der Fälle, durch Nerventransplantation. Das Regenerationsneurom kann dann entlang der Transplantate nach peripher wachsen, und es besteht kein Grund für die Axonsprossen, ziellos und irregulär auszusprossen, da ihnen ein Ziel vorgegeben ist. Auch viele Jahre nach dem Trauma bewährt sich diese Methode und manchmal erlebt man sogar eine Überraschung insofern, als im Versorgungsgebiet Schutzsensibilität zurückkehrt. Wenn man bei einem relativ unwichtigen Nerv kein autologes Nerventransplantat opfern will, kann man die Kontinuität mit Hilfe eines Venentransplantates herstellen. Schwierig ist das Problem, wenn kein peripherer Stumpf zur Verfügung steht. In diesem Fall gehen wir folgendermaßen vor: Der proximale Stumpf des neuromtragenden Nervs wird so weit wie möglich nach proximal zurückverfolgt, und zwar bis in den Subfascialraum. Hier wird der Nervenstumpf auf einer längeren Strecke verschorft und im Subfascialraum belassen. Rezidive treten viel häufiger dann auf, wenn die Rückkürzung nur im subkutanen Gewebe erfolgt. Natürlich ist darauf zu achten, dass die neue Position des Nervenendes so gewählt wird, dass es keiner mechanischen Belastung ausgesetzt ist. Über die Koaptation der einzelnen Faszikel des Nervenstumpfes mit sich selbst und sekundärer Durchtrennung und Naht nach Samii liegen positive Berichte vor. Als Alternativen werden Versenkung des Nervenstumpfes durch ein Bohrloch in eine Knochenmarkhöhle, oder in einen Muskel empfohlen. Nerven kleineren Kalibers, wie der N.ileoinguinalis oder N. ileohypogastricus, enden mitunter in einer Narbenplatte, ohne dass ein Neurom definiert werden kann. Da die Beschwerden bei diesen Nerven z. T. dadurch bedingt sind, dass der im Narbengewebe fixierte distale Stumpf unter einer gewissen Spannung steht und der Nerv sich der mechanischen Beanspruchung beim Durchtritt durch die einzelnen Schichten der Bauchmuskeln nicht so gut anpassen kann, empfehle ich (H. M.) in solchen Fällen die hohe Neurotomie innerhalb des Beckens. Läsion bei erhaltener Kontinuität Man kann folgende Situationen antreffen, die allerdings auch gemeinsam vorliegen können, bzw. ineinander übergehen können: 1. Der Nerv liegt in einem engen Knochenkanal und steht dadurch unter einem erhöhten Druck. Solche Schmerzsyndrome kommen beim N. alveolaris inferior vor, und sind mit quälenden Schmerzen verbunden. Man stellt den N. mentalis am Foramen mentale dar, öffnet den Knochenkanal des N. alveolaris inferior durch schichtweises Abtragen der Knochenlamellen bis man in gesundes Gewebe kommt. Gelingt dies nicht, sucht man den N. alveolaris inferior vor seinem Eintritt in den Kanal auf, durchtrennt ihn hier, schließt ein Nerventransplantat an, das man zum peripheren Stumpf des N. mentalis führt. Die 2. Methode kann auch dann angewendet werden, wenn das 1. Verfahren nicht zum erwarteten Erfolg geführt hat. 2. Der Nerv liegt in einem Subfascialraum unter erhöhtem Druck. Es bestehen Adhäsionen. Dies ist die Situation, wie sie durch ein Kompartmentsyndrom entsteht. Durch Abtragung der Faszie wird das Kompartment entlastet. Es wird eine äußere Neurolyse ausgeführt. Wenn der Nerv keine Veränderungen aufweist, ist damit das Vorgehen beendet, wenn Veränderungen bestehen, wird wie unter 5. dargestellt weiterverfahren. 3. Der Nerv ist in fibröses Gewebe im Bereich einer potentiellen Engpassstelle eingehüllt und hat Adhäsionen entwickelt, sei es mit der Wand des Engpasses, sei es mit anderen enthaltenen Strukturen wie z. B. Sehnen. In diesen Fällen kommt zur Kompression noch die Irritation des Nervs durch Mitbewegung mit den Muskelkontraktionen dazu. In solchen Fällen wird eine Neurolyse ausgeführt. Bei den Patienten, die ein Schmerzsyndrom entwickeln, entwickeln sich aber wieder Adhäsionen, da die Gesamtsituation nicht verändert wurde. Es entsteht ein Circulus viciosus. Eine neuerliche Neurolyse führt nur zu neuem Narbengewebe und bringt nur sehr kurzfristig Erleichterung. Ich kenne Patienten, die bis zu 5-mal eine solche Neurolyse über sich ergehen lassen mussten. Das Behandlungsziel bei diesen Fällen muss es sein, die bio-