Bezirksgeschäftsstelleninformation 04/2014

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1 Beilage zu den Mitteilungen Heft 09/2014 Bezirksgeschäftsstelleninformation 04/2014 Inhalt Seite 1 Satzungsgemäße Fortbildungsveranstaltung am 29. Oktober Bezirksgeschäftsstelleninformation 11. Sommernachtsball für niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten 04/2014 und Zahnärzte 2 Inhalt Seite 3 Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 26. März Satzungsgemäße Fortbildungsveranstaltung am 29. Oktober Sommernachtsball für niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte 2 3 Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 26. März Telefax: Anschrift: Schützenhöhe 12 Telefon: Dresden Telefax: Postadresse: PF dresden@kvsachsen.de Dresden Internet: Bezirksgeschäftsstellenleiter: Dr. med. Johannes Baumann Dresden

2 1 Satzungsgemäße Fortbildungsveranstaltung am 29. Oktober 2014 Bitte vormerken! Für Ihre langfristige Terminplanung möchten wir Sie schon jetzt auf unsere diesjährige Fortbildungsveranstaltung hinweisen. Sie findet am Mittwoch, dem 29. Oktober 2014 um 16:00 Uhr statt. Auch dieses Mal laden wir Sie wieder ins Kulturhaus Freital ein. Informieren möchten wir Sie zu den Themen Diabetischer Fuß, Urologische Notfälle. Ein sehr interessanter Vortrag erwartet Sie von der Leiterin der Prüfungsstelle über das richtige Verordnen von Arzneimitteln ohne die Gefahr eines Regresses. Nähre Informationen erhalten Sie rechtzeitig mit Ihrer Einladung Sommernachtsball für niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte Der Verein "Ärzte-Solidarität e. V." und die Bezirksgeschäftsstelle Dresden der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen luden am 28. Juni 2014 zu ihrem nunmehr schon 11. Sommernachtsball ein. Auch dieses Mal folgten rund 300 Ärztinnen und Ärzte und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Zahnärztinnen und Zahnärzte aus ganz Sachsen der Einladung ins Hotel The Westin Bellevue Dresden. Unter ihnen zählten der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Sachsen, Herr Dr. Weißig, der stellvertretende Vorsitzende der Vertreterversammlung der KBV und Vorsitzende der Vertreterversammlung der KV Sachsen, Herr Dr. Windau sowie die Vorstände der KV Sachsen, Herr Dr. Heckemann und Herr Dr. Vogel zu den Gästen. Zu den Höhepunkten des Abends zählte sicherlich der Auftritt von Herrn Dr. Vogel, niedergelassener Allgemeinmediziner in Cottbus. Auf kabarettistische Art plauderte er aus dem Leben eines Hausarztes. Die Andreas-Lorenz-Band begleitete mit Musik zu Walzer, Tango, Foxtrott und anderen Standardtänzen den ersten Teil des Abends. Im zweiten Teil genossen die Gäste einen schwungvollen Ball mit Rock n Roll mit The Butlers. Großer Dank gilt den Mitarbeitern des Hotels für ihre Unterstützung bei der Vorbereitung und Durchführung der Veranstaltung. Die Organisation eines festlichen Abends in dieser Qualität ist nur mit Unterstützung von Sponsoren möglich. In seiner Eröffnungsrede dankte Herr Dr. Baumann, Vorsitzender des Vereins "Ärzte- Solidarität e. V." und Leiter der Bezirksgeschäftsstelle Dresden der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen, unter viel Beifall den Sponsoren. Seite 2

3 3 Kardiologisch-Angiologischer Qualitätszirkel vom 26. März 2014 Ort: Moderator: Referenten: Praxisklinik Herz und Gefäße, Forststraße 3, Dresden Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer dr. med. László Károlyi Prof. Dr. med. habil. Gregor Simonis Thema: Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung Konsequenzen für die Praxis CRT- und Herzschrittmachertherapie Neue Entwicklungen und aktuelle Guidelines 3.1 Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung Konsequenzen für die Praxis. Referent: Prof. Dr. med. G. Simonis Die chronische koronare Herzerkrankung (KHK) ist eine sehr häufige Erkrankung und mit ihren Folgen akuter Myokardinfarkt und chronische Herzinsuffizienz eine der führenden Todesursachen in Westeuropa. Die in 2013 durch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie publizierten neuen Leitlinien 1 zur Diagnostik und Therapie der chronischen KHK haben das Ziel, evidenzbasierte und kosteneffiziente Strukturen zur Diagnostik und Therapie zu etablieren. Hierbei geht es dezidiert um die Behandlung der KHK in der chronischen Phase und nicht um die Behandlung des akuten Koronarsyndroms oder der Herzinsuffizienz, für die separate Leitlinien vorliegen 2, 3. Empfehlungen der Leitlinien zur Diagnostik einer KHK Die Frage, ob bei einem Patienten eine KHK vorliegen könnte, soll zunächst aus der Anamnese und der Vortestwahrscheinlichkeit bedacht werden. Hier ist die Beschwerdecharakteristik von entscheidender Bedeutung: Unterschieden werden soll zwischen typischer Angina mit den Charakteristika Retrosternales Druck/Schweregefühl (protopathischer Schmerz) Abhängigkeit von körperlicher oder psychischer Belastung Rasche Reversibilität in Ruhe/Schmerzlinderung durch Nitrate in sehr kurzer Zeit, der atypischen Angina, die nur ein oder zwei dieser Merkmale aufweist, und dem nichtanginösen Thoraxschmerz, der keines dieser Merkmale aufweist. Die konsequente Graduierung der Beschwerden kann, zusammen mit Alter und Geschlecht des Patienten, die weitere Diagnostik anhand der ermittelten Vortestwahrscheinlichkeit (siehe Tabelle 1) hinsichtlich einer KHK oder anderer Beschwerdeursachen lenken. Seite 3

4 Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK in Abhängigkeit von Beschwerdebild, Alter und Geschlecht. Nach (Zitat 1) In Zweifelsfällen kann eine Duplexuntersuchung der Carotiden, die nach den Leitlinien als einfache und schnell verfügbare Methode empfohlen wird, das Vorliegen einer globalen Arteriosklerose aufzeigen und somit eine KHK noch wahrscheinlicher machen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK sind dann zwei Therapiegrundsätze wichtig: Die optimale medikamentöse Therapie zur Progressionsverlangsamung und Beschwerdelinderung (siehe Abschnitt Medikamentöse Therapie ) Und die Risikostratifizierung zur Verhinderung koronarer Ereignisse bzw. zur richtigen Selektion von Patienten, die einer Invasivdiagnostik/therapie zugeführt werden sollen (siehe Abschnitt wann Herzkatheter?. Als sinnvolle Basisdiagnostik werden neben Ruhe-EKG und Echokardiographie (zur Quantifizierung der Ejektionsfraktion, Detektion von Vitien als Beschwerdeursache und Abgrenzung einer hypertensiven Herzerkrankung) vor allem ein Langzeit-EKG (Abgrenzung von Palpitationen als Beschwerdeursache) und ein Basislabor (Blutbild, Diabetes- und Lipidstatus, Nierenfunktion; CK und Transaminasen als Basisdiagnostik vor Statingabe) empfohlen. Zur Ischämiediagnostik empfehlen die Leitlinen dezidiert die Nutzung einer regionalen Ischämiediagnostik. Das klassische Belastungs-EKG, dessen Vorteil die rasche ubiquitäre Verfügbarkeit ist, sollte aufgrund seiner relativ geringen Sensitivität und Spezifität bei Patienten mit intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit zugunsten einer regionalen Ischämiediagnostik (Streßecho, Stress-MRT, Myokardszintigraphie bei Patienten mit 15-85% Prätestwahrscheinlichkeit) vorgezogen werden. Eine Sonderrolle stellt die nichtinvasive CT- Koronarangiographie dar, die bei Patienten mit mäßig erhöhter Prätestwahrscheinlichkeit eine exzellente Methode zum Ausschluss einer relevanten KHK darstellt mit einer Zuverlässigkeit von >95%, deren Limitationen aber bei Vorliegen stärkerer Gefäßverkalkungen zu sehen sind. Entsprechend sollten Patienten im stärker erhöhten Spektrum der Vortestwahrscheinlichkeit eher der regionalen Ischämiediagnostik zugeführt werden, während die nur mäßig erhöhte Prätestwahrscheinlichkeit eine schnell durchführbare und für den Patienten weniger aufwändige CT-Untersuchung sinnvoll erscheinen lässt. Seite 4

5 Patient Jg CT Koronarografie: LAD - Kalkplaques ohne Stenose Abbildung 1: Darstellung des R. interventricularis anterior im KoronarCT Bei sehr hoher Prätestwahrscheinlichkeit (>85%) ist eine Ischämiediagnostik nicht sinnvoll. In Abhängigkeit von der Klinik soll hier direkt über die Durchführung einer Koronarangiographie entschieden werden. Optimale medikamentöse Therapie Die optimale medikamentöse Therapie hat zwei Therapieziele: Die Linderung von Beschwerden und die Vermeidung koronarer Ereignisse. Zur Linderung von Beschwerden sind kurzwirksame Nitrate, Betablocker, ggf. ergänzt durch langwirksame Kalziumantagonisten vom Dihydralazintyp (z. B. Nitrendipin, Amlodipin) und bei persistierenden Beschwerden ggf. langwirksame Antianginosa (retardierte Nitrate, Molsidomin, Ranolazin, ggf. Ivabradin bei deutlich erhöhter Herzfraquenz trotz Betablockade) sinnvoll. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist auch aus symptomatischen Gründen eine Koronarangiographie/Revaskularisation anzustreben. Die Basistherapie zur Progressionshemmung der Arteriosklerose besteht zum einen aus nichtmedikamentösen Maßnahmen wie regelmäßiger Bewegung, Nikotinverzicht, Mediterraner Diät und Gewichtsnormalisierung, zum anderen aus ASS und einem Statin, ggf. der Zugabe eines ACE-Hemmers. Insbesondere die Lebensstilmodifikation bedarf einer ausführlichen Beratung des Patienten durch die behandelnden Ärzte. Die medikamentöse Basistherapie der KHK ist in Abb. 2 zusammengefasst. Abb. 2: Medikamentöse Basistherapie der KHK Seite 5

6 Selbstverständlich gehört eine leitliniengerechte Blutdruckeinstellung auch mit anderen Medikamenten zum obligaten Bestandteil der Basistherapie der KHK. Wann Herzkatheter? Neben der oben genannten symptomatischen Indikation nennen die Leitlinien klare klinische Konstellationen, die unabhängig vom klinischen Bild klare Indikationen zur invasiven Diagnostik und Therapie sind, weil in diesen Fällen ein prognostischer Vorteil der Revaskularisation gezeigt werden konnte: Patienten mit stattgehabtem Myokardinfarkt, der mit Lysetherapie oder konservativ behandelt wurde Eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion Eine Myokardischämie von mehr als 10% der linksventrikulären Masse (in der regionalen Ischämiediagnostik) Hauptstammstenosen mit funkt. Relevanz Stattgehabte Reanimation Bei Revaskularisation sind, sofern nicht kontraindiziert, die Verwendung von medikamentenfreisetzenden Stents und die funktionelle Revaskularisation unter Verwendung der Messung der fraktionellen Flussreserve anzustreben. Falls sinnvoll, soll bei Mehrgefäßerkrankung die Entscheidung über die richtige Revaskularisationsmethode (Stent oder Bypass) im Herzteam von Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam getroffen werden. Nach Revaskularisation ist bei persistierenden Beschwerden oder im weiteren Intervall wiederum primär eine regionale Ischämiediagnostik sinnvoll, um den Therapieerfolg zu beurteilen und ggf. entscheiden zu können, welche weiteren Stenosen (entsprechend der o. g. Kriterien) noch angegangen werden sollen. Auch hier stellt das Belastungs-EKG nur zweite Wahl dar. Insgesamt bilden die Leitlinien für die chronische KHK einen relativ konservativen Therapieansatz ab mit primärer Betonung der Medikamententherapie und der regionalen Ischämiediagnostik. Das ist aufgrund neuerer Daten, die ein exzellentes Überleben von beschwerdefreien Patienten mit chronischer KHK zeigen, auch gut zu rechtfertigen. Beschwerden hingegen sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert und sollten eine weitere Abklärung und Therapie nach sich ziehen. Literatur (1) Montalescot G, Sechtem U et al ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 October 7;34(38): (2) Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 December 1;32(23): (3) McMurray JJV, Adamopoulos S et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Journal of Heart Failure 2012 August 1;14(8): Seite 6

7 3.2 CRT- und Herzschrittmachertherapie - Neue Entwicklungen und aktuelle Guidelines Referent: dr. med. L. Karolyi CRT-Therapie Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) gilt seit Jahren als anerkannte interventionelle Therapie bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock. Bereits erste Studien Anfang 2000 belegen die Wirksamkeit dieser Therapie; 2007 wurde die kardiale Resynchronisation erstmals für bestimmte Patientengruppen in die Leitlinien aufgenommen. Randomisierte Studien mit hohen Patientenzahlen beschreiben zwar immer eine Verbesserung der Symptomatik und einen Rückgang von Hospitalisierungen aufgrund Herzinsuffizienz, konnten jedoch nicht immer eine Reduktion der Mortalität nachweisen. Vor allem für bestimmte Patientengruppen wie Patienten ohne Linksschenkelblock oder beginnender Herzinsuffizienz waren die Forschungsergebnisse widersprüchlich. Da lediglich bis zu 15% der Herzinsuffizienz-Patienten einen Linksschenkelblock haben ist es von großer Bedeutung, ob auch andere Patienten von dieser Therapie profitieren. Eine frühere, kleine Studie konnte bereits die Verbesserung der subjektiven NYHA-Klasse bei Patienten mit einer QRS-Breite unter 120 ms nachweisen (1). Daher wurden die kürzlich publizierten Daten der EchoCRT- Studie mit grosser Spannung erwartet (2). In diese randomisierten Multicenter-Studie (115 Zentren) wurden insgesamt 809 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III- IV, EF < 35%) aufgenommen. Weitere Einschlusskriterien waren eine QRS-Breite unter 130 ms und eine in einem Core-lab bestätigte echokardiographische Dyssynchronität beider Kammern. Die Studie musste schließlich früher als geplant wegen erhöhter Mortalität in der CRT-Gruppe abgebrochen werden. Auch der primäre Endpunkt (Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) trat in der CRT-Gruppe tendenziell häufiger auf. Daraus lässt sich ableiten, dass die CRT-Therapie bei Patienten mit schmalem QRS-Komplex nicht indiziert ist und sogar schaden könnte. Bei Patienten im Anfangsstadium einer Herzinsuffizienz (NYHA I-II) konnte in den ersten randomisierten Studien noch keine Verbesserung der Prognose nachgewiesen werden. Dies wurde auch durch die erste Analyse der Daten der MADIT-CRT-Studie im Jahre 2009 bestätigt. Vor kurzem wurden jedoch die Langzeitdaten dieser Studie veröffentlicht. (3) Diese Daten liefern einen deutlichen Beweis, dass sich die Mortalität unter CRT-Therapie bei Patienten mit leichter Herzinsuffizienz-Symptomatik verbessert. Aus diesen Daten geht ausserdem eindrucksvoll hervor, dass vor allem Patienten mit Linksschenkelblock profitieren, andere Gruppen (Rechtsschenkelblock, kein typischer Rechts- oder Linksschenkelblock) hatten unter CRT-Therapie sogar einen Nachteil im Vergleich zur konventionellen ICD-Therapie. Seite 7

8 Abbildung 1 zeigt zusammenfassend, wie der klinische Nutzen der Resynchronisationstherapie im Einzelfall beurteilt werden kann. Abb. 1. Ansprechen auf die CRT-Therapie aufgrund der bisherigen Studiendaten und Untergruppenanalysen. Modifiziert nach (6) Herzschrittmachertherapie bei Herzinsuffizienz Der nachteilige Effekt einer dauerhaften rechtsventrikulären Stimulation bei bestimmten Patientengruppen ist seit langem bekannt. Daher liegt die Vermutung nahe, dass Patienten mit konventioneller Herzschrittmacherindikation - z. B. mit symptomatischem AV-Block - und gleichzeitig eingeschränkter Auswurfleistung auch von einer biventrikulären Stimulation profitieren. Dies wurde kürzlich in der Block-HF-Studie untersucht (4). In dieser Studie wurden Patienten mit AV-Block und eingeschränkter EF - in Abhängigkeit von der Pumpleistung - mit einem ICD (EF < 35%) oder mit einem konventionellen Schrittmacher (EF 35-45%) behandelt. Nach der Randomisierung erfolgte die Implantation der jeweiligen Systeme, entweder mit (CRT-P oder CRT-D) oder ohne (DDD -SM oder 2-Kammer-ICD) linksventrikulärer Elektrode.. Die Ergebnisse belegen eindrucksvoll den vermuteten klinischen Vorteil zugunsten der Resynchronisationssysteme. Der kombinierte primäre Endpunkt (Tod, Notaufnahme wg. Herzinsuffizienz, > 15% Verschlechterung des endsystolischen Volumenindex) wurde in der Gruppe ohne linksventrikulären Elektrode signifikant häufiger erreicht. Eine biventrikuläre Stimulation scheint also für Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion und hohem Stimulationsanteil die bessere Lösung zu sein. Seite 8

9 CRT-Leitlinien 2012 versus 2013 Die ESC Leitlinien zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz aus 2012 (5) haben die Resynchronisationstherapie bereits ausführlich behandelt. Insgesamt hat sich relativ wenig geändert. Vor allem mit Hilfe von Subgruppenanalysen und einigen neuen Studien konnten die Empfehlungen ein Jahr später weiter präzisiert werden (6). Bei Patienten mit komplettem Linksschenkelblock wurde die Indikation etwas ausgeweitet, bereits ab einer QRS-Breite von 120 ms und NYHA-Klasse von II kann jetzt eine Klasse-I-Indikation ausgesprochen werden (Abb. 2). Abb. 2. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Hospitalisationen und Mortalität bei Linksschenkelblock Seite 9

10 Bei Nicht-Linksschenkelblock bekommt diese Gruppe auch eine Klasse-IIb-Empfehlung (Abb. 3). Abb. 3. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Hospitalisationen und Mortalität bei nicht- Linksschenkelblock Seite 10

11 Sollten SM- oder ICD-Träger aufgerüstet werden, kann dies bei hohem Stimulationsbedarf und fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit guter Evidenz geschehen. Auch bei einer de-novo SM-Indikation kann ein CRT-System bei Herzinsuffizienz, reduzierter LV-Funktion und hohem Stimulationsanteil jetzt empfohlen werden (Abb. 4). Abb. 4. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Patienten mit einer konventionellen Stimulationsindikation Telemedizin Bei Patienten mit aktiven Implantaten gewinnt die Telemedizin immer mehr an Bedeutung. Angesichts der umfassenden Studienlage wurde die telemedizinische Fernnachsorge - mit einer IIa-Empfehlung und höchster Evidenzklasse - erstmalig in die bereits zitierten Leitlinien aufgenommen. Inzwischen bestätigen weitere wichtige Studien diese Empfehlung. In der bisher noch unveröffentlichten, randomisierten IN-TIME-Studie (Hindricks G. et al.) mit 716 Herzinsuffizienz-Patienten und CRT- oder ICD-Geräten verbesserte sich sogar die Mortalität in der fernüberwachten Gruppe (3,4% Jahresmortalität versus 8,7% mit Standardnachsorge). Seite 11

12 Abbildungen Abb. 1. Ansprechen auf die CRT-Therapie aufgrund der bisherigen Studiendaten und Untergruppenanalysen. Modifiziert nach (6) Seite 12

13 Abb. 2. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Hospitalisationen und Mortalität bei Linksschenkelblock Seite 13

14 Abb. 3. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Hospitalisationen und Mortalität bei nicht- Linksschenkelblock Seite 14

15 Abb. 4. Vergleich der Empfehlunggrade (ESC 2012 vs 2013): Patienten mit einer konventionellen Stimulationsindikation Literaturverzeichnis 1. Beshai et al. for the RethinQ Study Investigators, N Engl J Med 2007; 357: Ruschitzka et al for the EchoCRT Study Group, N Engl J Med 2013; 369: Goldenberg I et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa Curtis et al. N Engl J Med Apr 25; 368(17): ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2012) 33, ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal (2013) 34, Seite 15