Das momentane Vergütungssystem versus DRG-System

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1 Das momentane Vergütungssystem versus DRG-System Veröffentlicht in: Die Kinderkrankenschwester 04/2001 Jg Einleitung Der moderne Krankenhausbetrieb muß ein wettbewerbsfähiges Unternehmen darstellen. Erwartet werden sowohl pflegerisches und ärztliches Fachwissen von den Leistungserbringern, als auch die Berücksichtigung von qualitativen und ökonomischen Gesichtspunkten. Nach 12 Abs.1 SGB V müssen die Leistungen, die die gesetzlichen Krankenversicherungen erbringen, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Damit diese erbrachten Leistungen auch dementsprechend umgesetzt werden, müssen alle Mitarbeiter in Leitungstätigkeit in einem Krankenhaus unabhängig von einer bestimmten Berufsgruppe über geeignete Instrumente der Kosten- und Leistungsplanung, -steuerung und -kontrolle verfügen. "Planung" bedeutet hier: "Planen ist solches Entscheiden, das nicht auf Improvisation beruht" [1] und in 8 der Krankenhausbuchführung von 1974 heißt es: "Das Krankenhaus hat eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen, die eine betriebsinterne Steuerung sowie eine Beurteilung der Leistungsfähigkeit erlaubt..." Seit einigen Jahren wurden wiederholt Pläne erstellt, um die Krankenhausfinanzierung sicherzustellen. Nun ist erneut im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 u.a. eine Reform der Krankenhausfinanzierung vorgesehen. Am hielt die Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer in der 2/3 Lesung des Bundestages eine Rede zur neuen Gesundheitsreform. Sie hält diese Reform für unabdingbar, da erstens "ein demographischer Wandel, der medizinische Fortschritt und eine veränderte Einstellung der Versicherten zum System besteht". Ein 2. Grund sei, daß "trotz aller Kostendämpfungsmaßnahmen die Beiträge der Versicherten steigen." [2] Mit einem Ausgabenvolumen von etwa 85 Mrd. DM ist der Krankenhaussektor der größte Leistungssektor der gesetzlichen Krankenversicherungen [3]. Am wurde die Gesundheitsreform 2000 im Bundestag gegen die Stimmen der Opposition beschlossen. Ziel dieses Beitrages ist es, das momentane Vergütungssystem der Bundesrepublik Deutschland zur Krankenhausfinanzierung darzustellen. Im Vergleich dazu wird das jetzt beschlossene Entgeltsysteme (AR-DRG) erörtert, welches eine Patientenklassifikationssysteme (PCS) als Basis seiner Berechnung der

2 Krankenhausentgelte hat. Diese Erörterung geschieht auch unter dem Aspekt, daß es ein Beschluß der Bundesregierung war, in der Gesundheitsreform 2000 ein solches System in Deutschland einzuführen. Dieses Ziel wurde in einer Pressemitteilung wie folgt dargestellt: "Mehr Transparenz im Krankenhaus Im Krankenhausbereich wird es in Zukunft mehr Transparenz bei Leistungen und Preisen geben. Die Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen soll ein umfassendes Preissystem für Krankenhäuser bis zum 1. Januar 2003 einführen. Das bisherige Nebeneinander von Fallpauschalen, Sonderentgelten sowie Abteilungs- und Basispflegesätze läßt eine leistungsorientierte Bewertung von Krankenhausleistung nur in Ansätzen zu. Eine Vergleichbarkeit von eindeutig zuzuordnenden Leistungen ist nicht möglich. Dies hat bisher die Transparenz insbesondere für Patienten, aber auch für die Krankenkassen und die Budgetverhandlungen erschwert. Dies wird sich durch das neue Preissystem grundlegend ändern." [4] Jedes Entgeltsystem muß an den Kriterien Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversorgung gemessen werden [5]. Die Basis für ein neues Vergütungssystem soll die Einführung von Patientenklassifikationen sein. Die Einführung des Australian-Refined Groups soll zeitlich wie folgt ablaufen [6]: 2001 Beginn der Leistungserfassung. Bis zum 30.September soll eine Vereinbarung der Grundstrukturen für die Bewertung der Fallgruppen und der Zu- und Abschläge getroffen werden Die Krankenhäuser teilen den Vertragsparteien Art, Anzahl und Punktzahl aller im Jahre 2001 erbrachten Leistungen in der Systematik des neuen Vergütungssystem mit: dies ist Basis für die Verhandlungen Zum 1.Januar ersetzt das neue Vergütungssystem die bisher abgerechneten Entgelte. Es wird budgetneutral eingeführt Konvergenzzeitraum: Abweichende krankenhausindividuelle Werte werden an Länderpunkte angeglichen. In mehreren Veröffentlichungen wurde jedoch davor gewarnt, ein System aus einem anderen Land ohne vorherige Erhebung von tatsächlich anfallenden Kosten zu übernehmen [7]. 2. Das aktuelle Entgeltsystem 2.1. Geschichtliche Entwicklung Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenkassen sind seit mehreren Jahren in der Bundesrepublik Deutschland ein viel diskutiertes Thema. Die Gründe dafür sind vielfältig. Eine zunehmende Zahl älterer Menschen und weiter steigende Lebenserwartung, veränderte Anspruchshaltung des Versicherten, Fortschritte in der Medizin und fehlende Einnahmen durch zunehmend gestiegene Arbeitslosigkeit können als einige Beispiele

3 genannt werden. Eine Erklärung zur Gesundheitsreform 2000 sagt: "Sie soll eine gute Versorgung der Versicherten im Krankheitsfall auf qualitativ hohem Niveau mit zumutbaren Beitragssätzen sicherstellen" [8]. Durch Erlaß verschiedener Gesetze und Reformen wurde versucht, die steigenden Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen trat das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) in Kraft. Es schaffte u.a. als einschneidenste Maßnahme das Selbstkostendeckungsprinzip ab. Das Selbstkostendeckungsprinzip ergab sich aus dem 4 Abs.1 KHG Demnach mußten die Investitionsförderung und die Pflegesätze zusammen die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhaus decken. Eine weitere Maßnahme war das teilweise Aufgeben des tagesgleichen Pflegesatzes zugunsten eines leistungsorientierten Vergütungssystems mit Fallpauschalen und Sonderentgelten, welches ab dem für alle Krankenhäuser zwingend in Kraft trat [9] wurde die ICD-9 Version 6.0 "zur systematischen Aufzeichnung, Analyse, Deutung der Ergebnisse und Vergleiche der in verschiedenen Zeiträumen gesammelten Mortalitätsoder Morbiditätsdaten" [10] gültig wurde die Pflegepersonalregelung (PPR) eingeführt wurde sie im 2. NOG aus Kostengründen wieder abgeschafft. Ab 1996 kam es zu weiteren Gesetzgebungsvorhaben, wie das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben, das Beitragsentlastungsgesetz und das 1. und 2. Gesetz zur Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung [11]. Von gab es die gesetzliche Vorgabe, alle Budgets und Fallpauschalen um 1% zu kürzen in der Annahme, daß in dieser Größenordnung die "Fehlbelegung" einzuordnen sei. Mit Wirkung zum wurde durch Bekanntmachung im Bundesanzeiger vom die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10- SGB V) in Kraft gesetzt [12]. Am wurde die Gesundheitsreform 2000 im Bundestag gegen die Stimmen der Opposition beschlossen. Ein Eckpunkt dieses Gesetzes sollte zudem die Einführung eines Globalbudget für die Laufzeit eines Jahres sein. Dies wurde ebenfalls abgelehnt, wie auch die monoistische Investitionsfinanzierung gestrichen wurde. Entschieden wurde aber die Einführung von Patientenklassifikationen, um ein verändertes Entgeltsystem sicherstellen zu können Aktuelle Finanzierung Am trat das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) in Kraft. Wie bereits in der Einleitung beschrieben gab es seitdem die verschiedensten Entwürfe, um die Krankenhausfinanzierung weiterzuentwickeln. Folgende Krankenhaus relevanten Maßnahmen aber stellen Eckpunkte dar, die auch 7 Jahre nach Einführung des Gesetzes zur Geltung kommen: 1. die Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips

4 2. die Möglichkeit des ambulanten Operierens 3. die Einführung der vor- und nachstationären Behandlung und die Möglichkeit der teilstationären Behandlung 4. die Einführung eines neuen Vergütungssystems für operative/diagnostische/therapeutische Leistungen in Form von Sonderentgelten und Fallpauschalen Abb. 1: Entgeltsystem der Bundespflegesatzverordnung 1995 [13]

5 Abb. 2: Entgeltformen der Bundespflegesatzverordnung 1995 [14] Die BPflV regeln die Vergütung vollstationärer Leistungen. Im Einzelnen werden die Kosten für nachfolgende Leistungen gezahlt: Basispflegesatz: ( 13 Abs.3): Der Basispflegesatz umfaßt unter anderem die Leistungsvergütung für Unterkunft, Verpflegung und Verwaltung. Der Anteil für Unterkunft und Verpflegung als Bestandteil des Basispflegesatzes kann nach 16 (3) BPflV 95 zwischen den Landeskrankenkassenverbänden und der Landeskrankenhausgesellschaft der einzelnen Bundesländer in seiner Höhe festgeschrieben werden. Wird von den Landesvertragsparteien kein landeseinheitliches pauschaliertes Entgelt für den Basispflegesatz vereinbart, so wird dieser für jedes Krankenhaus individuell auf lokaler Ebene ausgehandelt. Abteilungspflegesatz ( 13 Abs.2): Der Abteilungspflegesatz umfaßt das Entgelt für ärztliche und pflegerische Tätigkeiten und die durch diese veranlaßten Leistungen. Dazu zählen auch entstandene Kosten für Gebrauchsgüter, medizinischen Bedarf und innerbetriebliche Leistungen. Abteilungspflegesätze gelten auch für Intensivstationen.

6 Fallpauschalen und Sonderentgelte: ( 10) Fallpauschalen (FP): Mit der Fallpauschale sollen alle patientenbezogenen Leistungen, sowie auch alle sonstigen Leistungen wie Versorgungs- und Verwaltungsleistungen abgegolten werden. Die gesamten allgemeinen Leistungen für diesen einen Behandlungsfall sind innerhalb einer festgelegten Grenzverweildauer definiert. Sollte es aufgrund aufgetretener Komplikationen zu einem längeren stationären Aufenthalt kommen, gibt es die Möglichkeit der zusätzlichen Abrechnung von Abteilungspflegesätzen nach 14 Abs.7 Bundespflegesatzverordnung. Die Abrechnung einer FP hat immer Vorrang vor Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen. FP sind klar beschrieben in einem Leistungskatalog. Sie gelten bundeseinheitlich. Am häufigsten sind sie für diagnostisch/therapeutisch eindeutig abgrenzbare Leistungen vorgesehen. Voraussetzung für die Ermittlung der Höhe einer FP war eine patientenbezogene Leistungserfassung. Es wurden dabei folgende Komponenten bei den "Leistungen der direkten Patientenversorgung" [15] unterschieden: 1. Stationsleistungen auf Normal- u. Intensivpflegeeinheiten 2. OP-Leistungen (einschl. Anästhesieleistungen) im Kostenstellenbereich OP 3. Diagnostische und therapeutische Leistungen der med. Institutionen, d.h. des Untersuchungs- und Behandlungsbereiches 4. Basisleistungen Sonderentgelte (SE): Sonderentgelte betreffen fast ausschließlich operative Leistungen. Auch hier liegt ein klar definierter bundeseinheitlich geltender Katalog vor. Folgende Kostenarten wurden von der BPflV für die Kalkulation von SE vorgegeben [16]: 1. Kosten des ärztlichen Dienstes 2. Kosten des Pflegedienstes 3. Kosten des medizinisch-technischen Dienstes 4. Kosten des Funktionsdienstes 5. Kosten des medizinischen Bedarfs Die übrigen patientenbezogenen Kosten werden 12 Tage lang zu 80% des tagegleichen Pflegesatzes abgegolten, bei längerer Verweildauer wird dann der volle Pflegesatz gezahlt. Nachteile: 1. Zur Zeit gibt es keine Zuordnungssystematik für den konservativen Bereich. 2. Es existiert keine nennenswerte Bezugsgröße in der Pädiatrie (nur FP07.01; ). 3. Es werden nur teilweise krankheitsspezifischer Schweregrad und Komplikationen berücksichtigt. 4. Die nicht-medizinischen und die nicht-pflegerischen Kosten sind nicht nach der Größe der Krankenhäuser differenziert trotz unterschiedlichem Leistungsangebot. 5. Die Abrechnungsbestimmungen für einige Fallpauschalen und Sonderentgelte [17] sind unterschiedlich interpretierbar. 6. Es besteht die Gefahr der qualitativ schlechteren Versorgung bei FP, z.b. durch zu

7 frühe Entlassung. 7. Eine interne Kalkulation ist nach wie vor nicht möglich, da nur 1/4 aller "Fälle" über SE und FP abgerechnet werden. 8. Eine Risikoselektion (Kosten-, Nutzenrechnung) wäre möglich. Insgesamt kann in einer allgemeinen Bewertung gesagt werden, daß das momentane Entgeltsystem zu wenig die tatsächlich erbrachten Leistungen am Patienten widerspiegelt. Insbesondere werden Multimorbidität und anfallende Komplikationen kaum dargestellt [18]. Eine jährliche Anpassung findet nicht statt. Nicht-chirurgische Fächer, sowie nahezu alle pädiatrischen Behandlungsfälle (Ausnahme: Knochenmarkstransplantation) sind im Fallpauschalensystem nicht erfaßt. Zudem bietet dieses Mischsystem die Gefahr, daß bei mehreren Diagnosen je nach Einteilung der Haupt(behandlungs-)diagnose vorausschaubar kalkulatorisch zugeordnet wird. Zugeordnet wird dann unter dem Gesichtspunkt, bei welcher Zuordnung es für das Krankenhaus den höchsten Erlös gibt. Um weitere FP bzw. SE zu definieren, müßten ca. 80% der tatsächlich anfallenden Kosten pro Fall neu berechnet werden. 3. Fallgruppensysteme 3.1 Allgemeine Einführung Fallgruppensysteme, in der Literatur auch Patientenklassifikationssysteme (PCS) [19] genannt, werden eingesetzt, um eine Einteilung der Behandlungsfälle in einem Krankenhaus strukturell zu ermöglichen [20]. Anhand bestimmter Kriterien [21] (wie: ähnliche medizinische Leistungen, Verweildauer, Alter des Patienten, Aufenthalt auf einer Intensivpflegeeinheit, Entlassungsart) werden diese genannten Kriterien in den unterschiedlichsten Systemen nach unterschiedlicher Methodik und Datenerfassung zu einem festgelegten Behandlungsfall zusammengefaßt. Diese Fälle sollen hinsichtlich des Behandlungskostenaufwands homogen sein. In den einzelnen Systemen gibt es unterschiedliche Kriterien, in welcher Reihenfolge Diagnose und Nebendiagnose geltend gemacht werden. Zudem ist festgelegt, mit welcher Gewichtung die anderen vorhandenen Kriterien einfließen [22]. Die neu definierten Fallgruppen sollen in ihrem Leistungsspektrum nachvollziehbar und überprüfbar sein. Es soll transparent gemacht werden, für "was" bezahlt wird. Es wird die Möglichkeit gegeben, eine leistungsgerechtere Bewertung und Klassifikation vorzunehmen. Die Möglichkeit von Leistungsvergleichen, sowohl intern wie extern, besteht. Einer der Leitsätze im Gesundheitsreformgesetz 2000 lautet ( 17c Abs. 1 KHG): "Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistung ist ein vollständiges Fallpauschalen-System einzuführen. Mit der Fallpauschale soll grundsätzlich der gesamte Behandlungsfall vergütet werden." Für Fallpauschalen soll es feste Punktzahlen geben, die bundeseinheitlich festgelegten Punktwerten zuzuordnen ( 17 Abs. 1) sind. Aus dem festen Punktwert ergibt sich ein Preis, dieser ist grundsätzlich der Höchstpreis. Zu weiteren Einzelheiten zu oben zitierten Paragraphen wird im Verlauf des Textes noch Stellung genommen.

8 In Deutschland gibt es nun seit langem die Forderung, ein leistungsgerechteres Entgeltsystem für Krankenhäuser einzuführen [23], wodurch auch die Entwicklung von Fallpauschalen und Sonderentgelten zu erklären ist. Einigkeit herrscht insgesamt darüber, das Mischsystem mit Abteilungspflegesätzen und Basispflegesätzen in ein anderes leistungsorientierteres System umzuwandeln. Uneinig sind sich aber die verschiedenen Verbände über den Zeitpunkt einer Reform und über deren konkrete inhaltliche Fassung. Wie in der Gesetzesreform, so wird auch von den Krankenkassen als Basis für eine neue Vergütung die Einteilung nach Patientenklassifikationen befürwortet. Dem stimmen auch einige Krankenhausverwalter zu. Es gibt aber auch solche, die eine Ausweitung des bestehenden Systems mit Fallpauschalen und Sonderentgelten befürworten. Folgende Argument für eine Ausweitung zu mehr Fallpauschalen und gegen eine Bildung von Patientenklassifikation als Basis für ein DRG-System werden dabei angebracht. 1. Die Fallgruppen müssen einen hohen Differenzierungsgrad hinsichtlich ihrer Homogenität haben. Um dies gewährleisten zu können, wäre die Bildung vieler Fallgruppen notwendig. Dies hätte aber zur Folge, daß das System nicht mehr praktikabel wäre [24]. 2. Es kommt zur Leistungsausweitung bei momentan noch fehlendem bundesweiten Gesamtbudget nach geeignetem Bemessungsmaßstab [25]. 3. Zeit- und kostenaufwendige kontinuierliche Überprüfungen der Validität von Diagnosen und Leistungsdaten wären notwendig [26]. 4. Für die Mitarbeiter des ärztlichen Dienstes wäre es ein erheblicher Mehraufwand an Dokumentation und dies bei geforderter Kostenneutralität [27]. 5. Krankenkassen würden bei einem pauschalierten Vergütungssystem, welches bundesweit gedeckelt ist (Globalbudget), dieses System nur als Verteilungsinstrument von Finanzmitteln mißbrauchen [28]. Weitere Argumente hinsichtlich der Nichteinführung spezieller Fallgruppensysteme, mit Ausnahme der DRGs, sollen hier nicht weiter erörtert werden. Im Gesundheitsreformgesetz gibt der Gesetzgeber vor, wie die inhaltlichen und die terminlichen Vorgaben für ein neues Entgeltsystem aussehen sollen. Indirekt fordert er dazu auf, eine Variante der AP-DRGs zu übernehmen [29]. Der Gesetzesgeber überläßt es der Selbstverwaltung auf Bundesebene Bewertungskriterien stichprobenartig zu erheben bzw. zu kalkulieren. Vorgegeben hat er, daß "Komplexität" und "Comorbidität" abgebildet sein müssen. "Zu- und Abschläge für die Notfallversorgung, für nicht kostendeckende Vorhaltungen, für zu finanzierende Ausbildungsstätten" können ebenfalls eigenständig verhandelt werden. Ebenfalls schreibt er in seinem Gesetzestext, daß es ein "international eingesetztes Vergütungssystem" sein soll. Dies schränkt die Auswahl der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten deutlich ein [30] Die Gruppe der DRGs DRG bedeutet: "Diagnosis Related Groups" (diagnosebezogene Fallgruppen). Es beschreibt ein Fallgruppensystem, in dem die Gesamtgruppe aller vollstationären Fälle eines Krankenhauses mit klar definierten Kriterien nachvollziehbar in bestimmte

9 Untergruppen eingeteilt werden [31]. Entwickelt wurden die DRGs in den 60iger Jahren an der Universität Yale. Ziel der Ökonomen und Mediziner, die dieses System entwickelten, war es, die Krankenhäuser wirtschaftlich vergleichbar zu machen [32] wurde das System Abrechnungsgrundlage für die staatliche Krankenversicherung der USA. In den nächsten Jahren wurde das System kontinuierlich weiter verfeinert, insbesondere unter der Zielvorstellung, die Multimorbidität genauer darzustellen. Zudem wurden in dem jetzigen System "AP-DRG" auch Fallgruppen mit vorheriger Kostenerhebung für Neonaten erstellt. Es gibt verschiedene Variationen von DRG-Systemen. Sie wurden je nach Land und Zielvorstellungen unterschiedlich erarbeitet. (In der Schweiz z.b. wurde bereits in den 80iger Jahren an Studien zu DRG-Systemen gearbeitet formierte sich dann die sog. AP-DRG-Schweiz. Hier wurde das bestehende AP-DRG-System übersetzt und den schweizerischen Anforderungen entsprechend angepaßt. Es könnte nach Fertigstellung sowohl als Analyse- wie auch als Vergütungssystem genutzt werden [33]). Die DRG Entwicklung läßt sich vereinfacht in 3 Generationen unterteilen: 1. Generation: HCFA-DRG Sie wurde hauptsächlich bei Rentnern von der staatlich amerikanischen Krankenversicherung Medicare genutzt. Sie beinhaltet inzwischen 495 Fallgruppen. Komplikationen und Begleiterkrankungen werden nur begrenzt berücksichtigt. 2. Generation: AP-DRG Im Auftrag des Staates New York entwickelte die Firma 3M dieses System. Es ist gekennzeichnet durch seine Berücksichtigung von Komplikationen und Begleiterkrankungen, sog. CC-Gruppen, d.h. Compliance & Comorbidity. Im System gibt es Hauptnebengruppen, hier Major-CC-Gruppen (MCC) genannt. Diese sind gekennzeichnet durch besonders schwerwiegende Begleiterkrankungen. Insgesamt beinhaltet es 641 DRG-Fallgruppen und 21 Major-CC-Gruppen. Voraussetzung für die Einordnung in eine DRG-Fallgruppe der CC oder MCC Kategorie ist, daß die Begleiterkrankung zu einer Aufwandserhöhung in der Behandlung des Falls führt [34]. 3. Generation: Refined-DRG Eine erneute Weiterentwicklung unter Berücksichtigung noch größerer Differenzierungen stellt die 3. Generation dar. Insgesamt gibt es hier 1530 Fallgruppen. Dazu gehört das APR-DRG von der Firma 3M und das IAPR-DRG-System [35].

10 Abb. 3: Zuordnung eines Patienten in eine Fallgruppe (Quelle: Mansky) Entscheidende Bedeutung zur Einstufung der dazugehörigen Fallgruppe kommt der gestellten Hauptdiagnose zu. Dies ist, insbesondere bei einer Erkrankung mit mehreren aufwendigen Komplikationen, nicht immer ohne Probleme lösbar. In den USA wird die Hauptdiagnose retrospektiv ermittelt. Die Hauptdiagnose definiert sich immer über die Ursache des Krankenhausaufenthaltes. In Deutschland werden, wie bereits erläutert, alle Patientendiagnosen über den ICD-10 Schlüssel ermittelt. Hier hat die WHO folgende Definition für die Hauptdiagnose vorgegeben: "Die Hauptdiagnose ist derjenige Zustand, der am Ende der Gesundheitsbetreuung als Diagnose feststeht und der Hauptanlass für die Behandlung und Untersuchung des Patienten war. Sind mehr als ein Zustand aufgeführt, ist derjenige auszuwählen, der den größten Aufwand an Mitteln erforderte. Erfolgte keine Diagnosestellung, dann ist das Hauptsymptom, der schwerwiegendste abnorme Befund oder die schwerwiegendste Gesundheitsstörung als Hauptdiagnose auszuwählen." [36] Wie in Abbildung 3 dargestellt kommt es zur weiteren Dokumentation von Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter und weiteren patientenspezifischen Merkmalen. Die Eingruppierung erfolgt dann über einen sog. Grouper, ein EDV-Programm. Festgelegt in den definierten Fallgruppen ist auch die Grenzverweildauer. Überschreitungen werden

11 nach festen Regeln berücksichtigt. Im DRG-System sind folgende Kennzahlen zur Budgetbewertung wie folgt definiert: Relativgewichte (Kostengewichte) = cost weight [37] "Mit den Relativgewichten pro DRG wird der durchschnittliche Aufwand für eine Fallgruppe im Verhältnis zum Aufwand für einen Durchschnittsfall (standardisiert auf ein Gewicht = 1.0), abgebildet." Es ist also der relative "Punktwert" pro Fall. Gewichtungsskalen liegen für bestimmte Länder bereits vor. Fallgewichtungsindex = case mix index [38] Hiermit wird die Fallstruktur eines Krankenhauses dargestellt. "Es handelt sich um den Mittelwert der Gewichtungen aller Fälle eines Krankenhauses." Dies ist entscheidend für die Ermittlung des Gesamtbudgets und dient mit zur Vergleichbarkeit der Leistungen und Kosten eines jeden Krankenhauses. Vor Einführung eines DRG-Systems müssen nachfolgende Punkte geklärt werden: 1. Kostengewicht, durchschnittliche Verweildauer und Grenzwerte müssen in Deutschland in Fallanalysen sowohl retrospektiv wie begleitend neu ermittelt werden. 2. Ermittelt werden müssen auch die anfallenden ärztlichen Personalkosten, da diese in den amerikanischen Systemen extra vergütet werden und so gar nicht mit einfließen. 3. Nicht geklärt ist auch die Höhe der Personalkosten für das Pflegepersonal. Eine Übernahme aus anderen Ländern ist nicht möglich, da dort jeweils völlig andere Systeme herrschen. 4. Ausbildungskosten, sowie bestimmte strukturbezogene Zu- und Abschläge (z.b. Teilnahme an der Notfallversorgung, Vorhaltung aufgrund eines geringeren Versorgungsbedarfs) müssen erhoben werden. 5. Es muß gewährleistet werden, daß eine Überprüfung des Zeitlimits der jeweiligen Grenzverweildauer stattfindet. Es muß aber auch sichergestellt werden, daß bei Überschreitung dieser Grenzverweildauer nach den Ursachen gefragt wird. 6. Es muß ein mehrjähriger Übergangszeitraum bereitgestellt werden, wie Erfahrungen aus dem Ausland zeigen [39]. 7. Kontrollen der eingegebenen Daten müssen hinsichtlich Plausibilität und Richtigkeit regelmäßig erfolgen. 8. Die Unterteilungen in der Pädiatrie müssten untersucht werden, da bei Früh- und Neugeborenen als Basis für den Schweregrad nicht der Behandlungsaufwand, sondern das Geburtsgewicht zugrunde gelegt wird. 9. Untersucht werden müssten auch die weiteren pädiatrischen Fälle, da im DRG-System vom Grundsatz ausgegangen wurde, daß "Fälle in der Pädiatrie in der Regel weniger schwer verlaufen als Behandlungsfälle bei Erwachsenen mit gleicher Diagnose." [40] (Ausnahme DRGs 768 bis 785). Die Einführung eines DRG- Systems hat aber unter Berücksichtigung der o.g. Punkte folgende Vorteile: Über den ICD-10 Schlüssel werden die erforderlichen Daten bereits erfaßt und stehen somit zur Verfügung. Es erfolgt eine leistungsgerechtere Vergütung, aufwendigere

12 Behandlungsfälle werden entsprechend auch in den konservativen Fächern vergütet. Der Anreiz, kostenaufwendigere Patienten eher zu verlegen, entfällt grundsätzlich. Dies ist besonders wichtig für Krankenhäuser der Maximalversorgung, die einen deutlich höheren Anteil an schwerstkranken Patienten haben, aber z.b. den gleichen Personalstellenschlüssel im Pflegedienst für ihre Intensivstation haben wie zu deutlich kleinere Intensiveinheiten. Das Leistungsspektrum einzelner Krankenhäuser wird transparent und somit vergleichbar. Interne Analysen sind besser machbar durch verbesserte Dokumentation, sowohl zur Kostenanalyse, aber auch zur Planung und Zielsetzung eines Krankenhauses [41]. Eine Kontrolle von internen Qualitätsmerkmalen ist möglich, da für jeden Patienten der Leistungserstellungsprozeß anhand der Leistungsund Kostendaten nachvollzogen werden kann. Von größtem Vorteil für das gesamte Gesundheitswesen wäre der durch eine solche Einführung entstehende Druck auf alle Krankenhäuser mit einer gut arbeitenden Kostenträgerrechnung ausgestattet zu sein. Über die Bedeutung der Pflege bei der Einführung des AR-DRG-Systems müßte in einem gesonderten Kapitel eingegangen werden. Marlies Bergers Stationsleitung, Fachkinderkrankenschwester Veröffentlicht in "Kinderkrankenschwester" 4/2001 Literatur [1] Kober, K.: Einführung in: "Budgetierung für Führungskräfte in der Krankenpflege", Schlütersche Verlag, 1998, S. 11 [2] Pressemitteilung vom [3] Burger,S.: Diagnostic Related Groups in: Arbeit und Sozialpolitik, , S. 24 [4] Pressemitteilung Nr. 99 in: "Bundestag beschließt Gesundheitsreform", [5] Hartwig, Dr. R. aus "Weiterentwicklung des Entgeltsystems" in: Leistungsfähigkeit, Kohlhammer Verlag, 1997 S. 231 [6] Gratias R. u. Schmithausen D.: DRG Drei Buchstaben, die das Krankenhaus auf den Kopf stellen in: Heilberufe 11/2000, S [7] DKG Stellungsnahme: "Änderung für Krankenhäuser unter dem Strich keine Verbesserung" in: das Krankenhaus 12/99, S vgl. Pföhler, W.: "Die Zukunft der DRGs aus Sicht der DKG, in: das Krankenhaus 11/99 S.703 vgl. Rochell, B.: "Fallgruppensystem" in: das Krankenhaus 5/99 S. 290 [8] Pföhler, W.: Die Zukunft der DRGs aus Sicht der DKG in: das Krankenhaus 11/99, S. 699

13 [9] Kober K. aus: Budgetierung für Führungskräfte in der Krankenpflege, Schlütersche Verlag 1998, S. 24 [10] Rochell, B.: ICD-10 SGB V - Was nun? In: das Krankenhaus 10/99, S. 654 [11] Kober K. aus: Budgetierung für Führungskräfte in der Krankenpflege, Schlütersche Verlag 1998, S. 24 [12] Bundesanzeiger Nr. 124 vom 8. Juli 1999, S [13] Reichenberg, J.: "Ausgewählte Probleme der Krankenhausfinanzierung", Seminarunterlagen Hochschule für Wirtschaft und Politik, [14] Riedel, R.-R.: "Das neue Entgeltsystem" in: Sonderentgelte und Fallpauschalen, Deutsche Ärzte Verlag 1997, S. 25 [15] Hentze,Prof.Dr. J. u. Kehres, Dr. E.: "Kostenerfassung und Kostenverteilung in: Kosten- u. Leistungsrechnung im Krankenhaus, Verlag W. Kohlhammer 1996, S. 139 [16] Hentze,Prof.Dr. J. u. Kehres, Dr. E.: "Kostenerfassung und Kostenverteilung in: Kosten- u. Leistungsrechnung im Krankenhaus, Verlag W. Kohlhammer 1996, S. 127 [17] Tischmann, P.: "Sonderentgelte und Fallpauschalen: Perfektion des Abrechnungsbürokratismus" in: Krankenhausumschau 11/96, S. 806 [18] Mansky, Dr. T.: "Sind DRGs die Alternative zum deutschen Mischsystem" in: Krankenhausumschau 12/98, S. 916 [19] Fischer, W.: "Abgrenzung" in: DRG`s im Vergleich zu den Patientenklassifikationssystemen von Österreich und Deutschland, Verlag Z/I/M 1999, S.14 [20] Dänzer, A.; Pfaff, U.: "DRG- Klassifizierungsmodell- ein Zukunftsmodell" in: das Krankenhaus 10/99, S. 649 [21] Rochell, B.: "Fallgruppierung im deutschen Entgeltsystem" in: das Krankenhaus 5/99, S. 282 [22] Fischer, W.: "Abgrenzung" in: DRG`s im Vergleich zu den Patientenklassifikationssystemen von Österreich und Deutschland, Verlag Z/I/M 1999, S. 57 [23] DKG-Mitteilung: "Änderung für Krankenhäuser unter dem Strich keine Verbesserung" in: das Krankenhaus 12/99 [24] Rochell, B.: "Fallgruppierung im deutschen Entgeltsystem" in: das Krankenhaus 5/99, S. 286 [25] DKG-Mitteilung: "Änderung für Krankenhäuser unter dem Strich keine Verbesserung" in: das Krankenhaus 12/99

14 [26] Rau, F.: "Wer die Wahl, hat die Qual." In f&w 1/2000, S. 50 [27] Fack- Asmuth, Prof. W. G.: "Zur Weiterentwicklung des Entgeltsystem der Krankenhäuser" 3/98 [28] Pföhler: "DKG- Präsident Pföhler fordert neues gesundheitspolitisches Konzept" in: das Krankenhaus 12/99, S. 838 [29] DKG-Mitteilung: "Änderung für Krankenhäuser unter dem Strich keine Verbesserung" in: das Krankenhaus 12/99 [30] Baum, G.: "Die Krankenhäuser unter dem Zwang zur Anpassung" in: f&w 2/2000, S. 122 vgl. Tuschen, K.H.: "Verpflichtendes Qualitätsmanagement, integrierte Versorgung und DRG- orientierte Vergütung" in: f&w 1/2000, S. 11 [31] Mansky, Dr. T.: DRGs: Ein komplettes Fallpauschalsystem basierend auf Diagnosen und Prozeduren, a.a.o., 1998, S. 66 vgl. Fischer, W.: "Abgrenzung" in : Diagnosis Related Groups im Vergleich zu den Patientenklassifikationssystemen von Österreich und Deutschland, Z/I/M/ Verlag 1999, S. 14 [32] Mansky, Dr. T.: DRGs: Ein komplettes Fallpauschalsystem basierend auf Diagnosen und Prozeduren, a.a.o., 1998, S. 66 [33] Fischer, W.: "1.4 Ausgangslage" in : Diagnosis Related Groups im Vergleich zu den Patientenklassifikations-systemen von Österreich und Deutschland, Z/I/M/ Verlag 1999, S. 16 [34] Vetter, Prof. Dr. U.; Ramme, Dr. M.: "Das AP-DRG-System" in: Informationsmaterial LBK, Klinikum Nord, 1999, S. 4 [35] http.// [36] Fischer, W.: "1.4 Ausgangslage" in: Diagnosis Related Groups im Vergleich zu den Patientenklassifikations-systemen von Österreich und Deutschland, Z/I/M/ Verlag 1999, S. 60 [37] Mansky, T.: Fallgruppensysteme- Neue Entwicklungen bei der Bewertung von Krankenhausdienstleistungen, in: f&w , S. 212 [38] Burger, S. Diagnostic Related Groups: Instrument zu Einführung einer leistungsorientierten Vergütung im Krankenhaus in: Arbeit und Sozialpolitik , S. 29 [39] Pföhler, W.: "Die Zukunft der DRGs aus Sicht der DKG" in: das Krankenhaus 11/99, S. 700 [40] Vetter, Prof. Dr. U.: Ramme, Dr. M.: "Das AP-DRG-System" in: Informationsmaterial LBK, Klinikum Nord, 1999, S. 8 [41] Burger, S.: "Diagnostic Related Groups: Instrument zur Einführung einer

15 leistungsorientierten Vergütung im Krankenhaus" in Arbeit und Sozialpolitik 5-6/99, S. 30