Dr. Aneta Pecanov-Schröder: Ein Gespräch mit Prof. Dr. Thomas Attin über Blondiermethoden der Zähne

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1 SO WHITE, SO GUT So heißt es in der Internet-Beschreibung für eine Hamburger Wellness-Lounge für Zähne : Lavendelkissen auf die Augen, Carbamidperoxid-Gel in den Mund, ein paar Hundert Euro auf dem Tisch und zwei Stunden später Zähne, die um sieben bis acht Farbstufen heller sind. Sieht so die Zukunft des Bleaching-Business aus? Auf den Spuren des hellen Trends sprach das Dental Magazin mit Prof. Dr. Thomas Attin, Direktor der Abteilung Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie an der Universität Göttingen. Er ist ausgewiesener Experte zum Thema Bleaching in der Zahnheilkunde und referierte darüber unter anderem während der ConsEuro-Tagung in München. Vom Powerbleaching hält der Hochschullehrer nicht viel. Baik et al. haben in einer Studie aus dem Jahr 01 gezeigt, führt Professor Attin aus, dass Bleichen mit hochkonzentrierten Präparaten plus Applikation von Licht oder Lasern, also Powerbleaching, zu einer Erhöhung der Pulpatemperatur von bis zu 5 bis C führen kann. Das ist bekanntlich für die Pulpa ein kritischer Bereich. Außerdem gebe es zum Powerbleaching zu wenige Studien, merkt der Wissenschaftler kritisch an: Zum Beispiel gibt es keine in anerkannten Fachjournalen publizierten Studien über Einflüsse des Powerbleachings auf die Zahnhartsubstanz.

2 Bleaching steigert Motivation zur Mundhygiene Obgleich Attin Powerbleaching ablehnt, begrüßt er grundsätzlich den gegenwärtigen Ästhetik-Trend in der Zahnmedizin, denn er führt dazu, dass die Leute auch mehr auf ihre Zähne achten. Das Aufhellen wird Teil eines Wellness-Feelings und sensibilisiert den Patienten für die Gesunderhaltung ihrer Zähne. Bleichmaßnahmen können die individuelle Motivation zur Mundhygiene steigern. Denn um den Status zu erhalten, müssen sie ihre Zähne weiter pflegen. Praxen für Dentalkosmetik sprießen derzeit aus dem Boden und bieten Zahnaufhellung, Zahnweißung, Zahnpflege und mehr an. Und nicht immer sind Zahnärzte die Ansprechpartner der blondierungswilligen Patienten. Bleaching ist sowohl eine kosmetische Anwendung als auch eine Rehabilitationsform und sollte grundsätzlich in der Hand des Zahnarztes verbleiben. Denn nur er kann adäquat beurteilen, ob Bleaching für den Patienten geeignet ist und ob es zu Problemen kommen kann, zum Beispiel auf Grund insuffizienter Restaurationen, Karies u.ä., betont Attin und bezieht eindeutig Stellung. In-office-Bleaching und Homebleaching BLEACHING EXTERN UND INTERN KRITSIEREN & ARGUMENTIEREN Nicht festgelegt ist er bei der Frage, welchem Verfahren der Vorzug zu geben ist, dem Homebleaching oder dem Bleaching in-office : Nach dem momentanen Stand der Wissenschaft würde ich aber keinem der beiden Verfahren den Vorzug gegenüber dem anderen geben. Der Hauptunterschied zwischen Homebleaching und dem Bleaching in-office liegt in der Anwendung und in der Konzentration des Bleichmediums. Beliebt ist eine Kombination von Office- und Homebleaching, wobei das initiale Bleichen vitaler Zähne der Zahnarzt der Praxis (in office) durchführt und den Patienten für das Bleichen zu Hause (Homebleaching) instruiert. Hierzu werden Gele verwendet, die der Patient zu Hause in eine individuell gefertigte Zahnscheine gibt, welche über die Zähne gestülpt wird. Zunächst wird in der Praxis eine Kunststoffschiene als Tray für das Bleichgel angepasst. Beim In-office- Bleaching deckt der Zahnarzt die Gingiva, zum Beispiel mit Hilfe von Kofferdam, ab und lässt höher konzentriertes Bleichmittel in der Regel 35-prozentiges Carbamidperoxid-Gel oder -prozentiges Wasserstoffperoxid 15 bis Minuten auf die Zähne einwirken. Beim Homebleaching trägt der Patient dann die Schiene, in die er weniger konzentrierten Bleichmittel einfüllt, in der Regel -prozentige bis 15-prozentige Carbamidperoxid-Gele aber auch weniger konzentriert, etwa eine Woche lang nachts oder einige Stunden am Tag. Wie funktioniert externes Bleaching? Beim Bleichen mit Hilfe einer Schiene wird bis 15-prozentiges Carbamidperoxid verwendet. -prozentiges Carbamidperoxid zerfällt in 3,4-prozentiges Wasserstoffperoxid und, Prozent Harnstoff. Die Zerfallsprodukte von Wasserstoffperoxid, wie Radikale, Hydroxyl- oder Perhydroxylionen, stellen die aktive Bleichsubstanz dar. Diese Substanz dringt bis in das Dentin vor und zerstört dort vorhandene Farbpigmente durch Oxidation. Nach der Vita-Farbskala ist eine Aufhellung der Zähne in der Regel von drei bis sechs Farbstufen möglich. Der ph-wert der angebotenen Carbamidperxidgele schwankt zwischen 4,4 und 7.2. Wasserstoff-Peroxid zerfällt in Sauerstoff-Radikale, die in den Zahn eindringen. Eingelagerte Farbstoffe werden dadurch zu farblosen Spaltprodukten reduziert. (gelb: Dentin, weiß: Schmelz, rosa: Farbpartikel) Prof. Attin: Homebleaching gilt als das schonendere Verfahren, aber so einfach scheint es nicht zu sein. Lesetipp: Die persönliche Seite des gebürtigen Esseners zeigte das Dental Magazin in Ausgabe 2/02, Seite. Die Initiative prodente stellt Zahnärzten Informationsflyer zum Thema Bleaching als Gesprächsunterstützung in der Kommunikation mit dem Patienten bereit. Exemplare sind kostenfrei. Der Flyer kann telefonisch unter oder über das Internet ( bestellt werden

3 Zahnaufhellungspräparate sind Medizinprodukte im Sinne des 3 Medizinproduktegesetzes (MPG) sowie Art. 1 Abs. 2 Medizinprodukterichtlinie der EU. Diese Einordnung unterstreicht die zahnärztliche Verantwortung für zahnaufhellende Maßnahmen und erteilt einer unkontrollierten Selbstanwendung eine Absage. In-office-Verfahren zur der Frontzähne Aufhellung mit einem H2o2-abspaltendem Präparat. Die Gingiva ist zum Schutz mit einem fließfähigen, aushärtenden Material als Kofferdamersatz abgedeckt. Fotos: Prof. Attin In drei Studien zur Mikrohärte bzw. Abrasions- und Frakturstabilität haben wir entdeckt, dass ein Bleichen in der Praxis zu weniger Auffälligkeiten am Zahnschmelz führt als eine Homebleaching-Therapie. Was waren das für Auffälligkeiten? Die Frakturstabilität, so das Ergebnis unserer Studien, ist leicht reduziert, wenn Homebleaching-Verfahren eingesetzt wurden. Ein Grund hierfür kann sein, dass Sie beim Homebleaching über die Zeit gesehen eine längere Exposition gegenüber dem H 2 O 2 haben, selbst bei 5- oder -prozentigem. In der Praxis beträgt die Exposition selbst bei hochprozentigem, z. B. -prozentigem H 2 O 2, vielleicht nur eine halbe Stunde. Ein Manko: Leider haben wir die in den Studien verwendeten Zähne nicht fluoridiert. Das hätte möglicherweise den Effekt abgemildert. Derzeit laufen bei uns Studien, die das prüfen. Während der Bleichphase sollte lokal fluoridiert werden, zum Beispiel mittels einer Fluorid-Mundspüllösung. Denn Studien haben gezeigt, dass die Zahnoberfläche durch eine Bleichtherapie geringfügig angegriffen wird. Selbst bei elektronenmikroskopischen Untersuchungen wurden (wenn überhaupt) nur kleinere strukturelle Verändungen der Zahnhartsubstanz nachgewiesen, erklärt der Bleaching-Experte. Diese konnten aber mit Hilfe von Fluoridierungsmaßnahmen wieder remineralisieren. Weitere Punkte, auf die der Zahnarzt während der Bleaching-Therapie zu achten hat: Ein zervikaler Abschluss der Tiefziehschiene dient zur Vermeidung von Irritationen der Gingiva. Kommt es zu Hypersensibilitäten, sollte der Zahnarzt die Therapie absetzen. Kontraindikationen Auf eine Bleaching-Behandlung sollte verzichtet werden bei Schwangerschaft, bei Allergie gegen die Inhaltsstoffe, bei freiliegenden Zahnhälsen oder auch bei tiefen Schmelzrissen und bei Kindern. Prof. Attin: Beim jugendlichen Zahn ist auf eine Bleaching-Therapie zu verzichten, denn hier ist die Pulpa noch ausgedehnt. Dabei diffundieren

4 die in der Bleichtherapie verwendeten Peroxide durch die Dentintubuli leichter und dringen verstärkt in pulpales Gewebe ein. Das kann zur Entzündungsreaktion führen. Hierzu bedarf es noch weiterer Studien. Jedoch wäre ich bei jungendlichen Zähnen zurückhaltend. Der jüngste Bleaching-Patient des Göttinger Zahnmediziners ist Jahre. Kontraindiziert ist Bleaching außerdem bei sehr starken Verfärbungen, etwa Tetrazyklin-Verfärbungen und starken fluorotischen Veränderungen, weil Aufhellungsmethoden dann nicht entsprechend wirken. Auch unregelmäßige Verfärbungen in Verbindung mit Strukturanomalien können oft nicht allein durch ein Bleichverfahren therapiert werden. Maßnahmen vor dem Bleachen Kariöse Läsionen müssen vor einer Bleaching-Therapie natürlich suffizient versorgt sein. Restaurationen dürfen keine Randspalten aufweisen. Anderenfalls kann das Bleichmittel leichter durch die Dentintubuli diffundieren und eine entzündliche Reaktion der Pulpa auslösen. Freiliegende Dentinareale sollten zur Vermeidung postoperativer Hypersensibilitäten mit einem Dentinhaftvermittler versiegelt werden. Amalgamrestaurationen sollten poliert sein. Denn unpoliertes Amalgam korrodiert unter Einfluss von Peroxid schneller als poliertes, erinnert Attin. Die Quecksilber-Konzentration an der Oberfläche von BLEACHING EXTERN UND INTERN KRITSIEREN & ARGUMENTIEREN Hi Lite, ein 35-prozentiges Wasserstoffperoxid, wirkt nach Angaben des Herstellers in Verbindung mit einer Polymerisationslampe innerhalb von acht bis zehn Minuten (ohne Lichtaktivierung ca. Minuten). Der Oxidationsvorgang beginnt unmittelbar nach dem Anmischen. Die Paste wird auf die Zähne auftragen, solange die Farbe blau/grün ist. Ein Farbumschlag zeigt den Abschluss des Oxidationsvorgangs an: Die Paste wird dann weiß. Fotos: Shofu Amalgam steigt nach Kontakt mit H 2 O 2 -abspaltenden Bleichpräparaten;das führt je nach Bleichpräparat und Amalgamtyp zu einer verstärkten Freisetzung von Quecksilber. Durch eine Versiegelung der Amalgamoberfläche mit einem Lack, zum Beispiel Copalite, kann die durch ein Bleichmittel induzierte Quecksilberabgabe allerdings signifikant reduziert werden. Kronen und Brückenmaterialien aus methacrylathaltigen Kunststoffen, neigen bei Kontakt mit einem Bleichgel zu einer Gelblichverfärbung. Orientierunghilfe im Bleaching-Markt Auf dem Markt befinden sich eine Vielzahl von Produkten: Visalys, VivaStyle, Opalescence, Illuminé, HiLite Bleaching System, Perfect Bleach um nur einige zu nennen. Worin unterscheiden sie sich und ist das überhaupt klinisch relevant? Zum Beispiel gibt es Wasser- und Glycerin-basierte Produkte, erklärt Attin und führt aus: Ein auf Wasser basiertes Präparat trocknet die Zähne weniger aus. Austrocknung scheint zu Hypersensibilitäten führen zu können. Ob das stimmt, ist noch unklar, aber es wird diskutiert. Manche Präparate enthalten Carbopol als Verdicker. Dünnflüssige Präparate könnten unter der Schiene durchquellen; das so verschluckte Gel kann zu Irritationen des Magens führen. Opalescence enthält Kaliumnitrat, das Hypersensibilitäten entgegenwirken soll. Die ph-werte sind unterschiedlich. In neueren Studien ist zusätzlich zur Bestimmung der Mikrohärte auch eine Untersuchung der Mikrostruktur gebleichter Zahnproben mittels der konfokalen Laser-Raster-Mikroskopie erfolgt. Auch hierbei konnten nach Anwendung von Bleichsystemen, wie Opalescense (-prozentiges oder - prozentiges Carbamidperoxid) und Whitestrips (seinerzeit 5,3-prozentiges H2O2), keine relevanten mikromorphologischen Veränderungen von Schmelz und Dentin nachgewiesen werden. Quelle: A. Wiegand, T. Attin in Oralprophylaxe (02)

5 Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Das Bleichen verfärbter Zähne : sowie DZZ 5 (01) VivaStyle Paint On mit Carbamidperoxid wird mit dem Pinsel auf die Zähne aufgetragen. Nach Minuten wird der Lack mit der Zahnbürste entfernt. Bei zweimaliger Applikation pro Tag kann die Behandlung bereits nach 7 Tagen beendet sein. Fotos: Ivoclar Vivadent AG Prof. Dr. Thomas Attin Der 41-Jährige leitet seit September 00 die Abteilung für Zahnerhaltung und präventive Zahnheilkunde an der Universität Göttingen und ist seit rund drei Jahren Geschäftsführender Direktor des Zentrums Für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Georg-August-Universität Göttingen. Seine Habilitation schloss der Zahnmediziner zum Thema Einflussfaktoren auf die Remineralisation und Abrasion von erosiven Zahnschmelzdefekten ab. Attins Forschungsschwerpunkte liegen in den Bereichen Beeinflussung der De- und Remineralisation von Schmelz und Dentin mit Fluorid und alternativen Agentien ; Ätiologie, Pathogenese und Therapie von Zahnerosionen und abrasionen ; Epidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz von Zahnerosionen und physikalische Eigenschaften von Füllungswerkstoffen für den Front- und Seitenzahnbereich. Gibt es eine Orientierunghilfe, um das richtige Produkt auszuwählen? Wenn mit sehr niedrigen ph-werten, zum Beispiel bei einem ph von 4,5, geworben wird, sollte der Zahnarzt dies kritisch hinterfragen und Studien darüber einfordern. Sonst droht neben evetueller Austrocknung auch eine Zerstörung der Zahnoberfläche. Man weiß, ab einem ph von 5,3 bis 5,7 beginnt der Auflösungsprozess des Zahnschmelzes. Zum Vergleich: Karies beginnt ab einem ph von 5,4 und niedriger. Die Lösung kann ja abgepuffert sein, aber auf jeden Fall sollte dieser Punkt abgeklärt werden. Polyethylenstreifen mit Wasserstoffperoxid Mit der Einführung des Produktes Whitestrips kommt keine Schiene als Träger für das Bleichmittel zum Einsatz. Nicht nur während der ConsEuro gewann man den Eindruck, dass viele Zuhörer bei Studien über Whitestrips regelrecht Kritik am Verfahren erwarteten. Bei diesem Verfahren legt der Patient die für Oberbzw. Unterkiefer unterschiedlich geformten Polyethylenstreifen mit,5-prozentigem Wasserstoffperoxid-Konzentration oder mit,0-prozentiger H 2 O 2 -Konzentration auf die mit Speichel angefeuchteten Zähne auf und drückt sie etwas an. Die Inhaltstoffe der aktiven Belagsschicht sind Wasserstoffperoxid, Wasser, Glycerin, Carbopol, Natriumhydroxid, saures Natriumpyrophosphat und Natriumstannat. Beim Aufhellungsverfahren wird Wasserstoffperoxid nicht als Reinsubstanz verwendet wird, sondern liegt in Gel-Matrices eingebettet vor. Die so imprägnierten Polyethylenstreifen werden vom Patienten zweimal täglich Minuten auf die zu bleichenden Zähne adaptiert. Unterschiedlichen Studien zufolge, u. a. auch an der Göttinger Universität, schnitten Whitestrips gar nicht schlechter als andere Bleichsysteme ab. Hinsichtlich der Wirksam-

6 BLEACHING EXTERN UND INTERN KRITSIEREN & ARGUMENTIEREN trèswhite by Opalescence mit 9-prozentigem Hydrogen-Peroxid-Gel ist ein neues vorgefülltes, adaptierbare Zahnaufhellungs-System zur Einmalverwendung. Die Herstellung individueller Schienen entfällt: Eine flexible Folie umschließt den gesamten Zahnbogen und kann sich auch unregelmäßig stehenden Zähnen anlegen. Ein stabiles Außentray erleichtert das Einsetzen im Mund und wird danach entfernt. Der Hersteller gibt das Zahnaufhellungssystem nur an Zahnarztpraxen ab. Fotos: UP Dental GmbH Bleichen avitaler Zähne Therapie einer internen Zahnverfärbung mittels so genannter Walking-bleach-Technik. Dabei wird nach Wiedereröffnung der endodondischen Zugangskavität ein Gemisch aus Natriumperborat/Wasser für wenige Tage (3 bis 5) in die Kavität eingelegt. Die Wurzelkanalfüllung sollte koronal bis auf das Gingivaniveau reduziert werden, um den zervikalen Bereich optimal aufhellen zu könenn. Die Höhe der Gingiva kann mit einer Parodontalsonde kontrolliert werden. Fotos: Prof. Attin Prof. Attin: Bei endodontisch behandelten avitalen Zähnen ist das interne Bleichen indiziert. Zum Einsatz kommt die so genannte Walking-Bleach-Methode. Dabei wird zunächst die Wurzelkanalfüllung bis 2 mm unter die Schmelz-Zement- Grenze reduziert und eine randdichte Unterfüllung appliziert. Dann wird eine aufhellende Substanz in die Zugangskavität für drei bis fünf Tage eingelegt. Eingesetzt wird eine sahnig angerührte Mischung aus Natriumperborat und Wasser (Verhältnis 2 g : 1 ml). Im Verlauf der nächsten Stunden kommt es zu einem Anstieg des ph-wertes auf neun bis elf. Ein entscheidender Tipp: Der Verschluss sollte in Schmelz-Ätz-Technik erfolgen und dicht sein (zum Beispiel Komposit oder Kompomer). Dann reicht meiner Erfahrung nach eine einzige Einlage über mehrere Tage. Anderenfalls drückt der Sauerstoff die provisorische Füllung heraus, so wirkt natürlich das Perborat nur eine kurze Zeit. Damit das interne Bleaching längerfristig erfolgreich ist, wird die Zugangskavität zwei Wochen nach Abschluss der Therapie mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung definitiv versorgt. Informationen zum Thema Bleaching und Filme der American Dental Association: media/videos/vnr/index.a sp#whiter

7 Diesen Artikel stellen wir für Sie im Internet unter herunterladbar zur Verfügung. keit gibt es keinen Unterschied zwischen einer konventionellen Schienentherapie mit -prozentigem Carbamidperoxid und dem Einsatz von Whitestrips. Prof. Attin: Ungewohnt ist für den Patienten vielleicht, ein Stück Plastikfolie im Mund zu haben. Bleichen mittels Schiene ist weniger ungewohnt, weil es an eine kieferorthopädische Spangen-Therapie aus der Jugend erinnert. Allerdings ist das in unseren Studien mit Vergleichsgruppen nicht negativ aufgefallen. Der Göttinger Experte, der zunächst betont, dass auch bei diesem Verfahren eindeutig der Zahnarzt Supervisor sein müsse, sieht einen Vorteil: Man setzt die Folie bequem auf dem Weg zur Arbeit ein. Der Patient hat keine Schiene in der Hand, in die er erst mühsam das Bleichmittel füllen muss und ggf. die Überschüsse wieder entfernt. Ein Nachteil könne aber sein, dass die Folie den Zähnen nicht gleichmäßig anliegt und sie eventuell nicht gleichmäßig aufgehellt werden. Allerdings haben die Studien das nicht gezeigt. Nach dem Bleichen Drei Wochen nach Absetzen der Bleichtherapie sei die Helligkeitsstufe stabil, gibt Attin seine Erfahrung wieder. Vorher sind die Zähne heller, das hängt mit Austrocknungsphänomenen zusammen. In diesem stabilen Zustand besagen Studien ganz unterschiedliches: Leonard et al. zeigten in einer neuen Studie zum Beispiel, dass nach sieben Jahren 35 Prozent der untersuchten Zähne hatten die Farbe, die nach der Bleichtherapie erreicht wurde. Welche Frist sollte nach dem Bleichen eingehalten werden, bevor eine Komposite-Füllung gelegt wird? Mindestens Tage sollten abgewartet werden. Aus zwei Gründen: Zum einen fällt die Farbe nach der initialen Aufhellung doch etwas ab und wird erst nach rund Tagen stabil. Außerdem ist die Haftkraft von adhäsiv verankerten Restaurationen an gebleichten Schmelzoberflächen verringert; nach zwei Wochen haben sich die Peroxide aber herausgelöst.