PRAKTISCHE ERFAHRUNGEN MIT DEM IN-OFFICE -KONZEPT. VISALYS Whitening 13,5 Teil eines ästhetischen Gesamtkonzeptes

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1 8.07 VISALYS Whitening 13,5 Teil eines ästhetischen Gesamtkonzeptes Referentin: Dr. med. dent. Dana Weigel Bergmannst. 17, Berlin LÄCHELN IST DIE ELEGANTESTE ART, DEM GEGENÜBER DIE ZÄHNE ZU ZEIGEN Studium der Zahnmedizin an der Humboldt Universität in Berlin Staatsexamen 1995 Tätigkeitsschwerpunkte: ästhetische Zahnmedizin, Vollkeramikrestaurationen, Adhäsivtechnik, Funktionsanalyse und Funktionstherapie aktives Mitglied in der DGÄZ, EDA Im Mittelpunkt der ästhetischen Zahnmedizin steht das Lächeln. Der erhöhte Anspruch der Patienten an ein perfektes Lächeln wird dabei vor allem durch die Medien verstärkt. Die Unzufriedenheit mit dem eigenen äußeren Erscheinungsbild, ausgelöst durch verfärbte Zähne und der ne - gativen Resonanz in unmittelbarer Umgebung oder Öffentlichkeit, beeinträchtigen das Selbstbewußtsein. Das Bedürfnis nach einem schönen Lächeln wird bei beiden Geschlechtern und in fast allen Altersgruppen mehr und mehr geweckt. So ist inzwischen ein ästhetisches Lächeln für die meisten Menschen für den gesellschaftlichen und beruflichen Erfolg wichtig geworden. S C H O N E N D S C H Ö N E R

2 Immer häufiger wird das Auftreten von externen und internen Diskolorationen speziell im sichtbaren Frontzahnbereich als störend empfunden. Stellten Diskolorationen vitaler oder avitaler Zähne in der Ver - gangenheit häufig eine Indikation zu kostspieligen konventionellen Restaurations optionen wie z. B. der Überkronung dar, rückte in den letzten Jahren zunehmend wieder das Bleichen als eine der ältesten und zugleich konservativsten ästhetischen Therapieform einzelner Zähne oder Zahngruppen in den Blickpunkt des Interesses der ästhetischen Zahnmedizin. Wir werden immer älter und so wird es auch immer wichtiger, das re - duzierte biomechanische Potential res - taurierter Zähne durch minimal - invasive Techniken so lang wie möglich zu er halten. Strukturerhaltenden Tech ni ken wird daher in modernen Behandlungskonzepten der Vorzug ge - geben. Grundsätzlich wird zwischen Methoden zur Bleichung vitaler (externes Bleichen) und avitaler Zähne (internes Bleichen) unterschieden. Die Anwendung dieser Methoden kann unter zahn ärzt licher Kontrolle in der Praxis (In-office-Bleaching) oder vom Patienten selbst (Home-Bleaching) erfolgen. Es ist schön festzustellen, dass Patienten nach der Zahnaufhellung ihre Zähne besser pflegen als zuvor, da bei ihnen, auch durch Beratung, Aufklärung und Prophylaxe, an - scheinend ein neues Gesundheitsbewusstsein erzeugt wird. Ein Prophy - laxerecall ist in den meisten Fällen erfolgreich! MUSS BEIM BLEICHEN WIRKLICH DIE GINGIVA VOR DEM BLEICH MATE RIAL GESCHÜTZT WERDEN? Die meisten der derzeit auf dem Markt befindlichen Bleichmaterialien enthalten Carbamidperoxid. Diese Verbindung ist sehr instabil und zerfällt in Anwesenheit von Wasser in Harnstoff (CO[NH 2 ] 2 ) und Wasserstoffperoxid (H 2 O 2 ). Dabei ist H2O 2 die aktive Bleichsubstanz. Das Wasserstoffperoxid ist ein starker Radikalbildner. Diese Radikale sind für die Oxidation chromogener Moleküle zu farblosen Molekülen und der Reduktion von Metalloxiden verantwortlich. Angriffspunkt sind die unge - sättigten C=C Doppelbindungen. Harnstoff wiederum zerfällt über die Zwischenstufe Am moniak (NH3) in Kohlendioxid, Wasserstoff und Stickstoff. Das basische Am moniak induziert einen ph-anstieg. Der höhere ph-wert hemmt die Plaquebildung, das Plaque wachstum und den Plaque metabolismus, darüber hinaus werden die zum Teil sauren Carbamidperoxid-Produkte neutralisiert und eine Gingivitishemmung verursacht. [4] Carbamidperoxid (CH6N2O3) ist eigentlich bekannt aus der Behandlung der Gingivitiden und

3 Parodontitiden, als Wirkstoff in Produkten wie Gly-Oxide (1968), Proxigel (1972) und Gingivox (1963). [1] Um die Entwicklung von Gingivox machte sich Prof. Dr. med. habil. Reinhard Ludewig (Institut für Klinische Pharmakologie der Universität Leipzig) verdient. Seine ersten wissenschaftlichen Publikationen waren auf die Beschreibung der Wirk - qualitäten des aus Wasserstoff - peroxid freigesetzten Superoxidra - dikals gerichtet, eine Thematik, die über eine Reihe von Jahren inhalt - licher Schwerpunkt seiner Forschungstätigkeit blieb und schließlich 1963 in einer Monographie veröffentlicht wurden. Hö he punkt und sichtbarer Erfolg dieser Arbeiten war die Entwicklung der auf Peroxidbasis beruhenden Präparate Oxyderm, Elawox und Gingivox, die Aufnahme in das Arzneimittelsortiment der damaligen DDR fanden. [5] So etablierte sich Carbamidperoxid in den 70er Jahren als orales Antiseptikum in der Zahnheilkunde. [14] Ende der 60er Jahre entdeckte Klusmier, ein Kieferorthopäde aus Fort Smith (Arkansas, USA), die zahnbleichende Wirkung eines entzündungshemmenden Medikamentes Gly-Oxide, das gegen Gingivitis verordnet und in einer Schiene appliziert getragen wurde. Die Salbe enthielt 10 % Carbamidperoxid [6]. In den darauf folgenden Jahren verwendeten einige amerikanische Zahn ärzte zum Bleichen von Zähnen in ausgewählten Patientenfällen antisep tische, carbamidperoxidhaltige Salben. Diese Bleichmethode blieb jedoch vorerst weitgehend unbeachtet. Erst 1989 griffen Haywood und Heymann diese Technik erneut auf und stellten die heute weit verbreitete Home- Bleaching-Methode vor. Kurz darauf brachte Omni (3M, USA) das erste Home-Bleaching- Produkt White & Brite auf den Markt. [4] Die o. g. Zusammenhänge und Erfahrungen in der täglichen Praxis zeigen, dass es vorteilhafter wäre, die Trägerschiene für das Home- Bleaching bis auf das Gingivaniveau zu kürzen, um eine gute Abdichtung zu erreichen und den Zahn vollständig bis zum Zahnhals zu bleichen. Eine Gewebeschädigung der Gingiva durch das Bleichmittel ist bei diesen Konzentrationen nicht zu be - obachten. Im Zusammenhang mit der Reizung der Gingiva und der Verwendung von carbamidperoxidhaltigen Bleichpräparaten wird in der Literatur daher auch von einer Verbesserung von vorbestehenden Gingivitiden durch die antibakterielle Wirkung von H 2 O2 und Harnstoff berichtet. [15] Dies kann auch aus eigener praktischer Erfahrung bestätigt werden. Gingivitiden können im Rahmen einer Bleichtherapie (Home- Bleaching) mit Carbamidperoxid in ihrer Entzündungsaktivität reduziert werden. Für die In-office-Anwendung mit deutlich höheren H 2 O 2 Konzentrationen (über 30 %) wie sie beim Power bleaching verwendet werden, muss natürlich ein Gingivaschutz appliziert werden. Ent - scheidend sind hier also die Konzentrationen. Heute kann man davon ausgehen, dass nicht die Peroxide, sondern ein niedriger ph-wert des Bleichmittels für Mikroerosionen verantwortlich ist. In der aktuellen Stellungnahme der DGZMK heißt es dazu: Diese Nebenwirkungen sind entweder vorübergehender Natur oder durch einfache zahnärztliche Maßnahmen (Politur, Fluoridierung) korrigierbar. [11]

4 WAITING-ROOM UND CHAIRSIDE - ANWENDUNG ( IN-OFFICE ) VON VISALYS WHITENING 13,5 VISALYS Whitening 13,5 wird für die ausschließliche Anwendung in der Praxis empfohlen. Es ist ein gel - förmiges, farbloses Zweikomponenten- Zahnaufhellungssystem mit einer effektiven Wirkstoffkonzentration aus 33 % Carbamidperoxid und 15 % Wasserstoffperoxid. In der Mischung entspricht es einer 13,5 % H 2 O 2 -Konzentration. Abb. 1 VISALYS 13,5 selektiv unter Kofferdam Abb. 2 Zahngruppen ärztlichen Praxis fortgesetzt. Dieses Vorgehen führt in deutlich verkürzter Zeit gegenüber dem Home-Bleaching zum gewünschten Ergebnis. (Abb. 4, 6) Abb.4 Ausgang A3,5, Initialtherapie mit VISALYS Whitening 13,5 Für die Chairside-Anwendung von VISALYS Whitening 13,5, bei externen Diskolorationen, haben sich zwei Vorgehensweisen in der zahnärztlichen Praxis etabliert. Hat der Patient sich für eine Aufhellungstherapie entschieden und sind alle Vorbehandlungen inklusive der Aufklärung und Dokumentation abgeschlossen, wird eine Schiene angefertigt. Initial kann das Bleichmittel (VISALYS Whitening 13,5) über diese Schiene appliziert werden oder es wird direkt unter Nutzung von Kofferdam für die selektive Aufhellung einzelner Zähne oder Zahngruppen, also Inoffice, aufgetragen (Abb. 1, 2, 3). Abb 3. Kombination extern + intern einzelner Zähne Der Vorteil bei der Anwendung der Trägerschiene besteht darin, dass der Patient für 30 min. im Wartezimmer Platz nehmen kann und die Einwirkung des Bleichmaterials nicht an den Behandlerstuhl gebunden ist. Daher wird diese Behandlungsform auch Waiting-room -Technik genannt. Dem Patienten werden dann nach dieser Initialtherapie Trägerschiene und VISALYS Whitening 7,5 % (ein reines H 2 O 2 -Präparat!) ausgehändigt und die Aufhellung im Sinne des Home -Bleaching durch den Patienten außerhalb der zahn- Abb.6 1 Woche Home-Bleaching Abschluss A1

5 VISALYS WHITENING 13,5 FÜR DAS AUF - HELLEN AVITALER ZÄHNE WALKING- BLEACHING FALLBERICHT Ein 16-jähriger Patient wird zur minimalinvasiven Versorgung des devitalen Zahnes 21 überwiesen (Abb. 7, 23) Der Zahn ist nach Trauma seit sechs Jahren devital, diskoloriert und inzisal frakturiert. Über einen palatinalen Zugang wurde der Zahn mittels internen Bleichens mit VISALYS Whitening 13,5 ( Walking oder internes Bleaching) aufgehellt. Die gelartige Konsistenz des Materials ermöglicht eine einfache Applikation über die palatinale Zugangskavität und das minimal - invasiv exkavierte Pulpenkavum. Um die Diffusion des Sauerstoffes in den Parodontalspalt und die in der Literatur beschriebenen Wurzelresorptionen zu vermeiden, wurde die Wurzelkanal füllung bis ca. 2 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze reduziert und anschließend eine randdichte Unterfüllung aus Glasionomerzement bis zur Schmelz- Zement-Grenze aufgebaut. Abb. 7 Abb. 23 Abb. 8 Für ein optimales ästhetisches Resultat war es notwendig, die Bleichmitteleinlage (VISALYS 13,5) mit ei ner Liegedauer von je fünf bis acht Tagen viermal zu wechseln. Die palatinale Zugangs kavität wurde dabei jedes Mal mit fließfähigem Komposit adhäsiv verschlossen. Nach einer Calciumhydroxideinlage von Abb 9 14 Tagen Liegedauer wurde der palatinale Zugang definitiv mit Komposit adhäsiv verschlossen. Durch internes und externes Bleichen war der Zahn 21 farblich für die prothetische Rekonstruktion vorbereitet. (Abb. 9). Der Verlust der Schneidekante führte zu einer fehlerhaften Eckzahnführung. So galt der Rekonstruktion der Schneidekante sowohl unter funktionellen als auch biomechanischen Aspekten besondere Aufmerksamkeit. Die Schneidekante wurde mit einer Feldspatkeramik in mini - malinvasiver Adhäsivtechnik re - konstruiert (Abb. 11 bis 16). Abb. 11 Abb. 12

6 Abb. 13 Abb. 14 Die Abrasionsfestigkeit der Keramik war für die Entscheidung ausschlaggebend. Aufgrund der fehlenden Frontzahnlänge an Zahn 21 ist die Führungsfläche von Zahn 23 auf die mesiale Facette von Zahn 23 gerutscht. Zahn 33 gleitet also mesial an 23 vorbei. So führten auch funktionelle Überlegungen zu der Entscheidung, die Schneidekante in Keramik zu rekonstruieren. (Abb. 18 und 20) Um bei einem eventuell auf - tretenden farblichen Rezidiv wegen der nicht prognostizierbaren Farb - stabilität eine erneute Zugänglichkeit zum Kavum zu ermöglichen, wurde die palatinale Zugangskavität nicht in die Kera mikrestauration einbe - zogen, sondern in Komposit be - lassen. (Abb.19) Abb. 19 Abb. 15 Abb. 18 Abb. 16 Alternativ würde sich hierfür auch eine direkte Kunststofftechnik an - bieten. Für die Behandlerin war die Rekonstruktion der Schneidekante im inzisalen Drittel der Labialfläche mit Keramik eine handwerkliche und vor allem ästhetische Heraus - forderung. Abb. 20 Die Farbstabilität avitaler aufgehellter Zähne wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Klinische Studien berichten von einer Re - zidivquote von 10 % (nach zwei Jahren), 25 % (nach fünf Jahren) und 40 % (nach acht Jahren). [16]

7 Zusammenfassung Das Bleichen ist die konservativste nichtinvasive Methode zur Be - handlung diskolorierter Zähne im ästhetischen Frontzahnbereich. Bereits 1898 widmet Prof. W. D. Miller im ersten Lehrbuch der Conservierenden Zahnheilkunde der Humboldt Universität zu Berlin, in seinem dritten Abschnitt über Das Reinigen und das Bleichen der Zähne ganze zwölf Seiten diesem Thema. Sowohl vitale als auch devitale Zähne gehören heute zum Behandlungsspektrum. Die Kombination aus In-office - und Home -Bleaching sowie Walking -Bleaching, wie wir es nun heute mehr als hundert Jahre später nennen, ermöglicht eine Erweiterung des Therapiespektrums und beschleunigt aufgrund weiterentwickelter Rezepturen das Erreichen des gewünschten Ergebnisses in der ästhetischen Zone. Mit VISALYS Whitening stehen nun zwei Produkte zur Verfügung, die auf schonende und dennoch schnelle Art und Weise unterschiedlichen Bedürfnissen gerecht werden. Auf diese Weise können Zahn - aufhellungen sinnvoll in ein ästhetisches Therapiekonzept eingebunden werden. Durch substanzerhaltende Eingriffe wird die Patientenzufriedenheit heute maßgeblich verbessert (Abb. 21, 22). Abb. 21 Abb. 22

8 8.07 DANKSAGUNGEN UND QUELLENANGABEN Die Autorin möchte sich bei ZTM Jürgen Mehrhof für die Unterstützung und das zur Verfügung stellen sämtlicher Laborarbeiten für diesen Artikel be danken. 1: Haywood, V. B.: History, safety and effectivness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int 23 : (1992) 2: Attin,T.: Sicherheit und Anwendung von Carbamidperoxid-haltigen Gelen bei Bleichtherapien. Dtsch Zahnärztl Z, 53, (1998). 3: Haywood, V. B., Heymann H. O.: Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 20, (1989) 4: Sauter, Marion: Vergleich der durch Bleichen bedingten Mikrohärteveränderung des Schmelzes an Menschen- und Rinderzähnen unter Verwendung von zwei unterschiedlichen carbamidperoxidhaltigen Bleichmitteln. Dissertation : Preiss, R.: Prof. Dr. med. habil. Reinhard Ludewig zum 80. Geburtstag Ärzteblatt Sachsen 12/2003, S : HAYWOOD V. B.: History, safety and effectivness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int 23: (1992) 7: Ernst, C.-P.; Willershausen, B.; Köttgen C.: Bleichen state of the art. Europäische Journal für Zahnmedizin/Ästhetische Zahnmedizin 5-14 (1/2001) 8: Attin T., Burgmeier G.-M. et al: Neues zur Zahnaufhellung mit carbamidperoxidhaltigen Gelen, Zahnärztliche Mitteilungen S.32, 5/2001 9: Ribeiro, D.A.: Study of DNA damage induced by dental bleaching agents in vitro. Braz Oral Res 2006; 20(1): : Robertello F., DMD, MS, MEd et al.: The effect of bleaching agents on mercury release from spherical dental amalgam, /aug/200308_cert.pdf 11: Attin, T. Freiburg, Hickel, R. München und die Beiräte Restaurative Zahnerhaltung und Endodontologie der DGZ. Stellungnahme der DGZMK 6/95 V2.0, Stand: 7/00 12: Kinomoto,Y., Carnes, D. L. Jr., Eisu, S: Cytotoxicity of intracanal bleaching agents on peridontol ligament cells in vitro.j Endod 27,574 (2001) 13: A.Wiegand, T.Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen eine Übersicht 14: HUPFAUF L.; NOLDEN R.: Ästhetik in der Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde. PdZspezial Kapitel Bleichen von Zähnen. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore (1995): : REINHARDT J.W.; EIVINS S. E.; SWIFT E.J.; DENEHY G.E.: A clinical study of nightguard vital bleaching. Quintessence Int 24: (1993) 16: Dietschi D.: Bleichen avitaler Zähne: Allgemeine Überlegungen und Bericht über zwei Misserfolge. Eur J Esthet Dent 2006, 1: Für weitere Informationen: KETTENBACH GmbH & Co. KG Im Heerfeld Eschenburg/Germany Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) info@kettenbach.com _3708