Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie

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1 Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie M. Liehn, L. Steinmüller.1 Zugangswege und Instrumentarium 38. Schilddrüse 47.3 Hernien 5.4 Speiseröhre 60.5 Magen 66.6 Milz 79.7 Gallenblase und Gallenwege 8.8 Leber 87.9 Bauchspeicheldrüse Dünndarm Blinddarm Dickdarm Proktologie Peritonitis Minimal-invasive Chirurgie 13

2 38 Kapitel Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie.1 Zugangswege und Instrumentarium.1.1 Beschreibung der Zugangswege Die Schnittführung (. Abb..1) hängt immer von der geplanten Operation ab. Das OP-Gebiet muss gut einsehbar sein. Anatomische Strukturen, Wundheilung und auch kosmetische Gesichtspunkte sollten berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist zu bedenken, dass große Schnitte zwar die Übersicht erhöhen und der Radikalität nutzen können, jedoch die Hospitalisierungsdauer der Patienten erhöhen. Kocher-Kragenschnitt Beispiel: subtotale Strumaresektion, Epithelkörperchenentfernung, Zugang zum vorderen Mediastinum. Die Spaltlinien der Haut verlaufen am Hals quer. Im Hinblick auf kosmetische Aspekte sollten Schnitte möglichst parallel zu den Spaltlinien ebenso verlaufen. Bei rekliniertem Kopf erfolgt eine bogenförmige, fast horizontale Schnittführung cm über dem Jugulum zwischen den beiden Mm. sternocleidomastoidei. Die Schnittlänge richtet sich nach der Größe der Struma. Haut, Subkutis und Platysma werden mit einem Skalpell oder mit Hilfe von Hochfrequenzströmen (Diathermie) bis auf die Halsfaszie durchtrennt. Um Störungen der Hautdurchblutung zu vermeiden, sollte das Platysma auf keinen Fall von der Haut abpräpariert werden. Teils stumpf mit Präpariertupfer oder Finger, teils scharf mit der Schere wird der Haut-Platysma-Lappen von kranial bis in Höhe des oberen Schildknorpels nach kaudal bis zum Manubrium sterni von der Halsfaszie abgelöst. Die Längs- oder Querspaltung der Halsfaszie erfolgt mit einer Präparierschere. Zur besseren Übersicht und geringeren Gefährdung der Epithelkörperchen kann die gerade Halsmuskulatur in Schichten durchtrennt werden. Die spannungsfreie Hautnaht ist zumeist gut möglich. Mit der Intrakutannaht werden günstige kosmetische Ergebnisse erzielt. Rippenbogenrandschnitt nach Kocher oder Courvoisier Beispiele: rechts: Cholezystektomie, Leberresektion, links: Splenektomie, subphrenischer Abszess. Pararektalschnitt unterer lateraler Wechselschnitt oberer Bogenschnitt (Kocher-Kragenschnitt) mediane Sternotomie oberer Bogenschnitt/ Rippenbogenrandschnitt obere mediane Laparotomie obere bogenförmige Laparotomie obere quere Laparotomie untere mediane Laparotomie unterer medianer Wechselschnitt/ Pfannenstielschnitt Medianschnitt/ Transrektalschnitt. Abb..1 Mögliche Schnittführungen in der Viszeralchirurgie Dieser Schnitt ist kosmetisch günstig. Narbenhernien treten kaum auf. Er bietet aber einen schlechten Zugang zum Abdomen, falls eine Verlängerung erforderlich werden sollte. Der Schnitt verläuft vom Xiphoid bis zur vorderen Axillarlinie, ca. 1 cm unterhalb des Rippenbogens, und wird ungefähr 8 10 cm lang. In der medialen Wundhälfte werden die vordere Rektusscheide und in der lateralen Wundhälfte der M. obliquus externus abdominis mit der Diathermie durchtrennt. Der M. rectus wird quer durchtrennt. An seiner Hinterwand verlaufen Äste der A. epigastrica, die ligiert oder koaguliert werden müssen. Die einsprießenden Äste des 8. Interkostalnervs werden durchtrennt, lateral wird der M. obliquus internus abdominis in Faserrichtung stumpf auseinander gedrängt. Medial soll der Schnitt nur bis zum Ligamentum falciforme hepatis reichen. Lateral wird mit dem Peritoneum gleichzeitig der M. transversus abdominis durchtrennt. Beim Wundverschluss kann das hintere Blatt der Rektusscheide zusammen mit dem Peritoneum gefasst werden.

3 .1 Zugangswege und Instrumentarium 39 Oberbauchquerschnitt Beispiele: Pankreasoperationen, Magenoperationen, Lebereingriffe. Diese Schnittführung bietet eine gute Übersicht; die Wundheilung ist zumeist ungefährdet. Der Hautschnitt verläuft quer oder leicht bogenförmig. Die Länge richtet sich nach der erforderlichen Übersicht im OP-Feld. Die Haut wird mit dem Skalpell eröffnet; für die Subkutis und die nachfolgenden Schichten wird häufig die Diathermie verwendet. Durchtrennung der Faszie des M. rectus abdominis, des M. obliquus externus abdominis und des M. transversus. Bei der Durchtrennung der Muskulatur mit der Diathermie sollte sie zum Schutz des darunter liegenden Peritoneums vorher mit einer Holzrinne unterfahren werden. Das Peritoneum wird mit chirurgischen Pinzetten angehoben und mit dem Skalpell oder der Schere inzidiert; ggf. können die Inzisionsränder mit je einer Peritonealklemme nach Mikulicz angeklemmt werden, bevor der Schnitt mit einer Präparierschere oder der Diathermie zu beiden Seiten verlängert wird. In der Mittellinie kreuzt das Lig. teres hepatis. Es wird mit Overholt-Klemmen und Ligaturen durchtrennt. Mediane Längslaparotomie Beispiel: fast alle intraabdominellen Operationen im Ober- und Unterbauch, insbesondere Notfalloperationen. Hierbei ist eine problemlose Verlängerung von der Symphyse bis zum Xiphoid möglich. Die Schnittführung wird aber von manchen Chirurgen ungern praktiziert, weil die Gefahr eines Platzbauches oder einer Narbenhernie v. a. im Oberbauchbereich relativ hoch ist. Höhe und Länge des Schnittes richten sich nach dem geplanten Eingriff. Die Hautinzision erfolgt streng in der Mittellinie, der Nabel wird linksseitig umschnitten. Oberhalb des Nabels wird im Verlauf des Linea alba inzidiert; deshalb wird die Muskulatur bei exakter Schnittführung nicht freigelegt. Beim unteren Medianschnitt liegt die peritoneale Umschlagfalte ventral der Harnblase. Hier werden nacheinander die Faszia transversalis und das Peritoneum durchtrennt. Die Peritoneumspaltung erfolgt im Unterbauch in der Mittellinie, im Oberbauch bei Magen- und Milzoperationen links, bei Leber- und Gallenoperationen rechts des Lig. teres hepatis. Wechselschnitt nach McBurney (. Abb..) Beispiel:Appendektomie. Der Schnitt ist schlecht erweiterbar, führt aber selten zu Narbenbrüchen. I. Hautschnittbeginn ca. cm medial der Spina iliaca superior in fast horizontaler Richtung. Subkutisdurchtrennung. II. Inzision der Aponeurose des M. obliquus externus im Faserverlauf. III. Umsetzen der stumpfen Haken, stumpfes Ablösen des M. obliquus externus vom M. obliquus internus und Spalten des M. obliquus internus in Faserrichtung mit einer Präparierschere. IV. Transversusfaszie und Peritoneum werden mit Pinzetten angehoben und inzidiert. Die nachfolgenden Schnittführungen werden in vielen Kliniken angewandt, daher werden sie der Vollständigkeit halber hier aufgeführt: I II IV. Abb.. Wechselschnitt nach McBurney. I Haut, II Externusaponeurose, III M. obliquus internus, IV Peritoneum. (Aus Heberer et al. 1993) III

4 40 Kapitel Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie Paramedianschnitt Diese Schnittführung wird sowohl im Ober- als auch im Unterbauch, 3 cm rechts oder links der Medianlinie, ausgeführt. Nach der Subkutisdurchtrennung wird die vordere Rektusscheide eröffnet. Die epigastrischen Gefäße müssen bei langen Inzisionen durchtrennt werden. Stumpfes Ablösen des M. rectus abdominis, Eröffnen der hinteren Rektusscheide gemeinsam mit dem Peritoneum. Transrektalschnitt Der Hautschnitt verläuft ähnlich wie beim Paramedianschnitt. Die Subkutis wird durchtrennt, die Rektusscheide in der Mitte längs inzidiert, der M. rectus abdominis in Faserrichtung durchtrennt und beiseite gedrängt. Hinteres Rektusscheidenblatt und Peritoneum werden längs eröffnet. Pararektalschnitt/Kulissenschnitt nach Lennander Beispiel:Appendektomie. Dieser Schnitt kann beliebig verlängert werden. Der Hautschnitt verläuft parallel zum äußeren Rektusrand. Die Rektusscheide wird längs gespalten, der M. rectus abdominis stumpf ausgelöst und mit Roux-Haken nach medial gezogen. Hintere Rektusscheide und Peritoneum werden angehoben und inzidiert. Mediane Sternotomie. Siehe Instrumentarium für die Laparotomie Für abdominalchirurgische Eingriffe werden zusätzlich zum Grundinstrumentarium größere und längere Haken, Scheren, Pinzetten und Klemmen, oft Organfasszangen und weitere Instrumente benötigt. Einige sollen beispielhaft vorgestellt werden. Haken und Pinzetten! Nach der Eröffnung des Peritoneums gilt die Regel, dass alle scharfen Instrumente vom Operateur abgegeben werden. Jetzt werden anatomische und atraumatische Dissektionspinzetten und Klemmen benutzt (. Abb..3 und.4). Als lange Haken kommen zum Einsatz: Bauchdeckenhaken (. Abb..5). Leberhaken (. Abb..6). Sie sollten feucht angereicht oder mit einem feuchten Bauchtuch unterlegt werden. Klemmen Weiche Darmklemmen Auch für sie gilt, dass sie nur feucht mit dem Darm in Berührung kommen sollten (. Abb..7 und.8). Rektumund Sigmaklemmen haben eine 90 -Krümmung und eine atraumatische Riefelung. Harte Darmklemmen Sie dürfen nur für die wegfallenden Anteile des Darmes benutzt werden, weil sie eine anatomische quer gestreifte Riefelung haben, die den Darm dicht verschließt und ihn traumatisiert. Magenklemmen Sie sind länger als die vorgenannten Instrumente, weil der Magen in seiner gesamten Breite abgeklemmt wird, und atraumatisch, um die Anastomose nicht zu gefährden (. Abb..9). Sie werden durch den Einsatz der Klammernahttechnik nur noch selten angewendet. Organfasszangen Organfasszangen sind häufig gefenstert; einige sind an den Maulenden gezahnt, um derbes Gewebe besser halten zu können (. Abb..10). Es gibt dreieckig gefensterte Klemmen in verschiedensten Größen, z. B. die Gewebe- oder die Lungenfasszange nach Duval oder Collin (. Abb..11). In der Darmchirurgie werden die Lumina häufig mit der Allis-Klemme (. Abb..1) aufgespannt. Eine weitere Organfasszange mit den verschiedensten Einsatzgebieten ist die Gewebefasszange nach Museux (. Abb..13). Rahmen/Bauchdeckenhalter Zum Offenhalten der Körperöffnung gibt es spezielle Haken, die in einen vorgeformten Rahmen eingehängt werden. Sie haben unterschiedliche Formen und Valven; hier einige Beispiele: Bauchdeckenrahmen nach Kirschner (. Abb..14), Bauchdeckenhaken nach Rochard (. Abb..15), Goligher-Rahmen (. Abb..16), diverse selbsthaltende Systeme im Baukastenprinzip. Der Rahmen nach Rochard hat seinen festen Platz in der Magenchirurgie. Er setzt sich zusammen aus dem Befestigungsgestell, mit dem er an den Seiten des OP-Tisches

5 .1 Zugangswege und Instrumentarium 41. Abb..3 Pinzette nach Cushing. Abb..4 Pinzette nach de Bakey. Abb..5 Bauchdeckenhaken nach Fritsch. Abb..6 Leberhaken nach Mikulicz (Abb..3.6 Fa. Aesculap). Abb..7 Weiche Darmklemme nach Kocher. Abb..8 Weiche Darmklemme nach Doyen; sie soll den Darm federnd abklemmen, ohne ihn zu traumatisieren. (Abb..7.8 Fa. Aesculap)

6 4 Kapitel Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie Friedrich entwickelte den ersten Nähapparat mit auswechselbaren Magazinen, die ebenfalls postoperativ mit Silberklammern wieder aufgefüllt werden mussten. Seit ihrer Einführung haben die Klammernahtinstrumente einen festen Platz in der Chirurgie eingenommen. Sie bieten einen weiten Anwendungsbereich in der Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie, sowie in der MIC. Die Klammern werden durch das Nahtinstrument zu einem B geformt. Sie liegen bei Ausführung einer Endzu-End-Anastomose quer zur Darmlängsachse und damit parallel zu den intramuralen Darmgefäßen. Die Form der Klammern bewirkt eine effiziente Blutstillung, ohne dass Minderdurchblutungen resultieren. Unterschiedliche Darmlumina können durch Bougierung vor der Anastomosierung angeglichen werden. Die Anastomosenregionen müssen im Bereich der Klammernahtreihe von Fettgewebe befreit sein. Eine Stapleranastomose wird mit Tabakbeutelnähten vorbereitet. Das Legen einer Tabakbeutelnaht wird durch spezielle Klemmen und Nadel-Faden-Kombinationen sehr vereinfacht. Stapler gibt es von verschiedenen Herstellern als Mehrweg- oder zunehmend auch als Einweginstrumente. Die bis jetzt entwickelten Instrumente lassen sich in die folgenden 4 Gruppen unterteilen.. Abb..9 Magenklemme nach Scudder (Fa. Aesculap) befestigt wird (. Abb..15), der Fixiervorrichtung für den Haken (. Abb..17a) und den Valven unterschiedlicher Größe (. Abb..17b). Die passende Valve wird so angelegt, dass die Sicht auf den OP-Situs bis zum Rippenbogenrand durch ständigen Zug gewährleistet ist. Das Blatt wird in die Fixiervorrichtung eingehängt, die wiederum am Befestigungsbügel eingehakt ist. Das Gestell ist zerlegbar und autoklavierbar. Klammernahtinstrumente (Stapler) Maschinelle Klammernahtinstrumente gehen in ihrer Entwicklung auf Hütl und von Petz (194) zurück. Der Nähapparat nach von Petz setzt eine doppelte Klammerreihe. Die Klammern sind aus Silber und müssen nach jedem Gebrauch einzeln wiederaufgefüllt werden. In der Magenchirurgie kommt dieses Klammerinstrument nur noch sehr selten zur Anwendung. Lineare Klammernahtinstrumente Dies sind reine Verschlussinstrumente, deren Klammern in einer geraden Linie gesetzt werden (. Abb..18). Diese Instrumente setzen eine doppelte Klammerreihe mit gegeneinander versetzten Klammern aus Titan oder resorbierbarem Material. Die Magazine unterscheiden sich zur Kennzeichnung der unterschiedlichen Klammerlängen in der Farbkodierung; die Länge der Magazine ist aus der Gerätebezeichnung ersichtlich. Zirkuläre Anastomosierungsinstrumente Diese sog. intraluminalen Stapler dienen der End-zu- End-Anastomosierung von Hohlorganen und setzen zirkulär invertierende zweireihige Klammernähte. Es gibt Modelle (. Abb..19) mit geradem oder mit gebogenem Schaft; der Kopf ist abnehmbar. Das Nahtinstrument wird mit der Andruckplatte von einer gesonderten Inzision aus in den einen Anastomosenschenkel eingeführt und mit einer vorher gelegten Tabakbeutelnaht fixiert. Der andere Anastomosenschenkel, in dem der Kopf des intraluminalen Staplers ebenfalls mit einer Tabakbeutelnaht fixiert ist, wird durch Zusammendrehen des Schraub- oder Steckmechanismus mit der Andruckplatte dem Instrument genähert. Danach

7 .1 Zugangswege und Instrumentarium 43. Abb..10 Gallenblasenfasszange nach Glassmann. Abb..11 Organfasszange nach Collin. Abb..1 Die Allis-Klemme hat 4 6 kleine Zähnchen, die ineinander greifen. Abb..13 Gewebefasszange nach Museux. Abb..14 Bauchdeckenrahmen nach Kirschner. Die einzelnen Blätter des Rahmens können durch mehrere Rasten in unterschiedlichen Stellungen eingehakt werden. Die breiten Valven sind für adipöse Patienten einsetzbar. (Abb Fa. Aesculap)

8 44 Kapitel Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie. Abb..15 Befestigungsgestell des Rochard-Hakens. (Fa. Aesculap) 185 mm, 7 1/4. Abb..17a,b Bauchdeckenrahmen nach Rochard. a Fixiervorrichtung und b einhakbare Valve. (Fa. Aesculap) 05 mm, 8. Abb..16 Goligher-Rahmen. (Fa. Aesculap) wird der Klammermechanismus ausgelöst und die zirkuläre, invertierende Klammernahtreihe entsteht. Die zirkulären Stapler haben ein integriertes Messer, das gleichzeitig die Anastomosenringe exzidiert. Die Ringe bleiben auf dem herausnehmbaren Dorn. Es ist zwingend erforderlich, sie auf ihre Vollständigkeit zu überprüfen, da sie die Dichtigkeit der Anastomose dokumentieren. Lineare Anastomosierungsinstrumente Sie dienen der Herstellung von Seit-zu-SeitAnastomosen zwischen Hohlorganen bei gleichzeitiger Durchschneidung zwischen den gesetzten Klammerreihen. Beispiel:. Abb..0.

9 0_K_0_037_150* :05 Uhr Seite 45.1 Zugangswege und Instrumentarium 45. Abb..18 Linear Stapler TL. Abb..19 Zirkuläres Klammernahtinstrument CDH. Abb..0 Linearer Cutter PLC. (Abb Fa. Ethicon) Beide Branchen des Instruments werden jeweils in die Lumina der zu anastomosierenden Darmenden geschoben. Sie werden ausgerichtet, zusammengesteckt und verschlossen. Nach dem Auslösen werden die beiden Staplerteile wieder getrennt. Die beiden doppelten Klammerreihen sind gegeneinander versetzt gelegt, und das Gewebe ist dazwischen durchtrennt.

10 46 Kapitel Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie Contour-Stapler Ein gebogenes Klammer- und Schneideinstrument, setzt 4 Reihen Titanklammern und ermöglicht eine Anastomose auch tief im kleinen Becken (.Abb..3). Zusatzinstrumente, die die Anwendung der Anastomosierungsinstrumente erleichtern, sind: Messstäbe oder auch Bougies genannt (.Abb..1) zur Aufdehnung und/oder gleichzeitigen Bestimmung des Lumendurchmessers: Sie werden vor Gebrauch angefeuchtet und behutsam in das Darmlumen eingeführt. Tabakbeutelklemme (. Abb..): Die Klemme wird mit ihren quer gestellten Branchen angelegt und bis zum Anschlag zusammengedrückt. Dann wird durch die beiden vorgegebenen längs verlaufenden Nadelrinnen eine doppelt armierte Tabakbeutelnaht gelegt. Nun kann die Klemme langsam gelöst und die Naht ggf. angezogen und verknüpft werden. Instrumentenkopffasszange zur korrekten Applikation des Kopfes des zirkulären Staplers. Einzelklammergeräte Sie werden zum Klammern von Haut und Faszie oder als Skelettierungshilfe benötigt. Beispiele sind: Einzelclipstapler mit intergriertem Messer, die gleichzeitig ligieren und schneiden. Bei umfangreichen Skelettierungen spart der Einsatz dieses Instruments Zeit, denn es setzt bei jedem Auslösen Klammern, zwischen denen es gleichzeitig das Gewebe durchtrennt. Eine Sicherheitsvorrichtung verhindert, dass weiterhin Gewebe durchtrennt wird, wenn im Magazin keine Klammern mehr vorhanden sind. Hautstapler. Die Hautränder werden mit chirurgischen Pinzetten evertiert, und jedes Auslösen des Instruments setzt eine Klammer. Die meisten Staplermodelle gibt es auch als Ausführung für die minimal-invasive Chirurgie.. Abb..1 Bougies. (Fa. Aesculap). Abb.. Wiederverwendbare Tabakbeutelklemme. (Fa. Auto Suture). Abb..3 Contour-Stapler. (Fa. Ethicon)

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