Patienten- Überleitungsbogen

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Lothar Adenauer
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1 Entlassende Klinik / Verlegender Pflegedienst Ansprechpartner Adresse Telefon / Fax / Patienten- Überleitungsbogen Name Geburtsdatum Adresse Krankenkasse Pflegeeinstufung SGB IV: nein beantragt, am durch ja: Stufe I Stufe II Stufe III

Überleitungsbogen Name Geburtsdatum Adresse Krankenkasse

2 Angehörige Name Anschrift Telefon/Fax/Mobil Betreuer Name Anschrift Telefon/Fax/Mobil Pflegedienst / -heim / Wohngruppe Name / Ansprechpartner Anschrift Telefon/Fax/Mobil Hausarzt Name Anschrift Telefon/Fax Krankenversicherung Name / Anschrift Telefon/Fax/l Versicherungsnummer Sonstige Leistungsträger Name / Anschrift Telefon/Fax Medizin-Technischer Lieferant Beatmungstherapie Name / Ansprechpartner Anschrift Telefon/Fax/Mobil Weiterer Medizin-Technischer Lieferant Name / Ansprechpartner Anschrift Telefon/Fax/Mobil

Telefon/Fax/l Versicherungsnummer Sonstige Leistungsträger Name / Anschrift Telefon/Fax Medizin-Technischer Lieferant

3 Status des Patienten / der Patientin Psyche Bewusstsein: klar wechselhaft somnolent komatös Gedächtnis: altersentsprechend gestört wechselhaft Orientierung zeitlich: unauffällig zeitweise gestört immer / meist gestört Orientierung örtlich: unauffällig zeitweise gestört immer / meist gestört Orientierung Person: unauffällig zeitweise gestört immer / meist gestört Antrieb: unauffällig verlangsamt teilnahmslos Stimmung: ausgeglichen ängstlich depressiv Unruhe: nur nächtlich durchgängig Verhalten: unauffällig distanzlos wehrig Wahrnehmung: ungestört Halluzinationen Verkennung Kommunikation problemlos verbal eingeschränkt verbal nicht möglich motorische Aphasie sensorische Aphasie nonverbal Hilfsmittel: Mobilität uneingeschränkt bis Bettkante bis Sitzen in den Rollstuhl stehfähig selbständig gehfähig selbständig stehfähig mit Hilfe gehfähig mit Hilfe nein Multiresistente bakterielle Keime MRSA VRE ESBL Pseudomonas Clost. Difficile Lokalisation: Ernährung oral selbständig oral mit Aufbereitung oral unselbständig PEG PEJ Magensonde Ch

verlangsamt teilnahmslos Stimmung: ausgeglichen ängstlich depressiv Unruhe: nur nächtlich durchgängig Verhalten: unauffällig distanzlos wehrig Wahrnehmung: ungestört Halluzinationen Verkennung

4 Präparat: Menge/Tag: Ausscheidung Harn: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Vorlagenversorgung transurethraler DK: suprapubischer DK: Windelversorgung Art, Ch, letzter Wechsel: Art, Ch, letzter Wechsel: Urostoma: rechts links letzter Wechsel: Dialyse: Intervall Mo Di Mi Do Fr Sa Stuhl: kontinent teilweise inkontinent inkontinent Diarrhoe Obstipation Maßnahmen: Vorlagenversorgung Windelversorgung Anus Praeter Hautverhältnisse physiologisch trocken schweißig Neurodermitis Schuppenflechte Pilzbefall Lokalisationen: Decubitus Lokalisation: Grad: Lokalisation: Grad: Lokalisation: Grad: Lokalisation: Grad: Sonstiges Allergien: Herzschrittmacher: ja nein

inkontinent Diarrhoe Obstipation Maßnahmen: Vorlagenversorgung Windelversorgung Anus Praeter Hautverhältnisse physiologisch trocken schweißig Neurodermitis

5 Hilfsmittelstatus Allgemein Sehhilfe / Kontaktlinsen Hörgerät: links rechts Zahnprothesen: oben unten Gehhilfe / Rollator Arm/Bein-Prothesen: Beatmung invasiv: nein durchgehend intermittierend: nachts Stunden tags Stunden bzw. Anzahl der Spontanatmungsphasen: mit maximaler Dauer: Minuten Beatmungsgerät: Einschlauchsystem Zweischlauchsystem Beatmungsform: APCV PCV PSV VCV IPAP / Pinsp: Atemfrequenz: /min Anstieg / Rampe: EPAP / PEEP: Tinsp / I:E: Trigger insp / exsp.: Sonstige Parameter: Dilatationstracheostoma plastisches Tracheostoma Datum Anlage: letzter Kanülenwechsel:

Anzahl der Spontanatmungsphasen: mit maximaler Dauer: Minuten Beatmungsgerät: Einschlauchsystem Zweischlauchsystem Beatmungsform: APCV PCV PSV

6 Kanülentyp/Hersteller: ID: AD: einteilig zweiteilig-gefenstert Cuff: mbar Stomaweite: adäquat weit eng Hautzustand: unauffällig gerötet mazeriert entzündet Halteband: Kompresse: letzter Verbandwechsel: nicht invasiv: durchgehend intermittierend: nachts Stunden tags Stunden Beatmungsgerät: Beatmungsform: ST T (A)PCV PSV VCV IPAP / Pinsp: Atemfrequenz: /min Anstieg / Rampe: EPAP / PEEP: Tinsp / I:E: Trigger insp / exsp.: Sonstige Parameter: Mund-Nasenmaske Vollgesichtsmaske Nasenmaske Maskentyp/Hersteller: Größe: Atemluftbefeuchtung: passiv (HME-Filter) aktiv Hersteller/Typ:

Beatmungsgerät: Beatmungsform: ST T (A)PCV PSV VCV IPAP / Pinsp: Atemfrequenz: /min Anstieg / Rampe: EPAP / PEEP: Tinsp / I:E: Trigger insp /

7 Sauerstoffbedarf nein ja bei Spontanatmung in Ruhe: l/min unter Belastung: l/min unter Beatmung: l/min Sauerstoffquelle stationär : Konzentrator Flüssigsauerstoff Sauerstoffquelle mobil: mobiles Flaschensystem mit Sparventil Flüssigsauerstoffeinheit Bemerkung: Sekretmanagement Trachealsekret: wenig mäßig reichlich normal zäh flüssig Inhalation: Gerät/Hersteller: physiologische Kochsalzlösung Emser-Sole Sultanol/Atrovent sonst. Medikamente: Häufigkeit: x täglich Absauggerät: nein netzabhängig netzunabhängig Hersteller/Typ: Abhusten: selbständig Atemtherapie mit: maschinelle Unterstützung: Bemerkungen: Weitere Hilfsmittel (Empfehlung):

reichlich normal zäh flüssig Inhalation: Gerät/Hersteller: physiologische Kochsalzlösung Emser-Sole Sultanol/Atrovent sonst.

8 Nächste stationäre Beatmungskontrolle: Im Klinikum / Krankenhaus:

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