Anmeldung zur stationären Frührehabilitation - ZNS

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1 Clemenshospital GmbH, Düesbergweg 124, Münster Neurochirurgische Klinik (Chefärztin Prof. Dr. med. U. Schick) Department für neurochirurgisch-neurotraumatologische Frührehabilitation (Departmentleiter: Ltd. OA Dr. med. B. Hoffmann) Tel.:0251/ Fax:0251/ Anmeldeformular für Frührehabilitation Name des Patienten:... Geb.:... Krankenkasse:... Anmeldende Klinik:... Zuständiger Arzt:... Tel.:... Fax: Freitextfeld für Department für neurochirurgisch-neurotraumatologische Frührehabilitation: gültig ab: , Version: 4.0 Seite 1 von 4

2 Neurochirurgisch-neurologische Diagnosen Akuter Krankheitsbeginn / Unfalldatum: GCS bei Aufnahme: GCS aktuell: Operation(en): am: am: am: 4. am: 5. am: Komplikationen und Folgezustände (z.b. neurologische und motorische Funktionsbeeinträchtigungen) Relevante Vorerkrankungen (einschl. neuropsychologische, neuropsychiatrische Erkrankungen), Kolonisation / Infektion mit MRSA oder multiresistenten Pseudomonas Vorbestehende Pflegebedürftigkeit Ja Nein Vorbestehende Pflegestufe gültig ab: , Version: 4.0 Seite 2 von 4

3 Weitere Angaben zur aktuellen medizinisch-pflegerischen Einschätzung des Patienten. Bewusstseinslage Wach: Ja Nein somnolent Ja Nein Soporös Ja Nein Comatös Ja Nein Vegetativer Status Ja Nein Beaufsichtigungspflichtig Ja Nein Sprachstörungen Ja Nein 4. Cerebrales Anfallsleiden Ja Nein 5. Sonstiges ZVK Ja Nein Ernährung parenteral Ja Nein Trachealkanüle Ja Nein ASB Ja Nein CPAP Ja Nein HD- Sonde/VK Ja Lumbaldrainage Nein PEG Ja Nein Schluckstörung Ja Nein MS Ja Nein Spastik Ja Nein DK Ja Nein Dekubitus Ja Nein SPK Ja Nein Kontrakturen Ja Nein 6. Hygiene/Isolierpflichtigkeit MRSA Ort: MRGN Ort: (Multiresistente gramnegative Erreger) ESBL Ort: Clostridium difficile Ort: Andere Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir Patienten nur aufnehmen können, wenn ein mikrobiologisches Monitoring (MRSA/3MRGN) erfolgte und uns dessen Ergebnis bei der Anmeldung, z. B. durch Übermittelung der Befunde per Fax, gemeinsam mit diesem Formular mitgeteilt wird. Wir benötigen bei allen Patienten einen Nasen/Rachenabstrich auf MRSA, einen Analabstrich auf 3 MRGN und bei Trachealkanülenträger zusätzlich ein Befund des Trachealsekretes. Dieses Ergebnis darf nicht älter sein, als 7 Tage vor Aufnahmetermin in unserer Klinik gültig ab: , Version: 4.0 Seite 3 von 4

4 7. Frühreha- Barthel- Index (Siehe auch Anhang): 8. Angaben zur sozialen Situation: a. Lebt der Patient Zu Hause allein mit Angehörigen In einer Pflegeeinrichtung Ja Nein b. Besteht eine Pflegeeinstufung? Nein Ja Pflegestufe: c. Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? Nein Ja bevollmächtigte Person: d. Gesetzliche Betreuung Ja Nein Betreuer : Sollte bei schwer bewusstseinsgetrübten Patienten bereits eine Betreuung vorliegen oder beantragt sein, bitten wir um Mitgabe einer Kopie des richterlichen Beschlusses. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Frühbartel-Index und einen aktuellen Medikamentenverordnungsplan mit diesem Formular zurück. Weiterhin bitten wir bei der Verlegung um einen Entlassungs- bzw. Abschlussbericht und um Mitgabe der CCT/MRT/Röntgenbilder bzw. CD. Die Bilder werden Ihnen, wenn nicht mehr benötigt, unaufgefordert zurückgeschickt. Bestätigung der anfragenden Klinik Ort / Datum Klinikstempel, Name und Unterschrift des Arztes gültig ab: , Version: 4.0 Seite 4 von 4

5 Frühreha Barthelindex Patient: Datum: Untersucher: Intensivmedizinisch überwachungspflichtig Kreislaufinstabilitäten mit Monitoring Ja (-50), Nein (0) Pulmonale Instabilitäten mit Monitoring Intensivmedizinisch überw achungspflichtige Begleiterkrankungen Absaugpflichtiges Tracheostoma Ja (-50), Nein (0) Intermittierende Beatmung Ja (-50), Nein (0) Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörungen Situative Orientierungsstörung bei mobilen Patienten mit Weglauftendenzen, intensive pflegerische Ja (-50), Nein (0) Überw achung wegen potentieller Eigen- oder Fremdgefährdung notw endig Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörungen Patient mit aggressivem oder autoagressivem Verhalten oder verminderter Impulssteuerung, der deswegen Ja (-50), Nein (0) zeitw eise einer Fixierung bedarf bzw. bei dem eine Fixierung nur durch intensive pflegerische Überwachung vermieden w erden kann Schwere Verständigungsstörungen Ja (-25), Nein (0) Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörungen Ja (-50), Nein (0) Essen und Trinken Unabhängig, isst und trinkt selbständig, benutzt Geschirr und Besteck 10 Braucht etwas Hilfe, z.b. Fleisch und Brot schneiden 5 Bett-/(Roll-) Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15 Stuhltransfer Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung notwendig 10 Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel Liegen/Sitz selbständig 5 Persönliche Pflege Unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen und Zähneputzen 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeiten 0 Toilettenbenutzung Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (incl. Reinigung) 10 Benötigt Hilfe z.b. wegen unzureichenden Gleichgewichts, oder bei der Kleidung / 5 Reinigung Baden/Duschen Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5 Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeiten 0 Gehen auf Flurebene Unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen 15 bzw. Rollstuhlfahren Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel 50 m weit gehen 10 Nicht selbständig beim Gehen, kann aber Rollstuhlselbständig bedienen, auch um 5 Ecken und an einen Tisch heranfahren, Strecke mind. 50 m Nicht selbständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0 Treppensteigen Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 10 Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5 Nicht selbständig, Pat. kann auch mit Hilfe eine Treppe nicht steigen 0 An- und Auskleiden Unabhängig beim An- und Auskleiden 10 Benötigt Hilfe, kann aber 50% der Tätigkeit selbständig durchführen 5 Stuhlkontrolle Ständig kontinent 10 Eigentlich kontinent, max 1x pro Woche inkontinent 5 Häufiger/ständig inkontinent 0 Harnkontrolle Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung mit DK/Cystofix 10 Gelegentlich inkontinent, max. 1x pro Tag, Hilfe bei externer Harnableitung 5 Häufiger/ständig inkontinent 0 Orientierung: ja nein wechselhaft Department für neurochirurgisch neurotraumatologische Frührehabilitation (Departmentleiter Dr. med. B. Hoffmann) ja nein nicht beurteilbar in Prüfung Vigilanzstörung Emot. Belastungsreakt. Frührehaindex: Pkt Neglect Aphasie Barthelindex: Pkt Antriebsmangel Gesamt - FBI: Pkt Sonstiges: gültig ab: , Version: 0 Seite 1 von 1