Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Sorgeberechtigten,

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1 Charité Campus Virchow-Klinikum Berlin Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) für chronisch kranke Kinder Leitung: PD Dr. Angela M. Kaindl Abteilung Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Leitung: Dr. Heike Leupold Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Komm. Klinikleitung: PD Dr. Sibylle-Maria Winter +49 (0) Fax. +49 (0) spz.charite.de Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Sorgeberechtigten, Sie haben sich um eine Untersuchung Ihres Kindes in der Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) der Charité bemüht. Wir danken für Ihr Vertrauen und freuen uns, Sie behandeln zu dürfen. Anmeldungen können nur telefonisch durch die Sorgeberechtigten erfolgen. Sie erreichen unsere Anmeldung über die Telefonnummer 030/ In diesem Telefonat werden wir von Ihnen einige persönliche Angaben sowie den Vorstellungsgrund erfragen und Ihnen Informationen zum weiteren Vorgehen mitteilen. Anschließend werden Ihnen die im Folgenden aufgeführten Fragebögen per Post zugeschickt, mit der Bitte, diese ausgefüllt zum Vorstellungstermin wieder mitzubringen. Für die Vorstellung benötigen Sie einen Überweisungsschein, z.b. vom behandelnden Kinderarzt oder Kinder- und Jugendpsychiater. Planen Sie bitte für den ersten Vorstellungstag einige Stunden Zeit in unserer Abteilung ein. Eine Wartezeit auf den Untersuchungstermin im SPZ ist meistens nicht zu umgehen. Wir verbleiben mit freundlichen Grüßen, Ihr Team der SPZ- Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie CHARITÉ - UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin Augustenburger Platz Berlin Telefon

2 Charité Otto-Heubner-Centrum SPZ-Aufnahmebogen 1. Persönliche Daten Familienname des Kindes Geburtsdatum Vorname Geburtsort Geschlecht männlich weiblich Nationalität Adresse der Eltern Mutter Vater privat dienstlich mobil privat dienstlich mobil Fax 2. Krankenkasse / Krankenversicherung Name der Kasse, Ort, Bezirk Telefonnummer der Versicherung Versicherungsstatus Ggf. Name, Geburtsdatum, Adresse Mitglied familienversichert bei: Mutter Vater 3. Familie Sorgerecht Mutter Vater Name, Vorname, Geb. Mutter andere Person Name:... Name, Vorname, Geb. Vater abweichende Adresse Mutter / Vater Mitglieder im Haushalt Geschwister 1 Name Geb.datum m / w Geschwister 2 Name Geb.datum m / w Geschwister 3 Name Geb.datum m / w Geschwister 4 Name Geb.datum m / w Weitere Geschwister, Haushaltsmitglieder (z.b. Partner, Großeltern) außerfamiliäre Unterbringung Name, Adresse, - 1 -

3 4. Aktuelle außerfamiliäre Betreuung Ihres Kindes vorschulische Name Betreuung Krippe Adresse Kita Tagesmutter nein Schule Telefonnummer Leitung / zuständige Gruppenerzieherin Integrationsstatus Name Adresse Hort / Schülerladen Ausbildungsstätte Telefonnummer Leitung / Klassenlehrerin Integrationsstatus Name Adresse Telefonnummer Leitung / Gruppenerzieherin Name Adresse Telefonnummer Ausbildungsabschluss 5. Wirtschaftliche Situation Schulabschluss / Beruf (Mutter) Schulabschluss / Beruf (Vater) Erwerbslosigkeit seit wann? bei Kontakt mit dem Job-Center / Sozialamt Adresse Telefonnummer Sachbearbeiterin, Aktenzeichen sonstige Belastungen? (z.b. Pflege weiterer Angehöriger etc) Wohnsituation - 2 -

4 6. Sozialrechtlicher Bereich Schwerbehindertenausweis Grad der Behinderung, Merkzeichen Ausstellungsdatum, Aktenzeichen Telebus Pflegeversicherung Zuordnung nach seit wann? Stufe 53 SGB XII 35 a KJHG 7. Kultureller Hintergrund Umgangssprache(n) in der Familie 1. Deutschkenntnisse 2. Kind Mutter Übersetzer für die Familie in Deutschland seit Vater Name Adresse, Telefonnummer Aufenthaltsstatus 8. Hobbys / Freunde Hobbys / Freizeitaktivitäten / Freunde des Kindes 9. Lebensereignisse Wichtige Veränderungen für das Kind (z.b. Trennung der Eltern, Umzug, Tod eines Angehörigen) - 3 -

5 10. Aktuelle professionelle Unterstützung Kinderarzt / Name Hausarzt Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Psychotherapie sonstige Therapien Art:... seit seit seit seit seit Bereits abgeschlossene Therapien wie oft pro Woche wie oft pro Woche wie oft pro Woche wie oft pro Woche wie oft pro Woche Erziehungsberatung Jugendamt / Behindertenhilfe EinzelfallhelferIn / FamilienhelferIn Sozialstation Name, Hilfsmittel Welche? Datum.. Unterschrift

6 Charité SPZ Kinder- und Jugendpsychiatrie Anamnestischer Elternfragebogen für Säuglinge und Kleinkinder bis 5 Jahre Wir bitten Sie, alle Fragen möglichst gewissenhaft und sorgfältig zu beantworten. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, bietet sich im persönlichen Gespräch die Möglichkeit, dies nachzuholen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Zutreffendes bitte unterstreichen. Wir bedanken uns im Voraus für Ihre Unterstützung! Name, Vorname des Kindes : Geburtsdatum: Ausgefüllt von Mutter Vater beiden anderen: 1 Eigenanamnese (Angaben zum Kind) Schwangerschaft Wie alt war die Mutter bei der Geburt des Kindes, das Sie bei uns angemeldet haben? Gab es Erkrankungen und/oder Risikofaktoren während der Schwangerschaft? Jahre (z.b. Blutungen, Vorwehen, Röteln, Toxoplasmose oder andere Infektionen, erhöhter Blutdruck, Unfälle) Wenn ja, welche in welchem Monat? Gab es während der Schwangerschaft erhebliche Belastungen? War Ihr Kind ein Wunschkind? Haben Sie während der Schwangerschaft Genussmittel zu sich genommen? Alkohol: Nikotin: Drogen: Wenn ja, wie viel Alkohol, Nikotin, Drogen? Haben Sie während der Schwangerschaft Medikamente zu eingenommen? Wenn ja, welche Medikamente in welchem Monat? Geburt In welcher Schwangerschaftswoche kam Ihr Kind zur Welt? Woche Gab es Komplikationen bei der Geburt Ihres Kindes? Wenn ja, welche der folgenden Komplikationen lagen bei der Geburt vor? Kaiserschnitt: Zangengeburt: Saugglocke: Das Geburtsgewicht betrug g Ihr Kind war cm groß Siehe auch (gelbes) Der Kopfumfang betrug cm Kinderuntersuchungsheft Die APGAR-Werte betrugen

7 Komplikationen nach der Geburt: Sauerstoffmangel? Beatmung? Erkrankte Ihr Kind an Gelbsucht? Wurde eine Lichttherapie durchgeführt? Inkubator (Brutkasten)? Krämpfe? Traten bei der Geburt Infektionen auf? Wurde das Kind gestillt? Kleinkindalter Ihr Kind konnte allein gehen mit Monaten Ihr Kind sprach die ersten Worte mit Monaten Ihr Kind sprach die ersten Zweiwortsätze mit Monaten Ihr Kind hat nicht mehr eingenässt mit Jahren Ihr Kind hat nicht mehr eingekotet mit Jahren Wie war das Verhalten Ihres Kindes im Kleinkindalter? (bitte kurz beschreiben) Kindergartenalter Besuchte/besucht Ihr Kind eine KiTa? Nein/Ja, seit (Alter): Gab/gibt es Schwierigkeiten beim Besuch des Kindergartens? Wenn ja, welche? (z.b. Trennungsangst, starker Bewegungsdrang, Kontakt mit anderen, beim Spielen, aggressives Verhalten) Freizeitverhalten Ist Ihr Kind eher (Bitte zutreffendes unterstreichen): mit wenigen/ durchschnittlich vielen/vielen Kindern befreundet? Ihr Kind sieht ca. Stunden pro Tag fern? Ihr Kind spielt ca. Stunden pro Tag am Computer/Spielkonsole?

8 Krankheiten und Klinikaufenthalte Welche Kinderkrankheiten traten auf? (Bitte zutreffendes unterstreichen) Masern / Mumps / Keuchhusten / Scharlach / Diphtherie / Windpocken / Röteln / Varizellen Gegen welche Krankheiten ist Ihr Kind geimpft worden (bitte Impfpass mitbringen) Welche Operationen wurden bei dem Kind durchgeführt? (ggf. Rückseite benutzen) Welche anderen Unfälle, schweren oder chronischen Erkrankungen hatte bzw. hat Ihr Kind? Nimmt Ihr Kind Medikamente? Wenn ja, welche und in welcher Dosierung? Ergänzungen durch Eltern und Bezugspersonen

9 2 Familienanamnese (Angaben zur Familie) Sind Sie leibliche Eltern/ Adoptiveltern/ Pflegeeltern/ andere Bezugspersonen? Sie leben in keiner Partnerschaft /harmonischer Partnerschaft /konfliktreicher Partnerschaft? Sind Sie verheiratet, getrennt lebend, geschieden, wiederverheiratet, verwitwet? (Bitte unterstreichen) Wenn ja, seit wann? Wo lebt das Kind (Lebensmittelpunkt)? Gibt es Besuchskontakte/-regelung (bei getrennt lebendem Elternteil)? Wenn ja, wie sehen diese aus? Lebt die Mutter in einer neuen Partnerschaft? Lebt der Vater in einer neuen Partnerschaft? Gab/gibt es psychische Erkrankungen der Mutter und/oder in der Familie mütterlicherseits? Wenn ja, welche? (auch Alkoholprobleme, Selbsttötungsversuche, Suchtprobleme) Gab/gibt es psychische Erkrankungen des Vaters und/oder in der Familie väterlicherseits? Wenn ja, welche? (auch Alkoholprobleme, Selbsttötungsversuche, Suchtprobleme) Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) der Mutter und/oder in der Familie mütterlicherseits? Wenn ja, welche? Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) des Vaters und/oder in der Familie väterlicherseits? Wenn ja, welche? Gab/gibt es psychische Erkrankungen der Geschwister des Kindes? Wenn ja, welche? Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) der Geschwister? Wenn ja, welche? / Genogramm Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

10 Charité SPZ Kinder- und Jugendpsychiatrie Anamnestischer Elternfragebogen (5-17 J) Wir bitten Sie, alle Fragen möglichst gewissenhaft und sorgfältig zu beantworten. Sollten Sie Fragen nicht beantworten können, bietet sich im persönlichen Gespräch die Möglichkeit, dies nachzuholen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Zutreffendes bitte unterstreichen. Wir bedanken uns im Voraus für Ihre Unterstützung! Name, Vorname des Kindes : Geburtsdatum: Ausgefüllt von Mutter Vater beiden anderen: 1 Eigenanamnese (Angaben zum Kind) Schwangerschaft Wie alt war die Mutter bei der Geburt des Kindes, das Sie bei uns angemeldet haben? Gab es Erkrankungen und/oder Risikofaktoren während der Schwangerschaft? Jahre (z.b. Blutungen, Vorwehen, Röteln, Toxoplasmose oder andere Infektionen, erhöhter Blutdruck, Unfälle) Wenn ja, welche in welchem Monat? Gab es während der Schwangerschaft erhebliche Belastungen? War Ihr Kind ein Wunschkind? Haben Sie während der Schwangerschaft Genussmittel zu sich genommen? Alkohol: Nikotin: Drogen: Wenn ja, wie viel Alkohol, Nikotin, Drogen? Haben Sie während der Schwangerschaft Medikamente zu eingenommen? Wenn ja, welche Medikamente in welchem Monat? Geburt In welcher Schwangerschaftswoche kam Ihr Kind zur Welt? Woche Gab es Komplikationen bei der Geburt Ihres Kindes? Wenn ja, welche der folgenden Komplikationen lagen bei der Geburt vor? Kaiserschnitt: Zangengeburt: Saugglocke: Das Geburtsgewicht betrug g Ihr Kind war cm groß Siehe auch (gelbes) Der Kopfumfang betrug cm Kinderuntersuchungsheft Die APGAR-Werte betrugen

11 Komplikationen nach der Geburt: Sauerstoffmangel? Beatmung? Erkrankte Ihr Kind an Gelbsucht? Wurde eine Lichttherapie durchgeführt? Inkubator (Brutkasten)? Krämpfe? Traten bei der Geburt Infektionen auf? Wurde das Kind gestillt? Kleinkindalter Ihr Kind konnte allein gehen mit Monaten Ihr Kind sprach die ersten Worte mit Monaten Ihr Kind sprach die ersten Zweiwortsätze mit Monaten Ihr Kind hat nicht mehr eingenässt mit Jahren Ihr Kind hat nicht mehr eingekotet mit Jahren Wie war das Verhalten Ihres Kindes im Kleinkindalter? (bitte kurz beschreiben) Kindergarten-/Schulalter Besuchte/besucht Ihr Kind eine KiTa? Nein/Ja, seit (Alter): Gab/gibt es Schwierigkeiten beim Besuch des Kindergartens? Wenn ja, welche? (z.b. Trennungsangst, starker Bewegungsdrang, Kontakt mit anderen, beim Spielen, aggressives Verhalten) Die Einschulung erfolgte vorzeitig/zeitgerecht/zurückgestellt Ihr Kind befindet sich jetzt in der Klasse Hat Ihr Kind eine Klasse wiederholt? Wenn ja, welche Klasse(n) wurde(n) wiederholt? Wie sind im Durchschnitt die schulischen Leistungen Ihres Kindes? (Bitte unterstreichen) sehr gut / gut / befriedigend / ausreichend / mangelhaft

12 Gab/gibt es Schwierigkeiten beim Besuch der Schule? Wenn ja, welche? (z.b. Aggressionen, im Kontakt, Konzentration, Bewegungsdrang, Schulverweigerung/ Schulangst) Freizeitverhalten Ist Ihr Kind eher (Bitte zutreffendes unterstreichen): mit wenigen/ durchschnittlich vielen/vielen Kindern befreundet? Ihr Kind sieht ca. Stunden pro Tag fern? Ihr Kind spielt ca. Stunden pro Tag am Computer/Spielkonsole? Krankheiten und Klinikaufenthalte Welche Kinderkrankheiten traten auf? (Bitte zutreffendes unterstreichen) Masern / Mumps / Keuchhusten / Scharlach / Diphtherie / Windpocken / Röteln / Varizellen Gegen welche Krankheiten ist Ihr Kind geimpft worden (bitte Impfpass mitbringen) Welche Operationen wurden bei dem Kind durchgeführt? (ggf. Rückseite benutzen) Welche anderen Unfälle, schweren oder chronischen Erkrankungen hatte bzw. hat Ihr Kind? Nimmt Ihr Kind Medikamente? Wenn ja, welche und in welcher Dosierung? Ergänzungen durch Eltern und Bezugspersonen

13 2 Familienanamnese (Angaben zur Familie) Sind Sie leibliche Eltern/ Adoptiveltern/ Pflegeeltern/ andere Bezugspersonen? Sie leben in keiner Partnerschaft /harmonischer Partnerschaft /konfliktreicher Partnerschaft? Sind Sie verheiratet, getrennt lebend, geschieden, wiederverheiratet, verwitwet? (Bitte unterstreichen) Wenn ja, seit wann? Wo lebt das Kind (Lebensmittelpunkt)? Gibt es Besuchskontakte/-regelung (bei getrennt lebendem Elternteil)? Wenn ja, wie sehen diese aus? Lebt die Mutter in einer neuen Partnerschaft? Lebt der Vater in einer neuen Partnerschaft? Gab/gibt es psychische Erkrankungen der Mutter und/oder in der Familie mütterlicherseits? Wenn ja, welche? (auch Alkoholprobleme, Selbsttötungsversuche, Suchtprobleme) Gab/gibt es psychische Erkrankungen des Vaters und/oder in der Familie väterlicherseits? Wenn ja, welche? (auch Alkoholprobleme, Selbsttötungsversuche, Suchtprobleme) Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) der Mutter und/oder in der Familie mütterlicherseits? Wenn ja, welche? Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) des Vaters und/oder in der Familie väterlicherseits? Wenn ja, welche? Gab/gibt es psychische Erkrankungen der Geschwister des Kindes? Wenn ja, welche? Gab/gibt es schwere körperliche Erkrankungen (auch Minderbegabung) der Geschwister? Wenn ja, welche? / Genogramm Vielen Dank für Ihre Unterstützung!