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1 ebm info.at ärzteinformationszentrum EbM Ärzteinformationszentrum info.at Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie Donau-Universität Krems Antwortdokument zur Anfrage Gibt es Evidenz dafür, dass bei PatientInnen mit Verbrennungen durch eine Verabreichung von Vitamin D bzw.einer Kombination aus Zink, Selen und Kupfer die Wundheilung verbessert bzw.die Infektionsrate und Krankenhausaufenthaltsdauer reduziert werden kann? erstellt 12 / info.at/verbrennung-nahrungsm ittelergaenzung

2 QUICK INFO Anfrage Gibt es Evidenz dafür, dass bei PatientInnen mit Verbrennungen durch eine Verabreichung von Vitamin D bzw.einer Kombination aus Zink, Selen und Kupfer die Wundheilung verbessert bzw. die Infektionsrate und Krankenhausaufenthaltsdauer reduziert werden kann? Ergebnisse Vitamin D Die Stärke der Evidenz ist unzureichend, um eine Aussage darüber tätigen zu können, ob die Verabreichung von Vitamin D bei PatientInnen mit Verbrennungen zu einer verbesserten Wundheilung, einer Reduktion der Infektionsrate bzw. zu einer reduzierten Krankenhausaufenthaltsdauer führt. Zink, Selen und Kupfer Die Stärke der Evidenz ist niedrig, dass eine gemeinsame Verabreichung von Zink Selen und Kupfer zu einer Reduktion von pulmonalen Infekten bei PatientInnen mit Verbrennungen führt. Die Stärke der Evidenz ist unzureichend, um eine Aussage darüber tätigen zu können, ob die gemeinsame Verabreichung von Zink, Selen und Kupfer bei PatientInnen mit Verbrennungen zu einer verbesserten Wundheilung bzw. zu einer reduzierten Krankenhausaufenthaltsdauer führt. Methoden Um relevante Studien zu finden, wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: Cochrane Library, Embase, PubMed, Clinical Evidence, UpToDate. Wir verwendeten Suchbegriffe, die sich vom MeSH (Medical Subject Headings) System der National Library of Congress bzw. von den EMTREE Terms von EMBASE ableiteten. Zusätzlich wurde mittels Freitext gesucht. Dies ist kein systematischer Review, sondern eine Zusammenfassung der besten Evidenz, die in den obengenannten Datenbanken zu diesem Thema durch Literatursuche gewonnen werden konnte. V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 1 7

3 Resultate Vitamin D Einige unkontrollierte Beobachtungsstudien mit bis zu 100 PatientInnen stellten bei großteils pädiatrischen PatientInnen mit Verbrennungen einen erniedrigten Vitamin D-Spiegel fest. Dieser könnte durch einen im Rahmen der Verletzung entstandenen, gestörten Vitamin D-Metabolismus, sowie der damit oft einhergehenden längeren Immobilisation zustande kommen.(1-3) Die Stichprobengröße der Beobachtungsstudien ist zu gering, um eine genaue Aussage über einen Zusammenhang zwischen Verbrennung und dem Ausmaß eines erniedrigten Vitamin D-Spiegels zu treffen.(4) Ein erniedrigter Vitamin-D-Spiegel ist auch in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und tritt beispielsweise in der U.S.-Bevölkerung bei 42 % der Erwachsenen auf.(5-7) Es konnten keine Studien gefunden werden, die die Verabreichung von Vitamin D bei PatientInnen mit Verbrennungen hinsichtlich einer verbesserten Wundheilung, einer Reduktion der Infektionsrate oder der Krankenhausaufenthaltsdauer untersuchen. Zink, Selen und Kupfer Die Spurenelemente Zink, Selen und Kupfer fungieren im Körper als wichtige Antioxidantien.(1) Bei schweren Verbrennungen könnte es einerseits über die Wundoberfläche aber auch durch Verluste über den Harn zu Zink- und Kupferdefiziten kommen.(8, 9) Der Mechanismus für ein Selendefizit bei PatientInnen mit Verbrennungen ist unklar und multifaktoriell.(10, 11) Eine randomisierte kontrollierte Studie [RCT](12) und eine kontrollierte Kohortenstudie(13) (zusammengefasste Daten zweier RCTs) mit insgesamt 62 PatientInnen und im Durchschnitt 45% verbrannter Körperoberfläche verglichen eine tägliche Verabreichung einer Infusion mit Zink, Selen und Kupfer für 8-21 Tage im Vergleich zu einer Kochsalzlösung. In den RCT wurden PatientInnen (n=21) mit intermediärer, zweitgradiger bis drittgradiger Verbrennung bei Aufnahme eingeschlossen, in der Kohortenstudie wurden zum Verbrennungsgrad keine Angaben gemacht. Der Anteil an PatientInnen mit Inhalationsverletzungen war zwischen den beiden Gruppen etwa gleich verteilt. Der RCT mit insgesamt 21 PatientInnen zeigte, dass innerhalb der ersten 30 Tage in der Spurenelemente-Gruppe im Durchschnitt 2 Infektionen pro Patient auftraten im Vergleich zu 4 Infektionen pro Patient in der Gruppe mit alleiniger 0,9% Kochsalzlösung. (p=0.015) Dieses Ergebnis war konsistent mit dem Ergebnis der Kohortenstudie: Hier traten durchschnittlich 2 Infekt-Episoden pro Patient in der Spurenelemente-Gruppe im Vergleich zu 3.5 Infekt-Episoden pro Patient in der Gruppe mit der alleinigen Trägerlösung auf (p<0.001). Eine Subgruppenanalyse ergab einen statistisch signifikanten Unterschied mit weniger pulmonalen Infekt-Episoden in der Gruppe der Spurenelemente verglichen mit der Gruppe der alleinigen Trägerlösung. (p=0.03(12), p=0.001(13)). Für die Häufigkeit an Haut-und Weichteilinfekten war der Unterschied zwischen den beiden Gruppen V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 2 7

4 nicht statistisch signifikant. Die Absolutzahl an PatientInnen, die einen Infekt erlitten, wurde in beiden Publikationen nicht angegeben. Insgesamt zeigt das Ergebnis des RCTs und der Kohortenstudie, dass bei PatientInnen mit Verbrennungen, bei intravenöser Verabreichung von Spurenelementen (Zink, Selen und Kupfer) weniger Infekt-Episoden pro Patient auftreten als bei Verabreichung einer alleinigen 0.9% Kochsalzlösung. Dieses Ergebnis bezieht sich auf eine geringere Anzahl an pulmonalen Infekt- Episoden in der Spurenelemente-Gruppe, für Haut und Weichteilinfekte ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Aufgrund der geringen Anzahl an PatientInnen ist das Ergebnis jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. Stärke der Evidenz Die Stärke der Evidenz ist unzureichend, um eine Aussage darüber treffen zu können, ob die Verabreichung von Vitamin D bei PatientInnen mit Verbrennungen zu einer verbesserten Wundheilung, einer Reduktion der Infektionsrate bzw. zu einer reduzierten Krankenhausaufenthaltsdauer führt. Die Stärke der Evidenz ist niedrig, dass eine gemeinsame intravenöse Verabreichung von Zink, Selen und Kupfer zu einer Reduktion von pulmonalen Infekten bei PatientInnen mit Verbrennungen führt. Die Stärke der Evidenz ist unzureichend, um eine Aussage darüber treffen zu können, ob eine gemeinsame Verabreichung von Zink, Selen und Kupfer bei PatientInnen mit Verbrennungen zu einer verbesserten Wundheilung bzw. zu einer reduzierten Krankenhausaufenthaltsdauer führt. V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 3 7

5 Hoch Moderat Niedrig Insuffizient Die Stärke der Evidenz ist hoch. Es ist unwahrscheinlich, dass neue Studien die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention verändern werden. Die Stärke der Evidenz ist moderat. Neue Studien werden möglicherweise aber einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes/der Intervention haben. Die Stärke der Evidenz ist niedrig. Neue Studien werden mit Sicherheit einen wichtigen Einfluss auf die Einschätzung des Behandlungseffektes / der Intervention haben. Die Evidenz ist unzureichend oder fehlend, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung/der Intervention einschätzen zu können. Suchstrategien Pubmed Suche - 11/2013 #26 Add Search (((((( "Trace Elements/administration and dosage"[mesh] OR "Trace Elements/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Micronutrients/administration and dosage"[mesh] OR "Micronutrients/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Dietary Supplements/administration and dosage"[mesh] OR "Dietary Supplements/therapeutic use"[mesh] )))) AND (( "Burns/complications"[Mesh] OR "Burns/diet therapy"[mesh] OR "Burns/nursing"[Mesh] OR "Burns/organization and administration"[mesh] OR "Burns/therapy"[Mesh] )) Filters: Humans (60) #24 Add Search (((((( "Trace Elements/administration and dosage"[mesh] OR "Trace Elements/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Micronutrients/administration and dosage"[mesh] OR "Micronutrients/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Dietary Supplements/administration and dosage"[mesh] OR "Dietary Supplements/therapeutic use"[mesh] )))) AND (( "Burns/complications"[Mesh] OR "Burns/diet therapy"[mesh] OR "Burns/nursing"[Mesh] OR "Burns/organization and administration"[mesh] OR "Burns/therapy"[Mesh] )) (66) #23 Add Search (((( "Trace Elements/administration and dosage"[mesh] OR "Trace Elements/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Micronutrients/administration and dosage"[mesh] OR "Micronutrients/therapeutic use"[mesh] ))) OR (( "Dietary Supplements/administration and dosage"[mesh] OR "Dietary Supplements/therapeutic use"[mesh] )) (20768) #21 Add Search combustion (9587) V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 4 7

6 #20 Add Search ( "Wounds and Injuries/complications"[Mesh] OR "Wounds and Injuries/injuries"[Mesh] OR "Wounds and Injuries/prevention and control"[mesh] OR "Wounds and Injuries/rehabilitation"[Mesh] OR "Wounds and Injuries/therapy"[Mesh] ) (388734) #17 Add Search ( "Burns/complications"[Mesh] OR "Burns/diet therapy"[mesh] OR "Burns/nursing"[Mesh] OR "Burns/organization and administration"[mesh] OR "Burns/therapy"[Mesh] ) (30834) #13 Add Search ( "Dietary Supplements/administration and dosage"[mesh] OR "Dietary Supplements/therapeutic use"[mesh] ) (6622) #11 Add Search dietary supplements (43342) #9 Add Search ( "Micronutrients/administration and dosage"[mesh] OR "Micronutrients/therapeutic use"[mesh] ) (14417) #6 Add Search ( "Trace Elements/administration and dosage"[mesh] OR "Trace Elements/therapeutic use"[mesh] ) (1622) #4 Add Search "Dietary Supplements"[Mesh] (37016) The Cochrane Library - 11/2013 #1 burns:ti,ab,kw (Word variations have been searched (3291) #2 MeSH descriptor: [Burns] explode all trees (1103) #3 (#1 or #2) (3424) #4 MeSH descriptor: [Trace Elements] explode all trees (253) #5 MeSH descriptor: [Micronutrients] explode all trees (1941) #6 MeSH descriptor: [Zinc] explode all trees (1116) #7 MeSH descriptor: [Cholecalciferol] explode all trees (1224) #8 (#4 or #5 or #6 or #7) (4014) #9 (#3 and #8) (40) Embase Suche - 11/2013 #9 #8 AND ('comparative study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'controlled study'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'human'/de OR 'randomized controlled trial'/de) AND ('burn'/de V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 5 7

7 OR 'critical illness'/de OR 'vitamin d deficiency'/de OR 'wound healing'/de) AND (2000:py OR 2001:py OR 2002:py OR 2003:py OR 2004:py OR 2005:py OR 2006:py OR 2007:py OR 2008:py OR 2009:py OR 2010:py OR 2011:py OR 2012:py OR 2013:py) AND ('trace element'/de OR 'zinc'/de) (156) #8 (#1 AND #7) (800) #7 (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6) (198,782) #6 'vitamind3' (27) #5 'cholecalciferol'/exp OR 'cholecalciferol' (14,068) #4 'zinc'/exp OR 'zinc' (160,921) #3 'micronutrients'/exp OR 'micronutrients' (29,748) #2 'trace elements'/exp OR 'trace elements' (34,031) #1 'burns'/exp OR 'burns' (92,383) Referenzen 1. Cochran AM. Nutritional demands and enteral formulas for moderate to severe burn patients. UpToDate. July 2013: Gottschlich MM, Mayes T, Khoury J, Warden GD. Hypovitaminosis D in acutely injured pediatric burn patients. Journal of the American Dietetic Association Jun;104(6):931-41, quiz Epub 2004/06/04. eng. 3. Klein GL, Langman CB, Herndon DN. Vitamin D depletion following burn injury in children: a possible factor in post-burn osteopenia. The Journal of trauma Feb;52(2): Epub 2002/02/09. eng. 4. Schumann AD, Paxton RL, Solanki NS, Kurmis RJ, Mackie IP, Varey AH, et al. Vitamin D deficiency in burn patients. Journal of burn care & research : official publication of the American Burn Association Nov-Dec;33(6): Epub 2012/03/01. eng. 5. Forrest KY, Stuhldreher WL. Prevalence and correlates of vitamin D deficiency in US adults. Nutrition research (New York, NY) Jan;31(1): Epub 2011/02/12. eng. 6. Bess Dawson-Hughes M. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. UpToDate. Oct 2013: Madhusmita Misra M, MPH. Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents. UpToDate. Oct 2013: Berger MM, Cavadini C, Bart A, Mansourian R, Guinchard S, Bartholdi I, et al. Cutaneous copper and zinc losses in burns. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries Oct;18(5): Epub 1992/10/01. eng. 9. Voruganti VS, Klein GL, Lu HX, Thomas S, Freeland-Graves JH, Herndon DN. Impaired zinc and copper status in children with burn injuries: need to reassess nutritional requirements. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries Sep;31(6): Epub 2005/07/12. eng. 10. Berger MM, Cavadini C, Bart A, Blondel A, Bartholdi I, Vandervale A, et al. Selenium losses in 10 burned patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) Apr;11(2): Epub 1992/04/01. eng. 11. Gamliel Z, DeBiasse MA, Demling RH. Essential microminerals and their response to burn injury. The Journal of burn care & rehabilitation May-Jun;17(3): Epub 1996/05/01. eng. V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 6 7

8 12. Berger MM, Baines M, Raffoul W, Benathan M, Chiolero RL, Reeves C, et al. Trace element supplementation after major burns modulates antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentrations. The American journal of clinical nutrition May;85(5): Epub 2007/05/11. eng. 13. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, Chiolero RL, Revelly JP, Day A, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Critical care (London, England). 2006;10(6):R153. Pubmed Central PMCID: PMC Epub 2006/11/04. eng. Partner Das EbM Ärzteinformationszentrum wird durch eine Kooperation des niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds und der Donau-Universität Krems ermöglicht. Disclaimer Dieses Dokument wurde vom EbM Ärzteinformationszentrum des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems - basierend auf der Anfrage eines praktizierenden Arztes / einer praktizierenden Ärztin - verfasst. Das Dokument spiegelt die Evidenzlage zu einem medizinischen Thema zum Zeitpunkt der Literatursuche wider. Das EbM Ärzteinformationszentrum übernimmt keine Verantwortung für individuelle PatientInnentherapien. PARTNER V E R B R E N N U N G U N D N A H R U N G S M I T T E L E R G Ä N Z U N G 7 7