Regionale Versorgungskonzepte für ländliche Regionen

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2 Regionale Versorgungskonzepte für ländliche Regionen gemeinsame Herausforderungen für Medizin und Pflege Dr. rer. med. Neeltje van den Berg Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Fraktion Bündnis90/Die Grünen im Bayerischen Landtag. 7. Fachgespräch Gesundheitsversorgung der Zukunft, München,

3 Veränderung der Bevölkerungszahl 2005 bis 2025 in % Veränderung der Bevölkerungszahl 2005 bis 2025 in % Datenbasis: BBR- Bevölkerungsprognose /bbw BBSR Bonn 2009

4 Veränderung der Zahl über 80-Jähriger 2005 bis 2025 in % Veränderung der Zahl der über 80-Jährigen 2005 bis 2025 in% Datenbasis: BBR- Bevölkerungsprognose /bbw BBSR Bonn 2009

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6 Multimorbidität, AGnES: Diagnosen gesamt Diagnose nach ICD 10 Anzahl % Patienten * Hypertonie Diabetes mellitus Ischämische Herzkrankheiten Sonstige Formen der Herzkrankheit Arthrose Stoffwechselstörungen Zerebrovaskuläre Krankheiten Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken und bestimmte Zustände, die den Gesundheitszustand beeinflussen Multimorbidität: Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße % der Patienten sind multimorbide und der Lymphknoten durchschnittlich 6 Diagnosen, Range: 1-33 Diagnosen * Gesamtanzahl der Patienten: 1.430

7 Komorbidität/Multimorbidität am Beispiel von AGnES-Patienten mit Hypertonie Ausgangspunkt: 998 Patienten mit Hausarztdiagnose Hypertonie

8 Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Demografischer Wandel in Deutschland - Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern, Wiesbaden 2010.

9 Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Demografischer Wandel in Deutschland - Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern, Wiesbaden 2010.

10 Basis des Scenarios Sinkende Pflegequoten : : Rückgang der altersstandardisierten Pflegequote um etwa 1% Quelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder: Demografischer Wandel in Deutschland - Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern, Wiesbaden 2010.

11 Was bedeutet die geringe Bevölkerungsdichte für die medizinische Versorgung chronisch kranker Kinder? Am Beispiel Landkreis Ostvorpommern: Anzahl Einwohner insgesamt * Davon Kinder**: ,1% Bevölkerungsdichte: 56 Einw./km 2 7,8 Kinder/km 2 Quelle: Landesregierung M-V Chronisch kranke Kinder: etwa 7% in Ostvorpommern 0,55 chronisch kranke Kinder/km 2 * Stat. Landesamt M-V, 2008 ** Geburtsjahrgänge

12 Hausärztesituation km Zweigpraxis

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14 Personen in Haushalten mit PKW nach Alter, Geschlecht und Haushaltsgröße Quelle: ÖPNV: Planung für ältere Menschen. BMVBS 2010 S. 37

15 Modellrechnung: benötigte Zeit zur nächsten Hausarztpraxis Annahmen: Wochentag: Dienstag (Schultag) Hinfahrt: zwischen 7 und 11 Uhr Rückfahrt: ab 12 Uhr bis 24 Uhr max. Fußweglänge: 500m (Wegstrecke zur Praxis < 500m: Fußweg) die drei nächstgelegenen Haltestellen werden berücksichtigt 100m 50m Ortsteilmittelpunkt 200m

16 Fahrzeit (hin- und zurück) von den Ortsteilen zur nächsten Hausarztpraxis mit ÖPNV

17 Regionale Versorgungsmodelle Delegationsmodelle: Sinnvolle Verteilung der Aufgaben und Kompetenzen zwischen den verschiedenen Gesundheitsberufen und Sektoren. Kompensation von Aufgaben und Funktionalitäten, z. B. - Aufgaben im ambulanten Bereich werden durch Kliniken unterstützt - Unterstützung von kleineren Häuser durch Facharztkompetenz (Klinik und/oder Niederlassung) - Einzelpraxen, medizinische Versorgungszentren, Kliniken kooperieren in regionalen Behandlungspfaden - Telemedizinische Funktionalitäten Klinik-Patient (Bp: Monitoring und Intervention analog IFT) Klinik-Klinik (Bp: Projekt Videoübertragung von HNO-Endoskopie, Dr. Beule). Qualifikationen: für neue Aufgaben und neue Berufsbilder im Gesundheitswesen

18 Neuordnung der Arbeitsteilung im Gesundheitswesen AGnES: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter(innen) Basis: Delegation ärztlicher Tätigkeiten, insbesondere von Hausbesuchen, durch den Hausarzt Umfassende Qualifikation Erfolgreiche Modellprojekte in 4 Bundesländern Institut für Community Medicine, 2008

19 Wir brauchen keine kostspieligen Modellversuche mit Gemeindeschwestern, sondern eine Unterstützung unserer Arbeit, um mehr Zeit für die Patienten zu haben.

20 AGnES - Ausgewählte Ergebnisse I Anzahl der Patienten: Alter: durchschnittlich 78,6 Jahre Insgesamt Hausbesuche Systemische Effekte (Einschätzung Hausärzte, N=42) : 90,5%: AGnES-Konzept arztentlastend 88,0% : AGnES positiv für die Compliance der Patienten Akzeptanz bei Patienten (N=667 Patienten) 94,3% : AGnES übernimmt Hausbesuche und spezielle Themen, der Hausarzt nur noch bei dringendem medizinischen Bedarf 98,7% : AGnES ist kompetente Ansprechpartnerin bei Gesundheitsfragen ICM, EMAU 2009

21 AGnES - Ausgewählte Ergebnisse II Medizinische Qualität (Bewertung durch den Hausarzt, N=657 Patienten): Die gemeinsame medizinische Betreuung des Patienten von Hausarzt und AGnES (auf Delegationsbasis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf. stimme sehr zu (N=503) bzw. stimme ziemlich zu (N=102) für 92,1% der Pat. Lebensqualität (N=887 Patienten) Psychische Komponente: 2,2 (p < ) Klinisch relevant Körperliche Komponente: 0,5 (p = 0.057) ICM, EMAU 2009

22 AGnES: Entwicklung der Blutdruckwerte bei Hypertoniepatienten Systolic Veränderung in WHO-Kategorie von normal in pathologisch von pathologisch in normal pathologisch geblieben normal geblieben N % Diastolic Männer (N=193) Frauen (N=559) ICM, EMAU 2009

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24 Aus der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit vom (Drucksache 16/8525), in Kraft getreten Abs. 1 Satz 2: Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. ICM EMAU 2008

25 Aus der Begründung durch den Gesundheitsausschuss Ausschussdrucksache 16(11)936neu ( ) Ein Beispiel für die beschriebene Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliches medizinisches Personal ist das seit 2005 in den neuen Bundesländern durchgeführte Modellprojekt der Gemeindeschwester AGnES.

26 Randbedingungen für die Regelversorgung Bewertungsausschuss, Februar 2009: Regionen: - ärztliche Unterversorgung oder - drohende Unterversorgung oder - zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf Vergütung: - 17 / 12,50 pro Hausbesuch (inkl. Fahrtkosten) - Rechenmodell auf der Basis der Projektergebnisse: 21,58 (zzgl. Fahrtkosten) Qualifizierung: - max. 220 Std. (Arzthelferin, < 5 J. Berufserfahrung) - Ermittlung AGnES Qualifizierungsbedarf: 622 Std. ICM, EMAU 2009

27 Ärztezeitung, Ärztezeitung, Ärztezeitung, Ärztezeitung, 18.05,2010 Ärztezeitung, Ärztezeitung, Ärztezeitung,

28 Institut für Community Medicine: Integrierter Funktionsbereich Telemedizin (IFT) im Universitätsklinikum Greifswald, AöR Aufgaben des IFT: Modellhafte Erprobung im Universitätsklinikum Greifswald Telemedizinische Leistungen kombiniert mit begehenden Funktionen ( Klinik-AGnES ) Integrative, kooperative regionale Versorgung Beitrag zur Sicherstellung der regionalen medizinischen Versorgung: Subsidiäre Leistungen in Kooperation mit weiteren niedergelassenen Haus- und Fachärzten Pat. Haus - arzt AGnES ICM, EMAU 2009 Förderung: Sozialministerium M-V Laufzeit: 09/ /2010 IFT Pflege - kraft Pflegekraft Uni- IFT klinik IFT Haus - Pat. Pat. arzt

29 Integrierter Funktionsbereich Telemedizin (IFT) Herzinsuffizienzpatienten (Stand : 128 Pat.) - Regelmäßige Blutdruck- und Gewichtsmessungen - Individuelle, telemedizinische Medikamentenerinnerung Schmerz- und Palliativpatienten (29 Pat.) - Telefonate und Hausbesuche: Dokumentation von Schmerzen, Beschwerden und Einschränkungen Psychiatrische Patienten (Stand : 115 Pat.) - Regelmäßiges telefonisches Monitoring des psych. Gesundheitszustandes Geriatrische Patienten mit einer Mangelernährung (Stand : 25 Pat.) - Regelmäßige Gewichtsmessungen - Überwachung der Compliance (hochkalorische Trinknahrung) Patienten mit einer Leberzirrhose (Stand : 17 Pat.) - Regelmäßige Gewichtsmessungen - Überwachung der Compliance (Medikamente)

30 Sr. Claudia Sr. Kathrin

31 Die Zukunft Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Hypertonie Stufe 1: Nachverfolgung von klinischen Patientenkohorten (z.b. Mortalität, Morbidität) UKG KH Wolgast Stufe 2: Sektorübergreifende Nachverfolgung mittels regionaler integrierter Patientenakte Legende Hausarzt Facharzt Wohnort Patient Nachverfolgung Therapiepfad Stufe 3: - Implementation individueller regionaler Therapiepfade, - Übernahme globaler krankheitsspezifischer Budgetverantwortung, -ergebnisbasierte und gesundheitsökonom. Evaluation -

32 Grenzen und Abgrenzung innerhalb der Ärzteschaft Kurative Medizin vs. palliative, präventive, rehabilitative Medizin Ärzte vs. Pflege Ärzte vs. medizinische (Hilfs-)Berufe Stationäre vs. ambulante Medizin Facharzt vs. Hausarzt Facharzt vs. Facharzt Standardisierte Medizin vs. individualisierte Medizin Leistungserbringer vs. Kostenträger Shareholder value vs. regionaler Versorgungsauftrag Überversorgte Gebiete vs. unterversorgte Gebiete Krankenversorgung vs. Versorgungsforschng?

33 Innovationen wird mit Argwohn und Misstrauen begegnet... ein sehr innovativer Vorschlag aber leider können wir das nicht akzeptieren, weil es noch niemand zuvor gemacht hat Quelle:

34 Fazit und Ausblick Innovative, flexible regionale Versorgungsmodelle sind notwendig für die zukünftige Versorgung insbesondere in ländlichen Regionen Evaluation mit relevanten, quantitativen Endpunkten (medizinisch, ergebnisbezogen, patientenzentriert, gesundheitsökonomisch, ) Gute Akzeptanz von Delegation und Telemedizin bei den Patienten AGnES: gute medizinische und gesundheitsökonomische Ergebnisse Weiterentwicklung der Modelle: - (noch) bessere Verzahnung ambulant stationär - Entwicklung regionaler Behandlungspfade - Systematische Einbeziehung von primärer und sekudärer Prävention - Entwicklung von Regionalbudget- / Capitationmodellen Sicherstellung der Versorgungsgerechtigkeit (sozial)staatliche Aufgabe

35 Capital August 2008 Capital, August 2008 Financial Times Deutschland Medbiz,

36 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!