Behandlung von Erschöpfungszuständen von Frauen im Menstruationsalter (Ferritinmangelsyndrom FMS)

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1 Dr.med.Beat Schaub Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE Stiftung und Beratungsstelle Coaching For Health Hauptstrasse 28, 4102 Binningen / Basel Behandlung von Erschöpfungszuständen von Frauen im Menstruationsalter (Ferritinmangelsyndrom FMS) Einleitung Zusammenfassung Ein seit Jahren in Fachzeitschriften kontrovers diskutiertes Thema wird neu aufgegriffen: die Bedeutung eines Ferritinmangels bei Erschöpfungszuständen. Es gilt als bewiesen, dass Personen mit chronischen Blutungen einen Ferritinmangel entwickeln, sodass eine Substitutionstherapie notwendig wird. Bisher wurde eine Aufsättigung mittels Tabletten oder Tropfen durchgeführt, obwohl in Fachkreisen allgemein bekannt ist, dass eine solche nur in seltenen Fällen bei Personen mit chronischem Blutverlust eine wirkliche Hilfe bietet. Das Problem liegt in der ungenügenden Resorption (Aufnahme im Darm) der geschluckten Präparate, sodass der Wirkeffekt nur ungenügend ist. Hinzu kommt die nicht seltene Nebenwirkung von Abdominalbeschwerden, sodass viele Patientinnen die Präparate von sich aus absetzen. Weiter erschwerend in der Behandlung mit Eisentabletten oder Tropfen ist die oft fehlende Compliance (Pat. schlucken die Präparate nach einer gewissen Zeit nicht mehr, weil sie keine Wirkung spüren). Das British medical journal hat Ende 2003 in einer Veröffentlichung bewiesen, dass der Wirkeffekt der peroralen (geschluckten) Eisenpräparate unbefriedigend ist, insbesondere bei Frauen im Menstruationsalter. Das Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE sucht neue Wege zur Optimierung von Behandlungsstrategien, sei es innerhalb der Schulmdedizin selbst wie in vorliegendem Beispiel oder aber in Zusammenarbeit mit komplementären Heilmethoden (Publikationen in Virbereitung). Da die übliche Behandlung mit Eisentabletten in der Praxis unbefriedigende Ergebnisse zeigt, wurde eine Alternative zu den Eisentabletten oder Tropfen mit Eisen-Kurzinfusionen hinsichtlich Erfolgsquoten und Kosten-Nutzen-Verhältnissen untersucht. 760 Patientinnen und Patienten einer Hausarztpraxis wurden hinsichtlich der Diagnosestruktur monitorisiert. Die vorliegende Untersuchung beschäftigt sich mit Frauen im Menstruationsalter (ca bis 50 - jährig, insgesamt 206), von denen 88 (42%) unter Erschöpfungszuständen leiden. Bei 92% dieser Patientinnen liegt ein Ferritinmangel vor. 206 Frauen unter 50 Jahren wurden mit 282 Männern verglichen. Dazu wurden 99 Frauen mit Erschöpfungszuständen bei gleichzeitigem Mangel an Speichereisen (Ferritinmangel) mit Eisenpräparaten behandelt. 88 von ihnen erhielten Eisen- Kurz-infusionen, 11 Eisen-Tabletten. Die Tab-lettenbehandlung musste bei den Frauen im Menstruationsalter aus ethischen Gründen gestoppt werden, da der Behandlungserfolg verglichen mit der intravenösen Behandlung signifikant schlechter war und die Patientinnen mehrheitlich unvermindert unter ihren Symptomen litten. Die Hauptsymptome der betroffenen Frauen mit dem Ferritinmangelsyndrom FMS sind Erschöpfungszustände, Depressionen, Schlafstörungen und Muskel- Gelenk-Schmerzen. Es wurde untersucht, wieviele der betroffenen Patientinnen im Gegensatz zu männlichen Patienten einen Mangel an Speichereisen aufweisen. Es zeigt sich, dass die betroffenen Patientinnen mit den geschilderten Symptomen signifikant häufiger einen Ferritinmangel (42%) aufweisen als die männliche Vergleichsgruppe (6%). Durch eine Behandlung mit Eisen- Kurzinfusinen konnte 86% der Patientinnen betreffend dem Erschöpfungszustand deutlich geholfen werden (Kriterium Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung). Die restlichen 14% fühlten keine oder nur eine geringfügige Besserung. Keine Patientin fühlte sich nach der Behandlung schlechter. Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

2 Bei den Begleitsymptomen konnte durch eine Behandlung mit Eisen-Kurzinfusionen ebenfalls eine deutliche Besserung dokumentiert werden (bei Depressionen 57%, bei Schlafstörungen 69% und bei rheumatischen Beschwerden 67%). Bei der Gruppe, die mit Eisentabletten behandelt wurde, konnte nur eine Erfolgsquote von 27% berechnet werden. Es zeigt sich, dass die Behandlungen mit Eisen-Kurzinfusionen signifikant besser abschneiden sowohl betreffend der Erfolgsquote als auch hinsichtlich des Kosten-Nutzen-Verhältnisses. Da die vorliegenden Daten mehrheitlich aus einer einzigen Arztpraxis stammen, ist eine Verallgemeinerung nicht ableitbar. Sofern sich die hier gemachten Beobachtungen durch weitere Erhebungen in anderen Arztpraxen und Qualitätszirkeln bestätigen lassen, müssen folgende Richtlinien definiert werden: Bedeutung für Hausärzte, Frauenärzte und Patientinnen: A) Viele Frauen im Menstruationsalter leiden unter Erschöpfungszuständen wegen einem Ferritinmangel. Jede dritte bis zehnte Betroffene leidet an zusätzlichen Symptomen. Das Beschwerdebild ist viel häufiger als bisher angenommen wurde. B) Bei nachgewiesenem Ferritinmangel ist die Erfolgsquote einer Behandlung mit Eisen-Kurzinfusionen signifikant besser als mit der bisherigen Therapie mit Eisentabletten. C) Ferritinmangel ist 10 mal häufiger die Ursache für Erschöpfungszustände als Hypothyreosen. Action points: D) Frauen mit den geschilderten Symptomen des FMS (Erschöpfungszustand bei allen, Depressionen bei einem Drittel und Schlafstörungen sowie Muskel-Gelenk-Schmerzen bei einem Achtel bis Zehntel der Betroffenen) sollen routinemässig eine Ferritinbestimmung im Blut durchführen lassen. E) Bei nachgewiesenem Ferritinmangel mit den genannten Symptomen soll eine Behandlung mit Eisen-Kurzinfusionen einer Tablettenbehandlung vorgezogen werden (ausgenommen schwangere und stillende Frauen sowie Frauen mit bekannter Allergie auf die Infusion). F) Personen mit Chronic fatigue Syndrom (CFS) sollen auch auf Ferritin im Blut untersucht werden. Internet-Recherchen haben ergeben, dass Personen mit CFS gut 70% i- dentische Symptome wie beim FMS aufweisen. Methodik Datenerfassung betreffend Diagnosen, Symptomen und Laborresultaten: Patientinnen und Patienten mit Erschöpfungszuständen wurden auf unter anderem routinemässig auf Ferritin und TSH untersucht. Die Personen wurden auf zusätzliche Symptome wie Depression, Schlafstörung oder Schmerzen im Muskel-Gelenk-Apparat befragt. Diese Erhebung dient der Beurteilung der Epidemiologie und Erarbeitung diagnostischer Kriterien. Wegen dem signifikant gehäuften Auftreten des Ferritinmangelsyndroms FMS (Ferritinwert unter 50ng/ml) bei Frauen im Menstruationsalter wurden Patientinnen unter 50 Jahren selektioniert und speziell ausgewertet. Für die digitale Archivierung und Auswertung der Daten wurde die Praxis-Software MEDAOPT angewandt (real-time- Erfassung der für Grundversorger häufigsten Diagnosen während der Sprechstunde). Datenerfassung betreffend Bewertung von Behandlungserfolgen und Kosten- Nutzen-Verhältnissen: Die Rückmeldungen über die Wirksamkeit einer Behandlung erfolgten nach einem, drei und sechs Monaten. Zum einen Teil wurden die Rückmeldungen während der Sprechstunde, zum andern Teil telefonisch oder per Briefpost mittels einem Fragebogen erfasst. Es standen den Patienten 5 Kategorien zur Bewertung zur Verfügung, die der Patientensprache zugänglich sind: - beschwerdefrei - deutlich besser - wenig besser - unverändert - schlechter Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

3 Daraus stellte sich die Frage: wieviel Prozent von jeder Kategorie liegen vor? Zugunsten einer Vereinfachung wurden aus den 5 Kategorien deren 3 geschaffen. Die Kategorien beschwerdefrei und deutlich besser bilden zusammen die erfolgreiche Gruppe. Die Kategorien wenig besser und unverändert bilden zusammen die nicht erfolgreiche Gruppe. Die Kategorie schlechter bleibt allein und bildet die verschlechterte Gruppe. Die Kosten für eine Behandlungen sind einfach zu erfahren: vom Patienten oder Therapeuten. Für die Korrelation zwischen den Kosten einer Behandlung und deren Wirksamkeit wird eine spezielle Formel definiert: Kosten-Nutzen-Verhältnis: KVN = 10 x Kosten nach 3 Monaten dividiert durch das Quadrat der berechneten Erfolgsquote dieser Behandlung bei dieser Krankheit nach 3 Monaten (s. Anhang 2) Die Erfolgsquoten und Kosten-Nutzen- Verhältnisse sollen bei Vorliegen genügender Daten Wegweiser für künftige Behandlungen und Zuweisungen sein. Für die Berechnung von Erfolgsquoten und Kosten-Nutzen-Verhältnisse wurde das speziell für das clinical benchmarking entwickelte Computerprogramm GIGAOPT angewandt. Resultate 1) Epidemiologie / Diagnostik Resultate betreffend der Epidemiologie (Häufigkeitsverteilung von Symptomen bei verschiedenen Patientengruppen) und Resultate betreffend Diagnostik: Es liegt ein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit des Ferritinmangelsyndroms FMS zwischen Frauen unter 50 Jahren und Männern vor. Von den erwähnten Frauen (206) litten 90 (42%) unter Erschöpfungszuständen. Bei den Männern (282) nur 16 (6%). Ein Ferritinmangel fand sich bei 81 (39%) der Frauen unter 50 Jahren und bei Männern bei 3 (1%). Patientinnen mit Erschöpfungszuständen hatten im Durchschnitt ähnliche Ferritinwerte vor der Behandlung, ob mit oder ohne Begleitsymptomen. Die häufigsten Symptome des Ferritinmangelsyndrom FMS (Frauen unter 50) sind: - Erschöpfungszustand (97%) - Depressionen (32%) - Schlafstörungen (12%) - Muskel-Gelenkschmerzen (13%) Details und graphische Übersichten erhalten Sie als download (Epidemiologie / Diagnostik). 2) Behandlungsresultate Erfolgsquoten der Behandlungen für Erschöpfungszustände bei Ferritinmangel: Die Behandlungen mit Eisen-Kurzinfusionen schneiden gegenüber den Behandlungen mit Eisen-Tabletten viel besser ab. Nach 3 Monaten gehören 86% der Patientinnen mit Infusionen in die erfolgreiche Gruppe, bei den mit Tabletten Behandelten nur 27% (s. Anhang 1) Erfolgsquoten für Depressionen bei Ferritinmangel mit Eisen-Kurzinfus.: Bei depressiven Patientinnen unter 50 Jahren konnte eine Verbesserung (erfolgreiche Gruppe) bei 57% festgestellt werden. Erfolgsquoten für Schlafstörungen bei Ferritinmangel mit Eisen-Kurzinfus.: Bei Patientinnen mit Schlafstörungen unter 50 Jahren lag die Erfolgsquote gar bei 69%. Erfolgsquoten für Schmerzen im Muskel-Gelenk-Apparat bei Ferritinmangel: Von den Patientinnen mit Schmerzen im Muskel-Gelenk-Apparat unter 50 Jahren gehören nach der Behandlung 67% in die erfolgreiche Gruppe. Die Zahlen bezüglich der Behandlungsresultate bei Erschöpfungszuständen sind wegen der grossen Anzahl (99) aussagekräftig. Hingegen sind Resultate bei den häufigen Begleitsymptomen noch zu gering, um eine Eindeutigkeit beweisen zu können. Details und graphische Übersichten erhalten Sie als download (Behandlungsresultate). Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

4 3) Laborbefunde Bei den mit Eisen-Kurzinfusionen behandelten Frauen lag das Ferritin durchschnittlich bei 23 ng/ml (normal ist gemäss Lehrmeinung bei Frauen 20 bis 200). Nach der Behandlung lag der Wert bei Monate nach Behandlungsende lagen die Ferritin-Wert immer tiefer (Blutverlust durch Menstruation und oft Verzicht auf rotes Fleisch). 4) Kosten-Nutzen-Verhältnisse: Die Formel wird unter Methodik aufgeführt. Bisher wurde keine Formel für die Effizienz-Berechnung von Behandlungen in der Hausarztmedizin gefunden. Das FDTE bietet erstmals eine mathematische Formal an, mit der beurteilt werden kann, ob eine Behandlung gerechtfertigt ist oder ob sie im Fragwürdigkeitsbereich liegt. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Infusinsbehandlungen liegt bei Dasjenige der Behandlung mit Tabletten bei 2.74 (je höher, desto schlechter, s. Anhang 2). Behandlung mit Eisen-Kurzinfusionen: - Erfolgsquote nach 3 Monaten 89% - Kosten nach 3 Monaten Fr. - Kosten-Nutzen-Verhältnis KNV 0.88 Behandlung mit Eisen-Tabletten - Erfolgsquote nach 3 Monaten 27% - Kosten nach 3 Monaten Fr. Kosten-Nutzen-Verhältnis KNV 2.74 Da sowohl die Erfolgsquote als auch das Kosten-Nutzenverhältnis für die Infusionstherapie sprechen, wird diese als Therapie der Wahl anerkannt werden müssen (die Behandlungserläufe mit Eisen-Tabletten mussten aus ethischen Gründen gestoppt werden). In der Dokumentation über die Behandlungserfolge dieser Erhebung erhalten Sie Details über die Berechnungsformel (download). Ferritinmangel im Vergleich zur Hypothyreose (Schilddrüsen-Unterfunktion) als Ursache für Erschöpfungszustände. Bei Frauen unter 50 Jahren mit Erschöpfungszuständen wurde zehn mal häufiger ein Ferritinmangel als eine Hypothyreose festgestellt. In den Lehrbüchern und Internet-Guidelines wird die Bestimmung des TSH (schilddrüsenstimulierendes Hormon, das bei Unterfunktion erhöht ist) als obligat eingestuft. Ferritinmangel als Ursache für Erschöpfungszustände wird nur in einem Teil der Veröffentlichungen thematisiert. Sollten weitere Forschungen unsere Ergebnisse bestätigen, so ist die Forderung gerechtfertigt, bei Erschöpfungszuständen obligat eine Ferritinbestimmung durchzuführen. Interpretation Unter Berücksichtigung der Veröffentlichung der letzen Jahrzehnte bis zur heutigen Zeit erstaunen die Resultate der Erhebung sehr. Das online-monitoring der Patientinnen über 6 Monate unter Korrelation der Laborwerte erlaubt das Erkennen wichtiger Zusammenhänge. Erst durch den Vergleich von zentralisierten Daten aus dem Alltag mit patientengerecht formulierten Fragen für die Rückmeldungen und einer alltagskompatiblen Strategie für die Erfassung der Daten sowie Kosten-Nutzen-Analysen scheint es möglich zu werden, ein clinical benchmarking konsequent anzustreben. Auf diese Weise scheint es zu gelingen, Alltags-Informationen in Form von Rückmeldungen von Behandlungen in Behandlungsrichtlinien umzusetzen. Die Resultate der vorliegenden Erhebung sollen breite therapeutische Konsequenzen haben. Es sind sich die meisten Autoren vieler Pubikationen einig, dass gute 30% der Frauen im Menstruationsalter unter Erschöpfungszuständen bei Ferritinmangel leiden. Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

5 Gleichzeitig sind sich die meisten Autoren darin einig, dass eine Behandlung mit Eisen-Tabletten, insbesondere bei Frauen im Menstruationsalter, häufig unbefriedigende Resultate zeigen. Vielleicht spielt bei Patientinnen mit Chronic fatigue Syndrom unter 50 Jahren ein Ferritinmangel eine grosse ursächliche Rolle. Schliesslich werden in der Literatur und nach Auskünften von Selbsthilfegruppen weitgehend ähnliche Symptome wie beim Ferritinmangelsyndrom FMS beschrieben. Aufgrund der Resultate der Erhebung lässt sich eine grosse therapeutische Konsequenz ableiten. Das heisst, dass Frauen informiert sein müssen und im Verdachtsfall eine Ferritinbestimmung durchführen lassen sollen, sofern dies vom Hausarzt oder Gynäkologen nicht vorgeschlagen wird. Und sollte ein Ferritinmangel in der Tat vorliegen, hat die Patientin das Recht auf eine Behandlung mit Eisen-Kurz-Infusionen. Schliesslich muss gesagt sein, dass wir die vorliegenden Zahlen einer Arztpraxis relativieren lassen wollen. So sind alle Ärztinnen und Ärzte eingeladen, Behandlungsverläufe von erschöpften Frauen im Menstruationsalter dokumentieren zu lassen. Es geht einfach per Mausklick unter Wir sind Ihnen dankbar, wenn Sie mitmachen. Je mehr Zahlen uns zur Verfügung stehen, desto klarer werden die Wegweiser. Action points Das Ferritinmangelsyndrom FMS scheint wesentlich häufiger zu sein als bisher angenommen. Die Ergebnisse dieser Erhebung sollen durch Studien in anderen Praxen oder Ärztenetzwerken (Qualitätszirkel) bestätigt und relativiert werden. Die Ferritinbestimmung soll in der medizinischen Diagnostik einen neuen Stellenwert bekommen. Ferritin soll bei allen menstruierenden Frauen routinemässig untersucht werden. Die Erfahrung zeigt, dass Frauen mit einem Wert über ng/ml eine bessere Lebensqualität haben. Wegen der chronischen Blutung durch die Menstruation soll eine jährliche Ferritinbestimmung empfohlen werden, damit die Patientinnen wieder rechtzeitig eine Eisen-Kurzinfusion erhalten können. Die Erfahrung über 2 Jahre zeigt, dass im Durchschnitt nach einer raschen Aufsättigung eine Eisen-Kurzinfusion alle 3 bis 6 Monate notwendig ist, damit ein Wert unter 70 vermieden werden kann. Die Intervalle sind individuell zu bestimmen. Das Ferritinmangelsyndrom FMS hat grosse Ähnlichkeit mit dem Chronic fatigue Syndrom (CFS). Eine Erhebung soll zeigen, wieviele Patientinnen (und Patienten) mit CFS einen Ferritinmangel aufweisen. Eine Eisensubstitution (Füllen eines leeren Speichers) mit Eisen-Kurzinfusionen beim FMS ist signifikant erfolgreicher als eine Behandlung mit Eisen-Tabletten oder Tropfen. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis der intravenösen Behandlung ist ebenfalls besser. Daraus lassen sich einerseits therapeutische, andererseits auch volkswirtschaftliche Konsequenzen ableiten. Der bisher in der Literatur angeführte untere Normwert von 20 ng/ml für Ferritin bei Frauen muss auf mindestens 50 angehoben werden. Die Erfahrungen in unserem Patientengut zeigen, dass einige Frauen schon bei einem Ferritin um 70 an einem beginnenden FMS leiden. Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE Dr.med.Beat Schaub Innere Medizin FMH Hauptstrasse 28 CH Binningen / Basel B.schaub@coaching-for-health.net Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

6 Anhang 1: Erfolgsquoten Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

7 Anhang 2: Kosten-Nutzen-Verhältnisse Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan

8 Anhang 3: Kosten-Nutzen-Verhältnisse Forschungs- und Dokumentationszentrum für Therapieerfolge FDTE, Binningen / Basel, Jan