... Eingangsstempel des Krankenversicherungsträgers Versicherungsnummer bitte vollständig anführen Versicherungsnummer. Tag Monat Jahr.

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1 AN DIE 1 Abmeldung HV KV 002-1/01.16

2 Bestätigung für d. Dienstnehmer/in AN DIE 2 Abmeldung HV KV 002-2/01.16

3 Besondere Hinweise für Dienstnehmer/innen Sehr geehrte Dienstnehmerin! Sehr geehrter Dienstnehmer! Wir ersuchen Sie, folgende Angaben auf der Vorderseite dieser Meldung zu überprüfen: und (genaue Schreibweise) Geburtsdatum Versicherungsnummer Ist die Schreibweise Ihres Namens oder das Geburtsdatum bzw. Ihre Versicherungsnummer unrichtig, ersuchen Sie bitte Ihre Dienstgeberin/Ihren Dienstgeber, die erforderliche Richtigstellung beim zuständigen Krankenversicherungsträger zu veranlassen. Sollte Ihre e-card in Verlust geraten sein, können Sie eine Ersatzkarte über die Serviceline der österreichischen Sozialversicherung unter der Telefonnummer von Montag bis Freitag von 7 bis 19 Uhr anfordern. HV KV 002-2R/01.16

4 Bestätigung für d. Dienstgeber/in AN DIE 3 Abmeldung HV KV 002-3/01.16

5 Anschrift für die Rücksendung der Meldebestätigung Name Straße... PLZ... Ort... HV KV 002-3R/01.08

ÖSTERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG

ÖSTERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG Zutreffende Felder bitte ankreuzen 1 Abmeldung 00 sonstige Gründe... HV KV 002-1/10.10 Bestätigung f. d. Dienstnehmer/in 2 Abmeldung 00 sonstige Gründe... HV KV 002-2/10.10 Besondere Hinweise für Dienstnehmer/innen

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